תוצאת חיפוש

שירה שין-אופיר, יהושע אלמוג 

מחלקת עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

בוטולינום A  (בוטוקס, אלרגן) נחשב לרעלן החזק ביותר בטבע ומוכר בשימושו הקליני ברפואה כבר משנות השמונים. ברפואת העיניים מצא רעלן זה את מקומו בעיקר בהזרקה לשרירי העיניים כטיפול בפזילה ובהזרקה לשריר האורביקולריס כטיפול בבלפרוספזם. טיפולים אלו אושרו בשנת 1989 על ידי הFDA-. הבוטוקס פועל בסינפסות הכולינרגיות על ידי מניעת האקזוציטוזה  של השלפוחיות (וסיקולות) המכילות אצטילכולין מהעצב ובכך נמנע כיווץ השריר המעוצבב.

טיפול בבוטוקס נחשב בטוח, והשפעות הלוואי שתוארו מועטות וחולפות. פורסמו בספרות דיווחים ספורים בלבד על ראייה כפולה (דיפלופיה) לאחר הזרקת בוטוקס למטרה קוסמטית ונראה כי התופעה נדירה. בשל השכיחות הגדלה של הטיפול בבוטוקס למטרות רפואיות וההזרקות הקוסמטיות בהזרקה סביב העיניים, אנו רואים לנכון לתאר שלוש פרשות חולים עם ראייה כפולה שהופיעה לאחר הזרקת בוטוקס. בשלוש פרשות החולים הללו המטופלות לא דיווחו על הזרקת בוטוקס, ולכן בוצע בירור מקיף ובדיעבד מיותר לסיבת הראייה הכפולה שפיתחו. במהלך שלושת חודשי המעקב זוויות הפזילה קטנו ותלונותיהן חלפו ללא כל טיפול.

תופעה זו נדירה ומתועדת רק מעט בספרות הרפואית. לנוכח הטיפול הגובר בהזרקות קוסמטיות, יש לצפות ליותר ויותר אירועים כאלו. חשובה המודעות של הרופאים להשפעת לוואי זו, הן כדי ליידע את המטופלים על סיבוך אפשרי זה והן כדי למנוע את הצורך בבירור נירולוגי מיותר.

אילנה גרוס^1,3, קולין בלוק¹, שמואל בננסון¹, מתן יואל כהן², מאיר ברזיס^2,3

¹הצוות למניעת זיהומים, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי מהווה מקור משמעותי לתחלואה, תמותה ותוספת עלויות. חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון לרכישת זיהום זה. מעקב מתמשך אחר שיעורי הזיהום ובקרת הליך החדרת צנתרים מרכזיים באמצעות רשימת תיוג (Check list), ממלאים תפקיד מפתח בהפחתת שיעורי הזיהומים ושיפור איכות הטיפול.

מטרות: לבדוק שיעורי היארעות זיהום בדם הקשור לצנתר ורידי מרכזי ומידת היענות הצוות המטפל לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי, לפני ואחרי התערבות ביחידות לטיפול נמרץ.       

שיטות: המחקר נערך בשש יחידות לטיפול נמרץ בבית חולים הדסה במשך 15 חודשים. בשלב הראשון נערך מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב-20 חולים עם צנתרים מרכזיים. במקביל, נערכו תצפיות על היענות הצוות המטפל להנחיות הנדרשות בעת החדרת צנתר מרכזי. בשלב השני, בוצעה התערבות חינוכית אשר במהלכה נתנו הדרכות לצוות, נכתבו הנחיות להחדרת צנתר מרכזי והוצגה רשימת תיוג לבקרת הליך החדרת הצנתרים. בשלב השלישי, נערך מעקב חוזר אחר שיעורי זיהום בדם בקרב 336 חולים עם צנתרים מרכזיים, תוך נקיטת אותה שיטת מחקר.

תוצאות: לאחר ההתערבות, נצפתה ירידה מובהקת בשיעור זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי באוכלוסיית המחקר מ-9.66 ל-3.63 זיהומים ל-1,000 ימי צנתר – הפחתה של 62.4% בסיכון לרכישת זיהום (P<0.001). בעקבות ההתערבות, חל שיפור באיכות הליך החדרת הצנתרים המרכזיים ועלה שיעור ההיענות של הצוות המטפל לביצוע הפעולות הנדרשות.

מסקנות: תוכנית התערבות פשוטה ולא יקרה מפחיתה את שיעורי הזיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי, ומובילה לשיפור בהליכי החדרה של צנתרים אלה.

דיון וסיכום: מעקב מתמשך אחר שיעורי זיהומים בדם ושימוש ברשימת תיוג בכל הכנסת צנתר מרכזי, עשויים למנוע תחלואה ותמותה, להפחית את משך האשפוז ולחסוך בעלות כלכלית הקשורה לצנתרים מרכזיים.

דניאלה לוי ארז¹, דריו פרייס¹, יעקב אמיר¹

¹מחלקת ילדים ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: פתוגנים רבים דווחו כמחוללים של ברונכיוליטיס בעונת החורף, החשוב מביניהם הוא נגיף Respiratory Syncytial Virus  (RSV) ובנוסף נגיף השפעת, נגיף מטאפנאומו  ((Metapneumovirus ועוד. במגיפת השפעת האחרונה המשיכה במקביל עונת נגיף ה-RSV, לא תועד תפקידו של זן השפעת הפנדמי כמחולל ברונכיוליטיס.

מטרה: הערכת השכיחות של זיהום משולב בנגיף שפעת H1N1 ו-RSV בקרב תינוקות בגילאי 12 חודשים ומטה, אשר אושפזו בעקבות אבחנה של ברונכיוליטיס. 

שיטות מחקר: נעשה שימוש במודל של מחקר רטרוספקטיבי. נתונים קליניים של תינוקות בני 12 חודשים ומטה שאושפזו בשל ברונכיוליטיס נאספו, כולל תוצאות הבדיקה עבור RSV וזיהום בשפעת H1N1.

תוצאות: מתוך 90 תינוקות עם ברונכיוליטיס, ב-66 (73.3%) הדגימה הייתה חיובית לנוכחות RSC. שתיים  מתוך 81 (2.5%) דגימות של חולים שנבדקו לשפעת פנדמית A מזן H1N1 היו חיוביות. לא תועד זיהום משולב בשני הנגיפים.

מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי העלו, כי בקרב תינוקות מתחת לגיל שנה הלוקים בברונכיוליטיס, הפתוגן העיקרי הוא RSV, גם בעיצומה של מגיפת השפעת  H1N1במהלך החורף 2010. אנו יכולים להסיק כי זיהום בשפעת  H1N1אינו נפוץ בתינוקות מאושפזים עם ברונכיוליטיס במהלך החורף. 

דיאנה טשר¹, בעז בישופ², מיכל שטיין¹, אלי סומך¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (MD).

הקדמה: קיים מידע מוגבל באשר להיענות ובטיחות הטיפול באוסלטמיביר בתינוקות מתחת לגיל שנה. מטרות: הערכת ההיענות ושיעור השפעות הלוואי של הטיפול באוסלטמיביר בילדים מאושפזים בני פחות משנה ובילדים גדולים יותר.

שיטות: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. נסקרו גיליונות של ילדים שאושפזו במרכז הרפואי וולפסון עם חשד לשפעתA/H1N1/2009  במהלך החודשים 2.2010-11.2009, אשר טופלו באוסלטמיביר. במהלך השבוע שלאחר השחרור נערכו ראיונות טלפוניים עם ההורים.

תוצאות: נכללו  89 ילדים (גיל חציוני 1.3 שנים), 34 ילדים (38.2%) היו צעירים מגיל שנה. שפעת A/H1N1/2009 אובחנה בשמונה ילדים בלבד (9%). הטיפול הממוצע באוסלטמיביר נמשך שלושה ימים. קושי בנטילת התרופה דווח ב-52.8% מהילדים. הקשיים העיקריים שצוינו כללו טעם רע ופליטות. מסיבה זו, הטיפול לא הופסק באף ילד. השפעות לוואי דווחו ב-53.9% מהילדים. השכיחות ביותר היו הקאות ו/או שלשול ב-32.6% מהילדים. השפעות לוואי נוספות כללו: אי שקט (31.8%), תיפרחת (Rash) (6.7%), כאב בטן (3.4%), ודפיקות בבית החזה (2.2%). בילד אחד הופסק הטיפול בשל אי שקט ורושם לישנוניות. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהערכת הקושי בנטילת התרופה ובשיעור השפעות הלוואי בין ילדים בני פחות  משנה לבוגרים יותר.

מסקנות: ההיענות ושיעור השפעות הלוואי של הטיפול באוסלטמיביר בתינוקות בני פחות משנה דומים לאלו של ילדים גדולים יותר. הקשיים שדווחו בנטילת הטיפול ו/או השפעות הלוואי פגמו לעיתים נדירות בלבד בהיענות לטיפול. מתן אמפירי ליברלי של אוסלטמיביר בהתאם להנחיות הביא לטיפול יתר בולט בתרופה.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

יניב ספינזי¹, ישראל קריגר²

¹מרפאת מבוגרים, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, ²מחלקה ב' ומרפאת דיכאון, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

רקע: סכיזופרניה נחשבת להפרעה הנפשית הקשה ביותר. היא מתאפיינת בין היתר בתובנה חלקית של המטופלים למחלתם, בהיענות נמוכה לטיפול, בהחמרות נשנות של המחלה ובהתנהגויות מסכנות חיים. בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם, חוקקו חוקים המאפשרים מתן טיפול כפוי במרפאה למטופלים שמצבם הרפואי מהווה סיכון לעצמם או לסביבה. במחקרים מועטים בלבד נבדקה היעילות שבמתן טיפול כפוי במרפאה, אך תוצאותיהם אינן חד משמעיות.

מטרות ושיטות: בעבודה רטרוספקטיבית ומבוקרת זו, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אשר קיבלו טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בין השנים 2010-2003, במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה. מתוכם, נכללו בקבוצת המחקר 77 מטופלים. בקבוצת הבקרה נכללו אותם מטופלים עצמם, כאשר כל מטופל מהווה בקרה לו עצמו, והישרדותם מחוץ לאשפוז נבדקה לאורך שלוש שנים – לפני ואחרי הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה. במחקר נבדקה השפעת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה על הישרדותם של המטופלים מחוץ לאשפוז פסיכיאטרי. כך, ניסינו להעריך האם אכן משפרת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה את מהלך המחלה במטופלים אלו.

תוצאות: ערכנו לקבוצת המחקר תבחין T למדגמים מזווגים (Paired T-test). מצאנו, כי הזמן הממוצע ללא אשפוז לאחר הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה היה גבוה יותר (M=426 days, SD=392) בהשוואה לממוצע משך הזמן ללא אשפוז לפני הוצאת ההוראה. (M=345 days, SD=366, N=77), אך ההבדל אינו מובהק סטטיסטית (t= -1.34, p=0.2).

מסקנות: תוצאת המחקר היא, כי לא הייתה השפעה מיטיבה משמעותית להוראה לטיפול כפוי במרפאה בקרב קבוצת המטופלים שבדקנו. נמצא, כי משך הזמן הממוצע מחוץ לאשפוז תחת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה לא גדל באופן מובהק סטטיסטית. המחקר שערכנו מעלה שאלות למחוקק ולמקבלי החלטות בתחום בריאות הנפש, בנוגע לחשיבות הטיפול הכפוי במרפאה, יישומו ואכיפתו. 

* המושג "טיפול כפוי במרפאה" אשר נידון במאמרנו (להלן טכ"מ) מוצג בחוק לטיפול בחולי נפש במדינת ישראל (סעיף 11) כ"טיפול מרפאתי כפוי".

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

איל מזרחי*¹, עידית ליברטי², עירית צדק³, מרקו הררי⁴, מיכאל פריגר⁵, שאול סוקניק⁶

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המחלקה לרפואה פנימית ה' ומרפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון והמרכז להידרותרפיה שער הנגב, באר שבע, ⁴מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ⁶המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

מחבר מכותב:

שאול סוקניק

מחלקה פנימית ד'

בית החולים האוניברסיטאי סורוקה

באר שבע 84101

טלפון: 6469162 -08

פקס : 6467413 -08

דוא"ל ssukenik@bgu.ac.il

רקע: טבילה במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגים משמעותיים במספר מערכות, כולל במערכת האנדוקרינית. עד כה דווח במחקרים ספורים, כי טיפול בלניאולוגי מפחית את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

מטרה: לבדוק את השפעתה של טבילה חד-פעמית במי  ים המלח ובמים רגילים על רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

שיטה: 14 חולי סוכרת מסוג 2 ושישה מתנדבים בריאים טבלו  במי בריכה פעמיים בהבדל של שבועיים: פעם אחת בבריכת מי ים המלח ופעם שנייה בבריכת מים רגילים. המים בשתי הבריכות היו מחוממים לאותה הטמפרטורה של 35 מ"צ ומשך הטבילה בשתיהן היה 20 דקות. לאחר כל טבילה נלקחו שלוש דגימות דם מכל חולי הסוכרת ומהבריאים. הדגימה הראשונה נלקחה מיד לפני הטבילה, השנייה מיד עם סיומה והשלישית כעבור שעה מסיומה. בכל אחת מדגימות הדם נבדקו המדדים הבאים בדמם של הנכללים במחקר: רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide. 

תוצאות: חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי הסוכרת לאחר הטבילה במי  ים המלח. רמת הסוכר ירדה מערך התחלתי של 163±32.44 מ"ג/ד"ל לפני הטבילה לערך של 151±28.85 מ"ג/ד"ל עם סיומה, ולערך של 0141.38±34.6 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מסיום הטבילה. הירידות בין הטבילה הראשונה לשנייה, בין השנייה לשלישית ובין הראשונה לשלישית היו בעלות מובהקות סטטיסטית: p=0.006 ,p=0.024 ,p=0.005, בהתאמה. הירידה ברמת הסוכר לאחר הטבילה במי הבריכה הרגילים הייתה פחותה ולא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית, למעט בין הטבילה השנייה לשלישית. לא נצפו שינויים משמעותיים בערכי האינסולין, הקורטיזול וה- c-peptide  בחולי הסוכרת ובבריאים לאחר הטבילות. 

מסקנות: טבילה חד-פעמית במימי ים המלח מפחיתה את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 יותר מאשר טבילה במי בריכה רגילים.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

נוגה סלע¹, נורית ברוך², עבד עסלי³, מרדכי ואטורי⁴, אלכסנדר בטלר⁵, טוביה בן גל⁶

¹יחידת אקו לב, המערך הקרדיולוגי, בית חולים  בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²יחידת טיפול נמרץ, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין,²יחידת צנתורים, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²יחידת אקו לב, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

²המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²השירות לאי ספיקת לב, המערך הקרדיולוגי בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

רקע: טיפול באמנות ברפואה מאפשר לאנשים עם מחלה גופנית להביע  את רגשותיהם דרך האמנות. נמצא, כי דיכאון וחרדה שכיחים בחולים שלקו באי ספיקת לב.

מטרות: הערכת השיפור באיכות חייהם ובהיענותם לטיפול הרפואי של חולי אי ספיקת לב מתקדמת בתגובה לטיפול באמנות ברפואה.

שיטות: עשרים מטופלי באי ספיקת לב מתקדמת סווגו אקראית לקבוצת המחקר - A ולקבוצת הבקרה -B, 10 מטופלים בכל קבוצה. בתחילת המחקר ובסיומו נערכו להם מפגשים פרטניים עם המטפלת באמנות לצורך היכרות, הערכת איכות חייהם באמצעות שאלוני 'מינסוטה', הערכת היענותם הבסיסית לטיפול הרפואי, ובדיקת 'אולמן' – אבחון אישיותי באמנות. בנוסף, לקבוצה A נערכו שישה מפגשים קבוצתיים שבועיים לטיפול באמנות בהנחיית המטפלת באמנות, ואילו קבוצה B הוזמנה לפגישות מעקב שגרתיות בלבד.

תוצאות: בתחילת המחקר היו ערכי שאלוני ההערכה והאבחון דומים בשתי הקבוצות. בסיום המחקר נמצא הבדל משמעותי באבחון 'אולמן'  ((95±10 to 82± 14 p=0.0006 vs. 86±10 to 81±12 p=0.5 ובהערכת ההיענות לטיפול   (29±11 to 33±13 p=0.05 vs. 36±5 to 36±6 p=0.9)בקבוצה A לעומת קבוצה B, בהתאמה.

באשר לשאלון 'מינסוטה' בקבוצה A – בשבעה מטופלים חל שיפור משמעותי ובשלושה מטופלים לא חל כל שינוי. לעומת זאת, בקבוצה B חל שיפור במצבם של שני מטופלים, לא חל כל שינוי בשישה, וחלה החמרה קלה בשני מטופלים.

מסקנות: טיפול באמנות עשוי לשפר איכות חיים ולסייע בהיענות לטיפול הרפואי בחולי אי ספיקת לב מתקדמת. מומלץ אם כן לשלב טיפול באמנות כחלק מהטיפול הכוללני בחולי אי ספיקת לב.

סולי מזרחי^2,1, אליעזר אבינוח^2,1

¹המחלקה לכירורגיה א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: השמנת יתר חולנית קשורה הדוקות בתחלואה ותמותה של החולים. אחד הניתוחים השכיחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית הוא הניתוח הלפרוסקופי להכנסת אבנט לקיבה, על מנת להצר את מבוא הקיבה. ניתוח זה נחשב מיצר (רסטריקטיבי), ונמצא בטוח ויעיל כטיפול ארוך טווח בהשמנת יתר.

מטרות: על ידי סקירת החולים המבקרים במרפאתנו, ניסינו למפות את מנגנון שינוי אורח החיים ואיכות החיים במהלך הירידה במשקל, במטרה לבדוק את הירידה במשקל התרחשה כתוצאה מהיצרות מכאנית בלבד של מבוא הקיבה.

השיטה: בעשור האחרון ביצענו כ-5,000 ניתוחים מסוג זה ועקבנו אחר מטופלים אלה במרפאותינו. צברנו מידע רב מתוך תשאולם של החולים בביקוריהם במרפאה.

תוצאות: מתוך ריכוז הנתונים על אורח החיים ואיכות החיים של המטופלים במהלך ירידתם במשקל, בנינו מודל הרגלי אכילה הבנוי מארבע תקופות זמן לאחר הניתוח. כל אחת מהתקופות הללו  ייחודית ומשקפת מצב אופייני של המטופלים.

מסקנה: השפעת הניתוח היא מעבר להשפעה מיצירה בלבד. 

רחל ניסנהולץ-גנות1, שגב שני2, שפרה שורץ3

1המרכז האוניברסיטאי אריאל, מאיירס-גוינט, מכון ברוקדייל, המחלקה למינהל מערכות בריאות, 2המחלקה למינהל מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 3המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא: מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות, נטועה בתוך מערכת הבריאות. מערכת יחסים זו מאופיינת בהדדיות, והסוגיה האתית, הנובעת ממנה, נוגעת בהשפעה האפשרית שיש למערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם ועל הטיפול בחולה.

מטרות ושיטות: מחקר איכותני שנועד לבחון את השפעת מערכת היחסים הנדונה על המטופל, מתוך נקודת מבטם של קובעי מדיניות בישראל. במסגרת המחקר רואיינו 35 אישים הנחשבים לקובעי מדיניות, במסגרת ראיונות עומק חצי-מובנים, וראיונות עומק בלתי מובנים ופתוחים. 

תוצאות: חלק מהמרואיינים סברו שאין השפעה של התעשייה על התנהגותו של הרופא בבואו לרשום מרשם לחולה, בעוד שחלקם סברו כי ההשפעה קיימת (מעטים לא ידעו להשיב).

בנוסף, ניתן לראות כי רוב המרואיינים סברו שמערכת היחסים אינה פוגעת במטופל, ואלו שסברו כי קיימת פגיעה החזיקו בדעה שהיא בעיקר כלכלית ולא בריאותית.

דיון: רוב המרואיינים ראו במערכת היחסים בין הרופאים לחברות התרופות גורם המשפיע על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם. ניתן לחשוב, כי השפעת מערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם, שלילית. עם זאת, נראה כי חלק מהמרואיינים סברו שההשפעה היא דבר חיובי ומקובלת כחלק מהשיח הדמוקרטי במדינה.

עצם קיומה של השפעה אינו מעלה או מוריד אם איננו מודעים לתוצאותיה של השפעה זו. כמחצית מקובעי המדיניות סברו, כי מערכת היחסים אינה גוררת פגיעה במטופל, בעוד שכמחצית מהם סברו שנגרמת פגיעה כזו.

לא ניתן למנוע את השיווק ולא ניתן לעצור את הניסיונות של חברות התרופות למכור את מוצריהן. עם זאת, ההיבט השיווקי במערכת היחסים מחייב את הרופא לחקור ולבדוק מידע שמגיע אליו, ורק לאחר ששוכנע בכל ליבו כי התרופה ראויה – יוכל לרשום אותה למטופליו.

טובה נתיב^1,2, אלונה פז^1,3, אילנה פטרפרוינד², ישראל פוטסמן^1,3

¹היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים צולבים, ²הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: היענות עובדי בריאות לחיסונים נגד שפעת ירודה. הסיבות לכך אינן לגמרי ברורות. למרות שהחיסונים הללו ניתנים בחינם, ולמרות שהעברה נוזוקומית של הנגיף עלולה לגרום לשיעור גבוה של תחלואה ותמותה, בייחוד בקרב מדוכאי חיסון, שיעור המתחסנים בקרב העובדים נמוך.

מטרות: להבין את הסיבות להיענות הנמוכה לחיסונים נגד שפעת.

שיטות: שאלונים אנונימיים שחולקו לעובדי בית החולים בני ציון בחיפה. השאלון כלל רכיבים דמוגרפיים, ידע ועמדה בנושא שפעת וחיסונים נגד שפעת.

תוצאות: מולאו 255 שאלונים מתוך 275 שהופצו (108 רופאים, 117 אחיות ו-30 עובדים אחרים). רק 21% מממלאי השאלונים חוסנו בסתיו 2007. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשיעור המתחסנים בקרב המגזרים  השונים. שיעור המתחסנים במחלקות הילדים היה גבוה משמעותית לעומת השיעור שנרשם במחלקות הפנימיות: 45% ו-10%, בהתאמה (p<0.01). שיעורי ההתחסנות הושפעו ישירות מרמת הידע: 11% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה נמוכה, 16% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה בינונית ו-42% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה גבוהה p< 0.001)). מאלה שהאמינו ביעילות החיסון, 33% התחסנו, לעומת 14% בלבד מאלה שלא האמינו ביעילותו (p< 0.001). אותם עובדים שהבינו כי הם מצויים בסיכון גבוה להידבק בנגיף בשל עבודתם, התחסנו בשיעור גבוה משמעותית מאלה שלא האמינו בכך: 26% בהשוואה ל-9%, בהתאמה (p<0.01 ). עובדים שהאמינו כי הם מסכנים את החולים שלהם באי התחסנותם, התחסנו בשיעור גבוה משמעותית מאלה שלא נתנו דעתם לכך: 27% ו-14%, בהתאמה (p<0.05).

מסקנות: קיים קשר מובהק בין ההיענות לחיסון נגד שפעת לבין רמת הידע על החיסון, האמונה ביעילותו ומדדים התנהגותיים. תוצאות המחקר מצביעות על מדדים היכולים לנבא מיהם העובדים שיתחסנו כנגד מחלת השפעת, ובמי יש להתמקד כדי להשיג היענות גבוהה יותר לחיסון. הנחלת הידע מהווה נדבך ראשון וחשוב בהעלאת שיעור המתחסנים בקרב צוותים רפואיים.