תוצאת חיפוש

מרדכי שני

פיטר דרוקר, בן ה-90, מאבות הניהול המודרני, אמר לאחרונה כי עליו להחליף מדי שנתיים דיסקט במוחו כדי להבין את העולם. מהיבט זה יש להתייחס למאמרו של פרופ' דונחין "מניעת טעויות ברפואה – משימה אפשרית?"

עוד לפני דור היתה ההנחה כי שגיאות מעשה ידי רופאים הן פרי בודדים במערכת הבריאות, וכי זו תופעה שאינה שכיחה. תפיסה זו השתנתה, מאחר שברור היום שאחד הגורמים לפגיעות חמורות או אף למותם של חולים הוא תוצאה של טעויות במערכת הבריאות. טעויות בבתי-החולים בארה"ב נחשבות כאחד הגורמים העיקריים למותם של בני אדם.

רינת ירושלמי, אריקה רקובסקי ואהרון סולקס

אישה בת 64, אובחנה כלוקה בסרטן החלה בשנת 1984, טופלה והגיעה למצב של הפוגה מלאה. המחלה נישנתה כעבור שנתיים וחצי. החולה קיבלה טיפול כימי ושוב הושגה נסיגה מלאה של המחלה. כעבור כ-9 שנים ניצפתה עלייה בסמן CA-125, ובאופן טבעי עלה החשד להישנות סרטן השחלה. אולם בבירור שנערך עלה כי האישה לקתה בלימפומה שאיננה הודג'קין (לא"ה) ( NHL– Non Hodgkin's Lymphoma).

בדיווח על פרשת חולה זו ובדיון שלאחריו נתייחס למשמעות העלייה בסמן CA-125 ב-לא"ה. פרשת חולה זו מדגימה כיצד התבססות על סמני מחלת הסרטן עשויה דווקא להטעות את הרופא.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בתאריך 29 במרס 2001 התקיים הכנס השנתי לעיון והתעדכנות ברפואת הזיקנה – "גריאטריה 2001". כנס זה מאורגן על-ידי צוות הרופאים של בית-החולים שמואל הרופא, ומיועד למאות הרופאים בישראל המטפלים בקשישים בקהילה, בבתי-חולים ובמוסדות לטיפול ממושך.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

נחום גל

בחודש יולי 2001 התקיים בבוקה רטון שבפלורידה סימפוזיון בינלאומי שנמשך 4 ימים בנושא הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (חל"ג) בילדים עם שיתוק מוחין או פגיעות מוח. יושב ראש הכנס היה ד"ר ניבאואר, שהמרכז בפורט לאודרדייל פלורידה, שבראשו הוא עומד, מטפל בילדים עם שיתוק מוחין כבר משנת 1972.

דניאל ורדי, לי-און גלעד ושושנה פרנקנבורג

לישמניאזיס בעור, המוכר בישראל בשמו העממי "שושנת יריחו", הוא מחלת עור המתבטאת בהופעת פצעים מכוייבים בקוטר של עד מספר ס"מ, המתקיימים חודשים ארוכים למרות טיפולים שונים. המחלה נגרמת מחדירה של טפילים חד-תאיים (protozoal) מסוג לישמניה לעור בעקבות עקיצה של נקבת זבוב החול. לכן הפצעים ממוקמים לרוב על חלקי גוף שבדרך-כלל אינם מכוסים, כמו הפנים והגפיים. המחלה נחשבת אנדמית באזורים מסוימים בישראל, בעיקר ביקעת הירדן ואזור יריחו, ים המלח, אזור כפר אדומים, רמת הנגב (קציעות) והערבה. בישראל מדובר בבעיה בריאותית משמעותית, הפוגעת בעיקר במטיילים באזורים אנדמיים (חלק גדול מהם חיילים). נפגעים נוספים הם תרמילאים, הנדבקים במחלה במהלך טיליהם, בעיקר בדרום-אמריקה. היעילות של הטיפולים הקיימים כיום כנגד מחלה זו מוגבלת ולרוב אינה נוחה או נעימה לחולים. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים על טיפולים חדשים בלישמניאזיס מערכתי, הנושאים עימם תקווה לגילוי טיפול יעיל גם כנגד לישמניאזיס בעור. בסקירה זו אנו דנים במחלה ובאפשרויות הטיפול. בין השאר, מדווח בסקירה זו על יעילותו של טיפול מקומי חדש ללישמניאזיס בעור באמצעות תכשיר מיוחד של אמפטריצין (amphotericin).

הדס רבינוביץ (1), מתתיהו ברקוביץ (1), אהובה גוליק (2), שגב שני (3)

(1) היח' לפארמאקולוגיה קלינית, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, (3) המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכב"י שירותי בריאות

כל חומר בעל פעילות פארמאקולוגית המסוגל לגרום להשפעה טיפולית על הגוף, עלול לגרום להשפעות-לוואי. מיגוון הדוגמאות בספרות מצביע על כך שיש צורך במעקב אחר השפעתה של תרופה במשך כל מחזור חייה (post-marketing surveilance), מאחר שידוע כי רק כ- 50% מהתגובות הלא-רצויות מתגלות בניסויים הקליניים הנערכים טרם תחילת שיווקה של התרופה.

סולי מזרחי

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

בחמש עשרה השנים האחרונות של המאה העשרים החלה להתחולל מהפכה שקטה, ואנו עדים להתעצמותה במילניום הנוכחי. המהפכה נגזרת מהתפתחות היכולת לנצל אמצעים אופטיים המוחדרים לתוך כללי הגוף דרך נקבים בדופנותיהם, על מנת לחזות בנעשה בתוכם בתצוגה על גבי צג מחשב. ביסוד מהפכה זו מונחת התפיסה, שכל ניתוח המתבצע בשיטה זו ממזער את הפגיעה בשלמות חללי גוף החולה, את שיעור התחלואה המיידי ואת הסיבוכים המאוחרים הנגרמים מעצם ביצוע חתכי הכניסה לחלל המנותח וסגירתם. מכאן מקור הכינוי לגישה ניתוחית זו – זעיר-פולשנית (minimally invasive). הדינמיקה של מהפכה זו הביאה לשיפור היכולות לבצע פעולות פולשניות מורכבות בחללי הגוף, תוך התאמה ושידרוג של המיכשור המתוחכם לצורת התערבות ניתוחית "אחרת" זו, מובן מאליו, שמערכת המכשירים שבהם מסתייע המנתח בשיטה הזעיר-פולשנית כיום, תהיה זרה וחסרת משמעות למנתחים ותיקים של עידן הניתוחים השמרניים הפתוחים.

דוד קהלת, אליענה ארבל, אירית תבורי, רינה שוחט

המח' לטיפול מיוחד ביילוד, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שיעור ההישרדות של פגים שמשקלם בלידה קטן מ-500 ג' (micropremies) או שגילם העוברי קטן מ-24 שבועות (extremely low gestational age), הוא נמוך. ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות בתחום הרפואה העוסק בטיפול בפגים זעירים שמשקלם בלידה קטן מ-1,000 ג' (extremely low birthweight), סייעה במידה מרשימה בהגדלת שיעור ההישרדות. בין האמצעים הננקטים והתורמים לעלייה בשיעור ההישרדות ניתן לכלול את הטיפול השוטף בסורפקטנט אקסוגני, פיתוח אמצעי-הנשמה חדישים ויישומם הנכון.

מובאת בזאת פרשת חולה של תינוקת שנולדה לפני תום השבוע ה-26 להתפתחותה התוך-רחמית במשקל 300 ג' ושרדה. למיטב ידיעתנו, היא התינוקת הזעירה ביותר ששרדה בישראל והשנייה בזעירותה מבין התינוקות שהונשמו לאחר לידתם ומשקלם בלידה היה קטן מ-400 ג', שעל הישרדותם דווח בספרות העולמית. תינוקת זו היא הזעירה ביותר ששרדה, לאחר שלקתה בתיסמונת המצוקה הנשימתית והונשמה בריטרוט בתדר גבוה.

משה בן-שושן, צבי שפירר

האגף לילדים, מח' ילדים א', ביה"ח דנה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

שעלת היא מחלה זיהומית של דרכי-הנשימה, הנגרמת לרוב על-ידי Bordetella pertussis ולעתים רחוקות יותר על-ידי Boredetella parapertussis.

הדיווח הראשון בספרות על מחלת השעלת היה באנגליה והמגיפה הראשונה של שעלת אירעה בפריס בשנת 1578.

מחלת השעלת היתה סיבה מובילה למוות בילדים לפני כ-60 שנה. שיעור התחלואה והתמותה הגבוהים שנילוו למחלה, הובילו לפיתוח מהיר של חיסון עם בידוד החיידק, ובשנת 1930 ניתן חיסון זה לראשונה.

א' גרוזובסקי, י' כהן ופ' זינגר

היח' לטיפול נמרץ כללי, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחות מהירה של טכנולוגיות המיושמות לייצור מכשירי הנשמה יעילים, נוחים לשימוש, ניידים ובטוחים, המאפשרים הנשמה לא פולשנית (הל"פ) בלחץ חיובי. בעבודות שפורסמו מתארות דווח על יישום שיטות הנשמה לא-פולשניות במצבים שונים. במאמר זה אנו סוקרים את הציוד, השיטות, ההוריות והסיבוכים הכרוכים ביישום שיטות אלו.

אפרים יאול

המח' הגריאטרית לסיעוד מורכב, ביה"ח שרה הרצוג, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

תופעת פצעי-הלחץ בחולה הקשיש מחייבת ניהול טיפולי שונה מהמקובל. הגישה הטיפולית בפצעי-לחץ בקשיש צריכה להיות שונה מהצעיר, עקב מצבו הרפואי של החולה הגריאטרי, הנובע מהמחלות הנלוות לתהליך ההזדקנות. כתוצאה מכך, האוכלוסייה הקשישה פגיעה יותר, ומצויה בסיכון גבוה יותר להתהוות פצעי-לחץ. חשיבותה של הקמת היחידה נבעה מהגישה הטיפולית לחולה הקשיש ומהצורך בהתמקדות בפצעי-לחץ. היחידה לפצעי-לחץ הוגדרה מבחינה גיאוגרפית, ועובד בה צוות מטפלים קבוע ורב-תחומי, שהתמחותם העיקרית היא טיפול בפצעי-לחץ. בנוסף לרופאים, אחריות ומטפלים, כולל צוות זה דיאטנית ומרפא בתקשורת ובריפוי בעיסוק.

הטיפול בפצעי-לחץ מחייב מיומנות טיפולית, הן מקומית והן מערכתית. פצעי-לחץ אינו מנותק ממצבו הכללי של הקשיש החולה, ומצביע בדרך-כלל על כשל רב-מערכתי.

השיטה: במהלך השנה עקבנו אחר 47 חולים עם 132 פצעים: 70 פצעים באזור האגן ו-62 פצעים באזור הרגליים.

במאמר זה מדווח על הפעלת היחידה שבה נערך מעקב במשך שישה חודשים אחר מדדים של הפצע, מדדים תיפקודיים ומדדים תזונתיים.

תוצאות הסקר: עולה שמצב החולים עם פצעי-הלחץ היה ירוד מאוד בהתקבלותם. שני שלישים מהם לקו בשיטיון או באירוע מוחי, ומבחינה תיפקודית היו 90% מהם מרותקים למיטתם ומוזנים בהזנה אנטרלית.

למרות מצבם הקשה של החולים, הודגם בסקר שיפור במצב הפצעים, שהתבטא בירידה במספרם מ-2.8 ל-1.8 פצעים בממוצע לחולה. השיפור ברגליים יה גבוה פי 3 מהשיפור באזור האגן (35% לעומת 12.5%, בהתאמה) – ממצא שהיה מובהק סטטיסטית.

בשליש מהחולים שהמשיכו לשהות ביחידה חל גם כן שיפור במצב הפצעים. 15% מהחולים ששוחררו מהיחידה נרפאו לחלוטין מפצעי-לחץ.

במחקר זה עקבנו אחר משתנים דמוגרפיים, תיפקודיים ותזונתיים. השינוי במדדים התזונתיים (אלבומין, כולסטרול, משקל גוף ולימפוציטים) לא היה משמעותי בין תחילת המחקר לסופו, והשינוי במדדים התזונתיים לא היה משמעותי לגבי השינוי במצב הפצעים.

קיומה של יחידה לפצעי-לחץ היא חשובה וחיונית, והעובדה שהחולים מטופלים במקום אחד, דהיינו באופן מרוכז, מגבירה את יעילות הטיפול ואחידותו ומחדירה סטנדרדים טיפוליים קבועים ואחידים. הצלחת הטיפול אינה מושתתת על שיפור מצב החולים או ריפויים, מאחר שקיימים גורמים נוספים כמו גיל, תחלואה כרונית ומצבים חדים. ייתכן שהטיפול ניתן בשלב מאוחר מדי, כשהחולים כבר במצב סופני. לכן חשוב להגביר את רמת העירנות והמודעות לנושא ולהקדים ככל האפשר את מתן הטיפול.

היחידה לפצעי-לחץ היא ניסיון ראשוני להעביר עקרונות של מדיניות טיפול אחידה, העלאת מיומנויות והתמחות, מתן סיפוק ולכידות לצוות בטיפול בחולים קשישים בערוב ימיהם.

יהודה שינפלד, יחזקאל סידי, דוד עזרא

מח' לרפואה פנימית א', ב', וג' מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה, סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במשך מאות שנים היוותה הרפואה הפנימית מלכת הרפואה. מבלי לפגוע בזכויות ההתמחויות השונות, עד לפני 2-3 עשורי שנים היה ברור לכל בוגר מצטיין בפקולטה לרפואה שאינו מתעניין במקצועות הכירורגיים, שעליו לבחור במקום הראשון בהתמחות ברפואה פנימית. ואכן, בוגרים אלו איישו ומאיישים את תפקידי המנהלים במרבית המחלקות לרפואה פנימית בישראל.

עדיין הרפואה הפנימית היא מלכת הרפואה, עקב מיגוון החולים המצוי בברור ובטיפול במחלקות לרפואה פנימית, היכולת לשלב מחקר בסיסי וקליני, האתגרים העומדים בפני הרופאים הפנימיים, ועוד. לא פלא אפוא, ששלושה דיקני הפקולטות לרפואה בישראל באים ממסגרות הרפואה הפנימית, בדומה לכך שמירב הרמטכ"לים באו מתוך יחידות חי"ר מובחרות.