תוצאת חיפוש

המועצה המדעית של הר"י רואה במדעי היסוד אמצעי חשוב, המאפשר לחשוף רופאים צעירים בתחילת דרכם  לתחום המחקר הרפואי, ומעודד אותם להמשיך ולעסוק בתחום חשוב זה בהמשך דרכם הרפואית. לשם קידום הנושא, החליטה המועצה המדעית על הענקת פרסים כספיים ותעודות הצטיינות לעבודות נבחרות שנערכו במסגרת מדעי היסוד בהתמחות. אחת לשנה בוחרת ועדת הפרס שחבריה הם פרופ' אייל ענתבי, פרופ' הווארד עמיטל ופרופ' יהודה שינפלד, עבודות מצטיינות במספר קטגוריות מקצועיות מתוך עשרות רבות של עבודות שעליהן ממליצים הסוקרים חברי ועדת מדעי היסוד של המועצה המדעית. זו השנה השביעית שבה מקיימת המועצה המדעית את טקס הענקת הפרסים והתעודות לזוכים המאושרים. הטקס יתקיים ב-28.01.2019 במשרדי הר"י. להלן תקצירי שתיים מתוך שבע העבודות הזוכות לשנת 2018 (חלקן פורסמו בכתבי עת).

בינואר 2018 ערכה יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י סקר עמדות אתיות של הרופאים במדינת ישראל.

התפיסות האתיות רפואיות משתנות עם הזמן וחשוב היה לדעת מה חושבים הרופאים. חלק מהשאלות מתייחסות לדילמות יומיומיות עבור חלק מהרופאים וחלק מהשאלות תיאורטיות יותר. אין ספק כי רפואה ואתיקה שזורים זה בזה וכולנו מתרגלים חשיבה אתית על בסיס יומי. שיקולי תועלת מול נזק אפשרי הם לחם חוקינו. דיונים של טובת הכלל, קופות החולים, בית החולים וטובת המטופל האישי אשר בו אנו מטפלים מעסיקים אותנו.

במסמך מפורסמים מימצאי הדו"ח בעקבות המחוייבות של יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י לידע את רופאי מדינת ישראל בעמדות שהביעו בשנת 2018, ולהביע תודה לכל המשיבים לסקר, בתקווה שכשנפיצו שוב בעוד מספר שנים רופאים נוספים יביעו את עמדותיהם האתיות.

הקדמה: שליה חודרנית מוגדרת כמצב שבו קיימת השרשה לא תקינה של השליה בעקבות חדירת סיסי השליה אל תוך שריר הרחם ואף לאיברים סמוכים.

בשנים האחרונות, בעקבות העלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, נרשמה עלייה בהיארעות מצבי שליה חודרנית. הביטוי הקליני במצבי שליה חודרנית הוא דימום משמעותי בעת הניסיון להפרדת השליה מהרחם בסיום הלידה, וכן פגיעה באיברים סמוכים במהלך הניתוחים תוך סיכון בריאותה וחייה של המנותחת.

קיימות גישות שונות לטיפול במצבים אלו, מתוך מגמה להפחית את הדימום ולשמר את הרחם. במקרים בהם לא ניתן להפריד את השליה החודרנית ולעצור את הדימום הפתרון האחרון הינו כריתת רחם.

מטרות: להשוות את התוצאות בין הניתוחים משמרי הרחם ולאחר הפרדת השליה (גישה א') לעומת כריתתו (גישה ב') לטיפול בשליה חודרנית.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה, בין השנים 2015-2004, בשני מרכזים רפואיים, לצורך השוואת הגישות הכירורגיות ותוצאותיהן. הנתונים נאספו מתיקי מטופלות, דוחות ניתוחים וממצאים היסטופתולוגיים באבחנה של שליה חודרנית.

תוצאות: נאספו נתונים בקרב 148 הרות עם שליה חודרנית, 49 (33%) מתוכן עברו כריתת רחם.

בבדיקת נתוני המטופלות שעברו כריתת רחם נמצא, כי אורך הניתוח היה קצר יותר – 68 לעומת 113 דקות (P<0.0001). שיעור אובדן דם היה מועט יותר, 965 מ"ל לעומת 1,658 מ"ל (P=0.006) ובהתאם נזקקו לפחות מנות דם ומוצריו, בממוצע מנה בודדת לעומת שבע מנות (P=0.000). כל אלו הובילו להפחתה בימי אשפוז – שמונה ימים לעומת 15 ימים (P=0.004). כמו כן, בקבוצת כריתת הרחם אותרה מטופלת אחת עם עליית חום לאחר הניתוח (2.7%) לעומת 22 מטופלות (20.2%) שלא עברו כריתת רחם ופיתחו חום לאחר הניתוח (P=0.009). נתוני אפגר הילודים בדקה 1 וב-5 דקות נמצאו אף הם גבוהים יותר בגישה ב' לעומת גישה א' – 9,8 ו-10,9, בהתאמה (P=0.027, P=0.000).

מסקנות: כריתת רחם ללא ניסיון הפרדת השליה, היא הגישה הבטוחה יותר והעדיפה במצבי שליה חודרנית עקב שיעור סיבוכים נמוך ומשך אשפוז קצר בהשוואה לניתוח משמר רחם.

דיון: כתוצאה מעלייה בשכיחות ניתוחים לחיתוך הדופן בשנים האחרונות, עלתה באופן ניכר היארעות שליה חודרנית שהיא סיבוך מסכן חיים, ומכך חשיבות גיבוש השיטה הטיפולית המיטבית במצבים אלו. כיום קיימות גישות שונות במרכזים רפואיים שונים. בעבודה דו מרכזית זו מסוכמים יתרונות כריתת רחם בהשוואה להפרדת שליה ושימור רחם בשיטות שונות, המאפשרים לסייע בייעוץ טרום ניתוחי למטופלות עם שליה חודרנית.

לסיכום: כריתת רחם עם השליה היא הגישה הניתוחית המומלצת בנשים עם שליה חודרנית שאינן מעוניינות בשימור רחם.

הקדמה: הביצית האנושית מוקפת בחומצה היאלורונית, אשר מתנהגת כבורר טבעי: רק זירעונים המבטאים קולטנים לחומצה היאלורונית יכולים להגיע אל הביצית ולהפרותה. במהלך מחזור הפריה חוץ גופית עם מיקרומניפולציה מנגנוני הברירה הטבעיים נעקפים. השיטה המיטבית לבחירת הזרע שיוזרק לביצית עדיין אינה ידועה.

מטרה: השוואה בין שתי שיטות שונות לבחירת הזרעון שישמש להפרית הביצית במחזורי הפריה חוץ גופית עם מיקרומניפולציה.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי אקראי אליו גויסו זוגות בטיפול הפריה חוץ גופית המיועדים למיקרומניפוצליה בשל בעיית זרע קלה עד בינונית. על פי האקראיות, תרחיפי הזרע הושמו באחד משני מצעים: polyvinylpyrrolidone (PVP) או מצע (מדיום) המכיל חומצה היאלורונית (Sperm Slow). בקבוצת הPVP נבחרו להזרקה זירעונים בתנועה בעלי מורפולוגיה תקינה. בקבוצת הSperm Slow נבחרו זירעונים בעלי פעילות זנב "נמרצת" ללא תנועה פרוגרסיבית ובעלי מורפולוגיה תקינה. התוצאים העיקריים היו שיעור ההפריות ואיכות העוברים.

תוצאות: חמישים וארבעה זוגות נכללו במחקר: 30 בקבוצת ה-PVP ו-24 בקבוצת ה Sperm Slow. סה"כ הוזרקו 353 ביציות. לא נמצא הבדל סטטיסטי בשיעור ההפריות בין שתי הקבוצות. בקבוצת הPVP, מספר העוברים הממוצע ואיכות העוברים הממוצעת היו גבוהים יותר בהשוואה לקבוצת הSperm Slow.

מסקנות: במחקר זה שתי שיטות בחירת הזרע היו בעלות יעילות דומה מבחינת שיעורי הפריות. ל PVP נצפה יתרון מבחינת מספר ואיכות העוברים.

סיכום ודיון: בחירת זרע באמצעות קישור לחומצה היאלורונית היא שיטה יקרה האורכת זמן רב יותר מאשר הבחירה באמצעות PVP. במחקר זה לא מצאנו יתרון לשימוש בה. מחקרים נוספים רחבים יותר בהקיפם נדרשים לשם אישוש הממצאים.

אכלזיה (Achalasia) היא מחלה אידיופתית נדירה, הגורמת לתחלואה ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. המחלה מתאפיינת בפגיעה בתנועתיות של גוף הוושט ובמנגנון ההרפיה של סוגר הוושט התחתון. תסמיני המחלה הם קושי בבליעה, כאב בבית החזה, הקאות וירידה במשקל. אבחון המחלה מתבסס על בדיקת מנומטריה שמעידה על כישלון הרפיה בסוגר הושט התחתון והפרעה או היעלמות של תנועתיות הוושט. בדיקת אנדוסקופיה שמראה ושט רחב עם תוכן נוזל או מזון בתוכו ובדיקת בליעת בריום שמדגימה ושט רחב והיצרות של נקודת מעבר ושט-קיבה, הן בדיקות עזר נוספות שיכולות לתמוך באבחנה. הופעת מנומטריה ברוזוליוציה גבוהה (High Resolution Manometry-HRM) בעשור האחרון איפשרה אבחון יותר מדויק של אכלזיה וחלוקה לשלוש קטגוריות שונות, בהתאם לסוג ההפרעה המוטורית בוושט, כפי שנקבע בסיווג על שם שיקגו (Chicago classification). מערכת הטיפול באכלזיה כולל תרופות, טיפול אנדוסקופי באמצעות הזרקת בוטולינום או הרחבת בלון לסוגר הוושט התחתון, וניתוח – קריעת שריר סוגר הוושט התחתון בניתוח על שם הלר (Heller myotomy).

Per Oral Endoscopic Myotomy (POEM) הוא טיפול אנדוסקופי שפותח לאחרונה ומדמה את הניתוח שנועד לטיפול באכלזיה. יתרונותיו הם העובדה שהוא טיפול פחות פולשני בשיעורי הצלחה שמדמים את הניתוח הקלאסי. בשנים האחרונות זוכה POEM לדרישה בקרב מטפלים ומטופלים כאחד, בשל הוכחות במחקרים על יעילותו ובטיחותו. בסקירה זו נדון על האבחון של אכלזיה והטיפול בלוקים בה, בדגש על ההתקדמות המודרנית בתהליך האבחון HRM והטיפול החדיש בשיטת POEM.

בשנים האחרונות קיימת מגמה ארצית וכלל-עולמית של עלייה בשכיחות ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן כחלופה מועדפת של סיום הלידה בנסיבות רבות ושונות. נמצא בסקירת הספרות כי העדפת הניתוח לחיתוך הדופן כחלופת הבחירה של המיילדים קשורה באופן הדוק להיקף ומספר התביעות כנגדם באמתלה של רשלנות רפואית. תופעה זו היא אחד הגורמים המרכזיים לנטייה זו של המיילדים. להעדפה קיים גם מחיר אפשרי ברמת הירידה במיומנותם של המיילדים בעתיד, תוך פגיעה בידע שלהם וביכולתם לנהל לידה במצג עכוז, לידות מכשירניות, לידות לדניות (נרתיקיות) של תאומים או לידות לאחר ביצוע ניתוח חיתוך דופן (ניתוח קיסרי) קודם ביולדת. במקביל, התפתחות מושג האוטונומיה של המטופל על גופו במסגרת מדע האתיקה הרפואית, והנטייה של לא מעט יולדות לבחור בניתוח לחיתוך הדופן כחלופה הנבחרת על ידן לסיום הריונן, נמצאו כתורמים לעלייה בשכיחות ביצוע ניתוחים אלו. בסקירה זו נדון על ההיבטים השונים של העלייה בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן לשם סיום ההריון ובהשלכותיהם, וכמשתקף באספקלריית הספרות הרפואית העכשווית.

הקדמה: מחלות מעי דלקתיות הן גורם תחלואה משמעותי המחייב טיפול ארוך טווח, רב תחומי ויקר, והן פוגעות באופן שכיח יחסית בקבוצת הגיל הצעירה. ההתקדמות המשמעותית שחלה בטכנולוגיות האבחוניות והטיפוליות בתחום מצריכות מיפוי ומעקב של החולים, הן בבתי החולים והן בקהילה, לשם ייעול ובקרה של טיב השירות והפקת לקחים מערכתיים.

מטרה: הקמת רשם לחולים בממ״ד במכבי שרותי-בריאות, לשם איתור וניטור המשכי של חולי ממ"ד במטרה לטייב מעקב וטיפול, לייצר שימוש מושכל במשאבים ולקדם מחקר.

שיטות: לנוכח המורכבות באיתור חולים בממ״ד, חברנו לפרויקט לאומי ששם לו למטרה לפתח אלגוריתמים ממוחשבים בממ"ד ברשות צוות ממרכז רפואי שערי צדק. הפרויקט אגד נתונים מכל קופות החולים בארץ ומבתי חולים שונים. בפרויקט נבדקו אלגוריתמים שונים להמצאות, היארעות והפרדה בין חולי קרוהן לדלקת כרכשת מכייבת. בסופו של התהליך נבחר האלגוריתם בעל הדיוק הגבוה ביותר להפרדה בין חולים לכאלו שאינם חולים, הכולל מספרי אבחנות, משך מתן תרופות ספציפיות ומספרי רכישות. אלגוריתם זה תוקף בקוהורט נפרד על ידי סקירת תיקים.

תוצאות: בהינתן הקריטריונים של הרשם, נספרו במכבי 14,488 חולי ממ"ד, מתוכם 13,000 פעילים. במקביל הוקמה מערכת למעקב אחר המטופלים ברשם, לניטור שוטף של מידע קליני, תרופתי ומעבדתי.

דיון וסיכום: הקמת רשם לחולים עם ממ״ד התאפשרה עקב שילוב בין הבנה מעמיקה של המחלה מצד מרכזי התמחות אקדמיים לבין אלגוריתמיקה מתקדמת ומסדי נתונים קהילתיים. הפרויקט עובר צעד קדימה עם הקמת רשם קליני וכלי מחשובי שוטף לניהול אוכלוסייה כרונית. הרשם ישמש כבסיס לניהול רפואי איכותי וכלי למעקב, תקשורת, בקרה, ומחקר פרוספקטיבי.