תוצאת חיפוש

יורם בן יהודה¹, טל ארזי²

¹מלר"ד ילדים בית החולים הדסה עין כרם, ²*עבודה סוציאלית

* ד"ר טל ארזי מרצה בחוג לעבודה סוציאלית במכללת תל חי ומנהלת פרוייקטים במכון ברוקדייל.

לרופאי הילדים יש זיקה ישירה וקרובה לתופעות של התעללות והזנחה. מחד גיסא, מצבים בריאותיים מסוימים מהווים לעיתים גורמי סיכון או זרזים להתנהגות פוגענית או מזניחה כלפי ילדים. מאידך גיסא, חבלות, מחלות והפרעות התפתחות שונות עלולות להיות התוצרים המיידים של התעללות והזנחה. לפיכך, חשוב כי רופאי הילדים יתייחסו להתעללות ולהזנחה כאל בעיות בריאותיות מהמעלה הראשונה.

במאמר הנוכחי נסקר מגוון התפקודים המקצועיים המוטלים על רופא הילדים בכל הקשור בטיפול בילדים נפגעי התעללות והזנחה, ובהתמודדות עם התופעה. מפורטים במאמר זה קשת פעילויות רחבה ותחומי אחריות של רופאי ילדים. תפקידו המיידי והמקובל של רופא הילדים הוא אבחון וטיפול, תוך זיהוי הדגשים הייחודיים הנובעים מאופי הפגיעה. כמו כן, פעולות הנדרשות מכל רופא מטפל, מקבלות משנה חשיבות ותשומת לב ברפואת ילדים – כמו שיח עם הילד ותיעודו. בנוסף, רופא הילדים ממלא שורה של תפקידים ותחומי אחריות החורגים מעבודתו השוטפת והיומיומית, כגון מתן עדות מומחה בבית משפט, ומעורבות פעילה בוועדות, בקבוצות לחץ, ובהתארגנויות לקידום הידע והמדיניות.

עמית דמתי¹, שלומית ריסקין-משיח²

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, ²המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמרפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

סוכרת היא מחלה כרונית ששכיחותה עולה בשנים האחרונות, במקביל למגפה הכלל עולמית של השמנת יתר. מחלת הסוכרת עלולה לפגוע באיברים רבים. לכן, הריון בנשים עם סוכרת טרום הריון נחשב כהריון בסיכון גבוה ומהווה אתגר מיוחד. סוכרת בהריון מעלה מאוד את הסיכון לסיבוכי הריון ולידה, הן לאם והן לעובר או לילוד, משך מחלת הסוכרת, חומרתה, קיום פגיעות רב מערכתיות ומידת איזון הסוכרת – כל אלה הם מהגורמים העיקריים המשפיעים על תוצאות ההריון. מחלת הסוכרת מגדילה את הסיכון להפלות ולמומים מלידה בעובר. על מנת לצמצם ככל האפשר את הסיבוכים וההשפעה השלילית של הסוכרת על ההריון, יש לשאוף לכך שכל הנשים עם סוכרת טרום הריון יעברו הערכה והכנה מתאימה לפני ההריון.
 

צבי שטרן, אלי מרזל, נחום גדליה

מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

"כִּי מֶה הוֹוֶה לָאָדָם בְּכָל־עֲמָלוֹ, וּבְרַעְיוֹן לִבּוֹ, שֶׁהוּא עָמֵל תַּחַת הַשָּׁמֶשׁ" (קהלת, פרק ב', כב)

רקע: בסעיף 25 בחוק זכויות החולה הוטל על כל מנהלי המוסדות הרפואיים למנות עובד שיהיה אחראי לזכויות המטופלים, ושעליו מוטל יהיה לבדוק את התלונות ולטפל בהן. החוק בא לחזק את מעמדו של המטופל אל מול ספקי השירותים. אשר על כן, רצוי שבעל התפקיד, המטפל בין היתר בתלונות מטופלים על ספקי השירותים, יפעל בעצמאות מרבית, ללא מורא וללא משוא פנים.

מטרות: עם חלוף למעלה מעשור מאז חוקק החוק ביקשו מחברי מאמר זה לבדוק: האם מונו אחראים לזכויות המטופלים כנדרש? מיהם הנושאים בתפקיד? באילו נושאים הם עוסקים? מהו המשקל היחסי של שלושת מרכיבי התפקיד כפי שהוגדרו בחוק, מסך פעולותיהם? האם הם נהנים מקיומם של מנגנונים המבטיחים את עצמאותם ואת אי תלותם במערכת הנילונה? כיצד הם תופסים את תפקידם – על רצף שבין היותם נציגי המטופלים לפי רוח החוק, או כנציגי ההנהלה?

שיטות: נערכו ראיונות אישיים באמצעות שאלון אחיד, לכל 26 מנהלי בתי-חולים כלליים במדינת ישראל ולכל האחראים לזכויות המטופלים במוסדותיהם.

תוצאות: בכל בתי החולים הכלליים מונו אחראים לזכויות המטופלים. אולם לרוב הם ממלאים תפקיד זה בנוסף לתפקידי ניהול או מטה באִרגונם. כנובע מכך, תלותם בהנהלות בתי החולים כמעט מוחלטת. בנוסף, לרשות רובם לא הועמדו אמצעים הנדרשים למילוי כל תפקידיהם לפי חוק. תפיסת התפקיד של רוב האחראים לזכויות המטופלים אינה עולה בקנה אחד עם רוח חוק זכויות החולה, שנועד לחזק את המטופל מול ספקי השירותים הרפואיים. נמצא מִתאם בין תפיסות כאלה לבין היות האחראים לזכויות המטופלים בו זמנית בעלי תפקידי ניהול נוספים ואף בכירים בהיררכיה האִרגונית, וכן לוותק שלהם במוסד ובתפקיד, אשר העצימו את הזדהותם עם האִרגון.

מסקנות: ההגנות הניתנות בחוק לנושאי תפקיד האחראים לזכויות המטופל אינן מאפשרות להם עצמאות מספקת אל מול הנהלות מוסדות הבריאות. מוצע להביא לחיזוק מעמדם העצמאי בחקיקה או בתקנות, ולהעמיד לרשותם אמצעים הנדרשים למילוי תפקידיהם על פי חוק, ובכלל זה לנושא ההדרכה וההנחיה של חברי הסגל הרפואי בנוגע לשמירה על זכויות המטופלים. יש לשאוף לכך שלא יוטלו עליהם תפקידי ניהול בנוסף לתפקידיהם כאחראים על זכויות המטופלים, וכן להגביל את משך כהונתם בתפקיד.

שמואל שוורצנברג, אמיר הלקין, אריאל פינקלשטיין, גד קרן, שמואל בנאי 

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תופעת היעדר זרימה מחודשת (הזמ"ח) לאחר הרחבה מוצלחת של חסימה בעורק כלילי אפיקרדיאלי נגרמת כתוצאה מהפרעה בזרימת דם בכלי הדם הקטנים. תופעה זו שכיחה יותר בקרב חולים עם אוטם חד בשריר הלב בעלי גורמי סיכון קרדיווסקולריים, וקיומה מצביע באופן בלתי תלוי על פרוגנוזה גרועה יותר. ההפרעה החסימתית לזרימת הדם בכלי הדם הקטנים נגרמת בשל תסחיפים קטנים ותהליכים תוך-תאיים המתרחשים בעת הזילוח מחדש (Re-perfusion). בשנים האחרונות התפרסמו שורת עבודות על שיטות אִבחון דימותיות של תופעה זו. מִגוון טיפולים תרופתיים ומכניים נמצאו יעילים לטיפול בתופעה זו, וטיפולים חדשניים המבוססים על הבנה טובה יותר של התהליכים התוך תאיים המעורבים נמצאים בשלבי פיתוח ובחינה.

יובל קריגר, ליאור רוזנברג, עמירם שגיא

יחידת הכוויות והמחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע

מדי שנה נפגעים בישראל מכוויות כ-45,000 בני אדם, ומתוכם נזקקים כ-2,700 לאשפוז. מירב הכוויות נגרמות עקב תאונות בית כמו היפגעות מנוזלים חמים, וברובן מעורב פחות מ-20% משטח הגוף. חומרת הפגיעה נקבעת לפי מספר מדדים מוגדרים: גיל הנפגע, עומק הכוויה, שטח הכוויה הנמדד כאחוז מכלל שטח הגוף, קיום פגיעה באזורי גוף קריטיים (פנים, ידיים, מפרקים וחיץ הנקבים, וקיומן של פגיעות נוספות (שאיפת עשן, פצעים חודרים, הדף, מעיכה או מחלות משמעותיות שקדמו לפגיעה), שנזכרו בסקירתם של פרי וחב', המתפרסמת בגיליון זה של "הרפואה". מדיניות האשפוז והטיפול בנפגעי הכוויה בבתי החולים השונים בישראל מותאמים לחומרת הפגיעה, וכן מקיומו או היעדרו של גוף מקצועי ייעודי במוסד. כוויות קלות מטופלות במחלקות לכירורגיה פלסטית, ובהעדרן – במחלקות לכירורגיה. ילדים נפגעי כוויה מטופלים במחלקות לכירורגיית ילדים או במחלקות ילדים. נפגעי הכוויות הנרחבות והעמוקות הנזקקות לטיפול ייעודי, מופנים לטיפול במרכזי כוויות באחד מבתי החולים המוכרים כמרכזי-על לטיפול בטראומה, אשר קיימת בהם תשתית מתקדמת יותר לטיפול בכוויות: רמב"ם בחיפה, רבין בפתח-תקווה, שיבא בתל-השומר, הדסה עין-כרם בירושלים וסורוקה בבאר-שבע.

אירינה אולנובסקי¹, פולו סוחוב¹, זאב ויינר², אלי שחר³, עימאד מחול¹

מחלקות ¹פגים וילודים, ²נשים ומיילדות, ³נירולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מדווח במאמר זה על תאומות זהות (Monochorionic biamniotic). כעוברים, הודגמה בשתיהן הן בסריקת על שמע (Ultrasound) והן בתהודה מגנטית (MRI) עדות להרחבה דו צדדית של חדרי המוח. כמו כן, בסריקת על שמע של המוח לאחר הלידה, הודגמה בשתי התאומות הרחבה זהה דו צדדית של חדרי המוח הצדדיים (Lateral). הזהות בבדיקת דימות של המוח נשמרה ללא שינוי גם בהמשך המעקב. למיטב ידיעתם של המחברים, זהו הדיווח הראשון על הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומות זהות. הנחת המחברים היא, כי המקור למִמצאים הזהים הללו בתאומות הזהות הוא גנטי. אם וכאשר ידווח בעתיד על מקרים נוספים של הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומים זהים, אזי יוכל המִמצא של הרחבת חדרי המוח להתווסף לרשימת מִמצאים זהים במערכת העצבים המרכזית, שכבר דווח עליהם בעבר בתאומים זהים.

יעל להט, אלי שילוח, מיכה רפופורט

מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

גבר בן 58 שנים אושפז פעמים רבות במשך שנים במחלקות לרפואה פנימית וביחידות לטיפול נמרץ לב עקב רמת טרופונין אי גבוהה. עם זאת, הכאבים שהתלונן עליהם בבית החזה היו בעלי אופי שאינו תעוקתי ולא נִצפו שינויים איסכמיים באק"ג. בשני צִנתורים של העורקים הכליליים ובבדיקות דימות רבות של הלב במשך השנים לא הודגמה מחלה כלילית. רמת הטרופונין המוגברת נותרה ללא שינוי גם בין אִשפוזים וכאשר החולה היה ללא תסמינים. בירור מעמיק יותר העלה, כי בדיקת טרופונין אי שבוצעה בערכת מעבדה אחרת הייתה בגדר התקין ורמת טרופונין טי הייתה אף היא תקינה. פרשת חולה זה ממחישה את הבעייתיות שבהסתמכות על בדיקת טרופונין כמרכיב יחיד בקביעת אבחנה של מחלה כלילית חדה.

ליאת טיקוצקי¹, אבי שדה²

¹המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת תל אביב

במאמר זה נסקרת סִפרות המחקר הדנה בקשרים שבין הורות לבין שינה של תינוקות. בתחילת המאמר מוצגים בקצרה נושאים, כגון התפתחות השינה והפרעות שינה במהלך הגיל הרך, התפתחותן של הפרעות השינה מובנת ומתוארת במסגרת של הדגם המערכתי (Transactional model), אשר לפיו מתקיימת מערכת קשרים מורכבת ודו-כיוונית בין שינת התינוק לבין גורמים פיסיולוגיים ופסיכו-חברתיים שונים. חלקו השני של המאמר מתמקד בתפקידם של ההורים בהתפתחות דפוסי שינה של תינוקות. בייחוד מתוארים: א' מִמצאים המצביעים על קיומם של קשרים הדוקים בין דפוסי ההתנהגות והמעורבות ההוריים לבין השינה של התינוק, ב' מחקרי יעילות של שיטות טיפול בהפרעות שינה של תינוקות המבוססות על שינוי דפוסי ההתנהגות של ההורים, ג'  מחקרים שמתמקדים בהבנת הקשרים הקיימים בין משתנים הוריים, כמו תפיסות וציפיות הוריות ביחס לשינה של תינוקות ופסיכופתולוגיה הורית, לבין דפוסי ההתנהגות ההוריים בלילה ושינת התינוק.

אורנה צישינסקי^1,2, יעל לצר^3,4

¹המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עמק יזרעאל, ²מרכז מחקר לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש, טכניון, חיפה, ³המרפאה להפרעות אכילה, החטיבה הפסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת חיפה

תבניות השינה והאכילה בגיל ההתבגרות מקבלות תפנית חדה, והדפוסים המוכרים מתקופת גיל הילדות משתנים לחלוטין. מרבית השינויים באכילה ובשינה בגיל ההתבגרות הם נורמטיביים, ויש חשיבות להבדילם מדפוסי אכילה ושינה פתולוגיים. 

בעשורים האחרונים מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הפרעות אכילה, בעיקר אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא סגוליות (Non specific). הפרעות אלו כרוכות בתחלואה מרובה, נפשית וגופנית, ובשיעורי תמותה גבוהים. מבין התסמינים הרבים בולטת שכיחות גבוהה של תלונות על הפרעות שינה.

מרבית מחקרי השינה שנערכו עד כה בקרב מתבגרות הלוקות בהפרעות אכילה נעזרו בבדיקת שינה פוליסומנוגרפית, בעוד שבמחקרים המדווחים במאמר זה, אשר נערכו  בישראל, נוטרה השינה באמצעות אקטיגרף, בתנאים הטבעיים של הנבדק, במשך שבוע.

בסקירה הנוכחית מדווח על מִמצאי שלושה מחקרים מקוריים שנערכו בישראל, בהם נבדקו תבניות שינה ערות בקרב מתבגרות ונשים צעירות הלוקות בהפרעות האכילה אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה התקפית, בהשוואה לקבוצות בקרה בריאות. כהקדמה לכל אחד מהמחקרים מובא תיאור אִבחוני וקליני קצר של הפרעת האכילה שבה עוסק אותו מחקר. בסיום נדונו בין השאר הפערים שנִצפו בין המִמצאים האובייקטיביים לסובייקטיביים, בהתייחס למאפיינים של הנשים הלוקות בהפרעות אכילה. כמו כן, הוצגו כיוונים למחקר עתידי בנושאים הקשורים בשאלת הקשר שבין הפרעות שינה להפרעות אכילה, בהתייחס לתחלואה פסיכיאטרית נִלווית, מצב תזונתי בעייתי, רמת פעילות, ותנודות במשקל.

בת שבע פורת כץ

המרפאה לאבחון גריאטרי מורחב ושירות להערכה קוגנטיבית, מרכז רפואי קפלן

כידוע, שינה היא תהליך פיסיולוגי החיוני לקיום האדם. קיימת הסכמה רחבה על כך שאיכות ומשך השינה חיוניים לתפקוד קוגנטיבי תקין. תפקודו היומיומי של אדם הישן שינה לא תקינה נפגע, עקב ישנוני, חוסר ריכוז, אי יציבות רגשית ואי שקט, ותיתכן גם פגיעה ביכולות הקוגנטיביות.

גבריאלה דורפמן פורמן¹, קלמנט כאהן², ארמנדה בהרב^{1, 2 ,3}

¹אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³היפנוכור, יהוד

הקדמה: המאה האחרונה מתאפיינת במדינות המערב בחוב שינה. השימוש הרב בכלי תחבורה מתעצם, ותאונות רבות מתרחשות בשל הירדמות הנהג. לרוב בני אדם אינם מודעים להשפעת מצב העייפות-ישנוניות על תפקודם הקוגניטיבי ועל כושר הנהיגה שלהם.

מטרה: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות מידע פיזיולוגי הניתן למדידה בקלות, אשר יכול לסייע בניטור פשוט ואמין של תפקוד הנהג וערנותו. 

שיטות: שמונה מתנדבים בריאים וללא הפרעות שינה נכללו במחקר. על הנכללים הוטלו שתי משימות שחזרו על עצמן לסירוגין כל שעתיים במהלך 34-36 שעות, במטרה ליצור חסך שינה מצטבר והולך. המשימות כללו מבחן שמירת הערות (MWT –Maintenance of Wakefulness Test)  והדמיית נהיגה באמצעות סימולטור נהיגה. בזמן הניסויים הנבדקים היו מחוברים ל- EEG, EMG, EOG, ECG ולרישום אודיו-וידיאו. התוצאות הראשונות מתייחסות ל-60 מבחני MWT.

תוצאות: ביממה הראשונה קרו ההירדמויות רק סביב שעות אחר-הצהרים-המוקדמות, המאופיינות בנטייה פיזיולוגית להירדמות, בהתאם לשעון הביולוגי. הלילה התאפיין בהירדמויות עם חביון שינה קצר ביותר סביב שעה 4 לפנות בוקר. ביום השני לניסוי היה חביון השינה הממוצע שנמדד ארוך מאשר במהלך הלילה, למרות הצטברות חסך שינה, בשל השעון הביולוגי הנוטה לערות בשעות האור. שכיחות ההירדמויות גברה עם מספר שעות-ערות. מתוך חישובים של ה- HRV ונגזרותיו, התקבלה עלייה בפעילות סימפתטית לאחר אירועי הירדמות יחד עם עלייה בהשתנות רגעית של קצב הלב.

לסיכום, הנטייה להירדם בשעות הקטנות של הלילה ובשעות אחר הצהרים המוקדמות הופכת מסוכנת יותר כאשר מתווסף חסך שינה. קיים מתאם בין פרמטרים אוטונומיים הקשורים בהשתנות הרגעית של קצב הלב לבין אירועי הירדמות או כמעט הירדמות, כפי שנִצפו ב-EEG. מאפיינים אלה, שנמצאו מתוך נגזרים של ה-ECG, עשויים לספק כלי מסייע לצורך מעקב אחר הירדמות נהגים ומניעת תאונות דרכים.

אילן היינריך

מרפאת רב קוק, שירותי בריאות כללית מחוז חיפה

תִסמונת המוגבלות הכרונית היא מאבני הנגף של הרפואה הראשונית. המערכת הרפואית המטפלת מחד-גיסא והמטופלים מאידך-גיסא, חשים תִסכול רב מהקושי לתייג תחת כותר אִבחוני ברור את תלונות המטופל ובכך להשיג מזור לתעלומת רזי ההסתמנות הקלינית.

הליך האִבחון מחייב זהירות רבה, על מנת שלא להיכשל בהחמצת האבחנה של מחלה פתירה ומועדת לטיפול מסורתי. אולם עם השגת תמהיל נתונים המורים בסבירות גבוהה על מוגבלות מתמשכת, על רופא המשפחה לפעול יחד עם עמיתיו ברפואה המקצועית ובני משפחת המטופל, על מנת לשקף ולהעביר הצעת טיפול הולמת למטופל, גם אם מראש סיכויי ההחלמה זעירים.

אפרת שרייר¹, נדב דוידוביץ'², סלמאן זרקא^3,1

¹ענף בריאות הצבא, מקרפ"ר, צה"ל, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ³אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרווחה ובריאות, בית הספר לבריאות הציבור

אבן היסוד המרכזית למניעת גורמי סיכון לתחלואה היא קידום הבריאות. קידום בריאות הוא עיסוק רב-תחומי הכולל מקצועות שונים. בתוך מכלול זה ממלא הרופא תפקיד חשוב במניעה ובייעוץ לאורח חיים בריא, במטרה להפחית את שיעורי התחלואה והתמותה. מנגד, קיימים גורמים רבים המונעים מהרופא מלעסוק בייעוץ לאורח חיים בריא. המטרה בסקירה זו היא לבחון את מקומו של הרופא כמקדם בריאות. סקירה זו תתמקד באורח חיים בריא ובעיקר בייעוץ לתזונה נכונה, לגמילה מעישון ולפעילות גופנית. בסקירה יש התייחסות ליכולת הרופא ולמסוגלות העצמית שלו לקדם בריאות, סוג הייעוץ הניתן, הזמן המוקדש, יעילות הייעוץ, הדגם לייעוץ בזמן המפגש הרפואי, וגורמים מעכבים ותומכים לייעוץ על ידי הרופא. הבנת העמדות, עוצמת הראיות לגבי יעילות הייעוץ, הגורמים המעכבים והתומכים במתן ייעוץ על ידי רופאים בתחום הרפואה המונעת – תסייע בהסרת מכשולים קיימים ובפיתוח תוכניות הכשרה, אשר תעודדנה רופאים לעסוק במניעה ראשונית ושניונית גם בזמן המפגש הרפואי.

אילן גרין^2,1, מייקל הוארטה^3,1, יוספה בר-דיין^5,1, גיל פייר^1,4

¹המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי, חיל הרפואה, צה"ל, ²המחלקה לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ³המחלקה למנהל רפואי, צה"ל, ⁴מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: בעקבות מגמה עולמית בשנים האחרונות של עלייה בהוצאות הבריאות, במקביל לדרישה מצד מטופלים לאיכות, שירות וזמינות, נוצר צורך בפיתוח כלים לניהול מערכות הבריאות על פי קריטריונים  כלכליים ואיכותיים. למרות תובנה זו, קיים עדיין מחסור בכלים תומכי החלטה שיאפשרו ניהול כזה. שינוי מדיניות חיל הרפואה ומִגבלות איכותיות וכלכליות, העלו את הצורך בפיתוח כלי שיאפשר קבלת החלטות מושכלות ומבוססות מידע, ויאפשר לתת את השירותים בהיקף, זמינות ואיכות ראויות, תוך התייחסות נאותה לעלויות.

מטרה: פיתוח דגם (Model) שיהווה כלי תומך החלטה ויאפשר לבחון תמורות של עלות מול זמינות.

שיטה: פותח כלי שנועד לנתח את רפואת המומחים במרחב נבחר, ומשווה אותו לכלל רפואת המומחים באִרגון באותה שנה ולעומת אותו מרחב בשנים קודמות. בשלב השני, נבדק כל תחום התמחות בנפרד בהיבט ההיצע הפנים-ארגוני והחוץ-אִרגוני. בשלב השלישי נבחנו הדרישה לכל תחום והניצול של המִרפאה הפנים-אִרגונית. בשלב הרביעי נבחנה העלות היחסית של מִפגש טיפולי בכל התמחות.

תוצאות: יישום הדגם העלה, כי רק שני שלישים מההפניות בתחומים שהוגדרו כתחומי ליבה היו למרפאות הפנים-ארגוניות. התחומים הבולטים להפניות בתחומי הליבה היו עור, אורתופדיה ואא"ג. רוב ההפניות בתחומים אלו הופנו למִרפאות הפנים-צבאיות. כמו כן, נמצאו מִרפאות פנים-אִרגוניות בעלות אורך תור קצר ותפוקות נמוכות. בעקבות יישום הדגם נעשו שינויי מדיניות, והדבר הביא לחיסכון תקציבי ניכר. מנתוני שנת 2006 עולה, כי יישום המסקנות בכל המרחבים הביא לחיסכון של 5.5 מיליוני ₪. חיסכון זה אפשר להשקיע בתחומים נוספים כמו הרפואה הדחופה והרפואה הראשונית.

מסקנות: הטמעת כלים חדשים לניהול נכון של מערכות בריאות תביא בהכרח לחיסכון כלכלי, ולשיפור באיכות וזמינות השירות. כלים אלו צריכים לאפשר מעקב שוטף אחר התמורות במערכת, על מנת להפיק מידע מיידי על צריכת שירותי הרפואה. כך ניתן יהיה להשפיע על צריכת השירותים בזמן אמת.