תוצאת חיפוש

אנטון קבאשה, אייל רוזנטל, מוחמד כליפה, איגור וקסמן

המחלקת לכירורגיה ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי לגליל, נהרייה

הקדמה: גישה לפרוסקופית מיועדת לכריתת הכרכשת (המעי הגס) והחלחולת עוד מימיה הראשונים של הלפרוסקופיה, כאשר הגישה הרווחת בעולם הכירורגיה היא Laparoscopic assisted (LA). בעוד שבגישת LA ניתן ליצור השקה תוך גופית, היא עדיין מחייבת חתך בבטן כדי להוציא את המעי שנכרת. חתך שכזה טומן בחובו סיבוכים ידועים כגון זיהום חתך הניתוח, בקע (הרניאציה) והיפרדות רקמה. הימנעות מחתך בבטן וסיבוכיו הייתה ההניעה (מוטיבציה) לפיתוח שיטות חדשות כגון Natural Orifice Specimen (NOSE). ברבות משיטות NOSE משתמשים בגדם חלחולת פתוח להוצאת המעי שנכרת. יישום שיטות אלו להוצאת המעי לאחר הכריתה טומן בחובו סיכון להתפתחות זיהומים תוך בטניים.

מטרות: דיווחנו לאחרונה על שיטה חדשנית לכריתת מעי נקייה בשיטת תוך הנהור (Endo-luminal), בגישת NOTES assisted דרך הבטן ודרך פי הטבעת (Abdominal and trans anal). בעבודה זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הכולל בשתי קבוצות ניסוי בדגם חזיר: קבוצה אחת בגישה פתוחה דרך הבטן (אבדומינלית), וקבוצה שנייה בגישה לפרוסקופית מלאה דרך הבטן.

שיטות: במחקר שימשו עשר חזירות נקבות – חמש בקבוצת גישה פתוחה דרך הבטן, וחמש בקבוצת גישה לפרוסקופית מלאה (Totally laparoscopic) דרך הבטן. לאחר שהושגה גישה לחלל הבטן נוידה החלחולת, והמזנטריום בחלחולת נותק קרוב ככל הניתן לדופן המעי. שדכן היקפי הוכנס דרך פי הטבעת במצב סגור כאשר הוא מחובר חוץ גופית לסדן. השדכן נפתח בגבול הקריבני (פרוקסימלי) של הכריתה. בשתי הקבוצות בוצעה קשירה סביב החלחולת בגבול הכריתה הקריבני, 20-15 ס"מ מפי הטבעת, על מנת לחבר את החלחולת למוט הסדן. לאחר מכן השדכן נסגר ונמשך החוצה דרך פי הטבעת כדי ליצור התפשלות רקטו-רקטלית ו-Pull through. כעת השדכן נפתח מחדש חוץ גופית, קשר נוסף הונח סביב לחלחולת בגבול הכריתה הרחיקני (דיסטלי), כאשר הוא מחבר אותו למעי שנקשר מוקדם יותר למוט הסדן. חלק המעי נכרת והוסר על ידי חתך דרך שני דפנות המעי. השדכן הופעל והשקה רקטו-רקטלית נוצרה. ההשקה הוחזרה לחלל הבטן, נוזל צפק (פריטונאלי) נדגם לתרביות, החזירות הומתו מיד לאחר תום הניסוי ובוצעה בהן נתיחה.

תוצאות: כל עשר החזירות בשתי הקבוצות עברו כריתת חלחולת בשיטת תוך הנהור בגישת IPT דרך פי הטבעת (Trans anal). לא נמצאה אף צמיחה בתרביות שנלקחו מנוזל הצפק בכל עשר החזירות. בניתוח היסטולוגי הודגמו בכל האובייקטים מאפיינים סטנדרטיים של השקת קצה לקצה שבוצעה עם שדכן היקפי.

מסקנות: במחקרנו הודגמה ההיתכנות השיטה המתוארת כאן בשתי הגישות – גישה פתוחה וגישתNOTES Assisted, totally laparoscopic , לכריתה בשיטת תוך הנהור נקייה, והוצאת חלק המעי שנכרת דרך פי הטבעת על ידי שימוש בשדכן היקפי סטנדרטי. העובדה שלא נמצאו זיהומים של חלל הצפק באף אובייקט תומכת בסיווג ראשוני של שיטה חדשנית זו כנקייה לעומת ההליכים הנמצאים ביישום רווח כיום, אשר מסווגים כולם כנקיים נגועים.

ליהיא שפיר¹, בלה גרוס²

¹המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²המחלקה לנירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

הקדמה: D-dimer הוא תוצר פירוק של הקריש. במחקרים הודגם קשר בין אירועים וסקולאריים במערכות גוף השונות לבין רמות D-dimer, אך עדיין אין מדדים הקושרים בין ערכי D-dimer לאירועים וסקולאריים מוח.

מטרות: בדיקת קשר בין רמת D-dimer בחולים לאחר אירוע מוח לחומרת הפגיעה הקלינית, התפתחות סיבוכים, היקף האזור הפגוע ואטיולוגיות הפגיעה השונות.

שיטות המחקר: בדיקות דם ל-D-dimer נלקחו מ-96 חולים עם אירוע מוח חד ב- 4 נקודות זמן: קבלה, לאחר 24 שעות, שבוע ושלושה חודשים. אופי הפגיעה ומיקומה נקבע על פי מהלך קליני ובדיקת CT מוח, וחומרת הפגיעה הקלינית נקבעה על פי סולם (סקלה) של NIHS.

תוצאות: נמצאה עלייה ברמות D-dimer לאחר אירוע מוח עם חזרה לטווח תקין (נורמה) לאחר שלושה חודשים. קיימים הבדלים מובהקים בממוצע D-dimer בין שלושת סוגי הפגיעה בבדיקת CT של המוח: דימום, אוטם ומצב תקין, בהתקבלות ולאורך שלוש נקודות זמן הראשונות שנבדקו. קיים קשר בין רמות D-dimer לאטיולוגית הפגיעה: רמות D-dimer בהתקבלות בדימום היו גבוהות יותר מאשר באוטם, ובאוטם הן היו גבוהות יותר מאשר ב-TIA. רמת D-dimer בהתקבלות ולאחר 24 שעות הייתה גבוהה ביותר באוטם גדול ופחתה עם הצטמצמות היקף האוטם. ערכי D-dimer חזרו לטווח תקין לאחר שלושה חודשים. קיימת מובהקות (0.039=P) בקשר בין חומרת הפגיעה הקלינית לשיעור החולים שרמת ה D-dimer שלהם מעל הנורמה בהתקבלות. נמצא קשר (0.017=P) בין תמותה לבין ערכי D-dimer גבוהים בהתקבלות: שכיחות התמותה גבוהה יותר בחולים עם ערכי D-dimer מעל הנורמה בהתקבלות.

מסקנות: באירוע מוח נמצאה עלייה של D-dimer עם מיתאם לאטיולוגיה של אירוע מוח, היקף האזור שנפגע וחומרת הפגיעה הקלינית, תוך חזרה למצב תקין (נורמה) לאחר שלושה חודשים. קיים בנוסף קשר בין סיבוכי אירוע מוח לרמה גבוהה של D-dimer בהתקבלות.

דיאנה פאעור קאסם¹ , נעמה שחר², סמדר אוקמפו³, טריף בדר^4,5 , זאב סוניס^2,7*, דניאל גליקמן^6,7*

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ²יחידה לטיפול נמרץ ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ³מחלקת כירורגיה ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ⁴חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ⁵החוג לרפואה צבאית, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶השירות למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי לגליל, ⁷הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

*מחברים אלו תרמו תרומה שווה למחקר ולכתיבת המאמר.

הקדמה: משנכנסת מלחמת האזרחים בסוריה לשנתה החמישית, ממשיכה מדינת ישראל לסייע לפצועים מהמלחמה בבתי החולים בצפון. רבים מהילדים מסוריה הפצועים מטופלים במרכז הרפואי לגליל. בשל עלייה בשכיחותן של מחלות זיהומיות בסוריה וחוסר במידע רפואי, כל הילדים מסוריה המאושפזים במרכז הרפואי לגליל נסקרים לנשאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ונמצאים בבידוד מגע עד לתשובות התרביות. מטרות: לבחון את שיעור ההימצאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה בתרביות סקירה בילדים מסוריה ולהשוותם לנתונים שנאספו מילדים ישראלים מאושפזים.

שיטות מחקר: איסוף פרוספקטיבי של נתוני תרביות סקירה בילדים פצועים וחולים מסוריה אשר אושפזו במרכז הרפואי לגליל מיוני 2013 לנובמבר 2014. איסוף במקביל של תוצאות תרביות סקירה מילדים ישראלים שאושפזו בינואר-מרץ 2014. תרביות הסקירה בוצעו לחיידקים Extended-spectrum beta- lactamase-producing Enterobateriaceae (ESBL), Vancomycin-resistant Enterococcus ((VRE, Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ((CRE, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ((MRSA.

תוצאות: במרכז הרפואי לגליל טופלו 47 ילדים מסוריה בגילים 18-0, מתוכם 41 (87%) התקבלו עקב פגיעות רב מערכתיות. בקרב 37 ילדים (79%) נמצאה נשאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מכול הקבוצות, רובם היו producing Escherichia coli –ESBL. חיידקי ה-ESBL היו עמידים חלקית גם לסוגי אנטיביוטיקה נוספים כסולפה וקווינולונים, אך לא לאמיקצין. חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה נמצאו ב 6 מתוך 40 (15%) ילדים ישראלים, כולם מסוג ESBL. שיעור הנשאות של חיידקים עמידים מסוג ESBL היה גבוה משמעותית בילדים מסוריה בהשוואה לילדים ישראלים(p<0.001) .

מסקנות: בילדים מאושפזים מסוריה, לבידוד מגע וסקירה לנשאות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה חשיבות רבה במניעת העברת זיהומים ובקביעת פרוטוקול אנטיביוטי אמפירי. במקרה של חשד לזיהום בילדים אילו קרבפנמים ואמיקצין הן אנטיביוטיקות הבחירה. נשאות של חיידקים מייצרי ESBL קיימת במידה פחותה בקרב ילדים ישראלים, אך לנוכח חשיבותם, ראוי שייערך מחקר בנושא.

רגינה מיכליס¹, שפרה סלע^1,3, אלכסנדר לנצמן², אולגה טנחילבסקי², רויטל שורץ-סבירסקי¹, בתיה קריסטל^2,3

¹מעבדת מחקר על שם אלישר, ²המחלקה לנפרולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הקדמה: רמת ביתא 2-מיקרוגלובולין (Beta 2-microglobulin, ß2M) בנסיוב גבוהה באופן משמעותי בקרב חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בהמודיאליזה, והצטברותו קשורה לתהליכים של Dialysis Related Amyloidosis (DRA). בחולים המטופלים בהמודיאליזה בשיטת Low-flux, נמצא כי מתן ברזל לתוך הווריד (הניתן לצורך טיפול באנמיה) משפיע על פינוי ß2M במהלך הדיאליזה. טיפול בברזל לתוך הווריד משפיע גם על חמצון חלבוני פלסמה, ובכלל זה גם על ß2M.

מטרות: לבדוק את השפעת הטיפול בברזל לתוך הווריד על רמת ß2M וחמצונו בדם החולים המטופלים בהמודיאליזה בסלילי High-flux בהשוואה לסלילי Low-flux.

שיטות מחקר: נבדקו 16 חולי דיאליזה המטופלים בברזל לתוך הווריד לתיקון האנמיה במינון אחזקה. החולים סווגו באופן אקראי, כך שמחצית החולים טופלו בהמודיאליזה עם סלילי High-flux ומחציתם עם Low-flux וכעבור חמישה שבועות הועבר כל חולה לטיפול בסליל השני. שבועיים מהתחלת הטיפול בסליל הנבדק נלקחו דגימות דם, ונמדדו רמות ß2M בנסיוב, רמת המטוקריט ורמות הברזל. חלק מהדגימות שימשו למדידת ß2M מחומצן.

תוצאות: נמצאה עלייה משמעותית ברמת ß2M בדיאליזה עם סלילי Low-flux יחד עם עלייה נוספת ברמת החלבון כאשר החולה קיבל ברזל לתוך הווריד במהלך הדיאליזה. טיפול בדיאליזה מסוג High-flux הביא לירידה משמעותית ברמת ß2M ולירידה ברורה במהלך הדיאליזה, ללא השפעה של מתן הברזל. בנוסף, נצפתה ירידה משמעותית ברמת ß2M מחומצן במהלך דיאליזה מסוג High-flux, אך לא בדיאליזה מסוג Low-flux.

מסקנות: דיאליזה בשיטת High-flux יעילה יותר מדיאליזת Low-flux, הן בהפחתת רמת החלבון ß2M והן בהפחתת רמת חמצונו. לתצפיות אלו עשויה להיות משמעות מבחינת שיפור הטיפול בברזל במטרה להפחית או לעכב הופעת DRA.

מעין להב שר¹ *, אורלי יקיר² , אורה ביטרמן-דויטש³*

¹אוניברסיטת בר אילן, הפקולטה לרפואה בגליל, ²יחידת סטטיסטיקה, המרכז הרפואי לגליל, ³שירות רפואת עור ומין, המרכז הרפואי לגליל, אוניברסיטת בר אילן, הפקולטה לרפואה בגליל

*המאמר הוגש כעבודת גמר.

הקדמה: חלק מהפניות לחדרי המיון בבתי החולים קשורות לבעיות עור, אך גם חולים המאושפזים עקב סיבות אחרות, לוקים במחלות עור ובתסמינים בעור הקשורים לעיתים למחלות מערכתיות.

מטרה: להעריך את שכיחות בעיות העור במחלקות הפנימיות והגריאטריות במרכז הרפואי לגליל, מאפייניהן וסוגן, מהלך המחלה, אופן הטיפול, וההשפעה על האשפוז ומשכו בחולים מעל גיל 65 שנים (קשישים) בהשוואה לחולים בגילים 65-40 שנים (מבוגרים). כמו כן, נבחנו הנתונים שצוינו לעיל בהתאם לדרגת התפקוד של החולה, ובנוסף נערכה השוואה לדיווחים שפורסמו בספרות הרפואית. תקופת המחקר נמשכה בין החודשים מאי-ספטמבר 2013.

שיטות המחקר: סקירה רטרוספקטיבית של 82 חולים מאושפזים שהופנו לייעוץ ברפואת עור בתקופת המחקר.

תוצאות: 47.6% מהחולים היו בטווח הגילים 65-40 שנים ו-52.4% מעל גיל 65 שנים. 19.5% היו סיעודיים, 18.3% עצמאיים חלקית ו-62.2% עצמאיים. האבחנות השכיחות היו מחלות זיהומיות (38.3%), אלרגיה (בעיקר לתרופות) (23.5%) ומחלות טרופיות (18.5%). מחלות זיהומיות נמצאו שכיחות יותר בקבוצת הקשישים (48.8% לעומת 26.3%, בהתאמה) ואלרגיות שכיחות פחות בהשוואה לקבוצת המבוגרים (16.3% לעומת 31.6%, בהתאמה). פחות קשישים מאשר מבוגרים התקבלו לאשפוז מסיבת בעיית עור (39.5% לעומת 61.5%) וכך גם פחות סיעודיים (31.3%) מאשר עצמאיים (58.8%) ועצמאיים חלקית (40%). בעת האשפוז, פחות קשישים הופנו לייעוץ מאשר מבוגרים (44.3% ו 55.7% בהתאמה). בעת הייעוץ, בעיית העור נמצאה חמורה יותר אצל מטופלים קשישים/סיעודיים בהשוואה למבוגרים ועצמאיים.

דיון: תוצאות המחקר מבליטות את ההבדל המשמעותי בהפניות מהקהילה לטיפול בבעיות עור של חולים קשישים במסגרת בית החולים לעומת מבוגרים, וגם מצביע על מספר קטן יותר של הפניות לייעוץ עורי של חולים קשישים מהצוות המטפל במהלך האשפוז.

מסקנות: המספר הרב של ההפניות לייעוץ עור מצביע על הצורך בייעוץ דרמטולוגי מוסדר במחלקות הפנימיות והגריאטרית, והעלאת המודעות לחשיבות הייעוץ העורי בגילים המבוגרים.

שרית אשכנזי¹, יהודית דרייר², פיה רענני^1,3, אבי לידר^1,3

¹מכון להמטולוגיה, ²הנהלת הסיעוד, מרכז דוידוף, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חוסר היענות לטיפול רפואי נפוץ באופן יחסי גם בהקשר של טיפולים עם פוטנציאל מציל חיים במחלות כמו סרטן. ההערכה היא שחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן פומי נע בין 63%-27% במחקרים על חולי סרטן. נתון זה מהווה אתגר גדל והולך, בשל שינוי הפרדיגמה בטיפול נוגד סרטן, מכימותרפיה הניתנת דרך הווריד לתרופות נוגדות סרטן פומיות. החשיבות של היענות לטיפול רפואי מודגשת על ידי ארגון הבריאות העולמי, שרואה כי חוסר היענות יהפוך להיות בעיה משמעותית לבריאות הציבור. במחקרים על מספר מחלות ממאירות הודגמה השפעה שלילית של חוסר היענות לטיפול, להישרדות ולאיכות החיים, המלווה בגידול בעלויות הקשורות לטיפול רפואי. פרשת החולה המייצגת הנדונה בסקירה זו ממחישה את מורכבות ניהול ההיענות בטיפול נוגד סרטן פומי, באמצעות דוגמה מייצגת של מטופלת מבוגרת הלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית, שהציגה חוסר היענות למעכבי טירוזין קינאזה (Imatinib, Dasatinib). חוסר ההיענות שלה הוסבר בגורמים סוציו-דמוגרפיים וגורמים הקשורים למטופל ולטיפול, אשר בהסתכלות לאחור, ניתן היה לזהותם בשלב האבחון, וכך ניתן היה להביא לפעולה מקדימה של ניהול מחסומים והיענות. ניהול שוטף על ידי המטולוג בהדרכה בלבד הביא לשיפור ההיענות בפרק זמן קצר מהצפוי. ההתערבות שלנו שהייתה רבת שלבים ורבת תחומים לשיפור ההיענות, אשר כוללת גם משוב המבוסס על ניטור אלקטרוני, הביאה לשיפור ההיענות והתגובה לטיפול בחולה זו. פרשת חולה זו מדגימה את הגישה המבוססת הראיות העכשווית לחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן בדרך פומית.

אביטל פורטר

יחידת אשפוז קרדיולוגיה (ביניים) ומירפאת לב האישה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

העובדה כי מחלות לב וכלי דם (מחלות קרדיווסקולאריות) הן מהגורמים המובילים לתמותה במדינות המערב, אינה שנויה במחלוקת. אומנם המודעות לעובדה זו עלתה בשנים האחרונות, אך עדיין מרבית ציבור הנשים וחלק מהצוותים המטפלים אינם מודעים דיים לגורמי הסיכון הישנים והחדשים למחלת לב ולצורך לאבחנם כבר בגיל צעיר.

שתי קבוצות נשים מעלות ממשק קרדיו-גינקולוגי הראוי לתשומת לב מיוחדת בהיבט של מניעה/טיפול: קבוצת הנשים הצעירות מגיל 50 שנים ונשים סביב התקופה של חדילת אורח (הפסקת המחזור). חיוני לשלוב גורמי סיכון ייחודיים לנשים בהערכת סיכונן, להכיר תסמינים ייחודיים, וכן השפעות הורמונאליות על תחלואת לב. כמו כן, הכרת שונות מגדרית בביטויי הקליני של מחלות לב וכלי הדם קריטית למתן טיפול תואם ומציל חיים במועד.

סיגל אייזנר¹, יעקב אורלין², אביתר נשר¹, ודים מז'יבובסקי¹, מיכאל גורביץ'¹ , רחל מיכוביץ'¹, רותי רחמימוב³, איתן מור¹

¹מחלקת השתלות, בית חולים בילינסון, ²בנק הדם ³והמכון הנפרולוגי, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

עם הכנסת טיפולים חדשניים נפרץ מחסום ההתאמה בסוג הדם בביצוע השתלות כליה. דיווחים בספרות מהעשור האחרון מוכיחים שיעור הצלחה דומה בביצוע השתלות אלו לשיעור ההצלחה בהשתלות תואמות בסוג הדם. המטרה בעבודה שלנו היא לסכם את הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כליה שאינן תואמות סוג דם במרכז הרפואי רבין.

שיטות: בתקופה שבין 3.2010 עד 4.2015, 22 חולים מבוגרים עם PRA 0% עברו השתלה מתורם חי שאינה תואמת סוג דם. נערכה השוואה ל-325 השתלות מתורם חי מסוג דם תואם, שבוצעו במקביל באותה תקופה. הטיפול לנטרול נוגדנים כלל מתן ריטוקסימב (375 מ"ג/ק"ג/מ²) וכן שלושה מחזורי שחלוף פלסמה ומתן IVIG (0.5 ג'/ק"ג). נערכה השוואה בין שתי הקבוצות לגבי שיעורי ההישרדות של השתל והחולים, הדחייה ותפקוד הכליה לאורך המעקב לאחר ההשתלה.

תוצאות: שיעורי הישרדות השתל ב-1, 3 ו-5 שנים בקבוצת המחקר היו 95.5%, בעוד ששיעורי ההישרדות בקבוצת הבקרה לאחר הוצאת איבוד שתל בשל תמותת החולה, היו 99.4% בשנה הראשונה ו-97.9% ב-3 ו-5 שנים, בהתאמה (p=ns). שיעור ההישרדות החולים בקבוצת המחקר באותם מרווחי זמן היה 100%, בעוד שבקבוצת הבקרה היו שיעורי ההישרדות המקבילים 100%, 98.3% ו-97.5%, בהתאמה (p=ns). בקבוצת המחקר, בשני חולים (9.1%) הייתה דחייה הומורלית, אחד מהם איבד את השתל, בהשוואה לשתי דחיות בלבד (0.85%) בקבוצת הבקרה (p<0.05). לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בתפקוד שתל הכליה לאורך המעקב.

מסקנות: השתלת כליה מתורם חי ללא התאמת סוג דם היא אפשרות נוספת להשתלה המאפשרת תוצאות מצוינות. בהשתלות אלו נדרש ניטור צמוד של רמת הנוגדנים בדם לאחר ההשתלה, כדי להגיב בהקדם לעלייתם ולמנוע הופעת דחייה קשה.

מוסטפה יאסין, אברהם גרטי, אייל הלר, משה וייסברוט, דרור רובינסון

המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הערה: המאמר מוקדש לזכרו של ד"ר עוזי אשכנזי ז"ל, שהיה שותף לכתיבת המאמר.



הקדמה: סוכרת היא מגיפה של המאה העשרים ואחת, כאשר בד בבד עם העלייה בתוחלת החיים, אחראית המחלה לקבוצה גדולה של מטופלים הסובלים מעיוותים קשים של כף הרגל בעקבות נירופתיה שמסוכרת ("סוכרתית"). פתרונות שגרתיים לעיוותים אלו בהפניה לניתוח כרוכים בסיבוכים קשים של רקמה רכה ונטייה לזיהומים. למניעת סבוכים אלו, פותחו בשנים האחרונות שיטות מלעוריות לתיקון עיוותי כף רגל המיועדות, בעיקר לאוכלוסיה שבה ניתוחי כף רגל פתוחים שגרתיים הם מסכני חיים.

מטרות: במחקר זה מדווח על ניסיון בעשרים מטופלים עוקבים שנותחו לצורך תיקון עיוותים בכף רגל על רקע נירופתיה מסוכרת בגישה מלעורית.

שיטות מחקר: בוצעה הערכה של סדרת מטופלים עוקבים שנותחו במחלקתנו בעקבות עיוות נירופתי של כף רגל על רקע סוכרת. מטופלים אלו הוערכו לפני הניתוח לפי שאלון קדמת כף רגל של ארגון מנתחי כף רגל וקרסול האמריקאי (AOFAS) וכן אם היה פצע לפי שאלוןLUMT . תועדו בנוסף באמצעות שאלון AOFAS סוג הניתוח, סיבוכים תוך ניתוחיים ובתר ניתוחיים, וכן תפקוד חצי שנה ושנה לאחר הניתוח.

תוצאות: כל המטופלים נותחו באופן אמבולטורי, מטופל יחיד חזר לאשפוז בעקבות דמם מחתך ניתוחי, 12 ניתוחים כללו תיקון רקמה רכה בלבד, שמונה ניתוחים כללו תיקון רקמה רכה במשולב עם חיתוך עצם מלעורית. ציון AOFAS לקדמת כף רגל היה 7±48 בממוצע, השתפר ל-9±73 לאחר חצי שנה ונותר דומה כעבור שנה – 7±75. ציון LUMT במטופלים עם פצע (11 מ-20) פחת מ-4±22 בממוצע ל-1±2 כעבור שנה.

מסקנות: שיטות מלעוריות לתיקון עיוותים של כף רגל מסוכרת, מאפשרות תיקון עיוותים כאלו במטופלים עם פצעים פתוחים, בתהליך שאינו כרוך באשפוז וכרוך בשיעור סבוכים נמוך.

רחל גינגולד-בלפר^*1, ירון ניב^*1,2, נחמה חורב¹, שולי גרוס¹, נדב סחר¹, רם דיקמן^1,2

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ד"ר רחל גינגולד-בלפר ופרופ' ניב תרמו בצורה שווה לעבודה, כמחברים ראשונים.

**כל המעוניין בנספח נא לפנות למחברת המכותבת במאמר.

הקדמה ומטרות: הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא מכשיר לזיהוי סיכונים בתהליכי בריאות. בשנת 2010 ייסדנו שירות חדש גסטרואנטרולוגי משולב בית חולים וקהילה (המרחב לגסטרואנטרולוגיה), במטרה לשפר את השירות למטופלים. בעקבות זה, הקמנו שירות לביצוע קולונוסקופיות בגישה ישירה. במאמרנו הנוכחי, מדווח כיצד גובשה צורה ייחודית להפנייה ישירה, תוך שימוש במכשיר "מצבי כשל וניתוח השפעות" למניעת סיבוכים אפשריים.

שיטות מחקר: הוקם צוות הכולל עשרה העוסקים בתחום האנדוסקופיה. שלבי ההפנייה לקולונוסקופיה, תהליך ההכנה, ביצוע הבדיקה ותהליך השיחרור, מוחשבו. בוצעה הערכה מה הסיכוי שמצבי כשל יקרו ואם כן, האם יאובחנו ובאיזו חומרה יהיו. חושב ניקוד של פרופיל הסיכון (נפ"ה). פורמט להפנייה ישירה לקולונוסקופיה גובש לפי הנפ"ה הגבוה ביותר. בהמשך ערכנו השוואה בין שיעור הנקב במעי במטופלים שביצעו קולונוסקופיה בגישה ישירה (קבוצה 1) לבין אילו שקיבלו ייעוץ במירפאה טרם ביצוע הבדיקה (קבוצה 2).

תוצאות: זוהו שלוש קטגוריות של מצבי כשל שקיבלו את הנפ"ה הגבוה ביותר (הוריה לא מתאימה לביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה, קיום הוריית נגד, וחוסר הבנה של המטופל לגבי סיכוני הבדיקה וחלופות עבורה). בין השנים 2013-2010, בוצעו 9,558 קולונוסקופיות בקבוצה 1 ו-12,567 בקבוצה 2. סיבוך של נקב במעי זוהה בשלושה מהחולים בקבוצה 1 (1:3186, 0.03%) ובעשרה חולים מקבוצה 2 (1:1256, 0.07%) (p=0.024). ביצוע קולונוסוקפיה בגישה ישירה חסך 9,558 ייעוצי מירפאה לפני ביצוע קולונוסקופיה וכ-3,400,000 ש"ח.

מסקנות: פורמט להפנייה ישירה לקולונוסוקפיה אשר גובש באמצעות הליך "מצבי כשל וניתוח השפעות" הוא בטוח, ומאפשר חיסכון בזמן ובכסף.

דיון: אנו ממליצים ליישם שיטה זו במוסדות נוספים וכך להאיץ ביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת ("המעי הגס").

גלוריה צבטוב^1,2, אילנה סלוצקי^1,2, דניה הירש^1,2 , היבא מסרי^1,2, ציפי שוחט³ , אלכסנדר גורשטיין^1,2, אילן שמעון^1,2

¹מכון אנדוקריני, מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³יחידה לייעוץ סטטיסטי, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

הקדמה: אוסטיאופורוזיס בגברים היא מחלה שכיחה שלעיתים קרובות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. השכיחות של אוסטיאופורוזיס בגברים עולה עם עליית גיל האוכלוסייה. למחלה יש השלכות רבות בתחום הכלכלי ובריאות הציבור. בהשוואה לנשים, בהן נערכים מחקרים רבים הקשורים לטיפול באוסטיאופורוזיס, קיים מידע מוגבל אודות הטיפול בגברים עם אוסטיאופורוזיס.

המטרה במחקר: אפיון דמוגרפי וקליני של גברים עם אוסטיאופורוזיס במעקב של המכון האנדוקריני במרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון.

שיטות המחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי מתיקים רפואיים של מטופלים עוקבים גברים שאובחנו עם אוסטיאופורוזיס והיו במעקב המכון האנדוקריני בשנת 2013.

תוצאות: 270 גברים מתוך 1,940 (14%) מטופלים עם אוסטיאופורוזיס היו במעקב במירפאה של המכון האנדוקריני במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון בשנת 2013. הגיל הממוצע של הגברים עם אוסטיאופורוזיס היה 67.9±13.6. 113 גברים (42%) סבלו משברים אוסטיאופורוטיים. בקרב 57 (51%) נמצאו שברים בחוליות ו- 28 גברים (25%) סבלו מיותר משבר אחד. בקרב 82% מהגברים עם שברים היווה השבר ביטוי ראשון של המחלה (בגיל 62.2±14.5). בקרב 141 חולים (52%) נמצא חוסר בוויטמין D (25OHD) (רמה נמוכה מ-60 ננומל'/ל', בטווח התקין של 250-75 ננומול'/ל'), ורמת ויטמין D ממוצעת בגברים אלו הייתה 39.9± 12.6 ננומול'/ל'.

סיבות משניות לאוסטיאופורוזיס נמצאו ב- 166 גברים (61%), מתוכן הסיבות השכיחות היו טיפול כרוני בגלוקוקורטיקואידים (45%), היפוגונדיזם (36%) , היפרקלציאוריה (23.4%) והיפרפראטירואידיזם (19%). רוב הגברים (223) קיבלו טיפול בביספוספונטים כקו ראשון של הטיפול באוסטיאופורוזיס.

מסקנות: בקרב גברים עם אוסטיאופורוזיס שטופלו במירפאה האנדוקרינית ב- 2013, המחלה אובחנה במקרים רבים אחרי שבר אוסטיאופורוטי ראשון. בגברים רבים נמצאו סיבות משניות לאוסטיאופורוזיס, השכיחה בהן- טיפול כרוני בסטרואידים. הגברת המודעות לאוסטיאופורוזיס בגברים עשויה לסייע באיתור מוקדם של המחלה ובמניעת השלכותיה הקשות.

רחל הרצוג¹

בית ספר קרייטמן ללימודי מחקר מתקדמים, בית הספר בן גוריון בנגב,

¹מאמר זה הוא תמצית פרק ממחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבל דוקטור לפילוסופיה שהוגש לסנאט אוניברסיטת בן גוריון, ושבוצע בהנחייתה של פרופ' חנה יבלינקה.

הקדמה והמטרה במחקר: המפגש בין רופאים ניצולי שואה שעלו ארצה מתום מלחמת העולם השנייה ועד סוף שנת 1952 ובין החברה הישראלית, היה חלק ממפגש כלל ניצולי השואה עם החברה הישראלית. במחקר זה ביקשתי לבחון את קליטתם של הרופאים הניצולים במערכת הבריאות בתקופה האמורה, שבה עלו לישראל כ-1,350 רופאים, רובם המוחלט ניצולי שואה.

ממצאים ודיון: יש קווי דמיון בין קליטתם לבין קליטת כלל ניצולי השואה בישראל בכל הקשור למניעי העלייה ולמסגרות הקליטה. מניעי העלייה היו תחושות של ציונות, ללא הנמקה אידיאולוגית. מסגרות הקליטה הראשוניות הנחילו אכזבה וכאב שלא נשכחו, אך הן היו קצרותמועד. הרופאים מיהרו לצאת ממסגרות הקליטה האלה. הסתגלותם הייתה מהירה משום שהשינוי שנדרש מהם לא היה גדול. הם המשיכו לעסוק במקצועם והשתלבו במהירות במערכת הבריאות.

ההתחלה הייתה קשה. הם נקלטו בכל חזיתות הבריאות, אך בעיקר במערך המירפאות בריכוזי העולים באזורים הנטושים ובאזורי ההתיישבות החדשים בספר ובכפר, במוסדות האשפוז לחולי ריאות ובבתי החולים הפסיכיאטריים.

רובם החלו בשלבים הנמוכים של הסולם המקצועי, אך כבר משנת 1952 אפשר היה למצוא רופאים ניצולים בדרגות ניהול, ועובדה זו מעידה שקידומם המקצועי היה ככל קידום מקצועי ברפואה: פרי כישורים, ניסיון והצלחה בעבודה. בה במידה מעיד הדבר גם על נכונות הממסד הרפואי לקלטם ולקדמם.

סיכום: הכניסה המהירה לעבודה במערכת הבריאות העניקה למערכת הבריאות כוח אדם מקצועי שתרם את חלקו בתקופה הקשה בתולדותיה, ואילו הרופאים עצמם זכו בכך שניתנה להם אפשרות מהירה להשתקמות אישית ומקצועית, ובכך שבדרך זו הם נכנסו לחברה הישראלית ועד מהרה היו לחלק בלתי נפרד ממנה. תרומתם המקצועית-האישית של כל אחד מהם מצטרפת לתרומה קולקטיבית ניכרת. במכלול ציבור ניצולי השואה בישראל שמור מקום כבוד לסיפורם של הרופאים ניצולי השואה.

עשהאל לובוצקי^3,1, עדי ארן^1,2

¹מחלקת ילדים ²והיחידה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המחלקה לביולוגיה התפתחותית וחקר הסרטן, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים

כל טיפול רפואי הניתן למטופל משפיע עליו הן ברמה הפיזיולוגית והן ברמה הפסיכו-ביולוגית, ותוצאות הטיפול הן סך כל ההשפעות הללו. בין אם מדובר בטיפול בתרופות, טיפול התנהגותי-רגשי או הליך רפואי, יש לעצם מתן הטיפול ולאופן שבו הוא ניתן השפעה פסיכו-ביולוגית התורמת להשפעה  הפיזיולוגית של הטיפול ויש השפעות גומלין בין השניים. לפיכך, כאשר בוחנים את יעילותו הסגולית של טיפול חדש, יש צורך לנטרל את ההשפעה הפסיכו-ביולוגית של הטיפול על ידי השוואת תוצאות הטיפול הנבדק לטיפול באֵינְבּוֹ, כלומר טיפול בעל מאפיינים דומים ככל הניתן שאינו מכיל את ההשפעה הפיזיולוגית המשוערת. מקובל לכנות את ההשפעה הלא סגולית (האפקט הפסיכו-ביולוגי) בשם "אפקט אֵינְבּו" (תּוֹצָא האֵינְבּוֹ). אולם גם "אפקט האֵינְבּוֹ" (שייקרא כך לאורך הסקירה), מתווך על ידי מסלולים פיזיולוגיים, אשר הבנתנו אותם השתפרה מאוד בשנים האחרונות. בסקירה הנוכחית נדון בהיבטים הנירוביולוגיים של אפקט אֵינְבּוֹ. אנו יודעים כיום שהשפעותיו של אפקט אֵינְבּוֹ על כל טיפול רפואי ועל כל מערכת יחסי גומלין בין מטפל למטופל היא עצומה ועשויה לתרום עד 50% מהשפעת הטיפול, ולכן נודעת חשיבות רבה לכך שכל מטפל יהיה מודע להיבטים אלה.

עידו שטהל¹, דניאל דרייפוס¹, בצלאל פסקין¹, דורון נורמן¹, עפר לוי², ניר הוס¹

¹המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital, Reading, United Kingdom

ניגוד אינטרסים: פרופ' עפר לוי, הוא ממהנדסי משתל ה-Verso המוזכר בסקירה, בעל מניות וזכאי לתמלוגים מחברת Innovative Design Orthopedics (IDOS).

משתל הפוך קוטביות להחלפת מיפרק הכתף בגרסתו המודרנית הוצג לפני כחצי יובל ואושר לטיפול בארה"ב לפני כעשור. משתל זה מאפשר לנתח מטופלים עם פגיעה בתפקוד השרוול המסובב, במצב רפואי כזה שנחשב בעבר כבלתי נתיח. עם העדכונים שחלו בעיצוב המשתל ובטכניקת הניתוח, חל שיפור בתוצאות הניתוחים לצד ירידה בשכיחות הסיבוכים ועלייה בשכיחות הניתוח. התוצאות המבטיחות מאפשרת לבחון מחדש את גבולות הטיפול במשתל והרחבת ההוריות לטיפול בו, אשר כוללת כיום גם שברים מורכבים בזרוע הקריבנית (פרוקסימלית) בקבוצת הקשישים ("הגיל השלישי"). במאמר זה, אנו סוקרים את ההיסטוריה של פיתוח ותכנון המשתל, ומביאים את הוריות הנגד לטיפול בו, יחד עם הסיבוכים והתוצאות שפורסמו בספרות העדכנית.