תוצאת חיפוש

אסנת רזיאל¹, נאסר סקרן^1,2, דוד גויטיין^1,3

¹קבוצת אסיא מדיקל, מרכז רפואי אסותא, תל אביב, ²מחלקה לכירורגיה א', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, ³מחלקה לכירורגיה ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מגפת ההשמנה הוכרה זה מכבר כבעיה עולמית. יותר משליש מהמבוגרים וכ-15% מן הילדים והמתבגרים מוגדרים כלוקים בהשמנת יתר. רשויות הבריאות בכל העולם מנסות להתמודד עם הבעיה בגישה רב תחומית, גם בהיבט המניעה וגם בהיבטים הטיפוליים. בחיפוש אחר הגורמים להשמנת יתר ולחוסר היכולת לשמור על המשקל, נחקר בשנים האחרונות הקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והשמנה. הקשר ניתן להסבר על פי שתי תיאוריות: הפרעות קשב וריכוז תורמות להשמנה בגלל האכילה האימפולסיבית, הקשר בין שתי התופעות מקורו במנגנון פסיכופתולוגי משותף.

הפרעות קשב וריכוז מופיעות לרוב בילדות וכוללות אימפולסיביות, מוסחות דעת והיפראקטיביות, וברוב הילדים הללו ממשיכות גם לחיים הבוגרים ומתבטאות בתסכול, חוסר ארגון, ותגובה רגשית גבוהה. הטיפול בהפרעות קשב מחייב לרוב שילוב של טיפול תרופתי לצד טיפול נפשי וסיוע גופני (כגון ריפוי בעיסוק), וכן הנחיה בנוגע לתזונה נכונה. לצד אלו, חשוב גם ייעוץ של גורם מקצועי המעריך את התמונה החברתית והמערכתית (פסיכולוג חינוכי/עובד סוציאלי).

רוב המחקרים על הקשר בין ADHD  והשמנת יתר התבצעו על אנשים שהגיעו לייעוץ לגבי השמנה, ונמצא ששיעור הפרעות הקשב אצלם גבוה משיעור ההפרעות בכלל האוכלוסייה (בילדים ובמבוגרים). אותם מטופלים עם השמנת יתר שטופלו בתרופות בהפרעת הקשב, הצליחו לרדת במשקל בצורה יעילה יותר. בנוסף נמצא, כי מנותחים בריאטריים בעלי הפרעת קשב וריכוז הקפידו פחות על ביקורי המעקב לאחר הניתוח.

נראה שהפתרון לבעיה הוא ראשית באבחון הפרעות הקשב בקרב הלוקים בהשמנת יתר, ובשלב השני על ידי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שירתום את הפרעת הקשב לצרכים של הירידה במשקל, כגון זיהוי נקודות המשבר (שעמום, דכדוך, עיסוק באוכל) והסטת תשומת הלב לתהליכים בונים, כמו פעילות גופנית או פעילות אחרת שאיננה קשורה במזון.

עמית קרן¹, ירון ברקוביץ¹, ליאור מרום²

¹המערך לאורתופדיה, ²היחידה לניתוחי עמוד-שדרה, המערך לאורתופדיה רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

כאבי גב תחתון הם מהתלונות השכיחות המביאות אנשים לפנות לרופא משפחה ולאורתופד הכללי. אחת הסיבות לכאבי גב ולתלונות של גירוי שורשי היא בלט או פריצת דיסק.

הטיפול בפריצת דיסק מגוון, ומותאם על פי סוג הפתולוגיה וחומרתה, החל ממעקב וטיפול שמרני, המשך במגוון שיטות זעיר פולשנית וכלה בניתוח פתוח לכריתת דיסק .

סיווג פריצות הדיסק נקבע על פי דרגת הבלט-פריצה: בלט (Protrusion/Prolapse), פריצה (Extrusion), וסקווסטרציה (Sequestered). סיווג זה ישים באשר להחלטה על סוג הטיפול המתאים. אחת משיטות הטיפול הידועות לבלטי דיסק היא נוקלאופסטיה, או בשמה הנוסף קובלציה של הדיסק הבין חולייתי. טכניקה זו מתבצעת באופן מלעורי לטיפול בכאבי גב ממקור דיסקוגני וסימני גירוי שורשי. הפעולה מתבססת על הורדת נפח הדיסק על ידי שימוש באנרגית גלי רדיו.

מזה למעלה מעשור, קיימים מרכזים רבים בעולם המיישמים טכניקה זו. בשנים האחרונות, נוקלאופלסטיה צוברת תאוצה בזכות היותה שיטה זעיר פולשנית עם שיעור סיבוכים נמוך יחסית ותוצאות טובות במהלך הבתר ניתוחי, הבאות לביטוי בשיפור ניכר מהמצב טרם הפעולה וחזרה לאורח חיים תקין.

ההוריות המקובלות כיום לנוקלאופלסטיה הן: סימני גירוי שורשי בשל בלט דיסק עם או בלי כאבי גב ללא חסר מוטורי,  ובבדיקת דימות הדגמה של בלט דיסק "מוחל" (Contained) ללא פגיעה באנולוס, ללא תגובה מספקת לטיפול שמרני וללא עדות לדחיפות רפואית גבוהה. בחירת חולים מושכלת על פי המדדים שצוינו לעיל חשובה ביותר, עם זאת שיטת טיפול זו עדיין שנויה במחלוקת.

על אף שעבודות רבות מתפרסמות בנושא בשנים האחרונות, נדרש מחקר רב בתחום על מנת להעריך תוצאות טיפול זה לטווח ארוך, ולהתאימו באופן מיטבי לפתולוגיה ולחולה.

אירנה קסל, איילה גובר, דן ויסמן, מרינה סולוביצ'יק, קרן לביא נבו, אבי רוטשילד

מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

וסקולופתיה לנטיקולו-סטריאטית - Lenticulostriate vasculopathy  (LSV)היא מימצא במוח העשוי להופיע בסקירת על-שמע בילודים. המימצא תואר בהקשר לתחלואות שונות בילודים במועד ובפגים, והופעתו עשויה להיות מוקדמת או מאוחרת. משמעותו הקלינית של מימצא זה שנויה במחלוקת. יש המשערים כי LSV מהווה סמן בלתי סגולי לפגיעה מוקדמת במוח המתפתח, אם כי דווח על קשר בינו לבין הפרעה נירו-התפתחותית. בפרשת החולה הנוכחי, אנו מדווחים על הופעה מאוחרת של וסקולופתיה לנטיקולו-סטריטית (LSV) בילוד עם פגות מאוחרת, לאחר סקירת על-שמע ראשונית של המוח, שפורשה כתקינה. לא קיימת המלצה לבצע בדיקת על-שמע של המוח בפגות מאוחרת. בפרשת החולה המובא במאמרנו מודגם מימצא תוך מוחי שהתגלה רק בשל מעקב על-שמע, מימצא זה מצריך מעקב התפתחותי ארוך טווח, אשר לא היה מאותר על פי ההמלצות הנוכחיות לבדיקת סקר. אנו מציעים לשקול להוסיף סקירת על-שמע של המוח כבדיקת שיגרה בילודים עם פגות מאוחרת.

אבי מאן¹,  גד קרן²,  יאן טופילסקי²

¹המכון למחלות ריאה, ²המערך למחלות לב, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

לאחרונה, הצגנו את שיטת בדיקת מבחן מאמץ משולב לב-ריאה, תוך התמקדות בבסיס הפיזיולוגי ובמדדים המספריים והגרפיים העיקריים. מסמכי הנחיות (Guidelines) של איגודי רפואה מובילים בארצות הברית ובאירופה לגבי היישום של מבחן זה [2,1] פורסמו לאחרונה, וסוכמו בהם היישומים הקליניים העיקריים לבדיקה. למרות מסמכים אלו, השימוש בפועל נדיר כתוצאה מחוסר מודעות ליישומים הקליניים וליכולות האבחוניות הטמונות במבדק. בסקירה זו ננסה  להפשיט את עקרונות הפענוח ולהתמקד ביישומים הקליניים העיקריים של הבדיקה.

קרן דופלט¹, זהבה יהב², יעקב אורקין^2,3, יעקב בכנר³, נדב דוידוביץ'¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מרכז משה פריבס לחינוך רפואי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: חינוך רפואי של סטודנטים לרפואה, המושתת על עקרונות הרפואה החברתית, יכול לתרום לצמצום פערים בבריאות.

מטרות: השוואה בין בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל בתחומים הבאים: (1) תפיסת הרופאים את האוריינטציה השולטנית (דומיננטית) בלימודי הרפואה (מחקרית לעומת חברתית), (2) שיעור הבוגרים העובדים/עבדו בפריפריה גיאוגרפית (דהיינו, דרומית לגדרה וצפונית לחדרה), (3) שיעור הרופאים המעורבים בפעילות חברתית.

שיטות: מחקר חתך, שהתבצע באמצעות שאלון מקוון שנשלח במהלך חודש מאי 2011 לכ-12,000 רופאים שכתובות הדוא"ל שלהם מעודכנות בהסתדרות הרפואית.

תוצאות: במחקר השתתפו 1,050 רופאים בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל המתגוררים בה ועוסקים ברפואה. מהם, 36% בוגרי האוניברסיטה העברית, 26% בוגרי אוניברסיטת ת"א, 22% בוגרי הטכניון ו-16% בוגרי אוניברסיטת בן גוריון. כמחצית מבוגרי הטכניון ובן גוריון עובדים כיום או עבדו בעבר בפריפריה בהשוואה לפחות משליש מבוגרי הפקולטות לרפואה בירושלים ובתל אביב. כמחצית מבוגרי בן גוריון פעילים בקהילה לעומת 38%-34% בקרב בוגרי שאר האוניברסיטאות. מבין הרופאים הפעילים בקהילה, כשליש מבוגרי בן גוריון (32%) העריכו כי לחינוך הרפואי שקיבלו הייתה השפעה רבה עד רבה מאוד על מעורבותם בתוכניות בקהילה, לעומת 15%-8%  בקרב שאר קבוצות הבוגרים. בוגרי האוניברסיטה העברית דירגו באופן גבוה משמעותית את לימודיהם כבעלי אוריינטציה מחקרית. לעומתם, דירגו בוגרי אוניברסיטת בן גוריון את הלימודים כבעלי אוריינטציה חברתית גבוהה, וגילו עמדות חיוביות יותר באשר לתפקיד הרופא לפעול לצמצום פערים בבריאות.

דיון וסיכום: חינוך רפואי בעל אוריינטציה חברתית יוצר תהליך סוציאליזציה, המחזק ערכים אנושיים (הומאניים) בקשר מטפל-מטופל, ומסייע בגיבוש עמדות חיוביות בקרב הרופאים לעתיד באשר לתפקידם החברתי. המימצאים מדגישים את הצורך בפיתוח תוכניות לימודים מוכוונות חברתית ובחיזוק הפקולטות לרפואה בפריפריה.

סודי נמיר^1,2, אלון קרני^1,3

¹החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית – הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²שירותי בריאות כללית, מחוז שומרון, ³שירותי בריאות כללית, מחוז דרום

הקדמה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה הרה עם עובר יחיד,  שנזקקה לניתוח דחוף לכריתת דיסק בסמיכות ללידה, בשל שמט דיסק נרחב (מאסיבי). הריון נוסף ומרובה עוברים (רביעייה) הסתיים בהצלחה וללא סיבוכים. אין בספרות הרפואית תיעוד של גורל הריון מרובה עוברים עוקב לאחר הריון שנסתיים בשמט דיסק נרחב.

מפרשת החולה: צעירה בת 21 ילדה בן זכר לאחר כאבי גב קשים מנשוא. לאחר הלידה היא פיתחה אצירת שתן, רפיון הסוגר של שריר פי הטבעת, ועברה כריתה של הדיסק הבין-חולייתי של המרווח  L5-S1.  בשל בעיית פוריות, עברה האישה טיפולים, הרתה בהפריה חוץ גופית והוזהרה באשר לסיכונים של הריון עם רביעייה. למרות הסיבוכים האפשריים, החליטו ההורים להמשיך את ההריון כרגיל ללא התערבות. בשבוע 31 להריון ילדה האם ארבעה בנים בריאים בעלי משקל מעל 1,200 גרם כל אחד, לאחר הריון בהשגחה צמודה, ללא כל תלונות מיוחסים לגב. פרשת חולה זו מדגימה מצב קליני חדש, שלא דווח עליו בעבר, של בעיה רפואית משמעותית לעמוד השידרה באישה הרה עם רקע ברור של פגיעות. 

דיון: למיטב ידיעתנו, זוהי פרשת החולה הראשונה שפורסמה בספרות על הריון מרובה עוברים לאחר פריצת דיסק קשה, שחייב ניתוח באישה בסמיכות ללידה במטרה למנוע נכות קשה. אף לא נמצאו סדרות על גורל הריונות רגילים לאחר פתולוגיה כה קשה של עמוד השידרה. התוצאה החריגה לטובה של פרשת חולה זו, מעודדת מאוד ומרגיעה אמהות פוטנציאליות שנקלעו למצב קליני מקביל.

סיכום: מפרשת חולה זו ניתן ללמוד, כי חשוב לנקוט מישנה זהירות במתן המלצות למטופלות בכלל ולמטופלות בהריון בפרט. בפרשות דומות נראה כי אין חובה להימנע מהריון בעתיד לתקופה בלתי מוגבלת, גם בנשים עם בלט דיסק נרחב קודם.

אבי מאן¹,  גד קרן²,  יאן טופילסקי²

¹המכון למחלות ריאה, ²המערך למחלות לב, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

לאחרונה פורסמה מעל דפי עיתון 'הרפואה' שיטה של בדיקת מבחן מאמץ משולב לב-ריאה להערכת סיבולת המאמץ [1]. מחקרים רבים והבנה מעמיקה של השינויים המטבוליים הנמדדים ונצפים במהלך בדיקה זו, הביאו בשנים האחרונות לכתיבת מספר מסמכי הנחיות (Guidelines) של איגודי רפואה מובילים בארצות הברית ובאירופה לגבי היישום של מבחן זה [3,2]. למרות מסמכים אלו והמידע הרב שפורסם התומך בשימוש במבחן מאמץ משולב לב-ריאה ככלי אבחוני, היישום בפועל נדיר בעיקר בהשוואה לבדיקות מאמץ שגרתיות. גורמים אפשריים ליישום המועט של בדיקות אלה הם חוסר הבנה של הבסיס הפיזיולוגי העומד מאחורי הבדיקה והרושם שדו"ח המבדק מסובך לפענוח, בעיקר התרשימים המצורפים אליו. בסקירה זו, נתמקד בבסיס הפיזיולוגי העומד מאחורי המבדק, וננסה להבהיר את חשיבות התרשימים העיקריים המופיעים בו.

עמית קרן, ירון ברקוביץ, מיכאל סודרי 

מחלקה לאורתופדיה א', רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם

ניתוחים להחלפת מיפרקי ירך וברך הם מהשכיחים בכירורגיה האורתופדית. במהלך השנים האחרונות צוברים ניתוחים אלו תאוצה, ושיעור ההצלחות ושביעות רצון המטופלים גבוה. מניתוח שבתחילתו יועד לחולים מבוגרים שהסתפקו בביצוע פעילויות מינימאליות לאחר הניתוח, כיום גיל החולים יורד והדרישות לאחר הניתוח עולות, ואלה כוללות אף פעילות ספורטיבית ברמות שונות.

חשיבות הפעילות הגופנית לבריאות הגופנית והנפשית ברורה. בניגוד לדעה שהייתה מקובלת בעבר, כיום ידוע שתוצאות החלפת מיפרקים טובות יותר והישרדות המשתלים ארוכה יותר כאשר מבצעים פעילות גופנית מתאימה לאחר ניתוח החלפת מיפרק.

מספר רב של גורמים משפיעים על אורך חיי המשתל מלבד הפעילות הגופנית. גורמים אלו תלויים במנותח, בטכניקת הניתוח ולפעמים גם בסוג המשתל.

לנוכח עלייה בשכיחותם של ניתוחים אלו, גם רופאים שאינם אורתופדים נפגשים תכופות עם מטופלים לאחר ניתוח. לכן עליהם להכיר את ההנחיות המקובלות לגבי הפעילויות הגופניות המומלצות לאחר החלפות מיפרקים ולעודד זאת.

לפי סקירת הספרות העדכנית וההנחיות המקובלות בעולם, הפעילויות הגופניות המקובלת לאחר החלפות מיפרקים ואשר נמצאו כמעניקות יתרון ישיר להצלחת הניתוח הן: הליכה, שחייה ורכיבה על אופניים. פעילויות גופניות כגון כדורסל, כדורגל וריצה על משטחים קשיחים מעלות את הסיכון לקיצור הישרדות המשתל. פעילויות המומלצות למנותחים עם ניסיון קודם הן: טניס, סקי ורכיבה על סוסים. כמובן שקיימות עוד פעילויות גופניות ופעילויות פחות שכיחות כאומניות לחימה, החלקה על קרח וכדומה, ולכן מומלץ למנותח להתייעץ עם המנתח טרם הניתוח לתיאום ציפיות וגם לאחריו.

שמעון קורץ, אורי זויברמן, גבי שמש

מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: ברקית עם לחץ תוך עיני תקין (Normal tension glaucoma - NTG) היא נירופתיה אופטית כרונית המאופיינת במדידות לחץ תוך עיני בטווח הנחשב תקין. במחקר זה השתמשנו בשלוש שיטות לצורך מדידת לחץ תוך עיני: Dynamic contour tonometry (DCT, פסקל), Goldmann applanation tonometry (גולדמן) ו- Tonopen XL (טונופן). המטרה במחקר להשוות מדידות לחץ תוך עיני באמצעות שלוש השיטות בעיניים עם ברקית בלחץ תקין.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שאושר על ידי ועדת הלסינקי. התוצאות סווגו לפי עובי הקרנית המרכזית (Central corneal thickness- CCT) ולפי קמירות הקרנית (Corneal curvature - CC).

תוצאות: נכללו 66 עיניים של 33 מטופלים. מדידת הלחץ התוך עיני הממוצעת עם פסקל הייתה גבוהה מאשר עם גולדמן (16.22 ± 3.04 ממ"כ לעומת 13.14 ± 2.83 ממ"כ, P < 0.0042). המדידה הממוצעת עם טונופן הייתה נמוכה מאשר עם גולדמן (12.76 ± 3.11 ממ"כ, P < 0.001). מדידות לחץ תוך עיני עם גולדמן ופסקל הושפעו בצורה משמעותית מקמירות הקרנית (P = 0.004 ו- P < 0.0001, בהתאמה).

מסקנות: מדידות לחץ תוך עיני עם גולדמן או טונופן היו נמוכות מאשר עם פסקל. קמירות הקרנית השפיעה בצורה משמעותית על המדידות עם גולדמן ועם פסקל.

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שכיחותן של מחלות אלרגיות עולה בשנים האחרונות בכל מדינות המערב, וכך הוכפלה בשני העשורים האחרונים השכיחות של גנחת ונזלת אלרגית. טיפול חיסוני סגולי (Allergen Specific Immunotherapy – SIT) ניתן יותר מ-100 שנה כטיפול במחלות אלרגיות. טיפול זה הוא היחיד שיכול להביא להחלמה מהמחלה האלרגית בנוסף להקלה בתסמינים. הבסיס ומנגנוני הפעולה של הטיפול מורכבים וכוללים את כל מרכיבי מערכת החיסון. הציר המרכזי העומד בבסיס התגובה של מערכת החיסון לטיפול חיסוני סגולי הוא עלייה בכמות ובתפקוד של תאי T מווסתים (,TR1 Treg). מלבד העלייה הזו, עלייה בציטוקינים מדכאים (IL-10), דיכוי תגובת תאי ה-TH2, עלייה בכייל נוגדנים מהסוג של IgG4, וירידה במספר תאי הפיטום והבזופילים, ובתפקודם תורמים אף הם להצלחת הטיפול. כל המנגנונים האלו פועלים בזמנים שונים (לאחר התחלת החיסון) תוך כדי השפעות הדדיות. בסקירה זו נדון בהרחבה במנגנונים העומדים בבסיס התגובה החיסונית המביאים להצלחת הטיפול בטיפול חיסוני סגולי (Specific Immunotheraphy).

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הציטוקינים הם מתווכים בעלי עוצמה רבה וחשיבות מרכזית בתגובת המערכת החיסונית על כל זרועותיה. כדי למנוע השפעת יתר ותגובה חיסונית-דלקתית מוגזמת, קיימות מספר מערכות בקרה לייצור, להפרשה ולפעילות הציטוקינים השונים. לאחרונה הוגדרה מערכת בקרה תוך תאית (SOCS) המווסתת את פעילות הציטוקינים לאחר קשירתם לקולטנים הסגוליים בתאי המטרה (Regulation of signal transduction). מערכת זו כוללת שמונה חלבונים (CIS,SOCS1-7) שכל אחד מהם מווסת ומבקר ציטוקין (אחד או יותר) סגולי. הפרעה במערכת בקרה זו עלולה לגרום לפעילות יתר של ציטוקינים ולהתפתחות מחלות אלרגיות ואוטואימוניות. 

קרן מאיר¹, יהודית כהן² 

¹המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ²מאגרי רקמות למחקר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ביו-בנקאות היא דיסציפלינה מדעית חדשה יחסית, הכוללת את פעולות האיסוף של דגימות ביולוגיות מתורמים, עיבודן, ואחסונן, יחד עם מידע קליני-פתולוגי ואפידמיולוגי רלוונטי, ומסירתן לחוקרים עתידיים.  הדגימות הנאספות מהוות בסיס למחקרים הצפויים לקדם הבנה עמוקה יותר של תהליכים ביולוגיים במצבי חולי ובריאות, להוביל לגילוי ביו-מרקרים אבחוניים או פרוגנוסטיים, ולפיתוח בדיקות וטיפולים חדשניים לחולים בסרטן ובמחלות אחרות. למחקרים ביו-רפואיים בעלי משמעות סטטיסטית ורלוונטיות קלינית, דרושות דגימות רבות, המלוות במידע קליני ופתולוגי.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

קרן אולשטיין-פופס¹, שלמה מעין¹, יואל שופרו², אלכס סימון², עווד סרור³, נורית מדור⁴, דנה וולף⁴, מרגלית לורבר⁵

¹המרכז לרפואת איידס, ²מחלקת נשים ויולדות, ³מעבדת הזרע לזיהומים נגיפיים, ⁴המעבדה לווירולוגיה קלינית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים,  ⁵היחידה למחלות אוטואימוניות, המרכז הרפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

הקדמה: כיום, נשא HIV או חולה איידס המקבלים טיפול מתאים יכולים לצפות לחיות חיים תקינים ופעילים, עם צפי לתוחלת חיים הדומה לזו של אדם בריא. בעקבות כך, התעורר הרצון בקרב חולים ונשאים להקים משפחה. אך כדי להימנע מהדבקת בן או בת זוג שאינם נשאי הנגיף, יש צורך בטיפולי פוריות מבוקרים. בסקירה זו נדון באפשרויות הקיימות לזוגות שבהם הגבר נשא והאישה אינה נשאית להשיג הריון, תוך הפחתה משמעותית של הסיכון להדבקת בת הזוג.

שיטות: באוכלוסיית הזוגות שלנו הוכללו זוגות שבהם הגבר נשא HIV והאישה אינה נשאית. לשם ביצוע טיפולי הפוריות, מבצעים בשלב ראשון שטיפות זרע, בשלב השני בדיקת נוכחות הנגיף בנוזל הזרע, בשיטת PCR, ובהמשך הזרעה של האישה בזרע השטוף.

תוצאות: עד כה נרשמו לפרויקט 55 זוגות. מתוכם, 16 הם גברים המקיימים יחסים עם גברים, שבעה הם חולי המופיליה, ושמונה הם ממוצא אתיופי. גיל הנשים הממוצע הוא 33 שנים. לשבעה (12%) גברים הייתה ספירת זרע נמוכה מכדי לאפשר ביצוע הזרעה. עד כה נבדקו 34 דגימות לנוכחות HIV. רק אחת נמצאה חיובית (3%). 22 זוגות עברו הזרעה אחת לפחות, 16 (72%) הרו הריונות קליניים, מתוכם שלושה לאחר ניסיון הזרעה אחד בלבד. אף אישה לא נדבקה ב-HIV  במעקב סרולוגי.

לסיכום: מתוך הזוגות החיים עם HIV שעברו שטיפות זרע והזרעות במרכז הפוריות בהדסה, מעל 70% הרו. שיעור הצלחה זה גבוה מהשיעור המדווח בספרות. לא דווח על סיבוכים משמעותיים, ולא היה אף אירוע של הדבקת בת הזוג ב-HIV.

ויקטוריה רוטשילד, קרן אולשטיין-פופס, שלמה מעין

המרכז לרפואת איידס, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים



מאמר זה מוקדש לזכרו של ד"ר סרגיי שולמן, שהשתתף באופן פעיל במחקר.

רקע: הארכת תוחלת החיים של נשאי  HIVהעלתה את חשיבות התפתחותן של מחלות כרוניות. בנשאים קיים סיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולארית. בנוסף, אוכלוסיית הנשאים מתבגרת, ולגורמי הסיכון הנרכשים כתוצאה מזיהום HIV מתווספים גורמי זמן שמעלים את השכיחות של גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב.

שיטות: בעבודה זו, ערכנו סקר השוואתי תצפיתי לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים בנשאים הנמצאים במעקב במרכז לרפואת איידס בהדסה. הערכת הסיכון הקרדיווסקולארי נעשתה באמצעות מודל Framingham.

תוצאות: בסקר הוכללו 150 מטופלים, כמחציתם ממוצא אתיופי. רוב המטופלים (90%) נחשפו לטיפול נוגד-נגיפים במשך 6.5 שנים בממוצע. רוב המטופלים (88%) דיווחו על היענות גבוה לטיפול תרופתי. הערכת גורמי סיכון קלאסיים למחלות קרדיווסקולאריות בקרב המטופלים העלתה שיעור דומה של יתר לחץ דם (18.5%), סוכרת (5.7%) ועישון (25%), בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל (15%, 5.7% ו- 24%, בהתאמה). שיעור המעשנים בקרב מטופלים ממוצא אתיופי היה נמוך יותר (8%). שיעור של 20% מהמטופלים אובחנו כבעלי סיכון קרדיווסקולארי מוגבר. פילוח לפי מוצא הראה שיעור נמוך יותר של מטופלים ממוצא אתיופי עם סיכון גבוה ללב (11% בלבד). סיכון קרדיווסקולארי מוגבר נמצא במיתאם עם גורמי סיכון קלאסיים, כגון גיל, מין ויתר לחץ דם (p<0.05), אך לא עם עישון, ערכי CD4 או עומס נגיפי (p>0.5). תסמונת מטבולית אובחנה בקרב 13% מהמטופלים. 17% מהנכללים בסקר היו מועמדים לטיפול בדיסליפידמיה. הוספת זיהום ב-HIV כגורם סיכון קרדיווסקולארי נוסף, העלתה את שיעור הנשאים הזקוקים לטיפול בדיסליפידמיה, במיוחד בקרב אנשים עם סיכון קרדיווסקולארי נמוך.

מסקנות: בקרב נשאי HIV שמקבלים טיפול נוגד-נגיפים ממושך נמצאו גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב כלילית, כגון יתר לחץ דם, סוכרת ועישון בשיעור דומה לכלל האוכלוסייה בישראל. עם זאת, שיעורי סיכון נמוכים למחלה קרדיווסקולארית נמצאו באוכלוסיית המטופלים ממוצא אתיופי.