תוצאת חיפוש

הקשר בין גוף לנפש מוכר ונחקר לאורך ההיסטוריה האנושית. בעלי מקצועות הרפואה, הפסיכולוגיה והפילוסופיה, הגדירו את ההשפעה ההדדית בין מחלות גופניות על הנפש וגם להפך. לא תמיד הגבולות בין הנירולוגיה לפסיכיטריה ברורים. קיימת תחושה שהן מתקרבות שוב לאחר "ניתוק" של שנים רבות. הלוקים במחלות ובמצבים פסיכוסומטיים או במצבי תחלואה ונכויות שונות יפיקו רק תועלת מטיפול והתייחסות כוללניים נירו-פסיכיאטריים-שיקומיים.

בסקירה זו מובא הרקע ההיסטורי להתקרבות זו, בייחוד לנוכח הדוגמה של תסמונת תגובת הקרב.

במאמר זה מתוארות ההיסטוריה וההתפתחות של בית החולים "עזרת נשים", שהוא המוסד הטיפולי הראשון בארץ ישראל בתחום הפסיכיאטריה במהלך יובל השנים הראשון לקיומו. תיאור זה נעשה בעיקר באמצעות סקירת חייהם ופועלם של שני מנהליו הפסיכיאטריים הראשונים, וזאת בזיקה לנושאים העיקריים שעמדו אז בעבודתם המקצועית. המנהל הראשון, ד"ר פייגנבאום, כיהן בתפקידו זמן קצר, וסביבתו לא הייתה עדיין בשלה לחידושים שביקש להכניס בטיפול בחולים; טיפול זה היה מבוסס ברובו על עקרונות הפסיכואנליזה שהיו זרים אז לצוות בית החולים ולקהל הרחב. מחליפו בניהול בית החולים, ד"ר הרמן, האריך ימים בתפקידו והוא זה שפיתח את הפסיכיאטריה בארץ ישראל במחצית הראשונה של המאה העשרים. בין שנים 1948-1920 החלה להתפתח הפסיכיאטריה בארץ ישראל, והעשייה הפסיכיאטרית שהתרכזה תחילה בבית החולים, הלכה והתפשטה בהדרגה גם אל הקהילה ולבתי חולים אחרים. סקירת עבודתם של מנהליו הראשונים של בית החולים ממחישה את הבעיות שניצבו בפניהם, והעיקריות בהן – המחסור הבולט בתקצוב ובעיית החולים הכרוניים – לא באו על פתרונן הראוי גם כיום, בחלוף כמאה שנים מאותם ימים ראשונים.

דלדול העצם ושבריריות מאפיינים אנשים מבוגרים, ומובילים לירידה בתפקוד ובאיכות החיים תוך עלייה בסיכון לנפילות ולשברים. במספר מחקרים הודגם קשר בין שבריריות לדלדול העצם, אולם לא ברור האם שבריריות גורמת לדלדול העצם או להפך, או שמא יש גורם מקשר הגורם לשניהם.

סרקופניה – מצב של הידלדלות מסת השריר הנפוץ בגיל המבוגר – עשויה לגרום לאחר מספר שנים לניידות מוגבלת ולאובדן תחושת העצמאות של האדם המבוגר. חוסר התנועתיות מגבירה את הסרקופניה ומובילה לעלייה בסיכון לתשישות ולדלדול העצם. תשישות ודלדול העצם מובילים מצידם להגברת חוסר האמון של האדם המבוגר ביכולתו להתנייד בצורה עצמאית, לירידה בתנועתיות ובסופו של דבר להידלדלות נוספת במסת השריר.

כדי למנוע זאת יש צורך להגביר את המודעות לחשיבות התנועתיות כבר בגילאים צעירים יחסית ולעודד אנשים מבוגרים לעסוק בפעילות גופנית. לאחר שאדם מאובחן כלוקה בדלדול העצם או בתשישות, יש לעודד אותו להגביר את הפעילות הגופנית בצורה מבוקרת כדי לחזק את השרירים ואת העצמות, ובאופן זה להימנע מהידלדלות נוספת במסת השריר שתגביר את חומרת השבריריות ודלדול העצם.

הקדמה: הגידול במספרם של חולים הלוקים בירידה ממושכת של ההכרה מציב אתגר רפואי ואתי. לאחרונה דווח על שכיחותו של יגון מורכב בקרב קרובי מטופלים במצב צמח או במצב הכרה מיקטית (מינימלית).

מטרות: להעריך את מצבם הנפשי של בני משפחה המטפלים בחולים כאלה ואת עמדותיהם לגבי סוגיות של סוף החיים.

שיטות מחקר: רואיינו 30 קרובי משפחה של 21 מטופלים מונשמים בבית החולים הרצוג בירושלים, השרויים במצבי צמח או הכרה מיקטית. יגון מורכב הוערך באמצעות ה-Inventory of Complicated Grief, דיכאון באמצעות Hamilton Depression Scale, ותחושת עומס באמצעות Caregiver Strain Index. עמדות המרואיינים ביחס להחייאה, לאשפוז בטיפול נמרץ, ולהנשמה במצבים היפותטיים של מחלה סופנית או חוסר הכרה ממושך הוערכו באמצעות End of Life Decision Scale. גיל המטופלים הממוצע בעת האירוע היה 69±12 שנה, משך הנשמה ממוצע 28.9±29.5 חודש (טווח 127-3).

תוצאות: שכיחות היגון המורכב בקרב הקרובים הייתה 60%; 25% מהנשאלים סבלו מדיכאון. רמת היגון נמצאה במתאם שלילי למשך ההנשמה (r=-0.393, p=0.03) ולרמת ההשכלה (r=-051, p=0.004) ובמתאם חיובי לרמת העומס (r=0.567, p=0.001), למספר ומשך הביקורים בחודש, ולמידת קרבת המגורים למטופל. לא נמצא מתאם בין רמת היגון לרמת הדתיות, לגיל המטופל בעת האירוע, או ליחס הקרבה למטופל. נמצא מתאם חיובי בין רמת הדתיות לרצון להתערבויות במחלה סופנית (r=0.488, p=0.007) ובמצב חוסר הכרה (r=0.62, p<0.001).

מסקנות וסיכום: קרובי משפחה של מטופלים במצבי חוסר הכרה ממושך חשים אבל על אובדן יקירם בעודו בחיים. רמת הדתיות משפיעה על הגישה להחלטות בסוף החיים. לנוכח הממצאים הללו, ראוי שהגישה הכוללת למטופלים אלו תכלול התייחסות ותמיכה לתהליך שחווים בני המשפחה. נדרש דיון ציבורי ודיון של קובעי המדיניות באשר להשלכות של טיפול ממושך בחולים עם הפרעה במצב הכרה על בני משפחתם בפרט ועל החברה בכלל.

הקדמה: הערכות קליניות סטנדרטיות בחולים הלוקים בהפרעות מודעות חמורות, כגון חולים במצב צמח לאחר פגיעת מוח אנוקסית, מבוססות על תפיסתו ופרשנותו הסובייקטיביות של הקלינאי הבוחן את התגובות המוטוריות של החולה לגירויים תחושתיים. נודעת חשיבות קלינית לאבחון בין מצב צמח קבוע (PVS) לבין מצב מודעות מיקטי (מינימאלי) (MCS). יחד עם זאת, נתונים מצביעים על אי התאמה בין הבדיקה הקלינית לבין פעילות מוח מודעת, כך שמטופלים עם מודעות מיקטית מסווגים כנמצאים במצב קבוע של צמח.

מטרות: בדקנו האם בחלק מהחולים במצב צמח מודגמת בבדיקת EEG פעילות מוח תלוית גירוי-שמיעה (גירוי אודיטורי) הדומה יותר לזו של בריאים מזו של שאר החולים בקבוצה. בנוסף נבדק האם תגובות המוח קשורות לציוני ההערכות הקליניות של החולים.

שיטות: נבדקו חמישה חולי PVS. הערכות הקליניות-שיקומיות נאספו מכל חולה לאחר בדיקת  (Electroencephalography ) EEG תפקודי. במטלות ה-EEG התפקודי נבחנו יכולת הנבדקים להבחין בין צלילים באופן קדם-קשבי Auditory event-related potentials)) ותגובת מוחם להוראה מילולית (שינויים בעוצמת הפעילות בתדרי ספקטרום במוח בטווח האלפא/תטא) שביקשה מהנבדקים לפקוח או לעצום את עיניהם. להשוואה נאספו נתוני EEG מקבוצת בקרה של נבדקים בריאים.

תוצאות: קבוצת החולים הציגו פעילות מוח קדם-קשב שונה באופן מובהק מזו של קבוצת הבריאים. שינויים בעוצמת גלי התטא (הידועים כקשורים על לקידוד סמנטי) בהינתן ההוראה המילולית נמצאו קשורים במובהק לציונים הקליניים בסולם ה-Coma-recovery-scale-Revised ((CRS-R בלבד. חולה אחד הציג פעילות מוח הדומה יותר לזו שנצפתה בקבוצת הבקרה של הנבדקים בריאים, ובהתאמה לאבחון MCS.

מסקנות: EEG תפקודי לאיתור רמות מודעות בחולים במצב צמח לאחר פגיעה אנוקסית עשוי לסייע באבחון הקליני בחולי PVS. מדידת שינויים אלקטרופיזיולוגיים בפעילות המוח הקשורה למודעות בבני אדם, עשויה לשפוך אור על תגובות מוח תלויות-גירוי שיאפשרו תקשורת-אינטראקטיבית בין החולה במצב צמח לבין סביבתו.

שיאוף של שיני חלב בילדים הוא מצב נדיר: 0.5% מכלל הגופים הנשאבים לריאות בתקופת הילדות. פיום הקנה (טרכאוסטומיה) אמור להגן מפני שיאוף, ובספרות הרפואית מצאנו רק פרשת חולה אחד שבה ילד המונשם בפיום הקנה שאף שן לסימפון

אנו מדווחים במאמר זה על שני אירועי שיאוף של מספר שיני חלב בילדים המונשמים בפיום הקנה. הילדים מאושפזים ביחידה המיועדת להנשמה כרונית של ילדים עם פגיעה במוח.

בשני הילדים הודגמו תסמיני תמט בריאה הימנים ובאחד מהמטופלים הודגמו ממצאים כרוניים בריאה השמאלית, שלוו בירידה בריווי, בחום ובליקוציטוזה.

בברונכוסקופיה הוצאו ארבע מתוך חמש השיניים שנשאבו לריאות. המצב הקליני השתפר לאחר ההתערבות, והילדים חזרו למצבם הבסיסי.

לנוכח העלייה המתמדת בשכיחות הנשמה כרונית בילדים, יש להביא בחשבון אפשרות לשיאוף שיני חלב גם בנוכחות פיום הקנה.

מטרה: המטרה במחקר היא להעריך את תוחלת החיים של האוכלוסייה הייחודית של ילדים פגועי מוח ומונשמים כרוניים. כמו כן, יש לבדוק אם קיים הבדל בתוחלת החיים בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה ובחמש השנים העוקבות.

אוכלוסייה: המעקב כלל 68 ילדים ומתבגרים פגועי מוח שהיו זקוקים להנשמה כרונית, שאושפזו במחלקה ייחודית במסגרת בית חולים לחולים כרוניים (המרכז הרפואי הרצוג בירושלים) בין השנים 2016-2006. עשרים-ושבעה ילדים אושפזו בגלל הצורך בהנשמה כרונית לאחר אירועי היפוקסיה כגון: תאונות מסוג טביעה או תשניק, או עקב אירוע מוח (כולל דימום במוח), דום נשימה או מות עריסה. ארבעים ואחד ילדים אושפזו מסיבות נוספות כגון מחלות גנטיות או מטבוליות, חריגויות (אנומליות) במוח או פגיעות במוח לאחר זיהומים. כל המטופלים סבלו מפגיעה מרכזית ברמות שונות עד לרמה של תגובה מיקטית (מינימלית). גיל המטופלים נע בין חודשיים עד 21 שנים.

תוצאות: ההישרדות החציונית של אוכלוסיית המטופלים הסתכמה ב-59 חודשים, ושיעור ההישרדות לחמש שנים היה 49%. לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בהישרדות בהשוואה בין המטופלים שטופלו בחמש השנים הראשונות לקיום המחלקה לאלו שטופלו בחמש השנים העוקבות (p=0.48). סיכויי ההישרדות לא היו שונים (p=0.87) בקרב הילדים שאושפזו לאחר אירועים של היפוקסיה לבין ילדים שאושפזו מסיבות אחרות. לא נמצאו הבדלים מובהקים בסיכויי ההישרדות בין בנים לבין בנות או בין אוכלוסיות ממוצא אתני שונה (יהודים לעומת מוסלמים).

שמונה-עשר ילדים נפטרו במשך עשר שנות המעקב, מהם 16 מתו עקב זיהומים מזדמנים הקשורים במערכת הנשימה.

מסקנות: שיעור ההישרדות לחמש שנים של ילדים פגועי מוח המונשמים כרונית במסגרת מחלקתנו הוא כ-50%. הסיבה העיקרית לתמותה היא זיהום מזדמן שאינו קשור למחלה היסודית.

"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת" – כך נוסח החוק לזכויות החולה, 1996. ללא הסכמה זו, ניתן לראות טיפול כמעשה תקיפה (Battery). המצב החריג והיוצא מן הכלל הוא אשפוז כפוי לפי החוק לטיפול לחולי נפש, 1991. עקב הסיכוי להופעתן של השפעות לוואי בלתי הפיכות בעקבות נטילת תרופות נוגדות פסיכוזה, מומלץ שההסכמה מדעת תהיה גם מתועדת. במאמרנו אנו מדווחים על ארבעה מטופלים שקיבלו במשך שנים טיפול תרופות נוגדות פסיכוזה ללא ידיעתם. במאמר אנו דנים בנסיבות למהלך מיוחד ולא חוקי זה. שני מטופלים שעליהם מדווח במאמר זה גילו שהם מטופלים תרופתית ללא ידיעתם, הטיפול בעקבות גילוי זה הופסק, ובהמשך הם קיבלו טיפול בהסכמה. שני מטופלים אלה לא ביקשו החלפת מטפל ולא הביעו כעס על מתן הטיפול ללא ידיעתם, אם כי ביטאו תסכול על כך שקולם לא נשמע בבחירת הטיפול והמינונים.

הקדמה: חוויות קרב מציבות גורם סיכון לפיתוח הפרעות דחק בתר חבלתיות (פוסט טראומתיות) ודיכאון, ולירידה משמעותית ברווחה האישית. לצד שכלול הטיפול במצוקה בתר חבלתית, נעשה לאחרונה מאמץ רב בצבאות שונים בעולם לקדם גורמי חוסן וצמיחה בקרב חיילים, כדרך יעילה לשיפור התפקוד והרווחה האישית לאחר השירות.

מטרות: במחקר זה התמקדנו בפיתוח והערכת יעילותה של תוכנית התערבות קבוצתית עבור חיילים משוחררים לעידוד חוסן וצמיחה לאחר חוויות קרב. עקרונות ההתערבות פותחו במרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה שבמרכז הרפואי הרצוג, על סמך ידע שנצבר בתחום ההתמודדות עם טראומה ובניית חוסן בישראל ובעולם. התוכנית מתמקדת בעיבוד חוויות הקרב בסביבה תומכת, בהקניית מיומנויות לוויסות עצמי ובקידום צמיחה בתר חבלתית.

שיטות מחקר: מחקר זה משלב בין כלים כמותיים ואיכותניים להערכת תוצאות התכנית. לצד שאלונים לדיווח עצמי על החשיפה והתגובה לאירועים טראומטיים והערכת גורמי חוסן כגון: תמיכה חברתית, אסטרטגיות התמודדות וצמיחה בתר חבלתית, נערכו ראיונות חצי מובנים להערכה מעמיקה יותר של הקשיים, דרכי ההתמודדות והשפעות ההתערבות על הנכללים במחקר. בחלק הכמותני של המחקר נבדקו 605 נכללים ובחלקו האיכותני של המחקר נכללו 60 חיילים מכ-20 צוותים. צוותים אלה שירתו ביחידות לוחמות בצה"ל. כל הנבדקים השלימו את שירות החובה שלהם שנה לפחות לפני מועד הכללתם במחקר.

תוצאות: מהשאלונים ניתן ללמוד שהתוכנית מגבירה את גורמי החוסן, ובמיוחד את התמיכה החברתית, את הגמישות שבהפעלת מנגנוני ההתמודדות ואת הצמיחה אישית לאחר החוויה הבתר חבלתית. בראיונות האישיים שנערכו עם הנכללים במחקר הם העידו כי ראו את הסדנה כמסגרת יעילה לעיבוד חוויות השירות, לחיזוק הקשרים בתוך הצוות ולמתן כלים להתמודדות עם אירועי חיים בהווה, ביניהם גם שירות מילואים. בנוסף נראה, כי השתתפות בסדנה לא פגעה בהנעה (מוטיבציה) לשרת במילואים, ובחלק מהם היא אף הגבירה הנעה זו.

כנס ה-EPICOH עוסק בליבת העשייה של הרפואה התעסוקתית – אפידמיולוגיה ורפואה תעסוקתית. הכנס עוסק במגוון נרחב של נושאים בתחום זה ומתקיים אחת לשנה, והפעם באדינבורו, סקוטלנד. עוד מידע על ארגון ה EPICOH ניתן לקרוא באתר הארגון.

קרעים של חיץ הנקביים המערבים את שריר סוגר פי הטבעת, ובמיוחד אלו שאינם נראים לעין בזמן הלידה, שכיחים במקרים של לידות בגישה לדנית –בין אם טבעיות ובין אם בלידות מכשירניות. יולדת שנחשפה לקרע מסוג זה עלולה לסבול זמן רב לאחר הלידה מחוסר שליטה בנפיחות או בהפרשת הצואה, כמו גם מהווצרות נצור (פיסטולה) אל איברים סמוכים. בספרות הרפואית הדנה בנושא אין הסכמה ברורה ביחס לגורמי הסיכון להיווצרות קרעים מעין אלה, וקיימות תוצאות סותרות במחקרים שונים ביחס לגורמי סיכון שונים. גם שיטות הגנה על חיץ הנקביים שנוקטות האחיות המיילדות, כמו עיסויו עם שמנים מסוגים שונים, לא הוכחו כיעילות במניעת היווצרותם של הקרעים הללו. שאלת החיתוך המונע של חיץ הנקביים מכל סוג בהקשר של התפתחות הקרעים האמורים, הנדונה בהרחבה במאמר, היא הנושא היחיד שבו קיימת הסכמה של רוב הגינקולוגים על אי יעילותה במניעת קרעים מדרגה מתקדמת של חיץ הנקביים. חוסר היכולת לנבא איזו יולדת ובאיזו לידה תפתח קרעים מן הסוג האמור, כמו גם היעדר שיטות מוכחות מדעית למניעת היווצרותם במהלך לידה לדנית, מביא יותר ויותר נשים בימינו לפתח פחד מצירים ומלידה (טוקופוביה) וכתוצאה מכך לדרוש (ולפעמים גם לקבל) ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן מבחירה – דרישה המתקבלת על ידי רוב הרופאים המיילדים בימינו.

בשנים האחרונות מתגברות העדויות על החשיבות של מנגנונים אפיגנטיים בהתפתחות כאב כרוני. מנגנונים אלו גורמים לשינויים עדינים על גבי הדנ"א וההיסטונים בתאי המערכת הסנסורית, מביאים לשינוי בביטוי הגנומי, ללא שינוי ברצף הגנומי, ומעצבים באופן זה את התגובה הפיזיולוגית לפציעה.

הבנת תהליכים אלו פותחת דלת לפיתוח תרופות חדשות לטיפול בכאב ולמניעת התפתחות כאב כרוני. בסקירה זו נציג את המנגנונים האפיגנטיים הנחקרים היום בתחום הכאב ואת הפוטנציאל הטיפולי הטמון בהם.

רקע: שנת הסטאז' עשויה להיות בעלת משמעות מכרעת לבחירת ההתמחות. במחקרים שנערכו בישראל במהלך שני העשורים האחרונים נכללו בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל. בעידן הנוכחי, עד 50% מכלל הסטאז'רים הם בוגרי הפקולטות לרפואה בחו"ל, וכלל לא ברור באיזו מידה מוצאים בוגרים אלה התמחות או מקום עבודה כרצונם.

מטרת המחקר: איסוף מידע על מידת התאמת הצפיות בתחילת שנת הסטאז' (לגבי עתידם המקצועי לאחר סיום הסטאז') לתעסוקתם בפועל, בקרב רופאים שסיימו את שנת הסטאז' בבית חולים שערי צדק בין השנים 2015-2010, והשוואת התוצאות לפי מקום לימודי הרפואה, מגזר ומגדר.

שיטות: בסיס הנתונים של המרכז הרפואי שערי צדק כלל את פרטיהם של כל 237 הסטאז'רים מהשנים הללו, וכן מידע לפי מגדר (64% גברים), מקום לימודים (50% בארץ), ומגזר (66% יהודי). הכוונה הייתה להתקשר לכל הבוגרים על פי מספר הטלפון הרשום במערכת. הריאיון התנהל על פי תמליל מוכן ושאלון עם שאלות סגורות כדי לאסוף את המידע באופן אחיד ואמין.

תוצאות: נתקבל משוב מ-151 (64%) סטאז'רים לשעבר, מהם 101 (66%) גברים – 90 (60%) מהמגזר היהודי ו-80 (54%) בוגרי חו"ל. רוב הסטאז'רים ידעו בתחילת הסטאז' לאן פניהם בסיום הסטאז' (114, 75%), אך בסיום הסטאז' פחת שיעור זה ל-88 (59%). המקצועות המועדפים על הסטאז'רים היו כירורגיה – 40 (36%), רפואת ילדים – 34 (30%), פנימית – 22 (19%), רפואת משפחה – 9 (8%) ושאר המקצועות – 8 (7%). בסיום הסטאז' החלו 108 (75%) בהתמחות והשאר פנו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות. שביעות רצון גבוהה נבחנה בשלושה תחומים: יחס ואווירה – 114 (76%), הלימוד המקצועי – 108 (72%) והדרכה בבחירת עתיד מקצועי – 46 (31%).

בניתוח לפי מגדר, מגזר ומקום לימודים עלו הבדלים חשובים: (א) בתחילת הסטאז', 75 (77%) מהגברים ו-38 (75%) מהנשים כבר קיבלו החלטה באשר לעתידם המקצועי, ועם סיום הסטאז' לא חל שינוי משמעותי לגבי זה. בפועל, שיעור גבוה יותר מהנשים החלו להתמחות – 43 (84%) לעומת 63 (65%) בקרב הגברים (0.013=P); (ב) בתחילת הסטאז', 67 (77%) במגזר היהודי ו-46 (75%) במגזר הערבי החליטו על מקצוע העתיד שלהם, ואילו בסיום הסטאז' עלה שיעור ההחלטות במגזר היהודי ל-74 (85%) ובמגזר הערבי הוא פחת ל-31 (67%) (0.026=P). בפועל, 74 (85%) מהמגזר היהודי התחילו בהתמחות לעומת 33 (53%) במגזר הערבי (0.001˂P), ו-26 (43%) במגזר הערבי התחילו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות; (ג) שיעור הבוגרים בישראל שידעו את המקצוע בו יבחרו בתחילת הסטאז' – 55 (82%), היה מעט גבוה יותר לעומת בוגרי חו"ל – 58 (73%) (ללא משמעות סטטיסטית), אך בסיום הסטאז' נוצר פער גדול בין קבוצות אלה: 47 (86%) לעומת 40 (50%), בהתאמה (0.04=P). כמו כן, היה הבדל משמעותי בין בוגרי הארץ ובוגרי חו"ל בשלושת המצבים שנבדקו לבחינת שביעות הרצון.

מסקנה: במהלך שנת הסטאז' נפתחים פערים גדולים בין הסטאז'רים לפי מגזר, מגדר וארץ לימודים. ייתכן שפעולות הדרכה משופרים לסטאז'רים, בפרט בקרב בוגרי חו"ל, עשויות לעזור להם להגיע למקום התעסוקה המיטבי בסיום הסטאז'.