תוצאת חיפוש

אבי ישראלי, בני לשם, צבי קליין, דוד רבינרסון, רובי תל ארי

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים הבאים:

• האם קצב הפרסומים הישראליים בעיתונות הרפואית דומה למדינות אחרות? מחקר השוואתי בשלושה תחומי רפואה.


• המינוחים של תגליות מדעיות.


• געגועיי לד"ר מתתיאס – לזכרו של ד"ר יוסף מתתיאס, רופא הכפר (כפר הנוער "הדסים" מושב צור משה)

דנה יהודאי¹, זהבה ודס²

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חשיבות הנוגדנים הטבעיים האוטוריאקטיביים מסוג IgM במערכת החיסונית הגבירה את המודעות לחשיבותה של התגובה החיסונית המוטבעת, והועלו לדיון אפשרויות טיפוליות חדשות – בעיקר במחלות אוטואימוניות ובאלח דם. בהיותם נוגדנים בעלי אפיניות (Affinity) נמוכה וסגוליות רחבה, הם מתפקידים כנוגדנים מגנים, תכונה זו הובילה לגישה טיפולית חדשה של מתן אימונוגלובולינים מועשרים ב- IgMאו מתן תרכיז של אימונוגלובולינים מסוג IgM (IVIgM בדומה ל .(IVIgG-בסקירה זו נפרט את המאפיינים של נוגדנים אלה, נדון במנגנוני פעילותם, ונבהיר מהי היעילות הטיפולית שלהם באלח דם ובמחלות אוטואימוניות.

יניב ספינזי¹, ישראל קריגר²

¹מרפאת מבוגרים, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, ²מחלקה ב' ומרפאת דיכאון, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

רקע: סכיזופרניה נחשבת להפרעה הנפשית הקשה ביותר. היא מתאפיינת בין היתר בתובנה חלקית של המטופלים למחלתם, בהיענות נמוכה לטיפול, בהחמרות נשנות של המחלה ובהתנהגויות מסכנות חיים. בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם, חוקקו חוקים המאפשרים מתן טיפול כפוי במרפאה למטופלים שמצבם הרפואי מהווה סיכון לעצמם או לסביבה. במחקרים מועטים בלבד נבדקה היעילות שבמתן טיפול כפוי במרפאה, אך תוצאותיהם אינן חד משמעיות.

מטרות ושיטות: בעבודה רטרוספקטיבית ומבוקרת זו, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אשר קיבלו טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בין השנים 2010-2003, במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה. מתוכם, נכללו בקבוצת המחקר 77 מטופלים. בקבוצת הבקרה נכללו אותם מטופלים עצמם, כאשר כל מטופל מהווה בקרה לו עצמו, והישרדותם מחוץ לאשפוז נבדקה לאורך שלוש שנים – לפני ואחרי הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה. במחקר נבדקה השפעת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה על הישרדותם של המטופלים מחוץ לאשפוז פסיכיאטרי. כך, ניסינו להעריך האם אכן משפרת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה את מהלך המחלה במטופלים אלו.

תוצאות: ערכנו לקבוצת המחקר תבחין T למדגמים מזווגים (Paired T-test). מצאנו, כי הזמן הממוצע ללא אשפוז לאחר הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה היה גבוה יותר (M=426 days, SD=392) בהשוואה לממוצע משך הזמן ללא אשפוז לפני הוצאת ההוראה. (M=345 days, SD=366, N=77), אך ההבדל אינו מובהק סטטיסטית (t= -1.34, p=0.2).

מסקנות: תוצאת המחקר היא, כי לא הייתה השפעה מיטיבה משמעותית להוראה לטיפול כפוי במרפאה בקרב קבוצת המטופלים שבדקנו. נמצא, כי משך הזמן הממוצע מחוץ לאשפוז תחת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה לא גדל באופן מובהק סטטיסטית. המחקר שערכנו מעלה שאלות למחוקק ולמקבלי החלטות בתחום בריאות הנפש, בנוגע לחשיבות הטיפול הכפוי במרפאה, יישומו ואכיפתו. 

* המושג "טיפול כפוי במרפאה" אשר נידון במאמרנו (להלן טכ"מ) מוצג בחוק לטיפול בחולי נפש במדינת ישראל (סעיף 11) כ"טיפול מרפאתי כפוי".

יששכר בן-דב, מיכאל סגל

מכון הריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על מנת להשיג קליטת חמצן מרבית תקינה, נדרשות מערכות גוף רבות להגביר במידה ניכרת ומתואמת את תפוקתן. לכן, קליטת חמצן מרבית מהווה מדד חשוב אשר יש בו כדי לשקף את הכושר האירובי, ולנבא תחלואה ותמותה. ניתן לכמת את קליטת החמצן בצורה בלתי פולשנית תוך שימוש במדדי נשימה, במהלך בדיקת מאמץ מדורג, מרבי וקצר, על גבי אופניים נייחים או מסילה נעה. מערכות זמינות מאפשרות במהלך המאמץ, ניטור, נשימה אחר נשימה, של אוורור הריאה, ריכוז הגזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), ריווי ההמוגלובין בחמצן ומדדים נוספים. לשם הפעלת מערכת הבדיקה  וביצוע המדידות, נדרש צוות טכני/רפואי מיומן החייב לפעול על פי קווים מנחים מדוקדקים. כישוריו של צוות לבדיקות מאמץ טרם הוגדרו על ידי רשויות הבריאות בישראל. לבדיקת המאמץ המדורג המרבי יש התוויות מוכחות, ומופק מן הבדיקה מידע קליני ופיזיולוגי חשוב, כולל קביעת הסף האנאירובי, איתור הסיבה לקושי במאמץ, תזמון שלב מחלה המתאים להשתלת איברים (לב או ריאה), תכנון עצימות אימון ושיקום, ומעקב אחר מהלך מחלה ותגובה לטיפול פרמקולוגי או אחר.

יש לעודד השגת כושר אירובי תקין כיעד בריאות, ובדיקה של קליטת החמצן המרבית יש בה כדי לקדם השגת יעד בריאותי זה.

ברק חביב^1,2, שלמה ברונק¹, רפאל טיין^1,2

¹היחידה לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט, המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²החוג לאורתופדיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

קרעים בגידי השרוולית המסובבת של הכתף שכיחים בגיל המבוגר ועלולים להיות מלווים בכאב ממושך. שכיחות הקרעים בעשורים השישי, שביעי, שמיני ותשיעי לחיים היא 12.8%, 25.6%, 45.8% ו-50%, בהתאמה. הועלו תיאוריות פתופיזיולוגיות שונות להתהוות הקרע והן מסווגות לפנימוניות (Intrinsic) (כגון מיקרו-טראומה נשנית) וחיצוניות (Extrinsic) (כגון לחץ סובאקרומיאלי).

מקובלת הסברה שהאמתחת (הבורסה) התת-אקרומיאלית היא מקור הכאב במחלות השרוולית המסובבת. מעורבות קרע השרוולית המסובבת כגורם כאב כשלעצמו מוטלת בספק, בשל השכיחות הגבוהה של קרעים אי תסמיניים. ההסתמנות הקלינית היא לרוב התפתחות הדרגתית של כאב וחולשה סביב הכתף, אך תיתכן הסתמנות חדה בעקבות חבלה. קיים קושי בביצוע פעולות הכרוכות בהרמה ובסיבוב פנימי ואף בכאב לילי. מידת החולשה בזמן בדיקת כוח תנועת הכתף במישור מסוים עשויה לרמז על גודל הקרע. צילום רנטגן חיוני בפרט לשלילת אבחנות אחרות. בדיקות סקירת על שמע (Ultrasound) ותהודה מגנטית (Magnetic resonance) יעילות בהערכת קרע השרוולית המסובבת, ויש לנקוט בהן אם הן תשפענה על הטיפול. ההוריות המקובלות לתיקון בניתוח הן קרע חד מחבלה באדם צעיר יחסית ופעיל, או כישלון של טיפול שמרני בקרע כרוני. רוב התיקונים מבוצעים כיום בשיטה ארתרוסקופית באמצעות חתכי עור קטנים, אשר יתרונה הוא נזק מופחת לרקמה הרכה ושיקום קל יותר ופחות כואב.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

רפי וישניצר¹, גרשון פינק², אבי כספי³

¹היחידה לרפואת ספורט, מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²היחידה לרפואת ספורט,  מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ³המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים ביקור חולים, ירושלים

במרתון טבריה 2011 רצו 1,400  רצים, ובמרתונים גדולים בעולם רצים למעלה מ-35,000 רצים בכל מרתון. ב-1.11.2011  השתתפו 15,000 רצים בריצת 10 ק"מ בתל אביב. רצי מרתון טובים מתאמנים כל יום, חלקם פעמיים ביום כשהם גומאים 240-150 ק"מ בשבוע במהירויות שונות.

רצים רבים סובלים  ממחושים  שונים, וכן מכאבים בשרירי הגפיים התחתונים, בגידים, ברצועות ובמפרקים לאורך חודשים כתוצאה מעומס האימונים הגבוה. רוב הרצים מתעלמים מהתופעות הללו וממשיכים באימוניהם לקראת מרתונים עתידיים. למעשה, רבים מרצי המרתון התחרותיים מתרגלים למחושים או לכאבים שונים, ולזיהומים בדרכי הנשימה ובכלל, המלווים אימונים ברמות גבוהות מאוד. "ההתרגלות" לכאבים, מחושים וזיהומים קלים, מונעת לעיתים הפסקת או הפחתת תדירות האימונים בזמן, בטרם נגרם נזק  כבד שעלול להיות לעיתים בלתי הפיך. רצי מרתון מרגישים ויודעים על פי התחושה ועל פי מדידת זמנים למרחקים שונים, האם הם מתקדמים באימוניהם כצפוי או נסוגים בשל עומס רב או מחלות. אימון גופני ברמות גבוהות מאוד מחליש את מערכת החיסון. כתוצאה מכך, רצי מרתון  ברמות אימונים גבוהות חשופים יותר מאנשים שאינם מתאמנים קשה לזיהומים, רובם בדרכי הנשימה.

במאמר זה מדווח על רץ מרתון אולימפי שלקה בירידה ביכולת לקראת מרתון חשוב, אשר לוותה בכאבי שרירים, בתחושת קוצר נשימה ובאי נוחות בבית החזה בעת ריצות ואף במנוחה. הוא פנה לרופא, וסיבת הירידה ביכולתו אובחנה כדלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) שמקורה כנראה נגיפי. הרץ החלים, וכיום הוא מתאמן באורח סדיר ללא תלונות. בהמשך לפרשת החולה, מובאת סקירת ספרות, ומפורטות המלצות לרצי מרחקים וספורטאים תחרותיים אחרים.

אבישי גולץ, אבירם נצר

מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה

ב-4.8.1911 ירד בנמל יפו ד"ר משה שרמן. ד"ר שרמן היה רופא אף-אוזן-גרון הראשון בארץ ישראל, ובמשך כשנה גם היה הרופא המומחה היחיד בתחום זה בארץ.

ד"ר משה שרמן נולד בניקולאייב (רוסיה) בשנת 1881. הוא החל את לימודי הרפואה באודסה, המשיך בברלין וסיים אותם בשנת 1907 בדופאט (אסטוניה). לאחר מכן התמחה באף-אוזן-גרון במוסקבה.

עם בואו לארץ התיישב ביפו, שם פתח מרפאה, ובמהרה היה למומחה מוכר ומבוקש. הוא התנדב בבית החולים היהודי ביפו "שער-ציון", ופעמיים בשנה היה עולה לירושלים למספר שבועות כדי לבדוק חולים ולבצע ניתוחים.

בינואר 1912, יחד עם חמישה רופאים נוספים, הניח ד"ר שרמן את היסודות לארגון הרופאים הראשון בארץ ישראל: "אגודה מדיצינית עברית ליפו ומחוז יפו". בשנת 1918 התמנה ד"ר שרמן ליועץ למחלות אף-אוזן-גרון של בית החולים הדסה בתל-אביב, ובשנת 1932 הוקמה בבית החולים מחלקה בהנהלתו.

במשך כל השנים היה ד"ר שרמן היוזם והמקים של איגודים ציבוריים שונים לקידום הרפואה בארץ. הוא הקים את איגוד רופאי אף-אוזן-גרון בארץ במשך שנים רבות עמד בראשו. הוא ייסד את סניף תל אביב של ההסתדרות הרפואית וכיהן כיושב ראש הסניף במשך 17 שנה. בשנת 1935 נבחר ליושב ראש הוועד המרכזי של "ההסתדרות הרפואית העברית בארץ ישראל" – תפקיד שאותו מילא במשך 20 שנה. לאחר סיום כהונתו נבחר לנשיא הראשון של ההסתדרות הרפואית ואחר כך לנשיא הכבוד שלה. ד"ר שרמן היה המייסד והעורך של "הרפואה" ו"מכתב לחבר". גולת הכותרת בפעולותיו הייתה הקמת מפעל "חברות החוץ".

ד"ר שרמן היה מחברם של מאמרים רבים בתחום מומחיותו,  ובהיסטוריה של ההתארגנות הרפואית בארץ ישראל ובמדינת ישראל.

ד"ר שרמן נפטר בתל אביב ב-17 ביולי 1969.

אירית  גרוּס¹, אופיר הנדזל^2,3, שרה אינגבר^1,4, מיכאל ביזר^1,2,3

¹מיחא תל אביב והמרכז, ²מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הטיפול המודרני בסרטן בקבוצת הגיל הפדיאטרי הביא להארכת ההישרדות ותוחלת החיים של החולים. אולם לטיפול האונקולוגי השפעות לוואי משמעותיות וביניהן פגיעה בשמיעה. לליקוי שמיעה השלכות משמעותיות על התפתחות שפה, כישורי תקשורת ותפקוד יומיומי ואקדמי.

מטרות: (1) אפיון הנזק הנגרם לשמיעתם של ילדים צעירים אשר קיבלו טיפול אונקולוגי, (2) תיאור השפעת לקות השמיעה על תפקוד השפה של ילדים אלו, (3)      סקירת החלופות לשיקום האודיולוגי של ילדים שקיבלו טיפול אונקולוגי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של עשרה ילדים בגיל חמש שנים בממוצע, שטופלו במיחא לאחר ירידה בשמיעה בעקבות טיפול אונקולוגי במחלת הסרטן. לכל ילד נערכו לפחות ארבע בדיקות שמיעה, הועברו מבחני שפה מגוונים ותועדו דרכי ההתערבות לשיקום שמיעה, שפה ודרכי טיפול נוספות.

תוצאות: בכל הילדים נמדדה ירידה בשמיעה תחושתית-עצבית סימטרית בטונים הגבוהים עד לסביבות 80 dB HL ב- 4000 הרץ, עם שימור יחסי של השמיעה בתדירויות נמוכות יותר. ספי הבנת הדיבור היו טובים מספי התדרים הטהורים. למספר ילדים הותאמו מכשירי שמיעה ששיפרו את ספי השמיעה שהתקבלו בבדיקות השמיעה. אצל כל הילדים מלבד אחד נמצא איחור בהתפתחות השפה. תוכנית הטיפול כללה: התאמת עזר הגברה, תוכנית למידה שמיעתית, תוכנית התערבות בתחום התקשורת והשפה, טיפול רגשי, ריפוי בעיסוק ותוכנית הכנה לכיתה א'.  

מסקנות: ירידה בשמיעה עקב טיפול במחלות ממאירות בגיל הילדות היא השפעת לוואי שכיחה, אשר עלולה לגרום לאיחור בהתפתחות השפה.

דיון וסיכום: נודעת חשיבות להפניית ילד הנזקק לטיפולים אונקולוגיים למרכז שיקומי-טיפולי מתאים. הילד יזדקק לניטור תפקודי השמיעה לקראת תחילת הטיפול, בזמן הטיפול האונקולוגי ולאחריו, למעקב אחר התפתחות השפה, להתערבות לשיפור השמיעה ותפקוד השפה, ולקביעת תוכנית התערבות שתתאים לו פרטנית. בדיקת הדים קוכליאריים יכולה לזהות נזקים מוקדמים ולהיות כלי יעיל למעקב לטווח ארוך, בנוסף לבדיקות השמיעה ההתנהגותיות. מומלץ להימנע מחשיפה לרעש ותרופות אוטוטוקסיות אחרות. 

נאסר נדים

טיי זקס היא מחלה תורשתית אוטוזומית רצסיבית קטלנית, מחלת טיי זקס נגרמת על ידי מוטציה גנטית אחת בגן HEXA במיקום 25-24 של הזרוע הארוכה (q)  של כרומוסום 15, כלומר -- (15q24.2-15q25.3) אלל אחד מכל הורה. מספר מוטציות אותרו: השכיחות ביניהן נפוצות ביהודים אשכנזים מזרח אירופאיים ופחות ביהודים צפון אפריקאיים או בקנדים באזור קוויבק. צורתה השכיחה ביותר של מחלת הטיי זקס היא זו שמתבטאת בגיל הינקות.

האיחור באבחון מחלת טיי זקס גם בנוכחות סימנים מזהירים, מתרחש לרוב עקב חוסר ערנות מצד קלינאים לכך שמחלה זו אינה נחלת היהודים בלבד. כך עולה מתיאור פרשת החולה במאמר זה, אשר מעלה את הצורך להביא בחשבון את מחלת הטיי זקס באבחנה המבדלת של מכלול סמנים של פגיעה בנוירון המוטורי העליון.

יהודה שינפלד, ננסי אגמון-לוין

מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מרכז מצוינות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

לא בכל יום מדווח על תסמונת חדשה. יתר על כן, גיבושה של תסמונת חדשה אינו בהכרח מעיד על כך שביטוייה לא נצפו קודם לכן. איגוד הסתמנויות קליניות מגוונות המשולבות בממצאי מעבדה, נועד לציין שותפות קלינית שיכולה להיות בעלת אטיולוגיה משותפת ואחידה.

נסים לוי

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

ב-12.1.2012 תציין ההסתדרות הרפואית בישראל את יובל המאה. בתאריך זה לפני מאה שנה, התכנסו בתל אביב שישה רופאים ורוקח אחד כדי לייסד את "האגודה המדיצינית העברית ביפו". ליו"ר נבחר ד"ר אריה פוחובסקי, לסגנו – ד"ר מאיר קרינקין ולמזכיר – ד"ר משה שרמן, היחיד ששלט בשפה העברית. כל הדיונים התנהלו ברוסית. בשנת 1913 התארגנו רופאיה היהודים של ירושלים ל"אגודת רופאים מדברי עברית" (ארמ"ע). עם סיום מלחמת העולם הראשונה התאחדו ביום 28.12.1918 שתי האגודות ל"הסתדרות הרפואית העברית בא"י" (הר"ע). לאחר קום המדינה הפך ארגון זה ל"הסתדרות הרפואית בישראל" (הר"י). הר"י עמדה בהצלחה באתגרים המקצועיים ובמשימות הלאומיות, המקצועיות והמדעיות העיקריות. הצלחתה המוחשית ביותר היא בהשלטת השפה העברית בכל תחומי הרפואה.

יהודה שינפלד¹, גד קרן<sup>2

1</sup>עורך "הרפואה" ו-IMAJ, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

ביקורתו של יהודה שינפלד על הספר "חלוק לבן כומתה שחורה – סיפורו של רופא צבאי במלחמות ישראל" מאת אשר (קרלוס) פורת.

ביקורתו של גד קרן על הספר "משגה טראגי" מאת ד"ר היינץ יעקב טאובר.

אסף שלף^1,2, מוטי משיח¹, אילנה שומכר², אופיר שיין^2,3, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²חיל הרפואה, צה"ל, ³המרכז הרפואי אסף הרופא

בשנים האחרונות עולה וגובר בישראל ובעולם השימוש בקנביס למטרות  רפואיות. רגולציה אודות  הגידול, השימוש, ההפצה והפיקוח על קנביס רפואי היא סוגיה שנדונה רבות לאחרונה במערכת  הרפואית, בכנסת ובתקשורת.

העלייה בביקוש לטיפול זה, הנחשב על פי מחקרים מרובים כיעיל ובטוח בהוריות מגוונות, גורמת לעיסוק רב בנושא מנגנוני האישור. בעולם קיימות מספר מדינות אשר הקימו מנגנוני רגולציה ושליטה בקנביס רפואי.

באמנת האו"ם משנת 1961 מוגדר כיצד יינתן טיפול רפואי חוקי בחומרים נרקוטיים, טיפול כזה מחייב שליטה ממשלתית מלאה במלאי החומרים הנרקוטיים ובכללם הקנביס, תוך הקמת מנגנון ממשלתי שיטפל ברישוי, פיקוח, בקרה, תיעוד ודיווח על היבול והשימוש. במדינה כמו הולנד, קיימת רגולציה מלאה בהתאם לדרישות האו"ם ומשרד לענייני קנביס, המאשר גידול, ייצור ושיווק.

קנביס רפואי מנופק בהולנד לפי מרשם על ידי רוקח כתרופה לכל דבר ועניין. בקנדה, הוקמה בלחץ החולים ולאחר מאבקים משפטיים רבים – אשר חלקם נמשכים – תוכנית ממשלתית פדראלית לרישוי קנביס רפואי. בארצות הברית מתאפיין נושא רישוי קנביס רפואי בפער בין התוכניות המקומיות של חלק מן המדינות השונות לבין הממשל הפדראלי, אשר הערים קשיים ורצה לבלום טיפול זה.

בישראל כיום, מנכ"ל משרד הבריאות ממנה נציג מטעמו, אשר מעניק היתרים לחולים לקבל טיפול בקנביס רפואי. מגדלי הקנביס אף הם מאושרים על ידי נציג משרד הבריאות. קנביס רפואי מחולק לבעלי היתרי טיפול ישירות על ידי המגדלים. מודל עבודה זה בעייתי, בהיעדר הפרדה בין המגדלים לחולים ובאי מענה לדרישות אמנת האו"ם.

במאמר סקירה זה מפורטים היתרונות והחסרונות של המודל הקיים, לצד הצעות נוספות למודלים של רגולציה ושליטה בקנביס רפואי.

הערות:

ד"ר יהודה ברוך הוא הממונה מטעם משרד הבריאות על פרויקט הקנביס הרפואי.

אחיו של ד"ר אופיר שיין הוא עו"ד בהתנדבות של חברת "תיקון עולם", העוסקת בגידול קנביס בישראל. ד"ר שיין לא עסק בכתיבת הפרק אודות המצב בישראל, אלא כתב הפרק אודות המדיניות בארצות הברית.

אנדריי קוטיק¹, קונסטנטין זייצב¹, איינו שפרבר², יהודה היס¹

¹מכון לאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף הרופא, ²מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הקדמה: התעללות מינית כוללת ביצוע מעשים מגונים, אינוס ומעשה סדום. בבדיקה רפואית משפטית נבדקים איבר המין, פי הטבעת וכלל הגוף של הקורבן, כדי לאתר סימני חבלה טרייה או ישנה.

המטרה במחקר: בחינת שכיחות ממצאי חבלה בבדיקה רפואית משפטית של קורבנות אלימות מינית, והשוואת הנתונים מישראל עם נתונים מקבילים בארה"ב ובמדינות אחרות.

אוכלוסיית המחקר ושיטות: בישראל במהלך שנה קלנדרית אחת נכללו 95 צעירים מגיל ינקות ועד 16 שנים, מהם 83% נקבות. תוצאות הבדיקה הוגדרו כהמצאות סימני חבלה או היעדרם. הממצאים סווגו לפי מיקומם באזור אנו-גניטלי או באזורים אחרים בגוף, והממצאים באזור האנו-גניטלי תויגו על פי מידת הסבירות לתקיפה מינית. נבחנו תוצאות הבדיקה ביחס לגילם ומינם של הנבדקים, משך הזמן בין מועד התקיפה האחרונה לבדיקה, ומידת הקרבה בין החשוד בתקיפה לבין הנבדק.

תוצאות: ב-41 מהנבדקים נמצאו ממצאים גופניים כלשהם, מהם ב-37 %39 מכלל הנבדקים) באזור אנו-גניטלי.

מכלל הנבדקים שנמצאו עם סימנים באיבר המין ו/או בפי הטבעת, ב-11 (12%) נמצאו ראיות ברורות לתקיפה מינית, מתוכם בחמישה נמצאו סימני חבלה טריים. 80% מממצאי החבלה הטרייה באזור האנו-גניטלי אותרו בבדיקות שנערכו עד 24 שעות לאחר התקיפה, בשיעור דומה בזכרים ובנקבות.

דיון: שכיחותם של ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה מינית בארה"ב (מתוך סך הבדיקות שבהן נמצאו ממצאים כלשהם) נעה בין 10.7%-3% באיטליה כ-9.5%, בתאילנד כ-32%, ובדנמרק כ-40%.

בישראל, כמו בשאר העולם, רק במיעוט מהתקיפות המיניות של ילדים מאותרים ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה. לפיכך, היעדר ממצאים אינו שולל תקיפה, ואיתור ממצא חבלתי בבדיקת קורבן אונס אינו הכלל, אלא היוצא מהכלל. לכן, לתחקור הקורבן ולחקירת נסיבות המקרה חשיבות מכרעת  במקרי תקיפה מינית של ילדים.