תוצאת חיפוש

שאול סוקניק^2,1, דניאל  פלוסר^2,1, שלומי קודיש¹, מחמוד אבו-שקרה^2,1

¹המחלקה לרפואה פנימית ד', ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

ריכוז המלחים והמינרלים הגבוה מאוד של מימי ים המלח והמעיינות הנובעים בסביבתו, הבוץ הרפואי ותנאי האקלים הייחודיים של אזור ים המלח – בעיקר הלחץ הברומטרי הגבוה, הלחות היחסית נמוכה והטמפרטורות הגבוהות – הם הגורמים העיקריים ההופכים את אזור ים המלח לאתר מרפא מעולה וייחודי לחולים הלוקים במגוון רחב של מחלות מפרקים דלקתיות ולא-דלקתיות. בסקירה זו יפורטו סוגי הטיפולים הבלניאולוגיים הניתנים, והמחקרים הקליניים שנערכו ופורסמו בנושא. הטיפולים משפרים באופן משמעותי את מצבם של רוב החולים ולעיתים אף מביאים להפוגה מלאה הנמשכת מספר חודשים. עם זאת, הם אינם מרפאים את החולים. יתרון חשוב של הטיפולים הוא היעדר השפעות לוואי משמעותיות ומסכנות חיים, ובניגוד לדעה המוטעית והרווחת בקרב חלק מהרופאים, הוריות-הנגד לטיפולים או לשהייה באזור ים המלח הן מועטות.
 

שלום בן שימול, רון דגן, נגה גבעון-לביא, יעקב בר זיו, דוד גרינברג

היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

רקע: זיהומים בדרכי הנשימה מהווים גורם עיקרי לתחלואה ולתמותה בילדים מתחת לגיל 5 שנים. אוכלוסיית הילדים בנגב, המטופלת רובה ככולה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, כוללת יהודים ובדואים, הנבדלים בסגנון החיים ובתנאים החברתיים-כלכליים שלהם, כאשר האוכלוסייה הבדואית חיה ברמה חברתית-כלכלית נמוכה יותר ובצפיפות יתר.

המטרה במחקר: השוואת הנתונים האפידמיולוגים והקליניים בין ילדים בדואים לילדים יהודים, שחלו בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה וטופלו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

שיטות מחקר: בין התאריכים: 4.11.2001 – 31.12.2007 נסקרו כל צילומי בית החזה שבוצעו בילדים מתחת לגיל 5 שנים שהגיעו לחדר מיון ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. אוכלוסיית המחקר כללה את כל הילדים שעברו צילום בית החזה, ושבו אובחנה דלקת ריאות.  נבדקו נתונים דמוגרפים וקליניים, ונקבעו שיעורי אשפוז ותמותה. נלקחו תרביות דם ומשטפים מחלל לוע האף לאפיון המחוללים של דלקת הריאות.

תוצאות: מתוך 38,045 צילומי רנטגן של בית החזה שבוצעו בתקופת המחקר, אובחנה דלקת ריאות ב- 5,965 ילדים (15.7%). הסיכון המצטבר להגיע לחדר מיון ילדים לפני גיל 5 שנים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בילדים באזור הנגב היה 8.3% בילדים בדואים ו-5.4% בילדים יהודים (p<0.01), והסיכון המצטבר לאשפוז לפני גיל 5 שנים בקרב ילדים בדואים בשל דלקת ריאות שנרכשה בקהילה היה 5.8% לעומת 2.2% בילדים יהודים (p<0.01). הילדים הבדואים היו צעירים יותר (43.5% מתחת לגיל שנה לעומת 23.7%, p<0.01). שיעורי נשימה מהירה (טכיפנאה), היפוקסמיה ותמותה (71.9% לעומת 61%, 31.7% לעומת 18.6% ו-3% לעומת 0.3% בהתאמה, p<0.01), היו גבוהים יותר בילדים בדואים לעומת ילדים יהודים.

מסקנות: פניות לחדר מיון ילדים בשל דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים מתחת לגיל 5 שנים שכיחות הן בקרב ילדים יהודים והן בקרב ילדים בדואים, אך שכיחות יותר בילדים בדואים. החולים הבדואים היו צעירים יותר, הראו מהלך קליני חמור יותר, ושיעורי התחלואה, האשפוז והתמותה היו אצלם גבוהים יותר מאשר בקרב החולים היהודים. שיפור בתנאי המחיה, בתפיסת חומרת המחלה על ידי ההורים וחיסון האוכלוסייה כנגד מחוללים נשימתיים, דוגמת הפנימוקוקוס ונגיף השפעת, עשויים להביא לצמצום הפערים בין אוכלוסיות היהודים והבדואים בנגב.

שמחה קימיאגרוב, שלום לבנקרון, ענת שבי, בלה קופל

מרכז גריאטרי ציבורי "גיל-עד", מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: ידוע, כי ירידה במסה ובכוח שרירי השלד (Sarcopenia), המתרחשת בזקנה, גורמת לתשישות.

מטרה: לבדוק שכיחות ירידה במסת שרירי השלד  בקרב קשישים סיעודיים המתגוררים במוסד לגריאטריה, ולחפש קשר בין מסת שרירי השלד לבין מדדים המקובלים להערכת תפקוד, מצב התזונה והרכב הגוף.

נבדקים: נכללו שישים ושלושה נשים וגברים בגילאים 99-63 שנים (M+/-SD= 84.7+/-7.1) עם שיטיון מתקדם (89.8% מהנבדקים), סיעודיים וזקוקים לעזרה בתפקוד  (FIM = 27-32 +/- 7.2-7.9%).

שיטות: מסת שרירי השלד (SMM) והרכב הגוף FFM, Fat Mass) ) חושבו מרמת הקריאטינין המופרשת ביממה באיסוף שתן של 24 שעות לפי נוסחת  Forbes. נבדק קשר למצב התזונה, התפקוד וכוח שרירי הגפיים לפי Manual Muscle Test (MMT).

תוצאות: דלדול שרירי השלד נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים  (85.7%) בהשוואה לנשים (41.0%). נמצא הבדל משמעותי בין גברים ונשים במשקל ובמסת שרירי השלד: שכיחות תת-משקל בין הגברים הייתה 33,3% לעומת 15.4% בין הנשים. FFM ו-SMM בערכים מוחלטים היו גבוהים יותר בקרב גברים לעומת נשים, אך יחסית לריבוע הגובה (H^2) התוצאות היו הפוכות. נמצא מתאם גבוה בין מסת שרירי השלד לתפקוד הנבדקים ולהרכב הגוף.

מסקנות: דלדול שרירי השלד ( Sarcopenia) בקרב קשישים סיעודיים, הלוקים בשיטיון מתקדם, מהווה סיבה חשובה להתפתחות תשישות, ושכיחותה כפולה בגברים לעומת נשים. המדדים המקובלים להערכת מצב התזונה של קשישים אינם מאפשרים לבדוק את מסת שרירי השלד. השיטה למדידת מסת שרירי השלד, המבוססת על רמת הקריאטינין המופרשת בשתן ביממה, מדויקת ופשוטה לביצוע.

אופיר שיין, משה וסטרייך, אבשלום שלום



המחלקה לכירורגיה פלסטית והיחידה לאבחון, טיפול ותיעוד נגעים פיגמנטריים (צבעניים), מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב



רקע: שאתות ממאירות של העור הן השכיחות ביותר מכלל המחלות הממאירות. שכיחות מלנומה היא פחות מ-5% מתוכם, אך חלקה היחסי בתמותה גדול בהרבה. אבחון מוקדם משפר את הפרוגנוזה של חולים עם מלנומה, אך הדיוק בקביעת האבחנה הקלינית נע סביב 60% בלבד. דרמוסקופיה היא גישה לא פולשנית, המאפשרת הסתכלות לעומק מבני העור ומשפרת את יעילות האבחון של מלנומה ביחס לבדיקה קלינית.

מטרה: ביצוע עבודה השוואתית רטרוספקטיבית, המבוססת על ניסיונו של רופא בכיר בעל ידע וניסיון באבחון נגעים צבעניים (פיגמנטריים) בעור, עם וללא דרמוסקופיה.

שיטה: בוצעה השוואה בין שתי קבוצות של מטופלים: קבוצת הבקרה, שנותחה בין השנים 2003-2001 – תקופה שבה לא נערכה כל בדיקה דרמוסקופית, וקבוצת המחקר, שנותחה בין השנים 2008-2007 ובה נבדקו רוב המטופלים בגישה דרמוסקופית. לכל מטופל בוצע רישום של האבחנות הקלינית, הדרמוסקופית וההיסטולוגית. חושבו הרגישות והערך המנבא החיובי. מובהקות סטטיסטית חושבה תוך הסתייעות בתבחיני  Fisher Exact Test  ו- Chi Square Test.

תוצאות: בקבוצת הבקרה נכרתו 1,806 נגעים, מתוכם 680 נגעים מלנוציטיים וביניהם 167 שומות דיספלסטיות ו-20 מלנומות. רגישות האבחון של מלנומה הייתה 80% והערך המנבא החיובי היה 53%. בקבוצת המחקר נכרתו 1,039 נגעים, מתוכם 415 נגעים מלנוציטיים וביניהם 63 שומות דיספלסטיות ו-14 מלנומות. רגישות האבחנה הייתה 77%, בעוד שהערך המנבא החיובי היה 83%. הבדיקה באמצעות דרמוסקופ הביאה לשיפור סטטיסטי מובהק בערך המנבא החיובי לאבחנה של מלנומה ממאירה (P<0.05) והפחיתה משמעותית את סילוק השומות הדיספלסטיות (P<0.05).

מסקנות: דרמוסקופיה מהווה כלי עזר פשוט ויעיל בגישה לטיפול בנגעי עור מלנוציטיים, המביאה לשיפור הדיוק באבחנה של מלנומות ממאירות ושומות דיספלסטיות, ובכך מגדילה את ביטחון הקלינאי באבחנותיו ומקטינה כריתת נגעים לא הכרחית.

יחיאל שלזינגר¹, אפרת בן-שלום², דוד רווה¹, עמוס ינון¹, חגית מיסקין³,  ברנרד רודנסקי⁴

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקת ילדים, ³היחידה להמטולוגיה-ילדים ⁴והמעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

Vibrio vulnificus הוא חיידק גראם שלילי העלום לגרום לזיהום עורי ומערכתי קשה לאחר חשיפה של פצע פתוח למים המזוהמים בחיידק, בעיקר בחולים הלוקים במחלות רקע כמו דיכוי חיסוני, עודף ברזל, או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד. הזיהום בחיידק זה בישראל דווח עד כה כמעט רק בעקבות חשיפה לדגי האמנון הגדלים בבריכות הדגים בצפון. אולם במאמר זה מדווח על זיהום בחיידק זה בעקבות חשיפה לבריכות מים טבעיות בדרום מזרח ישראל, ללא כל קשר לחשיפה לדגי בריכה.

נערה בת 14.5 שנים החולה בתלסמיה רבה (מאג'ור) הנזקקת לעירויי דם נשנים, הגיעה עם חום גבוה וצלוליטיס שלפוחיתית דוהרת של הקרסול. הזיהום אירע סביב חתך בקרסול, לאחר ששחתה במים מתוקים של בריכות עינות צוקים ("עין פשחה") בדרום-מזרח המדינה, בצפון ים-המלח, והתקדם תחת טיפול אנטיביוטי רחב טווח. תרביות דם ורקמה הצמיחו לבסוף Vibrio vulnificus, והטיפול הוחלף בהתאם. תחת טיפול זה ירד החום תוך מספר ימים, אך הדלקת המקומית נמשכה שבועות ארוכים.

הימצאותו של החיידק Vibrio vulnificus בבריכות טבעיות באזורים מרוחקים מבריכות הדגים בצפון ישראל, מרחיבה את הסכנה מחיידק זה. מומלץ לבני אדם המצויים בסיכון מוגבר ללקות בחיידק זה עקב חסר חיסוני או מחלות רקע, כמו עודף ברזל או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד, להימנע מרחיצה בבריכות טבעיות כל עוד מצויים על גופם פצעים פתוחים.

גיא שלום, יפתח שגיא

הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון

מדווח במאמר זה על סבב של חודש בחדר המיון בשני בתי חולים בניו יורק בזמן מגפת שפעת החזירים: בית החולים ג'קובי ובית החולים מונטיפיורי. במהלך חודש מאי 2009 לקחו מחברי מאמר זה חלק במשמרות השוטפות  בחדרי המיון הנ"ל כסטודנטים בשנה שישית. לנוכח ההבדלים הרבים השוררים בין שגרת חדר המיון הישראלי לבין שגרת חדר המיון האמריקאי, ניתן להסיק מספר מסקנות היכולות להיטיב עם תפיסת חדר המיון בישראל, אך גם ללמוד ממספר חסרונות ההתנהלות כפי שנתפסו בעיניי חלק מהרופאים בחדר המיון האמריקאי.

גיא שלום¹, אסף אחירון²

¹הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מדווח בזאת על כנס בינלאומי לסטודנטים לרפואה אשר התקיים בקיץ 2008 בהולנד, מתוך מטרה שייושם לטובת הציבור במדינת ישראל. הכנס הוא אחר מסדרה של כנסים לימודיים המאורגנים על ידי ה- World Health Organization בהולנד כבר למעלה מ-15 שנה.

יבגני לייקין¹, קרין ציקל-שלום¹, אלכסנדרה בלביר-גורמן², לודה גורלניק³, יבגני ולדובסקי⁴

¹מרפאה תעסוקתית, מחוז הצפון, מכבי שרותי בריאות, ²המחלקה לרימטולוגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, ³מחלקת הדמיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, ⁴מכון פתולוגי, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם

תסמונת Rheumatoid pneumoconiosis היא שילוב נדיר בין מחלת ריאות תעסוקתית, הנגרמת מחשיפה לאבק סיליקה Crystalline silica)) לבין דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) על רקע אוטואימוני. המחלה נצפתה עד כה בעיקר בקרב כורי פחם וזהב, ובעובדי גרניט. בנוסף, נסקרת הספרות הרפואית בנושא. במאמר הנוכחי מדווח על פרשת חולה, עובד שהועסק שנים רבות בתעשיית שיש בצפון ישראל. הוא לקה בדלקת מפרקים שגרונתית, שלוותה במעורבות הריאות וקשריות לימפה. איסוף אנאמנזה תעסוקתית והיכרות עם תנאי העבודה של הנבדק איפשרו לגלות את מקור החשיפה ולקבוע אבחנת מקצוע בסבירות גבוהה.

עמית דמתי¹, שלומית ריסקין-משיח²

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, ²המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמרפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

סוכרת היא מחלה כרונית ששכיחותה עולה בשנים האחרונות, במקביל למגפה הכלל עולמית של השמנת יתר. מחלת הסוכרת עלולה לפגוע באיברים רבים. לכן, הריון בנשים עם סוכרת טרום הריון נחשב כהריון בסיכון גבוה ומהווה אתגר מיוחד. סוכרת בהריון מעלה מאוד את הסיכון לסיבוכי הריון ולידה, הן לאם והן לעובר או לילוד, משך מחלת הסוכרת, חומרתה, קיום פגיעות רב מערכתיות ומידת איזון הסוכרת – כל אלה הם מהגורמים העיקריים המשפיעים על תוצאות ההריון. מחלת הסוכרת מגדילה את הסיכון להפלות ולמומים מלידה בעובר. על מנת לצמצם ככל האפשר את הסיבוכים וההשפעה השלילית של הסוכרת על ההריון, יש לשאוף לכך שכל הנשים עם סוכרת טרום הריון יעברו הערכה והכנה מתאימה לפני ההריון.
 

נועה זפרן¹, אלכסנדרה לוין¹, שלומית גולדמן¹, אליעזר שלו^2,1

¹מעבדת מחקר, המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

רקע: פרוגסטרון מעכב שגשוג של רירית הרחם, והוא ניתן כטיפול בשלב מוקדם של שאת בלוטנית של רירית הרחם בנשים המעוניינות בשימור הפוריות ובנשים עם הישנות המחלה או עם מחלה מפושטת. התגובה לטיפול בפרוגסטרון טובה יותר בנוכחות הקולטן, ולכן הוא מהווה סמן פרוגנוסטי חיובי. לקולטן שני איזופורמים, וליחס בריכוזם השפעה על פעילות ההורמון.

מטרות: בדיקת השפעת הפרוגסטרון ונגזרות שונות שלו על שגשוג תאים ופוטנציאל הפולשנות שלהם בשני קווי התאים, המציגים פרופיל שונה בהתבטאות  האיזופורמים של הקולטן. 

שיטות: הסתייעות בשני סוגי קווי תאים של תאי שאת בלוטנית של רירית הרחם. קו תאים אחד מסוג RL95-2  וקו שני מסוג HEC-1A.  התאים גודלו בתרבית, ועברו תבחין פולשנות ובדיקת הפרשה של אנזים מפרק תווך (2 MMP), לאחר חשיפה לנגזרות שונות של פרוגסטרון.

תוצאות: בקו תאים RL95-2 המציג רמה גבוהה של PR-A נמצא כושר פולשנות גבוה יותר מאשר בתאי HEC-1A שבהם PR-B שולטני. בתגובה לפרוגסטרון ומדרוקסיפרוגסטרון, נמצאו עיכוב של הפולשנות וירידה ברמת 2 MMP רק בתאי HEC1-A, זאת לעומת הידרוקסיפרוגסטרון, אשר לא הביא לעיכוב ב-2 סוגי התאים.

מסקנות: שולטנות של איזופורם הקולטן לפרוגסטרון PR-B עשויה לנבא תגובה טובה יותר לטיפול בתכשירי פרוגסטרון בנשים עם סרטן בלוטני של רירית הרחם.
 

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

אשר אלחיאני, מאיר פרינטי

מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

מערכת הבריאות בישראל מחויבת על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בישראל בינואר 1995, לספק שירותי בריאות הולמים לכלל מגזרי האוכלוסייה בצורה שוויונית, יעילה ובאיכות גבוהה.

במאמר נסקרים מדדים שונים במערכת הבריאות, כגון תוחלת-חיים, תמותת תינוקות, תחלואה כרונית, בריאות השן, בריאות הנפש, התנהגות בריאותית, נגישות, תשתיות ועוד, המצביעים על פערים בהתייחס למאפייני אוכלוסייה שונים, כגון דת, לאום, השכלה, מצב כלכלי חברתי, תרבות ואזור מגורים. תשלומי ההשתתפות העצמית עבור שירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, הלכו וגדלו עם השנים מאז חקיקת חוק בריאות ממלכתי, והשפעתם רבה על אוכלוסיות בעלות רמת הכנסה נמוכה.

כיום, שיעור המימון הציבורי בהוצאה הלאומית לבריאות עומד על כשני שלישים בלבד, בעוד שחלקו של המימון הפרטי טיפס והגיע עד לכשליש מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. למגמה מתמשכת זו של עלייה בהיקף התשלומים הפרטיים חלה משמעות רבה בהיבט השוויוניות בבריאות: ככל ששיעור התשלומים הפרטיים עולה – גדלה התלות שבין קבלת שירותי בריאות לבין יכולתו הכלכלית של הפרט לרכוש שירותים אלה. תופעה זו באה לידי ביטוי גם בתוצאות הסקרים המעידים על שיעורי המוותרים על שירותי בריאות בגלל קשיים כלכליים.

לסיכום, למערכות החברתיות כמו חינוך ורווחה קיים תפקיד חשוב בהקטנת הפערים. עם זאת, אחריות מערכות אלו אינה מורידה כהוא זה מאחריות העוסקים בבריאות, החל ממשרד הבריאות וקופות-החולים, וכלה ברופא הבודד, לתרום כל אחד את חלקו  בהקטנת הפערים ברמת שירותי הבריאות הקיימים בין האוכלוסיות השונות.

יונתן ארבל^1,2, צופיה איש שלום³, קרלוס בן-בסט^4,5, גבריאל דיקשטיין⁶, בנימין גלזר⁷, יאיר ליאל^2,8

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז דרום, ²הפקולטה לרפואה גולדמן, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ³המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה, ⁴המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי רבין, פתח-תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁶המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁸השירות האנדוקריני, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

למרות שסרטן ממוין של בלוטת-התריס אינו נמנה עם הממאירויות האלימות ביותר, יש לו פוטנציאל לפגיעה באיכות-החיים ובתוחלת-החיים. ניתן לקבוע, שלטיפול נכון בסרטן בלוטת-התריס יש השפעה משמעותית על מהלך המחלה. סוד ההצלחה בטיפול בסרטן ממוין של בלוטת-התריס הוא, אפוא, בהקפדה על עקרונות מוכחים של איבחון, טיפול ומעקב.

המטרה בהנחיות הקליניות לטיפול בסרטן ממוין של בלוטת-התריס היא להציג בפני הקהילייה הרפואית בישראל את העקרונות המשותפים, הרחבים, לגבי הגישה לחולים עם סרטן ממוין של בלוטת-התריס, ולהציג חלופות ומחלוקות לגיטימיות, במקום שאלה קיימות. מטרות נוספות הן ליצור שפה משותפת בין מומחים מהתמחויות שונות המטפלים בחולים אלה, הכוללים רופאי משפחה, מנתחים, מומחים ברפואה גרעינית, אונקולוגים, פתולוגים, מומחים בדימות ומומחים באנדוקרינולוגיה, להקטין ככל הניתן את מוקדי אי-הבהירות, שצצים ועולים מדי פעם, ולהציע בסיס משותף ורחב, שיאפשר טיפול יעיל וטוב בחולים, בתנאים הקיימים כיום בישראל. כמו-כן, ראינו לנכון להציע שיטות ואמצעים, הנדרשים לצורך ייעול הטיפול ושיפורו, על-מנת שייכללו בעתיד בסל השירותים התקני.
 

שמחה קימיאגרוב, שלום לבנקרון, ענת שבי

המרכז הגריאטרי ציבורי גיל-עד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מנתוני הסיפרות הרפואית עולה, כי קיים פער בין ציפיות הרופאים מהזנה מלאכותית בצינור על-ידי פיום קיבה (PEG) בקרב קשישים עם שיטיון מתקדם לבין תוצאות טיפול זה בפועל. על-סמך ניתוח המידע הרפואי של 90 תושבי מוסד לגריאטריה גיל-עד שעברו פיום קיבה (PEG), העלינו את הסיבות שהובילו לפיום קיבה, שיעור הסיבוכים וההישרדות לאחר הפעולה, שינויים בשיעור התחלואה ובמצב התזונה, וגורמי-הסיכון הכרוכים בביצוע פיום קיבה. בעבודה רטרוספקטיבית זו נערכה השוואה בין תוצאות טיפול באמצעות הזנה מלאכותית צינורית דרך PEG בזמן מעקב שונה, כולל מצב תזונה, בדיקות מעבדה, שכיחות סיבוכים, תמותה ואורך החיים.נכללו במחקר 90 תושבים עם שיטיון מתקדם (61 נשים ו-29 גברים) שעברו פיום קיבה (PEG) עקב הפרעות אכילה. גיל ממוצע של הנבדקים הוא 0.8-/+85.7 שנה – רובם (62.0%) בני 85-98 שנה. הפרעות בליעה אובחנו ב-58 וסירוב אכילה ב-36. שיעור החולים עם שיאופים (אספירציות) ודלקות ריאה טרם פיום הקיבה היה 63.3% בכל תקופת מעקב. הפרעות אכילה לוו בירידה במשקל הגוף, ברמת חלבונים נמוכה בנסיוב ובסימני התייבשות קלה לפני פיום קיבה. בשבעים-ושלושה קשישים בוצע פיום הקיבה באופן אמבולטורי ורק ב-17 במהלך אישפוז בבית-חולים. לא היו סיבוכים או מקרי פטירה תוך הפעולה עצמה. לאחר פיום הקיבה נמצאו ב-56 (62.2%) קשישים 108 סיבוכים ומחלות. שיעור החולים עם דלקת ריאות ירד ל- 38.7% וזו הייתה הסיבה העיקרית לתמותה. שישים-וחמישה מתוך 90 התושבים נפטרו בזמן המעקב (92 חודשים). פטירה מוקדמת (תוך חודש ראשון לאחר הפעולה) הייתה 14.4%. שיעור ההישרדות מעל שנה היה 54.4%. הפרעות אכילה בקרב קשישים הלוקים בשיטיון מתקדם מתבטאות בצורת הפרעות בליעה, סרבנות אכילה או שילוב ביניהן. שכיחות שיאופים גבוהה בקרב חולים אלו מחייבת טיפול, ואחת האפשרויות היא הזנה מלאכותית בצינור. בטיפול זה מצאנו שיעור הישרדות מעל שנה של 54.4% מהנבדקים לאחר הפעולה, ירידה בשיעור הלוקים בשיאופים ל-38.7% וממוצע אורך חיים של כ-19 חודשים.

טל פרידמן, דורון קליין, ערן חדד, משה ווסטרייך, אבשלום שלום

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות ממאירות בעור הן הממאירויות השכיחות ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל הוא ניתוח.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לאמוד את שיעור הדיוק בזיהוי קליני של נגעי עור ממאירים על-ידי פלסטיקאי בכיר בקהילה.

נכללו במחקר הנוכחי חולים שטופלו על-ידי פלסטיקאי בכיר יחיד בין נובמבר 2001 ליולי 2003. בוצעו הצלבות בין האבחנות הקליניות להיסטולוגיות, וחושבו ערכי הרגישות, הסגוליות, הערך המנבא החיובי והערך המנבא השלילי.

נכללו במחקר 1,640 מטופלים ו-1,806 נגעים – 81% מהם טבים ו-17.4% ממאירים. שאת העור השכיחה ביותר הייתה קרצינומה של תאי הבסיס (בזליומה), ובסדר יורד קרצינומה של תאי הקשקש ומלנומות.

הרגישות בזיהוי ממאירות כלשהי הייתה 94%, והרגישות בזיהוי שאת ממאירה סגולית הייתה 76.5%. הערך המנבא החיובי לזיהוי שאת ממאירה היה 69.4%, והערך המנבא החיובי לזיהוי בזליומות היה 72%.

לסיכום, הבדיקה הקלינית היא כלי המרכזי של רופא העור והפלסטיקאי בזיהוי נגעי העור ובהחלטה על הפנייה לניתוח. כאשר האבחנה אינה חד-משמעית, נלקחת ביופסיה לצורך זיהוי היסטולוגי, המאמתת או שוללת את האבחנה הקלינית. המטרה בכריתת נגעי עור קטנים היא איבחונית וטיפולית כאחד, שכן ניתוח הוא הטיפול הסופי לרוב נגעי העור הממאירים. הערך המנבא החיובי הוא פרוספקטיבי, אשר מהווה הערכה אובייקטיבית ליכולתו הקלינית של הרופא המאבחן. יש להיעזר באמצעים טכנולוגיים מתקדמים (כגון דרמטוסקופיה), על-מנת לשפר את יכולת הקלינאי לזהות שאתות ממאירות בעור ולמנוע מצבים של איחור בטיפול.