תוצאת חיפוש

עדי לייבה (1), שרה אפטר (2), עירית אבני (1), עזריאל אושרוב (1), מיכאל טלר (1) ואהוד גרוסמן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית ד' (2) והמכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מורסה חיידקית של הכבד (a pyogenic liver abscess) נגרמת לעתים קרובות כתוצאה מדלקת מוגלתית של דרכי המרירה או זיהום בתוך הבטן המתפשט דרך ורידי שער הכבד. קיימות סיבות נוספות להתהוות מורסה בכבד, וחלק מהמקרים הם אידיופתיים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שאובחן עם מורסה חיידקית של הכבד. אבחנה זו הובילה את מחברי המאמר לאיבחון נוסף – אדנומה סיסית גדולה של הכרכשת הרוחבית, ללא שליחת גרורות לכבד. שאת זו של הכרכשת הייתה ככל הנראה פתח החדירה של החיידקים, דרך ורידי השער לכבד.

דווח על פרשות חולים ספורות עם מורסה של הכבד כביטוי (presentation) של שאת בכרכשת ללא גרורות. זהו הדיווח הראשון על פרשת חולה עם אדנומה סיסית ומורסה מוגלתית של הכבד.

והיב סכראן (1,5), דן מירון (2,5), רפאל הלוי (3), ראול קולודנר (4), ולדיסלב סמולקין (3), אריאל קורן (1,5)

המח' לרפואת ילדים ב', (2)המח' לרפואת ילדים א', (3) היח' לנפרולוגיה פדיאטרית, (4)המעבדה למירוביולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (5) הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

זיהום בדרכי-השתן (זד"ש) הוא אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים בילדים. מקובל להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי מוקדם, לאחר התקנת תרבית שתן, על-מנת לקצר את מהלך המחלה ולמנוע התהוות צלקות בכליות.

המטרות בעבודה הנוכחית היו ללמוד על סוגי החיידקים השכיחים הגורמים לזיהום ראשון בדרכי-השתן בילדים מאושפזים, תבנית רגישות החיידקים לתרופות אנטיביוטיות, וכן שכיחות וסוגי המומים בדרכי-השתן באותם חולים.

במחקר נכללו 151 ילדים שאושפזו עקב זיהום ראשון בדרכי-השתן בין השנים 1999-2000 במחלקות לרפואת ילדים במרכז רפואי העמק. 79% המאושפזים היו בנות. מתגים גראם-שליליים גרמו ל-98% מהזיהומים. הגורם השכיח ביותר שחולל את הזיהום היה E-coli. נמצאה רגישות גבוהה של החיידקים לאמינוגליקוזידים ולצפאלוספורינים מדור שני ושלישי. הכרחי לבצע בדיקת דימות בילדים עם זיהום ראשון בדרכי-השתן כחלק מהבירור, עקב השכיחות הגבוהה של מומים בדרכי-השתן וצלקות בכליות.

מידע עדכני של החיידקים ורגישותם לתרופות אנטיביוטיות מהווה מרכיב חיוני בהחלטה על התרופות שיינתנו לצורך טיפול אמפירי.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

(1) קרן גבע, (1) גיל זלצמן, (2) אלן אפטר

(1) המח' לנוער, המרכז לבריאות הנפש 'גהה', הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) מרכז פיינברג למחקר הילד, בית-חולים שניידר, פתח-תקווה, ישראל

התאבדות היא הגורם השני בשכיחותו לתמותה בקרב צעירים ומהווה בעיה קשה לבריאות הציבור. קיימים הבדלים אפידמיולוגיים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות, ואלה כונו 'הפרדוקס המיגדרי'. מחד-גיסא, מחשבות אובדניות וניסיונות אובדנות אופייניים יותר לבנות; מאידך-גיסא, שיעור הבנים הנפטרים מהתאבדות עולה על זה של הבנות. בעוד שבנושא זיהוי גורמי-סיכון להתנהגות אובדנית הוקדשו עבודות רבות, הרי שבסוגיית ההבדלים בהקשר זה בין המיגדרים לא בוצעו מחקרים רבים. בסקירה זו יובאו ההבדלים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות בגיל הילדות וההתבגרות, תוך התייחסות להבדלים בכלל בין המיגדרים. ייסקרו ההבדלים בין המיגדרים מבחינת גורמי-הסיכון, ותהיה התייחסות לגישה החברתית, תלויית-המיגדר, כלפי התנהגות אובדנית יסייע להבין מדוע שיעור ניסיונות האובדנות גבוה יותר בקרב בנות ושיעור התמותה נמוך יותר בהשוואה לבנים. דיון זה חיוני לתיכנון תוכניות למניעת אובדנות.

יצהל ברנר (1), קרולה ויגדר (1,2), מריו שטרן (2), יעקב פלדמן (1),

המח' לגריאטריה (1) והמחלקה לרפואה דחופה (2), בית-חולים מאיר כפר-סבא, מסונף לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חשיפה לתנאי אקלים או מאמץ קיצוניים עלולה להוביל לשינוי מסכן חיים בטמפרטורה של גרעין הגוף ולתיסמונות הקליניות הנילוות לכך. הדרך העיקרית לאיבחון תיסמונות אלו היא מדידת חום הגוף. ההתקדמות הטכנולוגית שחלה בעשור האחרון בכלל וטכנולוגיית המיזעור והטלמטריה שפותחה בנאס"א בפרט, איפשרו את פיתוחה של הגלולה לניטור טלמטרי של טמפרטורת גרעין הגוף. היתרון שבהסתייעות בגלולה על-פני אמצעי מדידה אחרים נובע מהיותו אמצעי מדידה פשוט ונוח, המאפשר ניידות של הנבדק, ללא כל צורך בחיבור למכשיר מדידה מסורבל. בכך מהווה הגלולה אמצעי מיטבי למדידת טמפרטורת הגוף במיתארי שדה או לניטור טמפרטורת הגוף לפרקי זמן ממושכים, פעולה הקשה ביותר לביצוע עם יתר אמצעי המדידה הקיימים.

במאמר זה נסקרות העבודות שנדונה בהן תקפות מדידות הגלולה במצבי מאמץ ומיתארים שונים, בתנאי אקלים מגוונים. ככלל, נמצא כי טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות הגלולה במעי נמצאת במיתאם גבוה עם טמפרטורת הגוף הנמדדת באמצעות חיישן חום בוושט או בחלחולת – הנחשבות כשיטות המדידה האמינות והמקובלות לבדיקת הטמפרטורה של גרעין הגוף. ערכי הטמפרטורה הנמדדים באמצעות הגלולה הם בטווח שבין הטמפרטורות הנמדדות בחלחולת לאלו הנמדדות בוושט. במסגרת סקירה זו מוצגות תוצאות של מספר עבודות שבהן הודגם היישום של הגלולה הטלמטרית במיתארי ניסוי שונים, תוך ניצול יתרונותיה של שיטת מדידה זו.

דניאל חמיאל (1), דונלד מוס (2), פסח שוורצמן (3)

(1) המרכז לבריאות הנפש בריל, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (2) מרכז רפואי גרנד הבן, מישיגן, (3) המח' לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

בתחילת המאה ה-21 ניכר במערכות הבריאות בעולם הצורך בגישה רפואית אחרת. בגישה חדשה יש להדגיש, בנוסף לבדיקות מעבדה, גם בדיקות דימות, טיפול תרופתי, תפקיד החולה, והעברת מיקוד השליטה לחולה ולבני-משפחתו. זוהי הגישה הביו-פסיכו-חברתית, שבה הצוות הרפואי מתחשב בגורמים ביולוגיים מסורתיים, אך בנוסף גם בגורמים סביבתיים אפשריים בבואו להחליט על אופן הטיפול. אי-היענות לצרכים רפואיים ופסיכולוגיים אמיתיים של החולה האופייני עלולה להוביל לביזבוז משאבים רבים, לתיסכול החולה והצוות הרפואי, ולהפחתה ביעילות הטיפול.

פסיכופיסיולוגיה קלינית היא היישום הטיפולי של הגישה הביו-פסיכו-חברתית, והיא אמורה לענות לצרכים ביולוגיים ופסיכולוגיים של החולה. גישה זו משלבת טיפול פיזיולוגי והתערבות התנהגותית-קוגניטיבית. במאמר הנוכחי מוצגים באופן פרטני התהליכים בפסיכופיסיולוגיה קלינית, על-פי המדווח בספרות העדכנית בנושא. לפסיכופיסיולוגיה קלינית יעילות מוכחת לבעיות רבות של החולים ברפואה ראשונית כמו כאב כרוני, יתר-לחץ-הדם, הפרעות קשב, הפרעות שינה ועוד. מערכת הרפואה הראשונית מעניקה את התשובה הטיפולית המיטבית לביצוע התערבויות אלו, והאתגר העומד היום לפני החוקרים הוא פיתוח שיטות שתאפשרנה נגישות רבה יותר לחולים הזקוקים לסיוע.

במאמר זה נדונות בפרטנות חמש אסטרטגיות המאפשרות יישום נרחב יותר של כלים פסיכופיסיולוגיים קליניים: 1) הרחבת החינוך של הרופא; 2) מעורבות של אנשי מקצוע רפואי קרוב (allied health professionals); 3) אינטגרציה של טיפול רפואי התנהגותי ברפואה ראשונית; 4) שינוי יעיל עם מגע מיקטי (minimal) של המטפל; 5) הפניה להמשך טיפול. פסיכופיסיולוגיה קלינית במסגרת הרפואה הראשונית מהווה מישלב חזק של דגמים ביו-רפואיים וביו-חברתיים.

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

הדי אורבך(1), יהודה שינפלד(2)

(1) המח' לרפואה פנימית והיח' לרימטולוגיה, בית החולים ביקור חולים, ירושלים, (2) המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש) (rheumatoid arthritis) היא מחלה שיש לאבחנה בשלב מוקדם. עם האיבחון יש להתחיל בטיפול תוקפני הכולל מישלבי תרופות עם השפעות-לוואי אפשריות. עלותן של חלק מתרופות אלו היא גבוהה. רוב המדדים לאיבחון דמ"ש הם קליניים. הגורם השיגרונתי (RF) הוא תבחין המעבדה היחיד הנכלל במדדים המקובלים לאיבחון. תבחין זה מבוצע לעתים בבריאים, אך גם בחולים במחלות אוטואימוניות אחרות ובמחלות זיהומיות.

Antiperinuclear factor (APF) ו-antikeratin antibodies (AKA) הם תבחינים בעלי סגוליות גבוהה שיישומם לא מבוצע כשיגרה בשל אי-הנוחות שבביצועם. ה-APF ו-AKA הם נוגדנים לפילגרין antifilaggrin antiboddies (AFA), הנקשרים למרכיבים המכילים את החומצה האמינית הלא שיגרתית ציטרולין. לאחר השיעתוק על-ידי התסס peptidylarginine deiminase (PAD), מחליף הציטרולין את החומצה האמינית ארגינין, בתהליך של דאימינציה.

נוגדנים עצמיים המגיבים עם קטעים רקומביננטיים של פילגרין שעברו ציטרולינציה, נמצאים באופן סגולי בנסיוב חולי דמ"ש. אלה הם פפטידים ישרים, ההופכים למעגליים כשהחומצה האמינית סרין מוחלפת בציסטאין. שינוי המיבנה מחקה את המבנה התלת-ממדי המקורי של הפילגרין, וכך מתחזקת ויכולת הקשירה של הנוגדן לפפטיד המעגלי.

לאחרונה פותח תבחין ELISA לאיתור הנוגדנים ל- anti (anti-CCP) cyclic citrullinated peptide. בעבודות השונות היתה הרגישות של anti-CCP לאיבחון דמ"ש כ-68%-51% והסגוליות נעה סביב 98%-96% (גבוהה משמעותית מזו של RF). ל-anti-CCP חשיבות במישלב עם תבחין לגורם השיגרונתי בהגברת היכולת לאבחן דמ"ש כבר עם פרוץ המחלה. תבחין זה עשוי לסייע לנבא אילו מהחולים ילקו במחלה ממושכת עם נזק רדיולוגי [?], (מאידך, לא הוכח ש-anti-CCP מהווה מדד לפרוגנוזה גרועה יותר מ- RF). בהוספת התבחין ל-anti-CCP ניתן להקדים איבחון דמ"ש ולהתחיל טיפול ב- modifying anti rhumatic drugs (DMARDs), בהתאם לחומרת התהליך הדלקתי.
 

נטליה בילנקו (1), דני שחר (2), איריס שי (2), שמעון ויצמן (3), דרורה פרייזר (2,3),

(1) משרד הבריאות – מחוז דרום, (2) המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) המח' לאפידמיולוגיה ולהערכת שירותי בריאות

ניטור האיבחון של מחלות כרוניות, כגון מחלות לב, סוכרת ויתר-לחץ-דם הוא מידע חשוב לתיכנון שירותי הבריאות ולזיהוי אוכלוסיות המצויות בסיכון.

המטרות במחקר היו לדווח על איבחון מדווח של אוטם שריר-הלב, סוכרת ויתר-לחץ-דם באוכלוסייה היהודית בנגב, דפוסי הסתייעות בשירותי בריאות והברות (diet) של הלוקים במחלות אלו.

לדגימת אשכולות אקראית ופרופורציונית לאוכלוסייה (סה"כ 1,159 בני אדם בגיל מעל 35 שנה) נערך ריאיון בביתם בין השנים 1999-1998. הריאיון כלל דיווח על מחלות כרוניות, פנייה לשירותי בריאות והרגלי תזונה וברות (nutrition and diet).

בקרב גברים נמצא שיעור כפול של אוטם שריר-הלב, וכן התערבויות פולשניות לטיפול בבעיות לב וכלי-דם. שיעור התחלואה הגבוה ביותר באוטם שריר-הלב וביתר-לחץ-דם נמצא בנכללים ילידי מרכז-ומזרח-אירופה, בעוד ששיעור התחלואה מסוכרת נמצא בקרב ילידי מערב-אירופה. מקרב הנכללים בגיל הנמוך מ-61 שנה, 19% מהמדווחים על סוכרת ו-33% מהמדווחים על יתר-לחץ-דם לא נטלו תרופות ולא היו במשטר ברות מתאים. מכאן שכשליש מהמדווחים על יתר-לחץ-דם ו-15% מהמדווחים על סוכרת לא היו בטיפול כלשהו. שיעורי התחלואה שנמצאו במחקר זה גבוהים מהנתונים הכלל-ארציים.

בסקר הבריאות והתזונה שבוצע בדרום נמצאו שיעורי תחלואה מדווחים גבוהים מאלו של אזורים אחרים בישראל. בקרב החולים בסוכרת ויתר-לחץ-דם שיעור נכבד אינו מטופל בתרופות ובברות רפואית מתאימה. המידע המוצג עשוי לסייע בתיכנון שירותי הבריאות לאזור הדרום ובאיתור אוכלוסיות הנמצאות בסיכון.

ורד בלוש-קליינמן (1, 4), מיכאל פוירובסקי (2, 4), דני קורן (3), מיכאל שניידמן (4), אברהם ויצמן (5), דן שניט (1)

(1) בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, (3) החוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה, (4) המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל, (5) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

היענות (adherence) לטיפול התרופתי בתכשירים נוגדי- פסיכוזה מהווה בסיס לטיפול הכוללני הפסיכו-חברתי-שיקומי בתסמיני מחלת הסכיזופרניה. מימצאי מחקרים מעידים על כך, שלתופעת ההיענות לטיפול התרופתי השלכות רבות-משמעות עבור מהלך המחלה והפרוגנוזה. אולם למרות זאת, כ-50% מחולי הסכיזופרניה מגלים חוסר היענות לטיפול.

במאמר הנוכחי נסקרת סוגיית ההיענות של חולי סכיזופרניה לטיפול התרופתי והגורמים המשפיעים על היענות

או אי-היענות לטיפול, תוך שימת-דגש על ארבע קבוצות גורמים: גורמי מחלה, גורמים הקשורים לחולה, גורמי טיפול וגורמים סביבתיים. בנוסף יוצג דגם האמונות הבריאותיות, המשמש אחת המסגרות התיאורטיות להבנת התופעה ותידונה שיטות ההתערבות לשיפור ההיענות לטיפול.

נייר עמדה של האיגוד לאונקולוגיה 2002

(1)נאוה זיגלמן-דניאלי, (2)אילן רון, (3)בלה קאופמן, (4) ביאטריס עוזיאלי, (5)נטלי קרמינסקי, (2)משה ענבר

(1) המכון לאונקולוגיה והמכון לבריאות השד, מרכז רפואי אסף-הרופא, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, (4) המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, פתח תקווה

האיגוד לאונקולוגיה בישראל כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, על-מנת לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו כלוקות בסטן השד. ההמלצות שתוצגנה מתבססות על סקירת ספרות רפואית עדכנית שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו אינם מצביעים על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שנטלו טה"ח (באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון). לנוכח זאת מצאה הוועדה, כי אין למנוע טה"ח בנשים עם תיסמונת חדילת-אורח (post menopausal syndrome) המעוניינות לקבל טיפול זה, למעט נשים בגיל הפוריות או בתקופה טרם חדילת-אורח, שבהן הפסקת פעילות השחלה מהווה מרכיב משמעותי בטיפול המשלים. יש לתת את הטיפול למטופלות לאחר הסבר על מיגבלות הנתונים המדווחים בספרות הרפואית.

הוועדה הסתייגה ממתן טיפול הורמוני לנשים שהשאת בשד הופיעה אצלן בזמן נטילת טה"ח, למעט נשים עם תלונות קשות המשבשות את איכות-חייהן, לגבי נשים עם תיסמונת חדילת-אורח חלקית או נשים שאינן מעוניינות בקבלת טה"ח, ציינה הוועדה אפשרויות טיפול אחרות. ההמלצות צפויות להתעדכן עם פירסום נתונים מעבודות פרוספקטיביות המתנהלות בימים אלה.

זאב קורזיץ(1), חוה מגן(1), ג'אנה טטרו(2), ז'ואל ברנהיים(3), דניאל יפה(4), ז'ק ברנהיים(1)

(1) המח' ליתר-לחץ-דם ונפרולוגיה, (2) המח' לרפואה פנימית ג', (3) המח' לפתולוגיה, (4) המח' לרדיולוגיה איבחונית, מרכז רפואי ספיר, בית חולים מאיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ארגמנת הנוך-שנלין (Henoch Schonlein purpura) (אה"ש) היא דלקת כלי-דם מערכתית, המערבת עורקים קטנים ונימיות. למרות שהמחלה מופיעה בעיקר בגיל הילדות, היא עשויה לפגיע בכל גיל. אה"ש מוכרת כתיסמונת בעלת ארבעה מרכיבים עיקריים: תיפרחת בעור, תסמינים במיפרקים ובבטן, ופגיעה בכליות.

מהלך המחלה לרוב אינו קשה, עם נטייה להישנות, ולחולים יש סיכויים טובים להחלמה מלאה. בחלק מהחולים המחלה הופכת תוקפנית יותר. מעורבות מערכת-העיכול היא הסיבוך הקשה ביותר של אה"ש. מעורבות זו עשויה לחקות מחלה חדה בתוך-הבטן, ובצורתה התוקפנית ביותר היא עלולה לגרום לאוטם המעי הדק או להתנקבותו.

ההסתמנות בכליות נעה בין המטוריה או פרוטאינוריה אי-תסמינית, המשך בתיסמונת נפרוטית וכלה בדלקת פקעיות כליה סהרונית (crescentic glomerulonephritis) העלולה לגרום לאי-ספיקת כליות סופנית.

מלבד מרכיבי המחלה העיקריים שצוינו לעיל, אה"ש עשויה לערב כל איבר אחר, ודווח על מעורבות המחלה בצורת דלקת כלי-הדם בשריר הלב (myocard), בריאות (עם דימומים בריאות), בשופכן (עם היווצרות היצרויות) ובמערכת-העצבים.

במאמר זה מדווח על פרשת חולה בת 50 שלקתה באה"ש עם מעורבות הכליות בצורת דלקת פקעיות כליה סהרונית נמקית (crescentic necrotizing glomerulonephritis) ושיתוק פלג הגוף השמאלי כתוצאה מוואסקוליטיס מוחית.

החולה חלתה לראשונה בגיל 9 – כשלקתה בתיסמונת נפרוטית. בדיקור כלייה שבוצע בגיל 31 אובחנה כלוקה בנפרופתיה מסוג IgA. באישפוזה הנוכחי – טופלה בסטרואידים ובטיפול מדכא חיסון, שהביאו לשיפור בתיפקוד הכליות ולהיעלמות כמעט מלאה של החסרים הנירולוגיים.

אריאל קורן(2,1), לוצ'י זלמן(3), חיה פלמור(3), עדנה אקשטיין(4), יונה שניאור(5), אמיר שניאור(6), סתוית שלו(5), אליעזר רחמילביץ(7), דבורה פילון(8), אריאלה אופנהיים(8)

(1) המח' לרפואת ילדים ב' והיח' להמטולוגיה פדיאטרית, מרכז רפואי העמק, עפולה, (2 הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, (3) המעבדה להמטלוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (4) משרד הבריאות, היח' למניעת מומים מלידה, (5) היח' לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (6) הנהלת המעבדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, (7) המכון להמטולוגיה, בית החולים וולפסון, חולון, (8) המח' להמטולוגיה, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

מחלת ביתא תלסמיה היא המוגלובינופתיה תורשתית, ומוטציות בגן לביתא גלובין הן הגורם לאנמיה המוליטית. זו טעונה טיפול במתן עירויי-דם לכל ימי חייו של החולה. הסיבה העיקרית לתמותה ממחלה זו היא שקיעת כמויות גדולות של ברזל באיברים חיוניים. בישראל נפוצה התלסמיה באוכלוסיות שונות; באוכלוסייה היהודית נושאים גן זה כ-20% מיוצאי כורדיסטן, ושכיחות הגן באוכלוסייה הערבית נעה בין 5%-10%. ידוע כי מרבית החולים הלוקים בהמוגלובינופתיות (כ-600 במספר) הם חולי ביתא תלסמיה.

מאחר שמחלה זו קשה לחולה ועלותה למערכת הבריאות גבוהה, יש מקום לפתח תוכניות מנע. החל מסוף שנות השמונים הוחל בהפעלת תוכנית למניעת תלסמיה באזור עמק יזרעאל. תוכנית זו הורחבה בהמשך גם לאזור עמק עירון. במאמר זה מדווח על ניסיוננו, שהצטבר בהפעלת התוכנית במשך 15 שנה.

החל משנת 1987, כל אישה הרה המגיעה לתחנות לאם ולילד מתבקשת למסור דגימת-דם לסריקה לביתא לתסמיה. כל אישה עם מימצא המדגים ערכים המצויינים במאמר, נחשדת כנשאית לתלסמיה, בדגימות אלו מתבצעת אלקטרופרזה של המוגלובין, וזוגות המצויים בסיכון ללדת ילד חולה מופנים לייעוץ גנטי.

סך-הכל נבדקו במסגרת התוכנית דגימות של 36,183 נשים הרות: 30.5% מהדגימות נמצאו חשודות לנשאות לביתא תלסמיה ו- 928 הוכחו כנשאיות לתלסמיה לפי מימצא של המוגלובין A₂ מעל 3.5%. מאה-ושמונים מבני-זוגן של הנשים נמצאו כנשאי גן להמוגלובין פתולוגי, ובני-הזוג הופנו לייעוץ גנטי. איבחון טרום-לידתי בוצע ב-259 הריונות, ובקרב 55 מהם נמצא עובר פגוע. בארבעים-וחמישה הריונות בחרו בני-הזוג להפסיק את ההריון בעקבות התוצאה הפתולוגית של האיבחון (31 עוברים חולי ביתא תלסמיה), ואילו ב-10 הריונות בחרו בני-הזוג ללדת את הילד החולה. באוכלוסיית האזור אותרו 15 מוטציות שונות בגן לביתא גלובין גורמות לתלסמיה.

לסיכום, עלותה של הפעלת תוכנית מנע על-ידי איתור נשאים נמוכה אלין ערוך מעלות הטיפול בחולי תלסמיה, והוכחה ככדאית. לנוכח ניסיוננו בהפעלת התוכנית במשך כ-15 שנה, יש מקום להרחיבה בשיטת הפעלה דומה בכל ישראל.

(1) רינת ניסים, (1) גארי רודין, (2) דניס דנמן, (1) אן ריידל, (1) פטרישיה קולטון, (1) שרי מהרז', (1) ג'ניפר ג'ונס

(1) המח' לפסיכיאטריה, בית-החולים הכללי של טורונטו, מחוז אונטריו, קנדה, (2) המח' לאנדוקרינולוגיה, בית-החולים לילדים, טורונטו, מחוז אונטריו, קנדה

הפרעות אכילה קליניות, במיוחד בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה אחרות, קיימות בשכיחות כפולה ויותר בקרב מתבגרות ונשים צעירות חולות סוכרת מסוג 1. השכיחות של הפרעות אכילה תת-קליניות (14%) גבוהה במיוחד באוכלוסייה זו. הפרעות אכילה בקרב חולות סוכרת מאויינות בשיטה ייחודית לוויסות משקל – השמטה מכוונת של אינסולין. התנהגות זו והתנהגות של התקפי זלילה, תורמות לסיכון מוגבר להיפרגליקמיה ולהופעת סיבוכים רפואיים הקשורים לסוכרת. בעיקר רטינופתיה ונירופתיה. השכיחות המוגברת של הפרעות אכילה באוכלוסייה זו מוסברת על-ידי אחד או יותר מהגורמים הבאים: עלייה במשקל בעקבות התחלת הטיפול באינסולין, הנגישות של שיטת השמטת האינסולין לוויסות משקל והברות (diet) הכרונית, שהיא חלק מהטיפול בסוכרת. מומלץ לתשאל נערות המגיעות למירפאה לטיפול בסוכרת לגבי תסמינים של הפרעות אכילה, על-מנת לאפשר זיהוי מוקדם של התנהגויות ועמדות אכילה בעייתיות עוד לפני שאלו הופכות להפרעת אכילה ממשית. התערבות קבוצתית פסיכו-חינוכית עשויה להיות דרך יעילה וחסכונית למניעת הפרעות אכילה מתונות או לטיפול מוקדם בהן. הפרעות אכילה קשות מצריכות טיפול אינטנסיבי פרטני המותאם לחולות סוכרת.