תוצאת חיפוש

אלדר כרמל¹, ריקי טייטלבאום-סויד², ללה מיגירוב¹, מינקה הילדסהיימר², יונה קרוננברג¹

המח' לרפואת אף אוזן וגרון וניתוחי ראש צוואר¹ והמכון להפרעות שמיעה ודיבור², מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתל שבלול הוא טיפול מקובל לשיקום שמיעה במטופלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי דו-צדדי בדרגה חמורה עד עמוקה. בשנים האחרונות פורסם מספר גדל והולך של מחקרים המצביעים על יתרונות בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית.

במאמר זה מדווח על 15 מושתלים, ילדים ומבוגרים, אשר עברו ניתוח שתל שבלול דו-צדדי. תוצאות מבחני תפיסת הדיבור מצביעים על תועלת לשמיעה בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית, בעיקר במבחני תפיסת דיבור על רקע רעש.

דוד רבינרסון¹, נטלי פולק-רבינרסון, מרק גלזרמן^2,1

¹בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עיבור-על (Superfecundation) והריון-על (Superfetation) הם תופעות נדירות ומוזרות שאין להן משמעות קלינית ברורה, אך הן בעלות משמעות חוקית (בשאלת אבהות) ומוסרית-חברתית (ביחס לשמה הטוב של האם). תופעות אילו מוכרות למן ימי היוונים הקדמונים ועד לימינו אנו. קיימים מספר הסברים פיזיולוגיים המאפשרים את קיום עיבור-העל ומונעים את קיום הריון-העל, אך בפועל תוארו שתי התופעות לאורך ההיסטוריה. בעידן הטכנולוגיות המתקדמות לטיפולי פוריות לסוגיהם סביר להניח, כי שכיחות עיבור-העל עולה על שיעור הריונות-העל. קיימות היום דרכים מהימנות לאיבחון מדויק של אבהות כפולה במצבים של הריונות מרובי עוברים (ומכאן הוכחתם כעיבור-על), אך חסמים אתיים ורפואיים-משפטיים מונעים את יישומן. וכך, יכולתנו להרחיב את ידיעותינו על יכולת מוזרה ומופלאה זו של גוף האדם לוקה בחסר.

רויטל גנדלמן-מרטון¹, מירי נויפלד²

¹המח' לנירולוגיה, בית-חולים אסף-הרופא, צריפין, ²יח' כיפיון ומכון ה- EEG, המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההתקדמות במחקר הגנטי בכיפיון נוגעת לשני היבטים חשובים של המחלה: איתור אטיולוגיה גנטית והטיפול בתרופות. מבחינה גנטית, מבדילים בין מחלות כיפיון עם תורשה פשוטה ובין אלו עם תורשה מורכבת. מחלות כיפיון עם תורשה פשוטה, או תורשה מנדליאנית, מקיימות את חוקי התורשה של מנדל, שלפיהם גן אחד אחראי לתכונה מסוימת. במחלות כיפיון עם תורשה מורכבת מעורבים מספר גנים, וגם קיימת השפעה של גורמים סביבתיים. בשנים האחרונות התברר, כי מספר מחלות כיפיון אידיופתיות כלליות שייכות לקבוצת המחלות עם הפרעות בתעלות יוניות הקשורות למתח חשמלי או לליגנדים, כמו תעלת אשלגן, תעלת נתרן, תעלת כלור וקולטן GABA_A. תיסמונות כיפיון מוקדיות מיוחסות בעיקר לגורמים סביבתיים ופגיעות במוח, וגם כאן דווח על מספר תיסמונות עם תורשה מונוגנית. כארבעים עד חמישים אחוזים מהלוקים בכיפיון ממשיכים ללקות בכיפיון עמיד ובהשפעות-לוואי של הטיפול בתרופות. בנוסף לגורמים הסביבתיים המשפיעים על התגובה לתרופות נוגדות-הכיפיון, נודעת חשיבות לגורמים גנטיים שונים הקשורים לפרמקוקינטיקה ולפרמקודינמיקה של התרופות. הגישה הפרמקוגנטית לטיפול בתרופות עשויה בעתיד לאפשר זיהוי מוקדם של פוטנציאל להשפעות-לוואי או לאי-יעילות התרופה לפני התחלת הטיפול בהתבסס על הגנוטיפ של החולה, ותוכל להפחית את התחלואה הקשורה להתקפי כיפיון ולטיפול בתרופות. המידע הגנטי שהצטבר בשנים האחרונות בתחום הכיפיון טומן בחובו אפשרויות עתידיות חדשות באיבחון ובטיפול בלוקים במחלה זו, אך יש לבחון גם את ההשלכות המוסריות והחברתיות של מידע זה על החולים ובני-משפחותיהם.
 

נורית ניראל¹, רחל גולדווג¹, צבי פיגנברג², דוד עבאדי², פנחס הלפרן³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרנטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ²מגן דוד אדום (מד"א), ³מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל-אביב-יפו

פרמדיקים הם משאב לאומי חשוב. מעולם לא נערך בישראל מחקר על כוח עבודה דינמי זה, וחוסר זה בנתונים מגביל את יכולת תיכנון כוח העבודה. 

המטרות במאמר הנוכחי היו לבחון את ההיצע והביקוש הנוכחי והצפוי לפרמדיקים, את ההתאמה בין תחזיות ההיצע לתחזיות הביקוש ואת השלכותיה על תיכנון כוח העבודה בתחום זה.

לבחינת ההיצע: נערך סקר טלפוני באמצעות שאלון סגור בקרב מידגם של 50% מבוגרי הקורסים לפרמדיקים (להוציא חיילים בשירות חובה), בין נובמבר 2005 לפברואר 2006, על מאפייני התעסוקה ועל היסטוריית התעסוקה; להערכת כוח העבודה הפוטנציאלי: בחינת נתונים על מערך ההכשרה. לבחינת הביקוש: ריאיונות עם אנשי מפתח בשירותי רפואת החירום לזיהוי תרחישים לביקוש. ההיצע נאמד על-פי המספר השנתי של בוגרי קורסים לפרמדיקים, משך ההישארות במקצוע וההסתברות להישאר במקצוע. לצורך תיכנון כוח-האדם חישבנו את ההתאמה בין ההיצע לביקוש לפי כל אחד מן התרחישים במונחים של תקני כוח אדם.

בישראל פועלים כיום כ-1,000 בוגרי קורסים לפרמדיקים, 64% מהם עובדים בשוק האזרחי.  אם הביקוש לא ישתנה מעבר לגידול השנתי של שני אמבולנסים ברמה מתקדמת (ALS), שבהם מוצבים פרמדיקים, אזי ייווצר עודף של 180 פרמדיקים כבר בשנת 2010. הרחבת הביקוש לפרמדיקים מחוץ לשירותי רפואת החירום תקטין במידת מה את עודף הפרמדיקים בשנת 2010, אולם העודף יישאר על כנו בשנים 2015 ו-2020. שידרוג כל האמבולנסים לרמת ALS ייצור בשנת 2010 מחסור של 400-900 פרמדיקים (תלוי במספר הפרמדיקים לאמבולנס), אם לא תורחב ההכשרה מעבר למספר הנוכחי של בוגרי קורסים לשנה.

לסיכום, המימצאים עשויים לספק בסיס לתיכנון ארוך-טווח טוב יותר של הכשרה, גיוס והעסקה של פרמדיקים, ואף להוות דגם לתיכנון כוח-אדם במקצועות רפואיים אחרים.

שירלי בוקאי-פינצ'וק¹, יצהל ברנר², מיכאל שגיב³, אלי כרמלי⁴

¹מכון יאיר לשיקום, יפו, ²המח' לגריאטריה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ³מכללת לחינוך גופני וספורט על-שם זינמן, וינגייט, ⁴החוג לפיזיותרפיה, בית-הספר למקצועות הבריאות על-שם סטנלי שטייר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב

בשנים האחרונות מתווספות הוכחות לכך, שאימון אירובי משפר את הכושר הגופני בקרב חולים לאחר אירוע מוח. ביסוס פרופיל פיזיולוגי לקביעת התקן ליכולותיהם הפיזיולוגיות יהווה בסיס נתונים ומקור להשוואה בעבודה הקלינית. המטרה המרכזית למחקר זה הייתה לבדוק, לאפיין ולהבין את התגובות הפיזיולוגיות השונות במאמץ אירובי.

שלושה-עשר גברים שעברו אירוע מוח קל עד בינוני, בטווח שבין 3-8 חודשים מאז אירוע המוח, עברו תבחין מאמץ לב-ריאות. בבדיקה נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) הן בצריכת החמצן המרבית לק"ג גוף והן בצריכת החמצן המרבית המוחלטת, בין קבוצת החולים לבין קבוצת הבריאים (5.05±19.03 מ"ל/ק"ג/דקה ו- ±7.0626.32 מ"ל/ק"ג/דקה,±0.4  1.58 ליטר/דקה ו- ±0.452.01 ליטר/דקה, בהתאמה). הדופק המרבי של קבוצת החולים נמצא נמוך באופן משמעותי מהדופק המרבי של קבוצת הבריאים (±15139 ו- 12±158 פעימות בדקה בהתאמה). עומס העבודה המרבי היה אף הוא נמוך משמעותית בקבוצת החולים לעומת קבוצת הבריאים (±3199.62 וואט ו- ±23.15146.11 וואט, בהתאמה). רמות חומצת החלב בדם בסוף המאמץ היו נמוכות באופן משמעותי (P<0.001) בקרב החולים לעומת הבריאים (±1.765.83 מילימול/ ליטר דם ו- 0.92±8 מילימול/ליטר דם, בהתאמה). הדופק המרבי הנמוך שאליו הגיע קבוצת המחקר מעיד ככל הנראה על ליקוי של המערכת האוטונומית, שאינו מאפשר ללב להאיץ בהתאם לעצימות המאמץ. תופעה זו נקראת Chronotropic incopetence. 

לסיכום, בבני-אדם שעברו אירוע מוח קל עד בינוני מודגמת ירידה משמעותית בתגובותיהם הפיזיולוגיות למאמץ, כנראה על רקע ליקוי ברפלקסים במערכת האוטונומית הקשורים ללב.

בנימין זילברמן

מירפאת הריון בסיכון גבוה, המרכז לבריאות האישה, קופת חולים מאוחדת, מרכז רפואי בית מאי, חיפה

במחקרים נמצאו שיעורי תמותה גבוהים בילודים וֵסַב-לֵדתית, בלידות המתרחשות בלילה, בסופי שבוע ובמועדי חופשה. סיבות שהועלו הן עייפות, כוח אדם מועט, צוות רפואי שאינו מיומן ופיקוח רופף על ידי רופאים בכירים.

חשיבות רבה נודעת לפטירות הנגרמות עקב תשניק הילוד, בהיותה מדד לאיכות הטיפול סביב מועד הלידה. אירועים סביב הלידה מהווים בחלקם תוצאה של מצב העובר במהלך כל ההריון. לא נמצאו עדויות חד משמעיות לריכוז אירועים קשים או אוכלוסייה בסיכון בלילה, בסופי שבוע ובחופשות.

בעבודות שנערכו לגבי השפעת ההפחתה של שעות עבודה של מתמחים, לא הודגם שיפור משמעותי באיכות הטיפול הרפואי. יש לשקול בזהירות שינוי זמני המישמרת כדי לא לפגוע במחזור שינה-ערות היומי.

נודעת חשיבות לרציפות הטיפול הרפואי, ובמחקרים בנושא הודגמה עדיפות לאיכות הטיפול הניתן על ידי צוות עייף המכיר את החולים על פני צוות רענן שאינו מודע לכל בעיות החולים.

נודעת חשיבות לתיכנון מדוקדק של שעות פעילות, ליתר השגחה של צוות רפואי בכיר ומיומן, ולנוכחות רצופה של ניאונטולוג במוסד הרפואי. החוקרים ממליצים המשך בירור גורמים המשפיעים על תוצאות הלידה. 

נועם סמורז'יק, דוד שניידר, מוטי פנסקי, אריה הרמן, ראובית הלפרין

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ביצוע בדיקות על-שמע שיגרתיות של האגן הביא לעלייה בגילוי מימצאים בטפולות (Adnexal masses) בנשים אי-תסמיניות. אומנם רוב המימצאים הללו הם טבים (Benign), אך קיים גם סיכון לא מבוטל לסרטן השחלה. על כן, עומדת בפני הקלינאי הבעיה באילו חולות להמליץ על ניתוח לכריתת הטפולה או המימצא. המטרה בבירור הטרום ניתוחי היא לזהות מימצאים בטפולות החשודים כממאירים. בירור זה כולל נטילת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, בדיקת על-שמע של האגן בליווי בדיקת דופלר, ובחלק מן מהחולות בדיקת הסמן CA-125. ברוב הנבדקות מתברר כי המימצא בטפולות אינו ממאיר בסבירות גבוהה, וכי ניתן לכוון את האישה למעקב שמרני. במיעוט מהנשים עולה חשד לממאירות, ואז האישה מופנית לניתוח.

בסקירה זו נבחנים הכלים העומדים לרשותנו בבירור טרום ניתוחי של מימצאים בטפולות. בסיומה, מוצעות גישות טיפוליות למימצאים טפולתיים שונים בנשים בגיל הפוריות ובגיל חדילת-אורח.

שירה פיינשטיין, דניאל זיידמן

יח' המחקר, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השינוי שחל בעת האחרונה ביחס לאפידמיולוגיה ומהלך המחלה בעקבות הדבקה ב- HIV, מעורר את הצורך להתייחס לבעיות הפוריות ולסכנות הכרוכות ברבייה בקרב נשאי הנגיף. הדרכים היחידות להורות הבטוחות לחלוטין עבור בני זוג שאחד מהם נשא HIV, הן אימוץ או תרומת זרע. עם זאת, הגישה הרווחת כיום בקרב אנשי מערך הרפואה והמחוקקים במדינות רבות היא לעודד סיוע רפואי לנשאי HIV החפצים לממש את רצונם לילדים ביולוגיים משלהם. כאשר בת הזוג נשאית, ניתן לבצע הזרעה ללא סכנה לבן הזוג. אם בן הזוג נשא, הזרעה אינה מספיקה, מאחר שהנגיף עלול להימצא בזירמה כנגיף חופשי ולהיות קשור לתאים שאינם תאי זרע. השיטה של "שטיפת הזירמה", שפותחה במילנו לפני למעלה מעשור, מקטינה באופן משמעותי את הסיכון. עד כה דווח על קרוב ל- 3,000 הזרעות ברחבי העולם מבן זוג שהוא נשא HIV – ללא אף הדבקת אישה שאינה נשאית. בעיתון "הרפואה" דווח, כי שיטה זו הוצעה לנשאי HIV במרכז הרפואי רמב"ם. חלק מהזוגות זקוקים לטיפולי פוריות מתקדמים יותר כמו הפריה חוץ גופית, ומרכזים רבים בעולם אכן מסייעים לזוגות אלו. מקובל לבודד אזור נפרד במעבדה לחומר ביולוגי שמקורו במטופלים נשאים, ולהקצות מכלי הקפאה נפרדים לשמירת זרע ועוברים של מטופלים אלה. בישראל, זמינות טיפולי הפוריות היא מהגבוהות בעולם. אולם מכלל למעלה מעשרים היחידות לטיפולי הפריה חוץ גופית הפועלות בישראל, אף יחידה אינה מוכנה לטפל בזוגות שאחד מבני הזוג הוא נשא HIV.

רונה איגר¹, שמעון רייף², אילה ירון², יורם בויאנובר³

¹מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²מרכז רפואי סוראסקי, בית-חולים דנה לילדים, ³מרכז רפואי שיבא, בית-חולים לילדים על שם לילי ספרא

* עבודה זו בוצעה במיסגרת עבודת הגמר לתואר D.M בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל- אביב

הזנה דרך צינורות הממוקמים במעי יעילה כתמיכה תזונתית בחולים חסרי יכולת לאכול, אך עם מערכת עיכול  תקינה. עד שנת 1980, ניתוח היה הגישה המקובלת להכנסת גסטרוסטום. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים – מאז הופיעה שיטת הגסטרוסטומיה האנדוסקופית המילעורית ה-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) – היא החלה להפוך בהדרגה לשיטה הנפוצה יותר.

העבודה נועדה לבדוק את ההוריות לביצוע השיטה בילדים, גילאי הילדים המטופלים, אופן הביצוע והתוצאות, ובכך לבחון את יעילות השיטה בילדים.

הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי על פי מידע שנמצא בתיקים, כולל בדיקת רופא, ובנוסף מילוי שאלון על ידי ההורים. נסקרו בעבודה 52 ילדים שעברו פעולת במרכז הרפואי סוראסקי ובבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא במרכז הרפואי שיבא. נסקרו פרטי הילדים (כולל גיל, מוצא ומין), מהלך הפעולה, ההוריות לביצוע, המבצעים, מקום הביצוע, הסיבוכים ויעילות השיטה – כל זאת על פי הערכת ההורים ועל פי משקל הילד. בנוסף, נבדקו סוג ההרדמה שניתנה לילד, האנטיביוטיקה, מספר הילדים שבהם ה- PEG נותר קבוע, סוג התזונה, מספר הכישלונות בהחדרת הצינור ומספר הילדים שעברו פונדופליקציה.

הגיל הממוצע עמד על 5.4 שנים. בקרב 96% מהילדים עברה הפעולה בהצלחה. ההוריות השכיחות ביותר לביצועה  היו הפרעה בשיגשוג (35%) וליקוי נירולוגי (31%). בקרב 56% מהילדים הוכנס הגסטרוסטום על ידי גסטרואנטרולוגים בלבד. כאשר המבצעים היו גסטרואנטרולוגים בלבד, נרשמו שיעורי סיבוכים נמוכים לעומת גסטרואנטרולוג ומנתח (20.8% לעומת 52.6%, בהתאמה). בקרב 57% מהילדים לא נרשמו סיבוכים. כאשר הופיעו סיבוכים הוגדרו רובם כקלים (כאבי בטן, בחילות והקאות, החזר קיבה-ושט).

לסיכום, על פי תוצאות עבודה זו נמצא, כיPEG  מהווה שיטה עם רמת פולשניות נמוכה ביותר, הכרוכה בשיעור נמוך של סיבוכים קשים ומהווה דרך חשובה ביותר למתן מזון לילדים הזקוקים להזנה ישירות למערכת העיכול.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

בגליון הנוכחי של "הרפואה" מדווחים ויינטראוב וחב' על החמצת שמסוכרת המאפיינת את החולים בסוכרת מסוג 1. העלייה המתמדת בשכיחות סוכרת מסוג 1 בילדים ובמבוגרים מתבטאת גם בעלייה בהסתמנות הסוכרת בחדרי-המיין כחמצת שמסוכרת.

פיקוח ובקרה על מוסדות רפואיים הם חלק מהגדרת תפקידיו של משרד הבריאות. הסמכות לפיקוח מעוגנת ב"פקודת בריאות העם 1940". על-מנת ליישם את הוראות החוק, מופעל משנת 2003 על-ידי האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות, תהליך מובנה לבקרות ורישוי של בתי-חולים כלליים ומירפאות כירורגיות פרטיות החייבות ברישוי.

המטרות היו יישום פקודת בריאות העם ופיקוח על רמת הפעילות בבתי-חולים כללים ובמירפאות כירורגיות פרטיות. מישוב המוסדות שנבדקו למען שיפור איכות הטיפול. רגולציה (הסדרה) ושינוי פעילויות המוגדרות ברישיון והמלצות לחידוש רישיון.

קודם לקיום הבקרות, פותחו באגף רפואה כללית 20 כלי בקרה בנושאי פעילות שונים. במהלך הבקרה נבדק כל תחום במשך 4-5 שעות על-ידי מומחה מטעם משרד הבריאות, בליווי האחראי על התחום במוסד הנבדק. בהמשך הועבר דוח מסכם להנהלות המוסדות שנבדקו. בכל דוח נדרשה התייחסות אל המימצאים הטעונים שיפור. במקביל הועברה המלצה לחידוש רישיון אל ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות. 

מיוני 2003 ועד יולי 2006 נערכו 91 בקרות מתוכננות ב-47 בתי-חולים כלליים, ציבוריים ופרטיים, וב-24 מירפאות כירורגיות פרטיות בישראל פעם אחת לפחות. רוב המוסדות שנבדקו נמצאו  עומדים בדרישות וראויים להמשך פעילות. בשני בתי-חולים פרטיים במרכז הארץ, שתיפקודם הוערך ברמה נמוכה, ניתנו רישיונות קצרי מועד, וצוות הבקרים שב לבקר בהם 4 פעמים במהלך השנתיים האחרונות. תוצאות הבקרה במירפאות הכירורגיות הפרטיות היו נמוכות יחסית לבתי-החולים הציבוריים. מבין המירפאות הכירורגיות הפרטיות, אחת נדרשה להפסיק פעולות בהרדמה כללית ואחת נסגרה.

לסיכום, תוצאות הבקרות שנערכו היו בעיקרן איכותניות ומראש נקבע שלא ידורגו בסולם ציונים. בעתיד, על-מנת לשפר את התהליך ולאפשר "השוואה" שוויונית בין המוסדות, נדרש סולם השוואתי אחיד שיסתמך על מדדים שפותחו במהלך המחזור הראשון של הבקרות. על המיניסטריון לקבוע מדדים אלה כנהלים מחייבים, שיהווו בעתיד כלי פיקוח מדויק ומוסכם. פירסום מימצאים השוואתיים על-פי המדדים שייקבעו ייצר תנופה נוספת לשיפור איכות השירות והטיפול הרפואי בישראל.
 

אופיואידים הם אבני פינה בטיפול בכאב ממקור ממאיר ובשנים האחרונות גם בכאב ממקור שאינו ממאיר. מידת צריכת המורפין של כל מדינה מהווה על-פי אירגון הבריאות העולמי סמן חשוב לאיכות הטיפול בשיכוך הכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם קיימת צריכה נמוכה ואף אפסית של מורפין.

המטרה במאמר הייתה לבחון את השינוי במגמות צריכת אופיואידים בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית (שבכ"ל)¹ במשך חמש שנים (2000-2004) בישראל.

לשם כך הופקו ממאגרי המידע המחשביים של שבכ”ל נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי במדינת ישראל בין השנים 2000-2004. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה (כאב ממקור ממאיר או כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר).  בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל בדרך פומית (Oral morphine equivalents), על-מנת שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התכשירים השונים (הידרומורפון, מטאדון, פנטניל, אוקסיקודון).

בין השנים 2000 ו- 2004 נמצאה עלייה של 68% בסך מ"ג המורפין שנצרך בשנה (מ- 56.4 ק"ג ל- 94.9 ק"ג) ובמ"ג מורפין לנפש (מ-15.7 ל-25.3 מ"ג). סך כמות מורפין למירשם עלתה מ-   834.2מ"ג ל- 892.9 מ"ג. מספר החולים שקיבלו מירשם לאופיואידים גדל פי 1.47 (מ- 18,551 ל- 27,302) כשבאותו זמן עליית מספר המבוטחים הייתה קטנה יותר משמעותית (בכ-4% בלבד). בבחינת מאפייני החולים לא נמצאו לאורך השנים הבדלים משמעותיים במין ובגיל של מקבלי האופיואידים. בהשוואת צריכת האופיואידים בין חולים עם כאב  ממקור ממאיר לחולים עם כאב כרוני שאינו ממאיר, נמצא כי בשנת 2004, חולים עם כאב ממקור ממאיר צרכו מינון הגבוה פי 2.74 לחולה לעומת חולים עם כאב ממקור שאינו ממאיר (6110.8 מול 2225.6 מ"ג/חולה בשנה).

לסיכום, מהנתונים ניצפתה מגמת עלייה בטיפול באופיואידים בשבכ”ל בישראל. עלייה זו מהווה סמן לשיפור הטיפול בשיכוך כאב על-פי מדדי אירגון הבריאות העולמי.

______________________________

¹ שבכ"ל – שירותי בריאות כללית.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

הפרוגנוזה של החולים עם אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי על רקע איסכמי ללא ניתוח היא גרועה. בדקנו את התוצאות ארוכות-הטווח לאחר ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו-צניפי.

בין השנים 1993-2004 עברו 122 חולים ניתוח מעקף כלילי ותיקון המסתם הדו-צניפי. גיל החולים היה 65+10 שנים, 89 (73%) היו גברים. חמישים ואחד (42%) היו בדרגת תיפקוד NYHA IV (ממוצע דרגת תיפקוד 1+3.1), ב-77 (63%) היה תיפקוד חדר שמאל ירוד בדרגה בינונית או קשה, וב-103 (84%) הייתה אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי בדרגה IV (ממוצע 3.8+0.4). בכל החולים הושתלה טבעת אנולופלסטיה גמישה (גודל 26+1 מ"מ), ומספר המעקפים שבוצעו היה 2.5+0.9.

שיעור התמותה מהניתוח היה 7% (9 חולים). מאה-ושלושה-עשר חולים ששרדו את הניתוח עברו מעקב במשך תקופה ממוצעת של 34 חודשים (טווח 2-91). ניצפה שיפור בדרגת תיפקוד עד דרגת NYHA 2.2+1, וב- 65 (58%) תיפקוד חדר שמאל היה בדרגה I-II. אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי הייתה בדרגה 1.6+1 לכלל הקבוצה, וב- 28 (25%) נשארה אי-ספיקה בדרגה III-IV. תמותה מאוחרת הייתה ב-21 חולים (18%) בתקופה של 33+20 חודשים לאחר הניתוח (טווח 2-62). מנבאים לתמותה מאוחרת היו תיפקוד ירוד של חדר שמאל, דרגת NYHA IV, וגיל מעל 70 שנה (P<0.0001). אי-ספיקה שאריתית של המסתם הדו-צניפי לא נמצאה כגורם מנבא לתמותה מאוחרת.

לסיכום, בחולים עם אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי על רקע איסכמי, ניתן לבצע ניתוח מעקפים לתיקון המסתם עם סיכון סביר. תיפקוד חדר שמאל הוא הגורם העיקרי המנבא הישרדות לטווח ארוך.