תוצאת חיפוש

University of Pennsylvania, School of Nursing, Philadelphia, PA, USA¹ , ²משרד הבריאות, ירושלים, ³אוניברסיטת אריאל, אריאל

מערכת הבריאות בארה"ב עומדת בפני מספר שינויים משמעותיים המכוונים לשפר את איכות ונגישות הטיפול, תוך הוזלת שירותים רפואיים. טכנולוגיית מידע רפואית בכלל ורשומה רפואית ממוחשבת בפרט, הן הכלים המרכזיים ליישום השינויים הללו בפועל. לאחרונה, התקבלו בארה"ב מספר יוזמות חוקתיות שבמסגרתן מוגדרים סטנדרטים מרכזיים לרשומות רפואיות ממוחשבות, אשר מאלצים את נותני השירותים הרפואיים ליישמם באופן "משמעותי" (Meaningful Use). במדינת ישראל, מעבר לרשומה רפואית ממוחשבת הושלם לפני כעשור במרבית המסגרות הטיפוליות. אולם בניגוד לנעשה כיום בארה"ב, התהליך בישראל היה תהליך ספונטני – הוא צמח מלמטה, ללא פיקוח ממשלתי וקביעת סטנדרטים.

במאמר זה, אנו סוקרים את עיקרי מאמצי המדיניות של הממשל בארה"ב ודנים במספר לקחים מהדוגמה האמריקאית  הניתנים ליישום בישראל. ראשית, מובאת בקצרה החקיקה התלת שלבית המרכזית שמחייבת את נותני השירותים הרפואיים להתבסס על רשומה רפואית ממוחשבת, תוך נקיטה בשיטת הגזר (תמיכה כספית) והמקל (קנסות וקבלת תשלומים נמוכים יותר בעתיד). נפרט גם את הסטנדרטים העיקריים הנדרשים מהרשומות הרפאיות הממוחשבות. בנוסף, נתאר מספר יוזמות מדיניות המתמקדות ביצירת תמיכה ותשתיות לאומיות למערכות המידע הממוחשבות. לאחר מכן, נציג השלכות פוטנציאליות כלפי מערכת הבריאות הישראלית תוך סקירה קצרה של האסדרה (רגולציה) בנושא בישראל.

לסיכום: נראה, כי למרות שטכנולוגיית מידע רפואית הוטמעה בישראל באופן נרחב, הרי שבהיעדר יד מכוונת, נוצרה שונות רבה בין המערכות והארגונים. הדוגמה האמריקאית מצביעה על מספר צעדים קריטיים הדרושים כדי לשפר את איכותן של מערכות המידע במערכת הבריאות בישראל, כדי לתרום לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו. צעדים אלו כוללים חיזוק האסדרה (רגולציה) בתחום מערכות המידע הרפואיות,  מיסוד תהליכי רישוי למערכות מידע רפואיות, צמצום הפער הדיגיטלי בין ארגונים, הגדרת מדדי איכות והנגשת המידע הרפואי למטופל.

אילן זלינגר¹, נחמן אש²

¹ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, משרד הבריאות, ² משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מחבר מכותב: נחמן אש, משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

מערכת הבריאות בישראל עוברת בשנים האחרונות תהליכי מחשוב מואצים, שהביאו להיקפי שימוש נרחבים במערכות מידע רפואיות בקופות ובבתי החולים. הקידוד הרפואי מהווה תשתית חיונית במערכות המחשוב הרפואי. מטרת הקידוד היא הבאת הנתונים במערכת המידע לתצורה פשוטה ואחידה, המקלה על הטיפול בהם באמצעים ממוחשבים. שימוש נכון בקידוד מאפשר למחשב לזהות, לארכב ולאחזר נתונים באופן מדויק ויעיל, ולתקשר עם מערכות מידע אחרות. שיטות קידוד נתונים אחידות מאפשרות תפקוד שיתופי או אינטראופרביליות, שהיא היכולת לתקשורת ואינטגרציית נתונים בין מערכות מידע שונות בארגוני הבריאות שונים. צורכי הקידוד הרפואי בישראל כוללים בין היתר רישום אבחנות ברפואת הקהילה במחלקות לרפואה דחופה ובאשפוז, רישומי פעולות וניתוחים, רישום אבחנות פתולוגיות, דיווח אבחנות אשפוז וסיבות פטירה למשרד הבריאות, דיווחי פעולות ואבחנות לצרכי חיוב כספי, איגום וניתוח נתוני אבחנות ברשמי מחלות כרוניות במחסני מידע ארגוניים, והעברת נתונים לרשמים לאומיים.

פרויקט שיתוף המידע הרפואי הלאומי ונוהלי משרד הבריאות, בצד פרויקטים של דיווח מדדי האיכות מהקהילה ובתי החולים, והתרחבות הטיפול באוכלוסיית המשרתים בצבא בקופות החולים, מחייבים הקניית רמה גבוהה של אינטראופרביליות למערכות המידע בארגוני הבריאות בישראל. השפעה נוספת לבחירת מערכת קידוד רפואי חדשה בישראל קיימת מצד מערכת הבריאות בארה"ב, אשר החליטה על הפסקת היישום של קודי ICD-9-CM שיושמו גם בישראל, ומעבר ליישום קודי ICD-10-CM לקידוד אבחנות וקודי ICD-10-PCS לניתוחים ופעולות. בנוסף החליטו האמריקאים לחייב את השימוש בקודי SNOMED-CT לצורכי קידוד רשימת הבעיות והאבחנות ברשומה הרפואית הממוחשבת, וכן לצורך דיווח מדדי איכות הטיפול הרפואי למרכז המדיקייר והמדיקאייד. לאור החלטה זו, בחר לאחרונה משרד הבריאות בישראל שתי שיטות עיקריות לקידוד המידע הרפואי: הדיווח על אבחנות באשפוז יבוצע באמצעות קודי ICD-10-CM, וקידוד כלל המידע הרפואי ברשומה הרפואית הממוחשבת יתבצע באמצעות קודי SNOMED-CT. סקרנו את מאפייניהן, יתרונותיהן וחסרונותיהן היחסיים והתאמתן למערכת הבריאות בישראל של שתי שיטות קידוד אלה.

לסיכום, הבחירה בקודי ICD-10-CM לדיווח על אבחנות רפואיות היא מחויבת המציאות, עקב ההפסקה המתוכננת לשנת 2014 של השימוש, העדכון והתחזוקה של קודי ICD-9-CM על ידי הממשל האמריקאי. מערכת הבריאות הישראלית תוכל להסתייע בניסיון האמריקאי למעבר לקידוד החדש. טרמינולוגיית SNOMED-CT על היקפה הנרחב, ויכולות התחקור המתוחכמות של הנתונים, תאפשר יישומים מתקדמים  בתחומי התמיכה הממוחשבת בהחלטות אבחוניות וטיפוליות, איתור חריגים, שיפור איכות ומניעת טעויות. 

ארז שלום¹, יובל שחר¹, איתן לוננפלד²

¹מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

קווים מנחים רפואיים (קמ"רים) הם כלי המשפר את אחידות ואיכות הטיפול, מפחית את עלויותיו ומצמצם את שיעור האירועים הניתנים למניעה. יחד עם זאת, בצורתם הטקסטואלית הם לרוב אינם נגישים במידה מספקת בנקודת הטיפול, ולכן היענות הרופאים אליהם נמוכה. לכן, תמיכה של החלטה רפואית בהפעלה אוטומטית של קמר"ים עשויה לעזור לרופאים.

בשני העשורים האחרונים פותחו סביבות רבות להפעלה ממוחשבת של קמר"ים, אך מעט מאוד מחקרים נערכו על הנושא של הפעלת קמ"ר לאורך זמן ועל תרומתו לאיכות ההחלטות הרפואיות.

במאמר זה אנו מדווחים על הארכיטקטורה של מערכת תומכת החלטה, סוקרים את ההיסטוריה ואת המערכות העיקריות שקיימות, ומתמקדים בעבודה שנערכה במרכז המחקר למערכות מידע רפואיות באוניברסיטת בן גוריון: פיתוח ספרייה דיגיטאלית של קמ"רים, כלים לרכישת הידע הרפואי הטמון בקמ"ר ומנועים להפעלתו. בפרט, מדווח במאמרנו על מערכת חדשה להפעלת קמר"ים – פיקארד – מערכת להפעלה ממשית של קמ"רים, כלומר, בין השאר, הפעלה לאורך זמן, אשר גם מוודאת שהמלצות המערכת אכן יושמו. 

מובאים בקצרה שני מחקרים שבהם הערכנו את מערכת פיקארד: אחד בתחום הקרדיולוגיה, שבו בוצעה הערכה טכנית ביישום קמ"ר למינון תרופת הקומדין במוקד אחיות טלפוני. השני בתחום המיילדות, שבו בוצעה הערכת תפקוד של תמיכה בהפעלה לאורך זמן של קמ"ר לרעלת הריון בסיוע 36 רופאים. תוצאות המחקר העלו, כי בעקבות הסתייעות במערכת ניכר שיפור באיכות ההחלטות (מ-32% ל-98%) ובהיענות לקמ"ר (מ-47% ל-92%). תוצאות אלו מלמדות, כי מערכת תומכת החלטה להפעלת קמ"ר עשויה למנוע תלות בין איכות ההחלטה, רמת התמחותו של הרופא, התרחיש הקליני, וההחלטה הפרטנית בתוך התרחיש. כיום, מערכת פיקארד מהווה רכיב מרכזי בפרויקט הקהילה האירופאית מוביגייד, שנועד לטפל בחולים כרוניים בביתם, תוך הסתייעות בחיישנים ובטלפון הנייד אשר אליו נשלחות התרעות והמלצות טיפוליות.

יובל שחר, רוברט מושקוביץ', דניס קלימוב 

מרכז המחקר למערכות מידע רפואיות, המחלקה להנדסת מערכות מידע, הפקולטה להנדסה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח נתונים קליניים של קבוצת חולים, אשר נאספו לאורך זמן ממקורות שונים, עשוי להביא לתובנות רבות. בפרט, ניתן (א) לגלות תבניות תלויות זמן שחוזרות על עצמן בשכיחות אשר היא מעל ערך סף מוגדר מראש, דבר אשר למעשה יוצר באופן אוטומטי אשכולות של התנהגויות שונות לאורך זמן של תת קבוצות של חולים, וכן (ב) לזהות בין התבניות כאלו אשר, יחד עם נתונים נוספים של החולים, כגון נתונים דמוגרפיים, עשויות לחזות תוצאות עתידיות בעלות משמעות קלינית, כגון פגיעה בכליה בחולה סוכרת.

ניתוח הנתונים תלויי הזמן יעיל בהרבה כאשר הוא כולל לא רק נתונים גולמיים, נקודתיים (חתומי זמן), אלא גם תקופות (מרווחים) שבהן תקפה פרשנות תלוית הקשר, ברמה מופשטת יותר, של הנתונים, כגון: תקופה של אנמיה מתונה, במקום מספר ערכי המוגלובין, או ירידה בתפקודי כבד, במקום מספר סדרות של ערכי אנזימים שונים. אולם פרשנות כזאת מחייבת ייצוג מפורש של הידע הרפואי הרלוונטי מראש, בבסיס ידע רפואי ובאופן הניתן לשימוש על ידי כלים חישוביים אוטומאטיים.

בסקירה זו אנו מציגים בקצרה כמה משיטות החישוב החדשניות שמפותחות במרכז המחקר שלנו, לצורך ניתוח נתונים קליניים רבי משתנים לאורך זמן, אנו מדגימים בעיקר כלים לחקירה ולגילוי ידע אשר מיועדים ליישום קליני של גורם קליני בנקודת הטיפול, ולחוקרים קליניים או לקובעי מדיניות שירותי בריאות.

נחמן אש

משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

הכנס השנתי של הארגון האמריקאי לאינפורמטיקה רפואית, שהתקיים בשיקגו, ריכז  כ-2,300 משתתפים מכל העולם וכלל ערוצי תוכן רבים, ביניהם הצגות של עבודות מקוריות בהרצאות ובפוסטרים, הצגות של גורמים בתעשייה, דיונים בקבוצות עבודה שונות ותערוכה עשירה. המיקוד בכנס של AMIA הוא בהיבט האקדמי של העיסוק במערכות מידע רפואיות, תוך שמירה על הקשר עם העולם המעשי של השימוש במערכות בארגוני רפואה שונים. בכנס הוצגו המגמות המרכזיות של עולם המחקר בתחום מערכות המידע הרפואיות.

פלטיאל וינר,  טטיאנה נוביצקי , דרור וינר, מרינלה בקרמן

המחלקה לרפואה פנימית א', מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ¹מרכ"ח – מחלת ריאות כרונית מחסימה. ²שלר"א – שילוב לייפת ריאות ונפחת 

רקע: התסמונת של נפחת, בעיקר באונות העליונות של הריאה, ולייפת אינטרסטיציאלית של בסיסי הריאות, הוכרה בשנים האחרונות כתסמונת סגולית ואף קיבלה את השם "שילוב לייפת ריאות ונפחת". האבחנה מתבססת על המימצאים בריאות בבדיקת טומוגרפיה של בית החזה עם דרגת הפרדה (רזולוציה) גבוהה. מטרה: לחקור את הקשר בין תלונותיהם, ובעיקר תפיסת קוצר הנשימה וכושר תפקודם של חולי מחלת ריאות כרונית מחסימה (COPD) עם שילוב לייפת ריאות ונפחת לעומת חולי COPD עם נפחת בלבד.

חולים ושיטות: גויסו 14 חולים שאובחנו כחולי COPD עם הקריטריונים לתסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת, ובנוסף 16 חולי COPD עם נפחת בלבד. כל החולים עברו בדיקות תפקודי ריאות מלאים ותבחין פעפוע של CO, מבחן מרחק הליכה במשך 6 ד', חוזק שרירי השאיפה, הערכת תפיסת קוצר הנשימה של החולה, מדד קוצר נשימה בסיסי ((BDI והערכת איכות חיים.

תוצאות: חולי שילוב לייפת ריאות ונפחת היו מעט צעירים יותר עם אנמנזה דומה של עישון ועם הפרעת חסימה קלה יותר (p<0.05), RV ו-FRC קטנים יותר (p<0.01) ופעפוע CO קטנה יותר (p<0.05) בהשוואה לחולים עם נפחת בלבד. למרות דרגת הצרות סימפונות קלה יותר, מרחק ההליכה במשך 6 דקות היה משמעותית קטן יותר בחולי השלר"א. חוזק שרירי השאיפה היה דומה בשתי הקבוצות. תפיסת קוצר הנשימה הן במנוחה והן במאמץ, הייתה גבוהה יותר בחולי השלר"א, ומימצא דומה עלה  בבדיקת ה-BDI (מדד קוצר נשימה בסיסי). איכות החיים נמצאה ירודה יותר בחולי תסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת.

מסקנות: תסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת המתבססת על המימצאים בריאות המודגמים בטומוגרפיה ברזולוציה גבוהה של בית החזה, היא תסמונת ייחודית המתאפיינת בתפקודי ריאה שמורים יותר, בפעפוע CO ירוד מאוד, ביכולת תפקוד ירודה, בקוצר נשימה בולט ובאיכות חיים ירודה.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

במשך שנים רבות ובזכות מחקרים מרובים שנערכו, הלכה והובררה חשיבות  מעמדם של לימפוציטים מסוג B כגורמים תאיים מרכזיים בהתפתחות התהליך הדלקתי במחלות אוטואימוניות. במחלות אלו, ובעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE), נמצא מגוון רחב של תת אוכלוסיות של תאי B בדם ההיקפי השונים מזה שבאנשים בריאים – עלייה במספר תאי B לא בשלים, תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים באופן עצמוני (ספונטני) נוגדנים עצמיים.

גדעון מן¹, גל דובנוב-רז², רון גולן³, עצמון צור⁴

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, היחידה לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין חוק הספורט, ²מירפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין חוק הספורט, ³מאוחדת ספורט, קופת חולים מאוחדת, רמת גן, ⁴מחלקת השיקום, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בעניין הפעלת תחנות לרפואת ספורט

כל ספורטאי תחרותי בישראל נדרש על פי חוק לעבור בדיקה רפואית תקופתית לפני תחילת עונת התחרויות. הבדיקה התקופתית נועדה לגלות בעיות רפואיות שיש בהן כדי להשפיע על בריאותו של הספורטאי ולעיתים רחוקות, אף לסכן את חייו. היא כוללת מילוי שאלון רפואי-ספורטיבי, בדיקה גופנית מלאה ובדיקת אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) במנוחה. החל מגיל מסוים ואילך, היא כוללת גם מבדק במאמץ. במחקרים רבים שנערכו בנושא ובניירות עמדה של ועדות וארגוני ספורט ורפואה רבים ברחבי אירופה, הודגשה חשיבות מילוי השאלון הרפואי-ספורטיבי, וביצוע הבדיקה הגופנית ובדיקת האק"ג במנוחה. החלת מבחן המאמץ כחלק מן הבדיקה שמבוצעת טרם עונת הפעילות, שנויה עדיין במחלוקת. בסקירה זו, יידון הבסיס המדעי שעל פיו כדאי יהיה להכליל בדיקות אק"ג במנוחה ולעתים אף במאמץ בקרב ספורטאים תחרותיים, במסגרת התקנות הרפואיות הנלוות לחוק הספורט בישראל.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

ארנה מור¹, זהבה גרוסמן², בועז אבידור ^3,4, דן טורנר^{* 4,5}

¹מרכז ארצי לאימות בדיקות איידס, המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, תל  השומר, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המעבדה לנגיפים וביולוגיה מולקולארית, ⁴מרכז האיידס על שם קרוסייד קובלר, ו⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב 

*דן טורנר כיהן כיועץ לחברות הבאות:GSK, MSD, ABBOT, Janssen-Cilag 

בדיקות העמידות הגנוטיפיות לנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) הן כיום חלק משיגרת הטיפול המקובלת לנשאי הנגיף בישראל ובעולם. באמצעות בדיקות העמידות הגנוטיפיות, ניתן לזהות שינויים מולקולאריים ברצף חומצות הגרעין של הנגיף ולהעריך את מידת רגישותו לטיפולים השונים. בדיקות אלו אף הובילו לזיהוי נגיפים עמידים בקרב נשאים חדשים. מוטציות המתגלות במהלך בדיקות העמידות הגנוטיפית מהוות בסיס לעידכון ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בנשאים, וכן מהוות בסיס לניתוחים (אנליזות) אפידמיולוגיים ופילוגנטיים של אוכלוסיות המסייעים להבנת דרכי ההעברה של הנגיף בקבוצות הסיכון השונות. מלבד בדיקות העמידות הגנוטיפיות ל-Reverse transcrptase ולפרוטאזה, המהווים אתרי מטרה של התרופות הראשונות שהוכנסו לטיפול, פותחו גם בדיקות לאינטגרזה ובדיקת זיקה (טרופיזם) לקולטן המשנה CCR5, חלבונים המהווים היום מטרה לטיפולים חדשים כנגד הנגיף – וכל זאת במטרה לתמוך בהחלטות הקליניות ולאפשר טיפול מושכל במכלול התרופות הקיימות כיום. שיטות מולקולאריות רגישות יותר, כגון Ultra-deep sequencing , צפויות להרחיב את בסיס המידע הקיים ולאפשר מעקב גם אחר מוטציות שלא ניתן לגלותן בשיטות הנהוגות היום. כך נוכל לקבל החלטות טיפוליות נכונות יותר ולשפר את איכות ותוחלת החיים של נשאי הנגיף.

עינת קדם, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, שמעון פולק

הטיפול ב-HAART (Highly Active Antitrtroviral Treatment), העלייה בתוחלת החיים והשיפור באמצעי גילוי נגיף הכשל החיסוני הנרכש – HIV, הביאו לשינוי בהתייחסות לנושא הפוריות בנשאי HIV. קיימת היום הכרה בזכות הבסיסית להולדה בקרב נשאי הנגיף, ועל רקע זה מיושמים באופן גובר והולך טיפולי פוריות לאוכלוסייה. מטרות טיפולי הפוריות הן מתן מענה לבעיות פוריות זהות לאוכלוסיה הכללית וכן הפחתת הסיכון להדבקה ב-HIV בזוגות לא מתואמים (HIV discordant couples).

במאמר זה נסקור את השפעת הנגיף על מערכות הרבייה בגבר ובאישה, נפרט את המצבים הדורשים התערבות על ידי טיפולי פוריות, נסביר את השיטות השונות, ונפרט את האפשרויות הטיפוליות הקיימות למטופלים נשאי נגיפים מדבקים בכלל ו-HIV בפרט.

נבו מרגלית¹, גל ברקאי², ענת קסלר³

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: אבחון מוקדם של שאתות (Tumors) הלוחצות על מערכת הראייה הקדמית, אשר כוללת את עצבי הראייה ותצלובת הראייה (כיאזמה), ממלא תפקיד חשוב במניעת נזק תפקודי. קיים מיתאם ברור בין מידת הפגיעה בראייה לפני ניתוח לתוצאות הראייה לאחר ניתוח, כך שעיכוב בקביעת אבחנה המוביל להחמרה בתפקודי הראייה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

מטרות: בחינת ניסיוננו ב-100 חולים עם מנינגיומות המערבות את מערכת הראייה הקדמית וקביעת הנחיות לביצוע בדיקת דימות מוקדמת בחולים עם הפרעות בראייה, על מנת למנוע עיכוב בקביעת אבחנה.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה בצורה רטרוספקטיבית על ידי איסוף נתונים של 100 חולים עם מנינגיומה המערבת את מערכת הראייה הקדמית אשר נותחו בין השנים 2011-2003. התבססנו על גיליונות אשפוז, תיקי מירפאות חוץ ובדיקות עיניים מתחילת הופעות התלונות, וכן על בדיקות נוספות שבוצעו בקהילה.

תוצאות: בקרב 14 מטופלות נצפה עיכוב של שנה ויותר באבחון המנינגיומה. בקרב שלוש מהן האבחנה הראשונית שנקבעה הייתה ברקית (גלאוקומה), שלוש אובחנו עם ירוד (קטרקט), שתיים אובחנו עם צילחות (מיגרנות), ואילו בחמש חולות לא בוצע כל בירור במשך שנה ומעלה חרף תלונותיהן על הפרעת ראייה. בחולה אחת בוצעה בדיקת דימות של המוח, אך זו פורשה כתקינה.

לסיכום, עיכוב בקביעת אבחנה של מנינגיומה הלוחצת את עצבי הראייה אינו נדיר. על חולה המתלונן על ירידה בחדות הראייה אשר איננה מתוקנת על ידי משקפיים, עם עדות בבדיקה לאישון אפרנטי והפרעה בשדה הראייה, לעבור בדיקת דימות של המוח לשלילת תהליך תופס מקום. יש להפנותם לדימות של המוח גם אם בבדיקה שנערכה להם מאובחן ירוד (קטרקט), העשוי להסביר חלק מהירידה בחדות הראייה.

אלנה פרידמן¹, נחמה לינדר²

¹מחלקת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²לינדר נחמה,  מחלקת ילודים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת ריאות כרונית על רקע פגות, הנקראת גם דיספלזיה של הריאות, מתרחשת לרוב בקרב פגים הנזקקים להנשמה מלאכותית ולטיפול בחמצן. דיספלזיה של הריאות מוגדרת כנוכחות תסמינים נשימתיים עמידים, צורך בחמצן לטיפול בהיפוקסמיה, וכן צילום בית חזה פתולוגי אופייני בגיל המתוקן של 36 שבועות הריון. ציטוקינים דלקתיים ואיתות משובש של גנים אנגיוגניים, תורמים לנזק טרום לידה לריאות ולפגיעה בגדילת ריאה לאחר לידה, ואחראיים להתפתחות דיספלזיה של הריאות. חשיפה לריכוזי חמצן גבוהים והיפראוקסיה לאחר לידה מגבירים את הייצור של רדיקלים חופשיים של חמצן, מקטינים את התבטאות ה- VEGF,  מגבירים את רמות הציטוקינים הדלקתיים וגורמים לנזק לרקמת הריאה.

מגנזיום ממלא תפקיד מכריע בתהליכים ביולוגיים רבים בגוף האדם. מתכת זו ניתנת כטיפול ברעלת הריון וכטיפול מונע לצירים מוקדמים. מנגנון ההשפעה של מגנזיום על תפקוד הריאות אינו ברור לחלוטין. דווח, כי רמות גבוהות של מגנזיום גורמות לתופעות כמו כשל נשימתי, שיתוק שריר חלק, עלייה בשכיחות מצוקה נשימתית חדה (Acute), נפחת ריאות בילודים במשקל לידה נמוך מאוד, ולבסוף תורמות להתפתחות דיספלזיה של הריאות (BPD).

מאידך, רמות נמוכות של מגנזיום נמצאו כגורם סיכון לפתולוגיה של הריאות. מגנזיום ניתן כטיפול בהתקפים חדים של גנחת (Asthma). צריכת מגנזיום נמוכה בברות (דיאטה) קשורה בתפקוד ירוד של הריאות, ונמצאה תת-מגנזמיה ניכרת ב-16%  מחולים עם מחלת ריאות חדה. חסר במגנזיום נפוץ בנשים הרות בשל צריכה בלתי מספקת של מגנזיום במשטרן התזונתי. בפגים ובילודים שנולדו לאימהות עם רעלת הריון, נמצאו רמות נמוכות משמעותית של מגנזיום בדם. חסר במגנזיום מחמיר את התגובה הדלקתית, מפחית את התגובה החיסונית, מגביר שחרור רדיקלים חופשיים של חמצן בתגובה לעקה (Stress), פוגע בשגשוג תאי וגורם ל- Remodeling של הריאה – ותהליך זה עשוי לגרום לדיספלזיה של הריאות.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה  לכירורגיית כלי דם, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בצקת לימפטית, או לימפאדמה, היא "מחלת כלי הדם הנעלמת". מחלה זו, שטרם נחקרה די צורכה, היא בבחינת נעלם גדול הן לחולים והן לצוות המטפל.

מקובל לסווג את בצקת לימפטית לראשונית ושניונית. בצקת לימפטית ראשונית מסווגת לשלוש תת קבוצות: מלידה, מוקדמת ומאוחרת.

הטיפול המיטבי בבצקת לימפטית הוא טיפול שמרני יומי – הליך מורכב המחייב היענות ניכרת של המטופלים. יעילות הניתוחים כטיפול בבצקת לימפטית, מיקטית.

חובה להגביר את המחקר של "מחלה נשכחת", זו על מנת לטייב את הטיפול בחולים מורכבים אלו.