תוצאת חיפוש

יקי כהן, זיו גיל, דני פליס

מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

כאשר תוכן הקיבה מגיע דרך הוושט לגרון נגרם נזק לרירית בית-הדיבור והבליעה. התלונות השכיחות הן צרידות, כיחכוח גרון, הרגשת גוף זר בגרון, קושי בבליעה, שיעול, כאבים והרגשת צריבה בגרון. השם המקובל למחלה זו הוא מחלת הזרימה חזרה הלרינגופרינגאלית (הרפלוקס הלרינגופרינגאלי).

ה-Reflux Symptom Index (RSI)  הוא שאלון המיושם בארה"ב ומטרתו לאתר את הלוקים בזח”ל. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה תרגום ואישרור השאלון לאיבחן הזח”ל בחולים דוברי עברית.

השאלון המקורי תורגם על-ידי שלושה מתורגמנים מאנגלית לעברית. לאחר-מכן תורגם בחזרה מעברית לאנגלית על-ידי שלושה מתורגמנים אחרים. את השאלון המתורגם חזרה לאנגלית והשאלון המקורי מילאו  חולים במרכז להפרעות קול בצפון קרולינה, ארה"ב. תבחינים סטטיסטיים נערכו על-מנת לאשר את הזהות בין השאלונים. בשלב השני מילאו את השאלון בעברית 21 חולים עם הפרעות בקול שלא לקו בשאתות (Tumors), שיתוקים או נזקי עישון במיתרי הקול. כקבוצת בקרה נבחרה קבוצת נבדקים שהופנו למירפאת החוץ בשל בעיות סינוסים ואוזניים, שחייבו הכנסה של סיב אופטי גמיש לשם בדיקתם (9 נבדקים). חולים אלו נבדקו וענו על שאלון הזרימה חזרה.

לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הגירסאות. בין ציוני התשובות של התרגום והשאלון המקורי נמצא מקדם מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (ה- Correlation coefficient היה 0.97). עשרים ואחד נבדקים הוכנסו לעבודה. הגיל הממוצע היה53  שנה (טווח גילים 37-69 שנה). בעשרים חולים היה מדד הזח"ל מעל ל-10 (חיובי לנוכחות זח”ל).

רגישות השאלון שלנו בזיהוי חולים הלוקים בזח”ל הייתה 90.5% עם רווח בר-סמך של 77.9%-100%. סגוליות השאלון הייתה 100%. לאיש מקבוצת הבקרה לא היו סימנים המתאימים למחלת זח”ל.

לסיכום, מדד הזח”ל העברי קל למילוי ונמצא במיתאם עם המימצאים הקליניים. יישומו של שאלון זה בקהילה יעלה את המודעות לבעיה זו ויקל על איבחונה.

_______________________________________

1 זח"ל – זרימה חזרה לרינגופרינגאלית (רפלוקס לרינגופרינגאלי).
 

עמוס עציוני, יניב שרר, הווארד כרפ, דניאל מימוני, ענת אחירון, ג'יזל גודארד, אוריאל כץ, יהודה שינפלד

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

לפני למעלה מ-70 שנה הצליח קון לפתח שיטה שבה ניתן להפריד בין המרכיבים השונים של הנסיוב. בבדיקה נמצא שהמיקטע הראשון הכיל אלבומין, ואילו מיקטע מספר 2 הכיל את הנוגדנים (אימונוגלובולינים). מתחילת שנות ה-50 של המאה הקודמת החלו במתן אימונוגלובולינים בזריקות לתוך השריר (IgIM) כטיפול בחולים שלקו בחסר מלידה באימונוגלובולינים (Agammaglobulinemia). הדבר הצריך מתן מינון גבוה של החומר בזריקות אשר גרמו סבל רב לחולים. בסוף שנות ה-70 פותח תכשיר שאיפשר מתן האימונוגלובולינים לתוך הווריד (Intravenous gammaglobulin –IVIG ).

בהתאם להוראות הרשות האמריקאית לאישור תרופות (FDA), על התכשיר להיות בעל התכונות הבאות: מופק מנסיוב של למעלה מ-10,000 תורמים, על כל תת-הקבוצות של IgG להיכלל בו, על ה-IgG להיות פעיל ובעל התכונות הביולוגיות המוכרות, וכן שזמן מחצית-החיים הביולוגיים של IgG (21 יום) לא ישתנה, יכיל נוגדנים כנגד כל הפתוגנים הידועים ושלא יהיה גורם- סיכון בהעברת מחלה זיהומית (בעיקר נגיפי צהבת B ו-C ו-HIV). בישראל משווק את התכשיר יצרן מקומי שמוצריו עומדים בכל הדרישות. התכשיר לתוך הווריד (IVIG) הוכיח יעילות טיפולית במניעת זיהומים בחולים עם חסר באימונוגלובולינים בהשוואה לטיפול הקודם ב-IgIM. כן נמצא שהשפעות-הלוואי של התרופה היו קטנות ביותר [1].

בראשית שנות ה-80, כאשר נבדקו מינונים שונים של IVIG בחולים עם חסר באימונוגלובולינים לצורך השגת תוצאות טיפול מיטביות (חולה עם תיסמונת ויסקוט-אלדריך-חסר חיסוני ותרומבוציטופניה), נמצא באקראי שמינון גבוה של IVIG סייע לחולים שלקו בתרומבוציטופניה אוטואימונית (ITP) – מחלה אוטואימונית טיפוסית [2]. לאחר שמימצא זה אושר בעבודות נוספות, הוחל בניסיונות טיפול במחלות אחרות בעלות רקע חיסוני ואוטואימוני. בחלקן אכן נמצאה עדות ברורה ליעילות התרופה, בעוד שבאחרות דווח על פרשות חולים ספורים בלבד. מאחר שאלו מחלות שבהן הפתוגנזה שונה, התברר שגם מנגנון הפעולה של IVIG  מגוון. באופן כללי ניתן לומר של-IVIG שני יישומים עיקריים: האחד כטיפול חלופי למצבים שבהם יש חסר באימונוגלובולינים בין אם הוא ראשוני או מישני. היישום השני נובע מתכונתו של ה-IVIG כמווסת מערכת החיסון (Immunomodulator), כלומר בעל תכונות לשינוי פעילות המערכת החיסונית.

בנייר עמדה זה נדון במחלות עם הוריה ברורה למתן IVIG וכן במצבים שבהם יש נתונים המצביעים על יעילות הטיפול, ונדון בהוריות מומלצות למתן ה-IVIG. זהו תכשיר יקר: הטיפול בחולה יחיד עשוי להגיע לעשרות אלפי שקלים, ועל כן יש לשקול היטב את מתן ה-IVIG בכל חולה שההוריה לגביו איננה חד-משמעית.

רעות פרנס¹, גיא קליינמן¹, חיה כץ¹, דויד האוזר¹, אמיר בוקלמן¹, חנה לייבה¹, הילה קנובלר³, עדנה שכטמן², איילה פולק¹

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המח' להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המירפאה המטבולית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

עשרים אחוזים מהמועמדים (20%) לניתוח ירוד לוקים בסוכרת.

הערכת מהלך רטינופתיה שמסוכרת (פגיעת הסוכרת ברשתית) לאחר ניתוח ירוד והשפעת האיזון המערכתי על הרטינופתיה.

נכללו חולי סוכרת שעברו ניתוח להוצאת ירוד. חולים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה או עם רטינופתיה קלה ובינונית סווגו ל-4 קבוצות. בקבוצות א'-ד' נבדקו התנהגות הרטינופתיה, בצקת במקולה (מרכז הראייה ברשתית), השפעת הטיפול בטיפות נוגדות-דלקת, וולטרן-אופטה והשפעת האיזון המערכתי. חולים עם רטינופתיה מתקדמת שטופלה בלייזר טרם הניתוח היוו קבוצה חמישית.

מצב הרשתית הוערך לפני הניתוח ואחריו מבחינה קלינית ואנגיוגרפית. המימצאים ברשתית נוקדו וסווגו לדרגות חומרה. עין אחת נותחה ושימשה למחקר והשנייה לבקרה. בקבוצה ב' הבקרה הייתה חולים שאינם חולי סוכרת שעברו ניתוח ירוד.

בקבוצה א' נבדק מהלך הרטינופתיה בחולי סוכרת ללא או עם רטינופתיה קלה. לאחר הניתוח: ב-66% הודגמה יציבות הרטינופתיה וב-34% החמרה (P<0.005) . עיתוי ההחמרה היה בשישה חודשים הראשונים ב-84% מהחולים. רטינופתיה טרם הניתוח נמצאה כגורם-סיכון להחמרה. חדות ראייה טובה הושגה ב-67%, במיוחד בעיניים שהראו יציבות לעומת החמרה, ובעיניים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה. בקבוצה ב' בצקת במקולה נמצאה ב-50% בקבוצת המחקר וב-8% בקבוצת הבקרה(P<0.005) . ברוב העיניים ללא רטינופתיה לא נוצרה בצקת. בקבוצה ג' 26 עיניים טופלו בטיפות וולטרן ו-24 באינבו. החמרה בבצקת במקולה נמצאה בשיעור נמוך בקבוצת הוולטרן לעומת האינבו(P<0.01) . בקבוצה ד' בנוכחות HbA1C נמוך מ-7.5 מ"ג/ד"ל או שווה לו נמצאה היארעות נמוכה של החמרה ברטינופתיה. בקבוצה ה' בעיניים שטופלו בלייזר לפני ניתוח הירוד, נמצאה החמרה בעיניים המנותחות לעומת קבוצת הבקרה.

לסיכום, מהתוצאות ניתן להסיק כי מומלץ מעקב קפדני אחר הרשתית לאחר ניתוח ירוד, במיוחד בחולים עם רטינופתיה שמסוכרת טרם ניתוח. איזון הסוכרת ומתן טיפות נוגדות-דלקת לאחר הניתוח יכול להקטין סכנת החמרת הרטינופתיה.

יואב שהם¹, רונית פלד^3,2, דן עטר⁴, יצחק יקים⁵, פנינה שלפר⁶, חיים ראובני^3,1

¹המח' לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המכון למחקר אפידמיולוגי, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המח' לאורתופדיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ⁵המח' לאורתופדיה,  המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ⁶המח' לבקרת איכות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

לשברי צוואר-הירך השפעה ניכרת על התחלואה והתמותה בקרב קשישים בישראל ובעולם. שכיחותם עולה באוכלוסייה המבוגרת, והם גוררים עימם ירידה ניכרת באיכות-החיים, ובמקרים רבים כרוכים בתמותה. בישראל פורסמו הנחיות רפואית שמודגשת בהן חשיבות הניתוח המוקדם באוכלוסיית חולים זו כגורם מכריע להצלחת הטיפול והשיקום.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לבדוק האם ההנחיה לניתוח מוקדם מיושמת בבתי-החולים שבמחקר,  ולזהות גורמים מרכזיים לעיכוב בניתוח קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך.

במחקר חתך רטרוספקטיבי, נבדק יישום ההנחיה לניתוח מוקדם של קשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, וכן גורמים המשפיעים על עיכוב בביצוע של ניתוחים אלו, תוך סקירת גיליונות הטיפול של כלל החולים שהתקבלו לטיפול בבתי-החולים שבמחקר במהלך שנת 2000 .

מאה-תשעים-וחמישה חולים נכללו במחקר – 115 חולים (59%) בבית-חולים א' ו-80 חולים (41%) בבית-חולים ב'. גיל החולים הממוצע היה 78 שנה (זמן חציון = 8.1). לא נמצא הבדל בתמהיל החולים מבחינת מין, גיל ומחלות רקע בין בתי-החולים שבמחקר (P=0.285). נמצא הבדל במדיניות ניהול הטיפול בקשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, שהתבטאה במשך ההמתנה ליועצים מומחים טרם ניתוח החולים. זמן ההמתנה הממוצע טרם ניתוח, ליועץ פנימאי וקרדיולוג היה גבוה פי 2.5 ויותר בבית-חולים א' בהשוואה לבית-חולים ב'. הבדל זה נבע ברובו ממאמץ להשלים את כלל הייעוצים שלהם זקוק החולה עוד בחדר-המיון בבית-חולים ב', לעומת ביצוע כל הייעוצים בעת אישפוז במחלקה בבית-חולים א'. בבית-חולים א',  בהשוואה לבית-חולים ב', היה משך ההמתנה הממוצע לניתוח 100.1 (זמן חציון = 89) ו-34.9 שעות (זמן חציון = 29.9), בהתאמה. בבית-חולים א' נותחו 31.5% מהחולים תוך 48 שעות ממועד התקבלותם בהשוואה לבית-חולים ב' שבו 81.3% מהחולים נותחו בפרק זמן זה (P=0.000). משך האישפוז הממוצע בבתי-החולים א' ו- ב' היה 13.2 (זמן חציון = 6.8) ו- 7.4 ימים (זמן חציון = 2.7), בהתאמה (P=0.000 ).

לסיכום, מדיניות ניהול המחייבת ייעוץ מומחים מוקדם בחולים קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך היא מדיניות יעילה למילוי ההנחיות הרפואיות לטיפול בחולים אלו.

גלעד טוויג, יניב שרר ויהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הסתמנות בעור היא אחד הביטויים העיקריים של תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוסופליפידים (תנכ"פ1; (Anti-phospholipid syndrome, כאשר ב-41% מחולי תנכ”פ היא מהווה את הביטוי הקליני הראשון של המחלה [1]. בשל שכיחות זו הועלתה לאחרונה ההצעה להכליל חלק מהביטויים בעור בין אבני הבוחן לאיבחון תנכ”פ [2]. יחד-עם-זאת, ההכרה בנגעים אלו היא בעלת חשיבות קלינית מעבר להעלאת תנכ”פ כאבחנה אפשרית. העובדה, שב-25%~ מכלל חולי תנכ”פ מקדימים הנגעים בעור את התרחשותו של אוטם נרחב [1], יוצרת חלון אפשרויות להפחתת התחלואה בתנכ”פ. המטרה בסקירה זו היא לדווח על הנגעים המרכזיים המהווים את הביטויים בעור של תנכ”פ, יחסם לשאר הביטויים בתיסמונת והגישה הטיפולית בהם.

נטע סטרלסקי-ויסמן ודן ויסמן

ספריית אוניברסיטת חיפה, מח' ילודים וטיפול נמרץ פגים, מרכז רפואי כרמל, והפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כתבי-עת מדעיים מקוונים תופסים בספריות אקדמיות, במכוני מחקר ובגופים מסחריים שונים מקום הולך וגדל. הפירסום המקוון עשוי לקצר את הליכי יצירת המאמר הרפואי ופירסומו בכתב העת, להוזיל את עלויות הפירסום וההפצה ולאפשר גישה למאמר מכל מקום בעולם. לכתבי העת המתפרסמים במתכונת אלקטרונית תכונות ייחודיות שלא ניתן למצוא בכתבי-עת מודפסים: בניית מערך חיפוש ואיתור, יצירת קישורים למקורות מקוונים אחרים וקישורים לחלקים אחרים במאמר, כגון ביבליוגרפיה, והכללת גרפיקה וצילומים במחיר קטן בהרבה מזה שבעיתונות המודפסת. הפירסום המקוון מאפשר גם הכללת קטעי אודיו ווידיאו, הדמיות בתלת-ממד, ועוד. מהירות תהליך השיפוט והפירסום, וכן גם היכולת לקבל תגובות ברשת, מייחדות  את הפירסום המקוון ומקנות לו יתרון על-פני הפירסום בדפוס. אך למרות כל היתרונות קיימים גם חסרונות: יציבות מאגרי המידע אינה תמיד מובטחת, עלות הנגישות לאותם מאגרי מידע הנמצאים בידי חברות מסחריות יכולה להיות גבוהה מאוד או מותנית בתשלום על "חבילת" מאגרים, ודילמות הקשורות לזכויות יוצרים צצות חדשות לבקרים ומחייבות פיתרונות והתאמות מצד היוצר, המפרסם והגולש. במאמר זה נדון בתכונות הפירסום המקוון, באפשרויות לשמירת איכותו המדעית והאקדמית, ביציבות ואפשרויות גישה למאגרי מידע המנוהלים על-ידי המו"לים ובקבלת הפירסום האלקטרוני על-ידי החוקרים. 

המסרים הנלמדים מהמאמר:

הפירסום המקוון עשוי לקצר את הליכי יצירת המאמר הרפואי ואת פרסומו, להוזיל עלויות ולאפשר גישה למאמר מכל מקום בעולם.

יציבות מאגרי המידע אינה תמיד מובטחת, ועלות הנגישות למאגרים הנמצאים בידי חברות מסחריות יכולה להיות גבוהה מאוד או מותנית ברכישת גישה ל"חבילת" מאגרים שחלקם אינם שימושיים.

החוקרים מעדיפים עדיין את השמרנות, הביטחון, האמינות והיוקרה על-פני המהירות, הזמינות והאפקטים המיוחדים.

אמנון זיסמן, ליאה סופינו-רוזין, קובי סתיו, מרדד הרברט, אריה לינדנר ויהודית זנדבנק

המח' לאורולוגיה והמכון לפתלוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בתבנית גלילי ריקמה זעירים (תגר"ז)1 מושמות כ-500 דגימות ריקמה זעירות המוצאות מגוש (בלוק) פרפין המכיל ריקמה קלינית מקובעת פורמלין. ניתן להכין עד 200 חתכים מגוש תגר"ז אחד לצורך צביעות שונות. באמצעות תגר"ז ניתן להגביר את הישימות, האחידות ומהירות ההכנה של פרפרטים מחקריים תוך כדי הפחתת כמות הריקמה הנדרשת למחקר.

לצורך הכנת תגר"ז נכללו 405 חולי סרטן ערמונית שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004 (חציון תקופת המעקב 84 חודשים). הוקם בסיס נתונים קליני ופתולוגי גדול, ובוצעה הערכה פתולוגית נשנית מלאה. אותרו וסומנו אזורי שאת ואזורים בעלי עניין מיוחד (שלפוחיות זרע, קישריות-לימפה ואזורי קופסית חדורים) ואתרי בקרה מתאימים שמהם נלקחו הגלילים להכנת תגר"ז.

עמדו במדדים להכללה בתגר"ז 264 חולים מתוך 405 (ניצולת 65%). בוצעו 2 עותקים של תגר"ז. כל עותק משתרע על-פני 4 גושים ומכיל כ-2000 גלילים.

לסיכום, בידנו תגר"ז גדול הצמוד לבסיס נתונים קליני גדול המאפשר לבחון תוצאה (Outcome study) בסרטן הערמונית באמצעות צביעות אימונוהיסטוכימיות ותבחינים מולקולתיים. ייחודו נובע מהכללת אתרים בעלי עניין מיוחד להתפשטות מקומית של סרטן הערמונית.

__________________________________

1 תגר"ז – תבנית גלילי ריקמה זעירים.

יניב שילה, אמנון זיסמן, קובי סתיו, אריה לינדנר ויורם זיגל

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ישראל

חסימת המעבר אגן-כיליה-שופכן (UPJO) מוגדרת כפגיעה במעבר השתן בין אגן הכיליה לשופכן. כיום מוכרות שיטות טיפול שונות לפיתרון הבעיה.

המטרה במאמר הייתה הצגת הטיפול האנדואורולוגי בחסימת המעבר בין אגן הכיליה לשופכן בגישה רטרוגרדית ואנטגרדית תוך הסתייעות ב-Holmium Yag Laser.

תיקיהם של 67 חולים שעברו אנדופילותומיה בין השנים 1994-1997 נסקרו, ונערכה השוואה בין הגישות האנדואורולוגיות השונות לביצוע הפעולה.

בסך-הכול נותחו 67 חולים, מתוכם 52 בגישה רטרוגרדית לעומת 15 בגישה אנטגרדית. בגישה הרטרוגרדית נרשמה הצלחה ב-48 חולים (93%) וב-14 חולים (94%) בגישה האנטגרדית. שיעור הסיבוכים היה 10% בגישה הרטרוגרדית לעומת 40% בגישה האנטגרדית. מספר ימי האישפוז לאחר הניתוח היה 2.2 בממוצע בגישה הרטרוגרדית לעומת 4.6 בממוצע בגישה האנטגרדית.

לסיכום, שיעורי ההצלחה בגישות האנדואורולוגיות השונות באמצעות  Holmium: Yag Laser היו גבוהים, ולא נמצא הבדל בשיעורי הצלחה בין הגישות. מתוצאות העבודה עולה, כי קיימת עדיפות טיפולית לגישה הרטרוגרדית בשל שיעור סיבוכים נמוך יותר ומשך אישפוז בתר-ניתוחי קצר יותר בהשוואה לגישה האנטגרדית.

קובי סתיו, יהודית זנדבנק, יניב שילה, אריה לינדנר ואמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המטרה במחקר הנוכחי הייתה בחינת תוצאות מעקב ארוך-טווח לאחר כריתה נרחבת של הערמונית.

נאספו נתונים רטרוספקטיביים אודות 401 חולים אשר טופלו בכריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004.

הגיל הממוצע היה 63 שנה. חציון ה-PSA היה 8.5 ודירוג גליסון חציוני 5. אבחנה הושגה בביופסיה ראשונה ב-91% בדגימת 7 (3-16) גלילי ערמונית בממוצע. סקר קישריות-לשד של האגן נעשה ב-84 חולים (21.7%), מתוכם ב-5 הייתה נגיעות (6%). חדירה לקופסית נמצאה ב-91 חולים (24%), שוליים עם תאי שאת ב-78 (20.1%) ושלפוחיות זרע נגועות ב-37 (9.5%). משך האישפוז הממוצע היה 5.2 ימים (3-22). השפעות-הלוואי השכיחות היו חום (11.4%), אי-נקיטת שתן (8%), זיהום בפצע (4%), ותסחיף לריאות (1.5%). כשנה לאחר הניתוח שיעור נקיטת שתן מלאה היה 72% (No pads). שבעים-ושישה חולים (19.6%) השתמשו בפד אחד ביממה בלבד. מבין החולים שעברו ניתוח משמר עצבים שיעור הזיקפה כשנה לאחר הניתוח היה 46.5% (80/172 חולים) ללא צורך בטיפול בתרופות.

חציון משך המעקב היה 84 חודשים. הישרדות כללית ל-5 שנים הייתה 85% ול-8 שנים 73%. הישרדותם של 136 (35%) חולים בשלב T1c ל-10 שנים הייתה 95%. בשישים-ושמונה (18%) חולים ניצפתה עלייה בערכי ה- PSA לאחר הניתוח. הזמן הממוצע לכשל הביוכימי היה 12.5 חודשים (טווח 0-76 חציון 12). ארבעים-וחמישה חולים (12%) נפטרו. מתוכם, 21 (5.4%) נפטרו מסרטן ערמונית גרורתי, 10 מסיבה אחרת, וב-14 מקרים הסיבה לא ידועה. נמצא מיתאם מובהק בין תמותה לרמת ה-PSA, השלב הקליני ודירוג הגליסון.

לסיכום, מרבית החולים לאחר הניתוח שולטים בהטלת שתן, 46.5% מהחולים העוברים ניתוח משמר עצבים משיגים זיקפה עצמונית, ושיעור ההישרדות והתוצאות ארוכות-הטווח של כריתה נרחבת של הערמונית משתוות לאלה המדווחות בסיפרות הרפואית.

דניאל שפשלוביץ¹, יניב שרר¹, יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי-דם נפוצות מאוד בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, והן בעלות השפעה רבה על התחלואה והתמותה בקבוצת חולים זו. ההסבר לתופעה זו הוא ככל הנראה טרשת עורקים מואצת, כפי שהודגם בנתיחות שלאחר המוות בחולים. כמו-כן נמצאה בשכיחות גבוהה מחלה טרשתית תת-קלינית בבדיקות דימות שונות. גורמי-הסיכון המסורתיים למחלות לב וכלי-דם לבדם אינם מסבירים טרשת מואצת זו. נמצא שהמחלה עצמה, כמו גם הטיפול מדכא מערכת החיסון (בעיקר קורטיקוסטרואידים), הם גורמי-סיכון בלתי תלויים להאצה של מחלת הטרשת. גורמים נוספים הם הדלקת המערכתית הכרונית והתגובות האוטואימוניות התאית וההומורלית, האופייניות למחלה זו. במאמר להלן נסקר הידוע כיום בנוגע לטרשת העורקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, תוך שימת דגש מיוחד על ההסתמנויות הקליניות, הפתוגנזה והטיפול.

מנחם רותם¹, דניאל אלבירט², זאב שטגר² (בשם קבוצת מחקר הדסלורטדין ישראל)

¹היח' לאלרגיה אסתמה (גנחת) ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק עפולה, ²המח' לרפואה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז הרפואי קפלן רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א)¹ (Chronic idiopathic urticaria [CIU]) היא תופעה שכיחה ומתסכלת המאופיינת בהישנות של תיפרחת מגרדת מפושטת במשך תקופה העולה על שישה שבועות. המחלה פוגעת באופן משמעותי באיכות-חייו של המטופל. חוסמי הקולטן להיסטמין מסוג H1 מקלים בדרך-כלל על הגרד של חולים עם חרלת כרונית, והם מומלצים כקו הראשון לטיפול בחולים אלו. בחלק מהחולים טיפול זה אינו יעיל דיו. המטרות במחקר היו לבחון את יעילות הטיפול בדסלורטדין בחולים ישראלים עם חכ"א.

לצורך זה נערך מחקר פתוח, רב-מרכזי, ב-10 מרכזים שונים בישראל. לאחר סקירה של חולים מתאימים במשך 3-14 ימים, טופלו חולים מתאימים בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 4 שבועות. שאלון למדד איכות-החיים (DLQI) וחומרת החרלת נבדקו לפני תחילת הטיפול ולאחריו, ובכל שבוע במהלך ארבעת שבועות המחקר.

מאה-וארבעה (104) מטופלים בגילאים 19 עד 85 שנה (ממוצע ± סטיית-תקן 45.6 ± 15.6) עם חרלת בדרגת חומרה בינונית גויסו למחקר זה וטופלו בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 28 ימים. החולים טופלו בעבר בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1) עם הטבה חלקית בלבד. ניצפה שיפור קליני ניכר בתיפרחת (Rash) וכן בכל אחד מעשרת המדדים בשאלון איכות-החיים של המטופלים. כן ניצפו שיפור בפוריות המטופלים בעבודה, וירידה משמעותית בתלונות ובתסמיני החרלת, ובכללם גודל הנגעים בעור ומספרם. בסיכום כללי של התגובה לטיפול נמצא, כי 51% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה או משמעותית במצבם, ורק 20% מהם דיווחו על היעדר הקלה. על השפעות-לוואי, שניתן לייחסן לדסלורטדין, דיווחו 12 חולים, מתוכם דיווחו 10 על השפעות-לוואי קלות, ורק 2 חולים דיווחו על כאב-ראש קשה אשר גרם להפסקת הטיפול.

לסיכום, הטיפול בדסלורטידין בחולים עם חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א) בישראל נמצא יעיל, ולכן הוא מומלץ כטיפול בחולים אלו.

¹ חכ"א – חרלת כרונית אידיופתית.

רונן ש' גולד, אסנת גרוץ, יוסף ב' לסינג, דוד גורדון

היח' לאורו-גינקולוגיה וריצפת האגן, בית חולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לידה לדנית היא אחד מהגורמים העיקריים לאי-נקיטת צואה (אנ"צ) בנשים. בעבר נטו לייחס אנ"צ לאחר לידה בפגיעה עצבית בריצפת האגן ובשרירי שוער פי-הטבעת עקב הלידה. אך כיום ידוע, כי נזק מכאני מהווה אף הוא מרכיב חשוב ביותר לפגיעה זו, בייחוד כאשר התסמינים מופיעים בשלב מוקדם. כגורמי-סיכון משמעותיים לקרעים נמצאו לידת מלקחיים, לידה ראשונה, משקל ילוד מעל 4 ק"ג ומצג עורף אחורי. בקרב 42% מהנשים אירע הקרע למרות ביצוע אפיזיוטומיה פסטרו-לטרלית. חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה למניעת קרעים בחיץ-הנקביים שנויה במחלוקת. לנוכח זאת, תשומת לב הרופא המטפל צריכה להיות בראש ובראשונה למניעת הבעיה על-ידי הימנעות מלידות טראומתיות, ולאחר-מכן זיהוי מוקדם של נזקים ורכישת מיומנות בתיקון פגיעות בשוער פי-הטבעת.

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

ברוך ברנר, עופר פרים, אהרון סולקס

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקוה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשאת ממאירה ממוקמת של הוושט (שממ"ו) שנוי במחלוקת. הגישות הטיפוליות למחלה כוללות ניתוח או קרינה בלבד. קרינה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית, כימותרפיה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית וכימותרפיה-קרינה משולבת, כטיפול מוגדר (דפיניטיבי) או כטיפול טרום-ניתוחי. סוג הטיפול שהחולה מקבל במציאות היומיומית תלוי במקרים רבים בתחום מומחיותו של הרופא המטפל (כירורגיה, אונקולוגיה, וכדומה). היישום של גישות טיפוליות שונות בחולי שממ"ו מעיד בראש ובראשונה על מיעוט מידע ממחקרים מבוקרים, וכן על תוצאות ירודות של הטיפול הנוכחי.

למרות כל האמור לעיל, המידע שהצטבר עד כה מראה כי ניתוח או מישלב טיפולי כימותרפיה-קרינה הן שתי החלופות הטיפוליות במחלה זו, ואילו שילובן, טיפול כימותרפיה-קרינה טרום-ניתוחי, לא הוכח כבעל יתרון הישרדותי על-פני כל אחת מהן בנפרד, ולכן נחשב טיפול זה עדיין לניסיוני. במאמר זה נסקר המידע הקיים לגבי גישות הטיפול הנהוגות כנגד שממ"ו.

אייל ליבוביץ' (1), דנה הרצוג (1), שמואל אורן (2), דב גביש (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת ת-אביב, (2) המח' לרפואה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

יתר-לחץ-דם הוא מגורמי-מהסיכון השכיחים ביותר למחלות לב וכלי-דם. למרות ריבוי התרופות לטיפול, שיעור איזון לחץ-הדם אינו מיטבי. בדקנו את מידת תשומת הלב שרופאי המישפחה מעניקים לקריאות לחץ הדם ולהמלצות הטיפוליות של חולי יתר-לחץ-דם ששוחררו מבית-החולים.

נכללו 98 חולים עוקבים (גיל ממוצע 1.1 + 68.5, 44% גברים) הלוקים ביתר-לחץ-דם (יל"ד) ואושפזו בבית-חולים. לא נכללו חולים שהופנו לאישפוז מבית-אבות. לחץ-הדם נמדד בחדר-המיון, בהתקבלות למחלקה, ביום השני לאישפוז וביום השיחרור. ארבע עד שמונה שבועות לאחר השיחרור- בוצעה שיחת טלפון לכל החולים שנכללו, ונאסף מידע אודות מדידות לחץ-דם אחרונות וטיפול עדכני ביל"ד. איזון לחץ-דם הוגדר כערכי לחץ-דם הנמוכים מ-140/90 ממ"כ, איזון לחץ-דם הושג ב-48% מהחולים בזמן השיחרור ו-47% בזמן המעקב. בקרבה חולים שקיבלו טיפול שונה בתקופת המעקב, בעקבות המלצת הרופא או עקב הטענה לערכי לחץ-דם גבוה (24 חולים), איזון לחץ-דם ירד מ-63%  בשיחרור ל-50% בבדיקת המעקב. הירידה הזאת הייתה קשורה לירידה במינון התרופות או להחלפת התרופות המומלצות בתרופות אחרות מאותה קבוצה, אך במינון שאינו שווה ערך. עשרה חולים שערכי לחץ-דם שלהם היה מאוזן בשיחרור אך לא במעקב, קיבלו פחות תרופות לעומת המומלץ (2.7 לעומת 3.2). בנוסף, ל-48% מהחולים שלא היו מאוזנים בבדיקת המעקב, לא שונה הטיפול מזה שהומלץ בשיחרור למרות ערכי לחץ הדם.

לסיכום, רופאי המישפחה אינם מיישמים את ההמלצות לטיפול ביל"ד, והמידע אודות איזון לחץ-דם המופיע במכתב השיחרור אינו מנוצל על-ידם בצורה מלאה. יש להגיע לשיתוף פעולה טוב יותר בין בתי-חולים לבין רפואת המשפחה כעזר באיזון לחץ-דם.