תוצאת חיפוש

מרגריטה פריימוביץ¹, יוסף צבי², ראובן צימליכמן³

¹קופת חולים מאוחדת, בת ים, ²מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, ³האגף הפנימי והמכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אירוע מוח איסכמי מתרחש עקב תחלואת כלי דם של המוח וקשור ישירות לדרגת הנזק בהם. מבחינת הטיפול בגורמי הסיכון לאיסכמיה, לטיפול ביתר לחץ דם נודעת חשיבות עליונה במניעה ראשונית ומשנית. לצורך המניעה יש להביא בחשבון את העובדה, כי תרופות שונות המפחיתות לחץ דם אינן זהות מבחינת יכולתן למנוע תחלואה וסקולרית ובהמשך לכך אוטם במוח. יחד עם זאת, חשוב מאוד גם איזון כל שאר גורמי הסיכון.

המטרות במחקר: המטרה בעבודה זו היא הערכת נתונים בסיסיים וסוג הטיפול בתרופות שניתן לחולים שאושפזו עקב אירוע מוח. כמו כן נבדק במסגרת העבודה הקשר בין סוגי הטיפול בתרופות ולחץ הדם כפי שנמדדו בהגעה לחדר המיון לבין אירועי המוח.

שיטות המחקר: במחקר רטרוספקטיבי של החולים שאושפזו עקב אירוע מוח (Cerebro-vascular accident – CVA) או אירוע מוח חולף (Transient Ischemic Attach – TIA) נערכה סקירת נתונים של החולים. בסך הכול נבדקו 916 תיקי אשפוז של חולים שעברו אירוע מוח. נבדקו מחלות רקע וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים. נבדקו בנוסף הטיפול בתרופות, גורמי הסיכון והמחלות הנלוות במהלך האשפוז הנוכחי וגם טרם האשפוז.

תוצאות ומסקנות: במחקר הודגם חוסר התאמה בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון בבית החולים וולפסון ובין סוג של אירוע מוח שהוא עבר. לא נמצא גם מיתאם בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון לבין הופעת אירוע מוח נשנה. למרות ההבדל הגדול בין סוגים שונים של אירועי מוח, הודגם כי אנמנזה של אירוע מוח אינה גורם סיכון משמעותי לפתח אירוע מוח נשנה (Recurrent), מאחר שלא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שלוש הקבוצות שנבחנו במחקר זה. ממחקרנו עלה, שאין עדיפות לאף תרופה משש קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם לשם מניעת אירוע מוח נשנה. לעומת זאת, מישלבי תרופות של משתנים וחוסמיACE , וחוסמי סידן עם חוסמי ACE היו היעילים ביותר.

שחר גבע¹, מוריה יעקבי¹, אור קלכהיים-דקל¹, איה טלמור-גוזלן¹, רועי וסטרייך¹, נמרוד מימון^2,1

¹מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המכון לרפואת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), מוגדרת כמחלה הניתנת למניעה וטיפול, ובעלת השפעות משמעותיות במערכת הנשימה ומחוץ לה. השמנת יתר מוגדרת כ-BMI>30 kg/m2 ושכיחותה הוכפלה בעשורים האחרונים. הקשר האפשרי והשפעת השילוב בין השמנת יתר למחלת ריאות חסימתית כרונית על הופעת והחמרת תסמיני נשימה אינם ברורים עדיין. השמנה נמצאה במחקרים שונים כיתרון הישרדותי בקרב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית, באופן מנוגד למידע האפידמיולוגי באוכלוסייה הכללית לפיו השמנה קשורה לירידה בתוחלת החיים.

מטרות: המטרה בעבודה היא לחקור הבדלים בין הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית עם או ללא השמנת יתר, בדגש על מספר התלקחויות המחלה שהובילו לאשפוז.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי. אוכלוסיית המחקר כללה 323 הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים במעקב במכון הריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2010-2003. מהם, 95 לוקים בהשמנת יתר ו-228 אינם לוקים בהשמנת יתר. משתנים שנאספו כללו מידע דמוגרפי, אנמנזה רפואית, מדד מסת הגוף (BMI), תפקודי ריאות, מידע על אשפוזים ותמותה.

תוצאות: הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית שאינם לוקים בהשמנת יתר, נמצאים בסיכון הגבוה פי 1.6 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. כמו כן, נשים הלוקות במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאות בסיכון הגבוה פי 1.8 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. בבדיקת תפקודי ריאות המאוחרים ביותר במחקר מצאנו, כי ערך FEV1 ויחס FEV1\FVC היו גבוהים יותר בקרב החולים הלוקים בהשמנת יתר. בנוסף, לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה ובצריכת שירותים רפואיים שונים בין שתי הקבוצות.

מסקנות: השמנת יתר ומגדר גברי מהווים גורם מגן מפני התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילות לאשפוז. תפקודי הריאה של חולים הלוקים בהשמנת יתר נשמרים גבוהים יותר לאורך זמן. עם כל זאת, השמנת יתר אינה משפיעה על הישרדות החולים.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בנושא זה, על מנת לגבש המלצות על תזונה ומשקל מטרה ללוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

שלמה משה^1,2, מיכאל לוין³

¹מכבי שירותי בריאות, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לרפואה סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מכבי שירותי בריאות, המרפאה לרפואה תעסוקתית, נתניה

במהלך מאי-יוני 2015 התקיים בסיאול, דרום קוריאה, הכנס השלושים ואחד של ה-International commission of Occupational Health (ICOH). הכנס מהווה במה עולמית למיטב המומחים והחוקרים בתחום, ומתקיים אחת לשלוש שנים בחסות ארגון הגג העולמי של הרפואה התעסוקתית ICOH. מידע על הכנס כולל ספר התקצירים המלא ניתן להורדה מאתר הכנס.  

עידית מלניק¹, אולג דוחנו¹ , אורנית כהן² , דימטרי גולדשטין¹ , בוריס יופה¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, ²המחלקה למחקר ופיתוח, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

מטרה: טכניקת לפרוסקופיה לביצוע חתך יחיד (בודד) הופכת לאחרונה להיות גישה מקובלת ושכיחה בעולם הכירורגיה. המטרה במחקר הייתה להשוות בין הלפרוסקופיה הרגילה ובה מספר חתכים לעומת טכניקת חתך יחיד בכריתת מעי ימנית. ההשוואה בוצעה בשני מישורים: הראשון, תוצאות בזמן הניתוח והשני תוצאות בתר ניתוחיות.

שיטות: בוצעה בדיקה רטרוספקטיבית של כל המטופלים שעברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית בתקופה בין אוקטובר 2010 לבין דצמבר 2012.

תוצאות: 25 מטופלים עברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית רגילה עם מספר חתכים, ואילו 11 מטופלים עברו את הניתוח בטכניקת החתך היחיד. מתוך הפרמטרים שנבדקו נמצא, כי בקבוצת החתך היחיד הייתה תוצאה אונקולוגית טובה יותר עם ממוצע גבוה יותר של כריתת קשריות לימפה. הבדל זה היה בעל נטייה למובהקות סטטיסטית (p=0.08). בנוסף, נמצא יתרון עם מובהקות סטטיסטית (p=0.05) של משך אשפוז קצר יותר בטכניקת החתך היחיד.

מסקנות: גישת החתך היחיד היא בטוחה ויעילה בעבור כריתת מעי ימנית. לפי הניסיון במרכז הרפואי ברזילי ניתן לשקול גישה זו כחלופה ראויה ללפרוסקופיה הרגילה.

רוני ליבוביץ¹, שחר אפללו¹, אורנית כהן², אהובה לוסטיג¹

¹צוות בית המרקחת, ²היחידה למחקר ופיתוח

רקע: מלאי תרופות במחלקות מהווה רכיב משמעותי בתקציב השנתי של בית החולים. השיטה הקלאסית לניהול מלאי מיושמת על ידי משלוח תרופות למחלקות, בהתבסס על רישום הזמנה במחלקה על ידי הרוקח. לשיטה זו נדרש משאב אנושי רב לטיפול ולניפוק התרופה במחלקה, ובנוסף הכמויות המחולקות אינן תואמות את המצב במחלקה. שיטה מתקדמת יותר לניהול מלאי תרופות, הקרויה Unit-dose, מתבססת על ניפוק תרופות לפי מרשם נפרד (ידני או מחשבי) עבור כל חולה במחלקה. שיטה זו מפחיתה את הסיכון לטעות במתן התרופה ומצמצמת את מלאי המדף. חסרונה הוא בכך שהיא בזבזנית מאוד במשאבי האנוש הדרושים לתפעולה.

שיטת עבודה חדשה שהונהגה בבית החולים ברזילי בינואר 2013, מבוססת על ממשק לתיק החולה המחשבי (מערכת נמ"ר). שיטה זו, הקרויה שרלו"ק (שירות רוקחי לוגיסטי קליני) קולטת את ההוריות התרופתיות ישירות מתיק החולה ומכילה בתוכה את יתרונות שיטת Unit-dose, ללא העלויות הכספיות הנלוות לה. מערכת שרלו"ק היא פרי פיתוח חדשני של צוות הרוקחות הקלינית במרכז הרפואי ברזילי, בליווי מערך המחשוב בבית החולים.

מטרה: הקמת מערכת מחשבית ומובנית לצורך ייעול תהליך ניפוק תרופות למחלקות, ולצרכי בקרה.

שיטות: מערכת שרלו"ק הוטמעה להרצת חלוץ (פיילוט) בשתי מחלקות אשפוז בבית החולים שעברו לתיק חולה מחשבי.

תוצאות: נתוני שלושת הרבעונים בשנת 2013 ממערכת שרלו"ק הושוו לשנת 2012, ואלו הצביעו על ירידה משמעותית בסך עלות ניפוקי התרופות (p<0.05). ירידה זו משליכה על צמצום עלויות בתקציב השנתי בקרוב ל-20%, רק במחלקות שעברו לניהול מחשבי. במחלקות הפועלות בשיטה הידנית לא נצפתה ירידה משמעותית בניפוקים בתקופה המקבילה.

לסיכום: לנוכח תוצאות ראשוניות אלו, ניכר כי שימוש בשרלו"ק במקביל למחשוב המחלקה, מהווה כלי נגיש וקל להתייעלות כספית, תוך שיפור בקרת מלאי תרופות והגברת בטיחות הטיפול.

אליהו מס

היחידה לרפואת שיניים לילדים, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

בשנת 1949 תוארו לראשונה תופעות ומאפיינים של ילדים עם דיסאוטונומיה משפחתית – (FD) Familial Dysautonomia, או תסמונת על שם ריילי-דיי (Riley-Day syndrome). תסמונת זו סווגה כנירופתיה תחושתית ואוטונומית תורשתית מסוג III (Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy type III). התופעות האורו-דנטו-פציאליות כוללות חבלות שיניים, הטלת מום עצמי בשיניים וברקמות רכות, גיל דנטאלי רגיל, רצף נורמאלי ועיתוי של בקיעה ונשירת שיניים, גודל שיניים קטן יותר, רכיבי שן שונים ובלתי מידתיים, גובה עצם אלביאולרית נורמאלי, לסתות קטנות, צפיפות שיניים קלה, וליקויי סגר. ללוקים בתסמונת זו יש מבנה גולגולת ופנים שונה מנורמות מקובלות, אך דומה לנורמות של בריאים מאותו מוצא אתני (יהודים ממוצא אשכנזי). פניהם מתוארים לעתים קרובות כאסימטריים, אפורים, חיוורים, מבריקים עם הבעת סבל, מצח בולט, לפעמים עם היפרטלוריזם ושפתיים צרות, שיעור העששת נמוך, הזלת ריר, וריור יתר אמיתי. עשויים להיות שינויים בהרכב הרוק ותכולתו, המשפיעים על הצטברות רובד ואבנית, ומגבירים את הסיכון למחלות חניכיים ורקמות סב השן. יש להם קושי בשליטה על שרירי הפה, ירידה הדרגתית במספר הפטמיות דמויות הפטרייה Fungiform papillae)) של הלשון, שמלווה במספר מופחת של בלוטות טעם והפרעת טעם סגולית (ספציפית), אך חוש ריח נורמאלי.

אליעזר גירש, סמיון מלצר, בוג'נה סער-ריס, גד ליברטי, יעקב רבינזון, שבח פרידלר

היחידה לפוריות ולהפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הזרעה תוך רחמית היא טיפול נפוץ מאוד לזוגות הלוקים בתת פוריות. פעולה זו מבוצעת על פי הוריות רפואיות שונות. הגורמים המשפיעים על סיכויי ההצלחה כוללים מדדים של האישה, כמו גיל ותפקוד שחלות, ומדדי בן הזוג, כמו איכות הזרע שלו. המידע לגבי שיטת ההכנה של הזרע להזרעה, המועד המיטבי לביצוע ההזרעה, מספר ההזרעות באותו חודש, מספר מחזורי הטיפול המומלץ וערכי הסף המדויקים הנדרשים להשגת הריון, אינם אחידים בספרות. בסקירת הספרות עולה שעדיין נדרשות עבודות הכוללות מספר אירועים רב. בהתאם לתוצאות עבודות אלה, אפשר יהיה לתת המלצות מדויקות המבוססות דיין לביצוע טיפול זה.

המסרים הנלמדים ממאמר זה:

• שיעור ההריונות הקליניים המושגים לאחר הזרעה תוך רחמית עם זרע טרי נע סביב 15%-12% למחזור טיפול.


• השיקול הקליני למתן המלצה לביצוע הזרעה תוך רחמית מתבסס על נתונים של שני בני הזוג, בתנאי שפרופיל הזרע לאחר הכנתו עומד בתנאי הסף הנע סביב חמישה מיליון תאי זרע בתנועה.


• פרטי הטכניקה של ביצוע הזרעה תוך רחמית אינם אחידים. עדיין דרושות עבודות מחקר הכוללות מספר אנשים רב יותר שיבוצעו לפי כללי הרפואה מבוססת הוכחות עדכנית, כדי לאפשר מתן המלצות מדויקות המבוססות דיין לביצוע טיפול זה.

¹ הת"ר – הזרעה תוך רחמית.

דוד רבינרסון^1,2, ליזי מרקוביץ'², רינת גבאי-בן-זיו¹

¹בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, ²היחידה לאשפוז יום נשים, מרכז רפואי גולדה (בית חולים השרון), מרכז רפואי רבין, פתח תקווהעבודה במשמרות משתנות, ובמיוחד עבודה בשעות הלילה, היא הכרח המקיף מספר רב של עובדים במגוון מקצועות. לנוכח העובדה שעבודה לאורך זמן ובתנאים אלו פוגעת במקצב השעון הביולוגי (Circadian cycle) של הגוף, או לחלופין מחזור שינה-ערות, הוכח במחקרים כי לפגיעה בו יש מחיר בריאותי המתבטא ברמת תחלואה העולה על הממוצע ובמחלות האופייניות לתנאי תעסוקה אלו. במאמר אקטואליה זה, נדון בהשפעות הלוואי הבריאותיות של עבודה במשמרות מתחלפות בכלל ועבודה במשמרות לילה בפרט. אלו כוללות עלייה בשכיחות תסמונת מטבולית בכלל וסוכרת מסוג 2 בפרט, וכן עלייה בתחלואת לב ומחלות כלי דם (אוטם שריר הלב, אירוע מוח, תעוקת לב וכד'). באופן פרטני יותר, ולגבי נשים העובדות בתנאי עבודה במשמרות משתנות, נמצאה עלייה בשכיחות סרטן שד וכן היתכנות של עלייה בשיעור השיבושים במחזור הווסת או ירידה בכושר הפוריות. למרות מציאת מספר רב של מנגנונים המשפיעים באופן שלילי על השעון הביולוגי, עד כה אין יכולת מניעה או ריפוי של התחלואה הנגזרת משיבושים אלו. לנוכח עובדה זו, מציבות בעיות אלו אתגר בריאותי וכספי ברמת הממשלות, שכן אורח החיים בעולם המודרני מחייב בשיעור גובר והולך עבודה בתנאי משמרות משתנות מחד גיסא, יחד עם עלות כלכלית משמעותית בטיפול בחולים ותשלומי פיצוי בגין נזקים בריאותיים והפסד השתכרות כתוצאה מחשיפתם לעבודה במשמרות משתנות מאידך גיסא.

ענב יפת, אמיר ויס

היחידה לטיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת מיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה: קיימת תשתית תיאורטית להנחה, שבזמן גירוי השחלה לצורך טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, חלה עלייה בסיכון לפקקת ורידים או עורקים.

מטרות: סקירה מערכתית של הספרות הרפואית על מנת לברר את הסיכון לפקקת ורידים או עורקים ולגבש המלצות בנוגע לטיפול נוגד קרישה במהלך טיפולי פוריות או טיפולי הפריה חוץ גופית.

שיטות מחקר: חיפוש שיטתי ב: PubMed, Medline, Cochrane and clinicaltrials.gov.. מונחי החיפוש היו: fertility, assisted reproductive technology, IVF, thromboembolism, thrombosis and anticoagulation. לא הוכללו פרשות חולים ועבודות סקירה.

תוצאות: נכללו שלושה מחקרי עוקבה (Cohort) ומחקר חתך רוחב (Cross sectional) אחד. במחקר אחד נבחן הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי בנשים שלא הרו, ובמחקרים אחרים נבחן הסיכון בנשים שהרו. שיעור האירועים הפקקתיים-תסחיפיים ב-75,141 הנשים שלא הרו לא היה שונה לעומת האוכלוסיה הכללית. לגבי הנשים שהרו, הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי היה מוגבר לאחר הפריה חוץ גופית, בעיקר בשליש הראשון להריון. הסיכון היה מוגבר אף יותר בנשים עם תסמונת גירוי יתר של השחלה. לא הייתה תוספת סיכון לנשים שהרו לאחר החזרת עוברים מוקפאים.

מסקנות: טיפולי הפריה חוץ גופית מגבירים את הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי, אך לא בשלב גירוי השחלה ולא כאשר הנשים לא הרו.

דיון וסיכום: ממכלול הנתונים עולה, כי אין המלצה לתת באופן גורף טיפול מונע לפקקת ורידים בזמן הטיפול ההורמונאלי. יש לתת טיפול מונע לנשים המפתחות גירוי יתר של השחלה בזמן האירוע ולאורך כל השליש הראשון אם אותן נשים הרו. לגבי נשים עם גורמי סיכון משולבים, יש לנהוג בזהירות ולתת טיפול על פי שיקול דעת. מובאות במאמרנו המלצות למתן טיפול.

אלון נבט¹, איב ביטון², ליאור וולף³, יחזקאל ויסמן¹

¹המחלקה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²שר"ן, מדטריקס בע"מ, ³המחלקה לרפואה מרחוק, כללית שירותי בריאות

הקדמה: רפואה-מרחוק היא תחום העוסק בניטור וטיפול רפואי, כאשר המטפל והמטופל רחוקים זה מזה באופן שאינם יכולים לתקשר ללא אמצעים טכנולוגיים. היישום של רפואה-מרחוק זכה בהכרה על ידי מספר ארגונים רשמיים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקר שירות ייחודי, "רופא ילדים און-ליין", הניתן על ידי כללית שירותי בריאות, באמצעות חברת שר"ן* ובליווי מומחי בית חולים שניידר. במסגרת שירות זה ניתן ייעוץ מרחוק על ידי רופאי ילדים מומחים בשעות שהן מעבר לשעות הפעילות במירפאות הקהילה. התקשורת מתבצעת באמצעות טלפון, מחשב או אפליקציה סלולרית (סמארטפון), ובמידת האפשר מתבצעת שיחת וידיאו.

מטרה: סיכום ותיאור ארבע שנות פעילות שירות "רופא ילדים און-ליין".

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי/תיאורי הכולל ניתוח של כל שיחות הייעוץ אשר נערכו בין נובמבר 2009 (הקמת הפרויקט) ועד לדצמבר שנת 2013. כל שיחות הייעוץ מוקלטות ומתועדות. בנוסף, ניתוח של שיחות יזומות ל-4% מהפונים לצורך בקרה וסיקור שביעות רצון.

תוצאות: בארבע שנות הפעילות הראשונות, התקבלו כחצי מיליון פניות. משך הזמן הכולל מרגע הפנייה עד קבלת יעוץ רפואי היה כשמונה דקות בממוצע. משך הייעוץ עצמו כארבע וחצי דקות בממוצע. מרבית הפניות נגעו לילדים צעירים מגיל ארבע שנים (74%), ועסקו בבעיות השכיחות ברפואת ילדים – חום (23%), בעיות בדרכי הנשימה (17%) ובעיות במערכת העיכול (12%). שליש מהפונים לשירות היו מעוניינים בבדיקה במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד /מיון) טרם פנייתם לשירות, אך רק כשישית הופנו בסופו של הייעוץ. מקרב המופנים למלר"ד, רק כ-60% מימשו את ההפניה בפועל. השימוש בווידיאו נמצא במגמת עלייה והגיע לשיעור ממוצע של כ-50% מהפניות.

שביעות הרצון מהשירות גבוהה ביותר: בסקרי שביעות רצון הניקוד הממוצע הן לרופא והן לנציג השירות היה 9.8. שיעור של 82% מהמטופלים שנדגמו דיווחו על שיפור במצבם ביום המחרת.

מסקנות: קיים ביקוש גבוה מאוד לייעוץ רופא ילדים מעבר לשעות הפעילות במירפאות. היישום של רפואה-מרחוק כפי שמבוצע במסגרת שירות "רופא ילדים און-ליין" נותן מענה לצורך זה באופן זמין, יעיל ובטוח, ולשביעות רצון המטופלים.

דיון וסיכום: ניתן לצפות כי היישום של רפואה-מרחוק ימשיך ויתרחב. על מנת להבטיח שימוש נכון תוך הכרה ביכולות ובמגבלות, יש להמשיך ולבצע מחקרים מבוקרים לבחינת היעילות והבטיחות של אמצעים שונים במצבים שונים וכן את יחסי מטופל-רופא בשירות מעין זה .

*במהלך שנת 2014 עבר השירות מחברת שר"ן לחברת פמי-פרימיום.

ניגוד אינטרסים: הכותבים היו ו/או הם בעלי תפקיד בפרויקט "רופא ילדים און-ליין".

סיגל עזרא^1,2, יצחק זיו נר¹, יצחק זיידיס ^1,2

¹ המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר, ²אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות ביה"ס לבריאות הציבור



הקדמה: סיבוכים בכף הרגל ממחלת הסוכרת הם חולי קשה המייצג את הגורם העיקרי לקטיעות גפיים תחתונים במדינות המערב במאה ה-21. ארגון הבריאות העולמי צופה עלייה ניכרת במספר חולי הסוכרת בעולם בעשור הקרוב, אשר עד שנת 2025 יגיע מספרם לכ-300 מיליון.

מטרות: לבדוק האם הדרכה מובנת ברמה ובהיקף גבוה מהמקובל, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת מסוג 2 שאושפזו עם כיבים ממחלת הסוכרת במחלקת שיקום אורתופדי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, בין השנים 2013-2012.

שיטת המחקר: במחקר הוכללו 68 חולי סוכרת מסוג 2 עם כיב מסוכרת בין הגילים 80-30 שנים, ללא הבדלי מגדר שהתקבלו לאשפוז בעקבות החמרה במצב הכיב. כלי המחקר כלל שאלון דמוגרפי, שאלון רפואי, שאלון התמדה לטיפול עצמי ומדד איזון הסוכר HbA1C.

תוצאות: נמצא שיפור סטטיסטי מובהק בהשוואה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הבקרה בהרגלי האכילה, במספר מדידות הסוכר שמבצע המטופל ובטיפול בכף רגל מסוכרת ("סוכרתית"). כמו כן, נמצא שגורמי התמיכה השפיעו באופן חיובי על ההיענות לטיפול עצמי. עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות בהיענות לנטילת תרופות.

דיון: הדרכה מובנית ברמה ובהיקף גבוה מהמבוצע באופן שגרתי כיום, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת. הדרכה אישית גורמת לאנשים להבין ולהטמיע את החשיבות בביצוע ההנחיות שקיבלו.

אופיר זלצברג¹, דן לוי פבר², משה לפידות¹, לאל אנסון בסט¹, רן קרמר¹

¹המחלקה לניתוחי בית החזה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²המחלקה ניתוחי לב-חזה, בית חולים כרמל על שם ליידי דייויס, חיפה

רקע ומטרות: סרטן הריאה הוא מחלה ממאירה קטלנית מובילה בגברים ונשים כאחד. הסיכון לאבחון סרטן הריאה עולה עם הגיל. למרות שהטכניקות המיועדות לניתוחי בית החזה התפתחו וכוללות כעת את הגישה הזעיר-פולשנית VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), חולים מבוגרים הלוקים בסרטן הריאה עדיין מנותחים פחות בהשוואה לאוכלוסיית החולים הצעירה יותר. המטרה בעבודה זו היא חקר שיעור התמותה, התחלואה ואיכות החיים הבתר-ניתוחיות ארוכת הטווח בקרב חולים בגילאי ה-80 לחייהם (אוקטוגנריים)

שיטות: נסקרו מטופלים בגילאי ה-80 עם אבחנה חדשה של סרטן ריאה נתיח שעברו כריתת אונה בשיטת VATS. כל המטופלים עברו הערכה קלינית של דרגת הממאירות של השאת. איכות החיים לטווח ארוך ומצב תפקוד של המטופלים הוערכו באמצעות שאלון טלפוני ומדד קרנופסקי לפחות 12 חודשים לאחר מועד הניתוח.

תוצאות: בין ינואר 2009 לאפריל 2012, עברו 22 חולים כריתה של אונת ריאה בגישה זעיר פולשנית (גיל חציוני: 82 שנים). בארבעה חולים (18%) הומר הניתוח לתורקטומיה פתוחה. המעקב אחר החולים נע בין 52-22 חודשים. כל החולים פרט לאחד שוחררו לביתם. ממאירות של הריאה אובחנה ב-19 מהחולים. הדירוג (Staging) הפתולוגי נע בין IA ועד IIB. בקרב שלושה מטופלים נמצא בפתולוגיה הסופית נגע בריאה שאינו ממאיר. האשפוז הבתר-ניתוחי החציוני נמשך שישה ימים. במהלך 18 החודשים הראשונים לאחר הניתוח לא נרשמה תמותה כלל. מדד קרנופסקי להערכת סטטוס תפקודי הדגים ציון חציוני של 90. השאלון הטלפוני העלה, כי כל המטופלים היו חפים מכל הגבלה גופנית הקשורה בניתוח. כל המטופלים פרט לאחד הגדירו את חוויית הניתוח כלא-טראומטית.

מסקנות: המימצאים הנוכחיים תומכים בדעה כי אל למנתחים לשלול מהמטופל האוקטוגנרי את האפשרות לניתוח.

רחל ניסנהולץ-גנות^1,2, אריאל ינקלביץ², נורית ניראל<sup>2

1</sup>אוניברסיטת אריאל, ²מאיירס-גוינט-מכון ברוקדייל

*המחקר נערך בסיוע המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות.

הקדמה: מערכת היחסים בין הרופאים לחברות-תרופות מעלה דילמות רבות. הפתרונות המוצעים להסדרת הקשר מסווגים לשני סוגים: רגולציה עצמית ורגולציה של המדינה. מטרותינו היו לבחון באיזה אופן התערבות המחוקק מחד גיסא, והרגולציה העצמית מאידך גיסא, מסדירות את מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות ומשפיעות עליה, וכן לבחון את עמדותיהם של בעלי העניין הרלוונטיים לגבי הסוגיות הבאות: (1) מערכת היחסים בין הרופאים לחברות התרופות, (2) צעדים שיש לנקוט בעתיד להתמודדות עם דילמות אתיות שמעלה מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות. 

שיטות: (1) נערכו ראיונות עומק בקרב 42 נציגים בכירים של כל השחקנים הרלוונטיים, תוך דגש על הזהות האירגונית שלהם, מתוך הנחה שעמדותיהם בנושא מושפעות ומעוצבות במידה רבה על ידי המיקום (Positioning) הארגוני והמקצועי שלהם. ניתוח הראיונות  התבצע באמצעות תוכנת הנריילזר, (2) ניתוח שלושה מאגרי מידע, של משרד הבריאות, של ההסתדרות הרפואית ושל פארמה-ישראל, ביחס לתרומות המועברות מחברות תרופות לגופים שונים במערכת הבריאות.

תוצאות: השפעת החקיקה בישראל על מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות כמעט אינה מורגשת. עם זאת, בשנים האחרונות חלים שינויים במערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות, שמקורם ברגולציה עצמית בינלאומית, המובילה להסדרה חוזית של הקשר, לירידה ברמת האירוח ולפיקוח פנימי הדוק יותר על מערכת היחסים.

מסקנות: החקיקה בישראל אינה מקיימת באופן מספיק את התפקיד שייעדו לה. קיימים פתרונות לצמצום ההשפעה של מערכת היחסים על הרופאים, אך בשלב הראשון על המחוקק לקבל החלטה באיזו מידה, אם בכלל, הוא מעוניין לעסוק בנושא. אם הריבון יבחר להוביל את הטיפול בסוגיה, נראה בקרוב חקיקה נוספת העשויה להגביל את סכומי התרומות המותרים.