תוצאת חיפוש

גבריאלה דורפמן פורמן¹, קלמנט כאהן², ארמנדה בהרב^{1, 2 ,3}

¹אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³היפנוכור, יהוד

הקדמה: המאה האחרונה מתאפיינת במדינות המערב בחוב שינה. השימוש הרב בכלי תחבורה מתעצם, ותאונות רבות מתרחשות בשל הירדמות הנהג. לרוב בני אדם אינם מודעים להשפעת מצב העייפות-ישנוניות על תפקודם הקוגניטיבי ועל כושר הנהיגה שלהם.

מטרה: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות מידע פיזיולוגי הניתן למדידה בקלות, אשר יכול לסייע בניטור פשוט ואמין של תפקוד הנהג וערנותו. 

שיטות: שמונה מתנדבים בריאים וללא הפרעות שינה נכללו במחקר. על הנכללים הוטלו שתי משימות שחזרו על עצמן לסירוגין כל שעתיים במהלך 34-36 שעות, במטרה ליצור חסך שינה מצטבר והולך. המשימות כללו מבחן שמירת הערות (MWT –Maintenance of Wakefulness Test)  והדמיית נהיגה באמצעות סימולטור נהיגה. בזמן הניסויים הנבדקים היו מחוברים ל- EEG, EMG, EOG, ECG ולרישום אודיו-וידיאו. התוצאות הראשונות מתייחסות ל-60 מבחני MWT.

תוצאות: ביממה הראשונה קרו ההירדמויות רק סביב שעות אחר-הצהרים-המוקדמות, המאופיינות בנטייה פיזיולוגית להירדמות, בהתאם לשעון הביולוגי. הלילה התאפיין בהירדמויות עם חביון שינה קצר ביותר סביב שעה 4 לפנות בוקר. ביום השני לניסוי היה חביון השינה הממוצע שנמדד ארוך מאשר במהלך הלילה, למרות הצטברות חסך שינה, בשל השעון הביולוגי הנוטה לערות בשעות האור. שכיחות ההירדמויות גברה עם מספר שעות-ערות. מתוך חישובים של ה- HRV ונגזרותיו, התקבלה עלייה בפעילות סימפתטית לאחר אירועי הירדמות יחד עם עלייה בהשתנות רגעית של קצב הלב.

לסיכום, הנטייה להירדם בשעות הקטנות של הלילה ובשעות אחר הצהרים המוקדמות הופכת מסוכנת יותר כאשר מתווסף חסך שינה. קיים מתאם בין פרמטרים אוטונומיים הקשורים בהשתנות הרגעית של קצב הלב לבין אירועי הירדמות או כמעט הירדמות, כפי שנִצפו ב-EEG. מאפיינים אלה, שנמצאו מתוך נגזרים של ה-ECG, עשויים לספק כלי מסייע לצורך מעקב אחר הירדמות נהגים ומניעת תאונות דרכים.

יעל איתן-שילר, דניאל זיידמן

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעשור האחרון חלה עלייה ניכרת במספר הילדים שנולדו כתוצאה מתרומה של תאי מין. במקביל, מוצע באחרונה שינוי ביחס למידת הפתיחות הנדרשת בתהליך של תרומת תאי מין. שינוי זה מעלה שאלות ודילמות מורכבות בקרב הורים לעתיד, ומהווה מקור לדיון נמשך בקרב רופאים ואנשי מקצוע בתחום הייעוץ הסוציאלי ובריאות הנפש. העובדה שלכל מדינה חוקים והנחיות משלה בנוגע לתרומה של תאי מין, מעידה על היעדר הסכמה גורפת בתחום, בעיקר בנוגע לשני נושאים: אנונימיות התורם ושאלת החשיפה לצאצא. בעבר היו התורמים אנונימיים והובטחה להם חשאיות מלאה. במקביל, נטו ההורים לשמור על ההפריה בסוד ולא לספר לילד. לעומת זאת, כיום נהוגה במקומות מסוימים בעולם מדיניות דו-מסלולית, אשר לפיה יכול התורם לבחור האם להישאר אנונימי או לחשוף את זהותו, ואילו ההורים לעתיד יכולים לבחור תורם מאחת מתוך שתי הקבוצות, ובהמשך להתמודד עם דילמת החשיפה מול הצאצא. כך, יש להורים אפשרות בחירה, ובעתיד הם יוכלו לקבוע את רמת המעורבות של התורם בחייהם.

ההחלטה של ההורים ביחס לחשיפה של תרומת תאי המין בפני הילד, משקפת פילוסופיות כלליות וערכים אישיים לגבי האופן שבו הם בוחרים לנהל את חייהם, ובאופן מוגדר כיצד הם שואפים לממש את ההורות. תוצאות מחקרים מעלות, שייעוץ אישי מסייע למשתתפים ומוערך על ידיהם – במיוחד כאשר הוא ניתן ללא שיפוט או עמדה אישית ישירה. בנוסף הוערך, כי תמיכה של קבוצת השווים, לעתים תוך הסתייעות בקבוצת תמיכה או בקשרים עצמאיים בין זוגות, מסייעת לצמצם את תחושות הבדידות ואות הקלון (סטיגמה). הדבר נובע בעיקר בזכות נרמול חוויית התרומה, וגם בשל סיפוק מידע הנגזר מניסיונות אישיים של הורים אחרים באותו מצב חיים.

כרמל שלו

ייעוץ לאתיקה של בריאות ומחקר, הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל אביב

אישה בשם נ', בת 93 שנה, אושפזה לצורך ניתוח של עצם הירך, ולאחר מכן הועברה לשיקום שהחזיר לה את יכולת ההליכה. עם תום השיקום חזרה להתגורר בדירתה, וכעבור זמן העלתה את נושא המוות תוך כדי שיחת חולין עם בתה, ר', כאשר היא מתכוונת להביע את רצונה לגבי טיפול רפואי בעתיד. הדבר הביך את ר', שהתקשתה לשוחח על כך, אבל לאחר ש-נ' הזכירה את הנושא פעם נוספת, היא פנתה למחברת מאמר זה לצורך התייעצות. בתום ההתייעצות חתמה נ' על ייפוי כוח רפואי. במאמר זה מדווח על התבניות של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח רפואי מכוח חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005. נטען בו, כי תבניות אלו לוקות בהבניה רפואית-משפטית של רצון החולה, ואינן מתאימות לתהליך הפסיכו-חברתי של מתן הנחיות מקדימות. כמו כן, מתוארים במאמר טופס של ייפוי כוח רפואי לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, ו-"צוואה בחיים" של עמותת ליל"ך – למות ולחיות בכבוד. המטרה בתהליך ההתייעצות הייתה לאפשר ל-נ' להביע את רצונה בשפתה היא, ולאפשר תקשורת בינה לבין בתה ר' בנושא הרגיש של מותה הצפוי של האם. במאמר מוצע ליצור סביבה תומכת להידברות עם קרובים, תוך מודעות לקושי הרגשי של המחשבה והדיבור על המוות, אם הכוונה היא לברר מהם רצונות הקשיש בקשר לטיפול רפואי בסוף החיים.
 

אורן וכט¹, יורם שניר², נדב דוידוביץ¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב באר שבע, ²המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מחבר מכותב:

נדב דוידוביץ

בשנים האחרונות עלה לדיון בעולם נושא נוכחות בני משפחה בזמן החייאה ובזמן ביצוע פעולות חודרניות. באופן מסורתי, בני משפחה לא הורשו להיות נוכחים בזמן החייאה. ההיגיון שעמד במשך השנים מאחורי הפרדת בני משפחה מקרוביהם בזמן החייאה היה, כי צפייה בבן משפחה בזמן החייאה – תהליך הכרוך בביצוע פעולות חודרניות – היא חוויה קשה ומיותרת עבור בני המשפחה, וכי בני משפחה הצופים בהחייאה יעברו חוויה טראומתית ויפריעו לצוות המטפל. אולם בשנים האחרונות חל שינוי במגמה, וקיימת פתיחות לאפשרות של הכנסת בני משפחה בעת החייאה. שינוי מגמה זה חל לנוכח שינוי גישה רחב יותר כלפי החולה ובני משפחתו, בעקבות ראייה של המשפחה כחלק חשוב מרשת התמיכה בחולה מחד-גיסא, ובעקבות התפתחות הצרכנות הרפואית מאידך-גיסא. בעקבות זאת אף נערכו מספר מחקרים בנושא ונכתבו הנחיות לשיתוף בני משפחה במהלך החייאה.

משרד הבריאות הישראלי לא פִּרסם עד היום הנחיות בנושא נוכחות משפחה בזמן החייאה, ולפיכך נותרת נוכחות המשפחה בזמן החייאה לשיקולה של הנהלת המוסד הרפואי או של הצוות הרפואי המטפל.

נוכחות בני משפחה בזמן החייאה עולה בשנים האחרונות כנושא חשוב לדיון וכחלק מתפיסת טיפול מבוסס חולה. יש לדעת מחברי מאמר זה לקדם דיון ומחקר בנושא זה גם במערכת הבריאות בישראל, לבדוק מדוע נוכחות בני משפחה בזמן החייאה אינה אפשרות קיימת בישראל, ואם קיימים מאפיינים ייחודיים במערכת הבריאות בישראל המונעים שינוי זה. כמו כן קיים הצורך לבחון עמדות של הצוות הרפואי, חולים ובני משפחותיהם, ומהן המשמעויות החברתיות, הלוגיסטיות, האתיות והמשפטיות של שיתוף בני משפחה בעת החייאה.
 

דן לוי-פבר¹, רן קרמר¹, מיכאל אורלובסקי¹, מיכל ברק², לאל-אנסון בסט¹

¹המחלקה לניתוחי חזה, ²מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רקע: בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות מחלות הוושט – טבות וממאירות – ברחבי העולם, ובעיקר במדינות המערב. הפניית חולה במחלת ושט לניתוח נועדה למגר את המחלה עצמה ולחדש את המשכיות מערכת העיכול, על מנת לאפשר לחולה לאכול ולשתות. במחקר הנוכחי נבדקו מאפייני החולים שנותחו בשל מחלת ושט במחלקתנו בתקופה של שש שנים, על מנת ללמוד על סוג המחלות, הניתוחים והסיבוכים אשר מלווים טיפול זה.

שיטות: נסקרו באופן רטרוספקטיבי גיליונות כל החולים שעברו ניתוח ושט בין ינואר 2002 לדצמבר 2007. הנתונים שנאספו: גיל ומין החולה, סוג המחלה, במחלה ממארת מהו הדירוג (Staging), סוג ומשך הניתוח, משך האִשפוז, סיבוכים ותמותה בתקופה הבתר-ניתוחית.

תוצאות: מאה שמונים ושישה חולים נותחו בשל מחלת ושט, מתוכם 154 חולים לקו במחלה ממארת (83%) ו-32 חולים (17%) נותחו בשל מחלה טבה. פיזור סוגי הממאירות: 57% אדנוקרצינומה, 27% סרטן תאי קשקש, 8% סרטן תא טבעת ו-8% מחלות ממאירות אחרות. החולים שנותחו בשל מחלה טבה התפלגו כך: כשליש נותחו לאחר שתיית חומצה, שליש לקו בצפידות הוושט (Achalasia), והיתר בסְעִיף הוושט (Diverticulum), בבקע בסרעפת, במיומטוזיס, באִטְמות (אטרזיה) ובכיסה בוושט (Cyst). משך האִשפוז נע בין 10-293 יום (חציון 27 יום). כשליש מהחולים לקו בסיבוכים לאחר הניתוח: דליפה מההשקה – 10%;  סיבוכי נשימה – 9.5%; זיהום –7.5%; סיבוך בלב 2%; וסיבוך שחייב ניתוח נִשנה – 3%. שנים-עשר חולים (6.5%) נפטרו במהלך האִשפוז, בין היום ה-10 ליום ה-113 לאחר הניתוח.

מסקנות: רוב החולים שעברו ניתוח ושט במחלקתם של המחברים לקו במחלה ממארת, בעיקר אדנוקרצינומה. הניתוח מלווה באִשפוז ממושך ובשכיחות גבוהה של סיבוכים. שיעור התמותה משמעותי, אך דומה לשיעור המדווח במרכזים גדולים בעולם.

ריטה פראנש, יהודה בן דוד

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

תופעת נוכחות hCG-human Chorionic Gonadotropin – הורמון ההריון – ברמה נמוכה בנסיוב בבדיקות נשנות, בהיעדר הריון או במחלה טרופובלסטית (Gestational Trophoblastic Disease-GTD), היא דילמה אִבחונית וטיפולית. המצב מופיע לרוב בזמן מעקב אחר נשים שלקו בעבר במחלה טרופובלסטית או במולה בועית או לאחר ביצוע בדיקת הריון. רופאים רבים אינם מודעים לאבחנה המבדלת הרחבה של מצב זה, שהוא ברובו טב. מסיבה זו, מטופלות רבות עברו טיפולים לא יעילים ולא נחוצים, כולל כימותרפיה וכריתת רחם, בהנחה שהן לקו במחלה ממאירה.

האבחנות המבדלות השכיחות ביותר הן:

1) hCG המופרש מבלוטת יותרת המוח – מצב זה מאפיין לרוב נשים מבוגרות יותר, הוא טב (Benign) לחלוטין ונפתר בעקבות טיפול הורמוני חלופי או גלולות למניעת הריון,

2) תבחין חיובי כזוב (False positive) – חסר כל משמעות קלינית. ניתן לאשש את מצב החולה באמצעות דגימת שתן המפורשת כשלילית או באמצעות תבחין טוב יותר, כזה שאינו מניב תשובה חיובית כזובה,

3)Quiescent GTD  - מחלה טרופובלסטית טבה המתאפיינת בשיעור נמוך של Hyperglycosylated hCG בנסיוב מכלל ה-hCG. עקב החשש להתמרה ממארת, דרוש מעקב צמוד אחר רמת hCG ושיעור ה- Hyperglycosylated hCG.

למולקולת hCG יש נגזרות שונות. תבחינים שונים של ההורמון מאפשרים לאתר נגזרות שונות של מולקולת hCG, ומכאן השונות ביניהם. בכל אחת מהאבחנות לעיל יש נגזרת שולטת המאפיינת אותה. אילו ידענו איזה תבחין לבצע, ניתן היה לאבחנה.
 

אסף אקר¹, צבי פרי^3,2, חיים ראובני^4,5, אסף טוקר^4,5

¹המחלקה לאורתופדיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המחלקה לכירורגיה א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴חטיבת הילדים, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון

רקע: שביעות הרצון בקרב רופאים בעולם נמצאת במגמת ירידה בעשורים האחרונים. ירידה זו בשביעות הרצון היא תולדה של ירידה ברמות השכר, פגיעה מתמשכת במעמד המקצועי והחברתי, חוסר תחושת הגשמה עצמית, לחץ זמן בעבודה, ופגיעה באיכות החיים ובתרבות הפנאי. הפגיעה בשביעות הרצון של הרופא מובילה לשחיקה, לעזיבת רופאים את מקצוע הרפואה ולפגיעה באיכות הטיפול בחולים.

מטרות: המטרות במחקר היו לבדוק את מאפייני שביעות הרצון בעבודה, איכות החיים ותרבות הפנאי של רופאים מתמחים במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע.

שיטות: שאלון של 5 חלקים נִבנה לצורך המחקר ועבר בדיקות מהימנות על מחקר חלוץ. לאחר מכן הועבר השאלון ל- 252 מתמחים בבית החולים במהלך המחצית השנייה של שנת 2004. המידע הוקלד למחשב ונותח תוך הסתייעות בתוכנת SPSS (לחלונות, גרסה 12). תחילה נבדקה סטטיסטיקה תיאורית, ועל-פיה נבדקו השאלות המחקריות במבחנים פרמטריים מסוג  Students' t test ומבחנים אי-פרמטריים, דוגמת   Mann Whitneyו- χ2. נקבע כי הבדל מובהק יהיה כאשר P<0.05.

תוצאות: על השאלון ענו 137 מתמחים המהווים 54.36% מכלל המתמחים בסורוקה. שביעות הרצון של המתמחים מהטיפול בחולה, רמת ההגשמה העצמית שלהם ויחסי העבודה הפנימיים הייתה גבוהה, אך שביעות רצונם מעומס העבודה, רמת ההכנסה, איכות החיים ותרבות הפנאי שלהם – הייתה נמוכה. כתוצאה מכך, כאשר יצרנו מדד (אינדקס) שביעות הרצון, המסכם את סך הנושאים, נמצא הלה נמוך יחסית.

לא נמצאו הבדלים בשביעות הרצון בין גברים לנשים בכל התחומים שנבדקו. מתמחים לפני שלב א' היו מרוצים יותר ממתמחים אחרי שלב א' בהתמחותם מרמת ההכנסה (P=0.005), במיוחד מגובה שכרם בהשוואה לשוק ומהסדרי הפרישה העתידיים (P<0.05). ההבדל היחיד שנמצא בין מתמחים ממקצועות כירורגיים למתמחים ממקצועות לא-כירורגיים היה ביחסי העבודה: מתמחים ממקצועות כירורגיים נמצאו פחות מרוצים מיחסי העבודה שלהם (P=0.003) ובמיוחד מיחסיהם עם הממונים עליהם (P=0.015).

לסיכום, ככלל, המתמחים במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע אינם שבעי רצון מאיכות חייהם ומתרבות הפנאי שלהם, אך הם שבעי רצון מסביבת עבודתם. שביעות רצון נמוכה מהווה גורם לשחיקה בעבודה ולכן לפגיעה באיכות הטיפול בחולים. לכן, חשוב לטעמנו לברר כיצד לשפר את איכות החיים ותרבות הפנאי של המתמחים.
 

חנוך הוד, דוד הלון, חיים המרמן, דוד חסדאי, דורון זגר, בזיל לואיס, מוריס מוסרי, שאול עטר

בשם האיגוד לקרדיולוגיה בישראל

לאחרונה פורסם מסמך מומחים משותף של האיגודים הקרדיולוגים האמריקאים ,(AHA, ACC) של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (ESC) ופדרציית הלב העולמית (WHF), המגדיר מחדש מהו אוטם שריר הלב (Universal definition of myocardial infarction).

לפי ההגדרה החדשה – אוטם בשריר הלב מוגדר כשקיימת עדות לנמק בשריר הלב בנסיבות קליניות המתאימות לאיסכמיה של הלב. במִסמך החדש מסווג אוטם שריר הלב ל-5 תת סוגים:

אוטם שריר הלב עצמוני (ספונטני).

אוטם שריר הלב משני לעלייה בתִּצרוכת החמצן או הפרעה באספקת החמצן.

מוות פתאומי על רקע אוטם שריר הלב.

אוטם שריר הלב בעקבות התערבות כלילית מִלעורית (PCI) או אוטם שריר הלב בעקבות חסימת תומכן תוך כלילי.

אוטם שריר הלב בעקבות ניתוח מעקפים.

ההגדרה החדשה משקפת בצורה מעשית ומקצועית את ההתקדמות הטכנולוגית, שחלה באִבחון אוטם שריר הלב. להגדרה החדשה השלכות אפידמיולוגיות, כלכליות, חברתיות וקליניות רבות. האיגוד לקרדיולוגיה בישראל אימץ את ההגדרה החדשה וקורא לציבור הרופאים בישראל להתבסס על ההגדרה החדשה.
 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

קדחת מערב הנילוס היא זיהום נגיפי המוכר משנת 1937, אך דיווחים על קיום המחלה בהריון פורסמו בסִפְרוּת הרפואית במערב רק בשנת 2002. עד כה נצבר מידע מועט ביחס להשפעת ההריון על המחלה או לגבי הדבקה תוך רחמית של העובר או דרך הנקה ביילוד. אין טיפול בגורם המחלה, והטיפול בחולות בה, גם בזמן ההריון, הוא טיפול תומך. קיימות המלצות לגבי מניעת המחלה בזמן הריון, כמו גם לאופן המעקב של העובר או היילוד לאם החולה במהלך הריונה, אך תקפותן עומדת בסימן שאלה. בישראל לא דווח עד כה על הדבקות במחלה בזמן הריון, אך לנוכח היות המחלה אנדמית בישראל מחד-גיסא והעובדה כי דווח על נשים הרות שלקו בקדחת מערב הנילוס במדינות המערב (בארה"ב) מאידך-גיסא, יש מקום לדיון בנושא זה.

______________________

1 קמ"נ – קדחת מערב הנילוס.

ענבל אבישר, דב וינברגר, ישראל קרמר

מח' עיניים - מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר - אוניברסיטת תל אביב

מטרה: לדווח על אירוע נדיר של דלקת פטרתית נרחבת של הקרנית שנגרמה על ידי פטריית ה- Fusarium solani. הדלקת התקדמה והתפשטה עד לזיהום פטרתי תוך עיני, וטופלה בהצלחה על ידי הזרקה לתוך הווריד של תִרְכּוֹבת ליפוזומית של אמפוטריצין B מסוג AmBisome בנוסף לטיפול מקומי בטיפות Natamycin 5%.

מפרשת החולה: גבר בן 41 שנה התקבל למחלקתנו עם הסתמנות קלינית של זיהום תוך עיני פטרתי, אשר נגרם בעקבות התפשטות של דלקת פטרתית מסוג  Fusarium solani. טיפול ראשוני באמפוטריצין B במינון 150 מ"ג ליום במתן לתוך הווריד גרם לאי ספיקת כליות חדה, והחולה לא התגבר על הזיהום התוך עיני, שהחמיר חרף טיפול זה. על כן, הוחלף הטיפול באמפוטריצין B לתוך הווריד בהזרקה לתוך הווריד של התכשיר הליפוזומי מסוג AmBisome, במינון של 300 מ"ג ביום, במשך 18 יום, במינון כולל של 5.4 גרם. בנוסף ניתן טיפול בטיפות Natamycin 5%, 6 פעמים ביום, במשך מספר שבועות.

תוצאות: גם הדלקת הזיהומית של הקרנית וגם הזיהום התוך עיני נסוגו כמעט לחלוטין תוך תקופה של 3 שבועות מאז התחלת הטיפול ב- AmBisome לתוך הווריד. לא נִצְפּוּ כל שינויים רעילים מערכתיים כולל בתִפְקוּד הכליות. בדיקת העיניים הסופית העלתה מִמְצָא של צלקת קרנית קרובה למרכז האופטי, ירוד (Cataract) קל קדמי ממוקם ליד מרכז העדשה וחדות ראייה של 6/12 עם תיקון אופטי מרבי.

לסיכום, היות ורעילות התרופה הליפוזומית של אמפוטריצין B הנקראת AmBisome, נמוכה יחסית, ניתן להזריקה לווריד בריכוזים הרבה יותר גבוהים בהשוואה לתִרְכּוֹבת הטהורה של אמפוטריצין B. לכן, ניתן לטפל בליפוזום AmBisome כתרופה מצילת ראייה בחולים עם זיהום תוך עיני המתפתח כסיבוך דלקת קרנית פטרתית שמפטריית ה- Fusarium.
 

דרור סייר, אלכס מזיליס, איאס קאסם, עדי קליין-קרמר

מח' ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מחבר מכותב: 

דרור סייר

מחלקת ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

טלפון: 6304333-04; פקס: 6304331-04

דוא"ל: drorsayar@gmail.com

Toxocariasis הוא אחד הגורמים לאאוזינופליה בדם היקפי, ואף גורם לחדירת אאוזינופילים לאברי מטרה ולפגיעה בהם. מספר החולים ב- Toxocariasis בישראל נמוך מאוד: כשלושה חולים בממוצע לשנה לפי רישומי משרד הבריאות. הבדיקה ל- Toxocariasis אינה מבוצעת באופן שִגְרתי בחולי אאוזינופליה רבים, ובכך נגרמת אבחנה מוטעית של "התִּסְמונת ההיפראאוזיניפילית" ((HES ובעקבותיו קביעת טיפול שאינו מתאים.  הבדיקה לטוקסוקרה מתבצעת בשיטת Enzyme Link Immunosorbent Assay (ELISA), לנוכחות נוגדנים מסוג IgG ל- Toxocara canis בנסיוב החולה. מובאת להלן פרשת חולה בת 4 שנים, שהופנתה בשל היפראאוזינופליה של 40,000 אאוזינופילים למיקרול'. בבירור נמצא טוקסוקרה כגורם להיפראאוזינופליה, ללא מעורבות איברי מטרה. לאחר טיפול מתאים חלה נסיגה משמעותית באאוזינופליה, אשר מהווה מדד לנוכחות הטפיל.
 

ניבה אזוז, קטרין תומס, יונה יפה, מיכל כץ, מיכאל וינגרטן, אנדרה מטלון

המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי רבין, בית-חולים בילינסון ומחוז תל-אביב-יפו ודן פתח-תקווה, שירותי בריאות כללית, והפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

טיפול באספירין במטופלים עם סוכרת מפחית באופן מובהק אירועים קרדיווסקולריים, הן כמניעה שניונית  והן כמניעה שלישונית. על-פי קווי ההנחיה של האגודה הישראלית לסוכרת שהתפרסמו בשנת 2005*, מומלץ לכל המטופלים עם סוכרת שהם בעלי סיכון קרדיווסקולרי מוגבר, ליטול אספירין כמניעה שניונית.

המטרה במחקר הייתה לזהות משתנים הקשורים ליישום ההנחיות לנטילת אספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בישראל. 

במחקר חתך שנערך בקרב מטופלים של 4 רופאי משפחה במירפאה ראשונית בתל-אביב, נבדקו 100 מטופלים חולי סוכרת שנבחרו באקראי. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות מחשביות. ניתוח סטטיסטי בוצע לשם איתור קשר בין טיפול באספירין, מדדים רפואיים ונתונים אישיים של המטופלים.

מתוך 100 המטופלים חולי הסוכרת שנבדקו, 61% נטלו אספירין. שיעור נטילת אספירין בקרב נשים (62%) וגברים (60%) היה דומה וללא הבדל מובהק סטטיסטית, אך נמצאה נטייה לאי נטילת אספירין בגיל צעיר (P<0.02). בנוסף, נמצא בעיקר קשר חזק בין נטילת אספירין לבין המצאות מחלת לב איסכמית, כמניעה שלישיונית(P<0.003) . מעבר לזאת, לא נמצא קשר בעל מובהקות סטטיסטית לנטילת אספירין בקרב חולי סוכרת לעומת ההיצמדות לקווי הנחיה אחרים בסוכרת, כגון נטילת מעכבי האנזים המהפך או סטטינים או הנטייה להקפיד על רמות HbA1c, כולסטרול ולחץ-דם. בנוסף, לא נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין נטילת תרופות נוגדות-קרישה אחרות לבין אי-נטילת אספירין, ולא נמצא קשר סטטיסטי מובהק למחלת כיב עיכולי והשפעות-לוואי אחרות.

לסיכום, שיעור נטילת האספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בתל-אביב גבוה יחסית ודומה לנתונים המתוארים במדינות המערב. עם זאת, נטילת אספירין כמניעה שניונית בקרב חולי סוכרת, ובעיקר הצעירים יותר, נוטה להיות נמוכה בהשוואה למניעה שלישונית.

ג'סטין גרוד¹, ארנון ד' כהן^1.2.3, דניאל א' ורדי^2,4, יעקב דריהר^1,2,3

¹בית-הספר לרפואה בינלאומית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות כללית, ⁴קופת-חולים לאומית

מבקרים תכופים במירפאה משפיעים על נגישות שירותי הבריאות ואיכותם, עלות הטיפול והנטל על הרופא הראשוני. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק מהם המאפיינים של מבקרים תכופים במירפאה הראשונית ולאפיין את דפוסי צריכת השירותים הרפואיים של מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית.

נערך מחקר מקרה-בקרה בקרב מבוטחים מעל גיל 19 שנים במירפאה ראשונית באוכלוסייה הבדואית בנגב, אשר כלל מבקרים תכופים וביקורות. מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים נאספו מתוך הרשומה הרפואית המחשבית. נבדקו הקשרים בין גורמים אלו לביקורים תכופים ובין ביקורים תכופים לצריכת שירותי בריאות שונים.

נכללו במחקר 118 נבדקים בקבוצת המקרים ו-121 בקבוצת הבקרה (59% נשים, גיל ממוצע 39.6±14.9). מבקרים תכופים נטו לצרוך יותר הפניות לייעוצים, בדיקות מעבדה ודימות, יותר מרשמים וביקרו יותר במלר"ד בהשוואה לקבוצת הבקרה, וקיבלו יותר ימי מחלה. לאחר תקנון לגיל ומין, מבקרים תכופים נטו יותר ללקות במחלה כרונית (יחס הסיכונים (OR): 4.46, רווח סמך של 95% (CI): 1.86-10.71(, לצרוך תרופות למחלות כרוניות (OR=3.31, 95% CI: 1.57-6.99), ללקות במחלות של מערכת השלד (OR=2.08, 95% CI: 1.02-7.49) ולהיות בעלי מוצא בדואי-אפריקני (OR=2.77, 95% CI:1.02-7.49).

לסיכום, מבקרים תכופים באוכלוסייה הבדואית מהווים אתגר למירפאה הראשונית, בהיותם צרכנים משמעותיים של שירותי בריאות, חולים במחלות כרוניות, וצרכני הפניות לשירותים שונים בשכיחות גבוהה יותר.

מרגלית גולדפרכט^2,1, שמואל רייס^3,1, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח' לקידום האיכות, תל-אביב, ³המח' להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

קיימים מספר תנאי קדם למתן טיפול רפואי ראשוני נאות: מתקנים מתאימים, ציוד הולם ואירגון ראוי. היעדר תשתית הולמת ותהליכי מתן שירות מקובלים לניהול מירפאות, גורמים להבדלים בתוצאי הטיפולים הרפואיים ולחוסר שוויון במתן שירותי הבריאות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לתקף, להעריך וליצור גירסה מקומית של כלי הערכה אשר זכה לתיקוף בינלאומי, לצורך הערכת מירפאות במערך הטיפול הרפואי הראשוני בישראל.

כלי ההערכה, כפי שנמצא ביישום בעולם, מתפרש על-פני 6 תחומים, 171 מדדים ו-470 פריטים, ב-32 היבטים שונים של מתן שירות רפואי ראשוני. הכלי תורגם לעברית. הליך הערכתו בישראל בוצע ב-30 מירפאות של שירותי בריאות כללית. במיסגרתו ביקרו בכל מירפאה שני צופים עצמאיים. ההערכה בוצעה על-ידי איתור פריטי תשתית והליכים מרשימת פריטים, ראיונות מובנים עם הנהלת המירפאה, שאלוני שביעות-רצון בעבודה לצוותי המירפאה, ושאלוני שביעות-רצון ל-30 מטופלים בכל מירפאה. עיבוד וניתוח הנתונים בוצע באמצעות תוכנת SPSS. עבור כל השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים והתפלגויות השכיחות. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה להתאים את הכלי למציאות בישראל.

מתוך 171 מדדים ו-470 פריטים בכלי המקורי, נמצאו 57 מדדים ו-142 פריטים כבעלי יכולת הבחנה בין מירפאות בעולם. נמצאו 50 מדדים שהוכחו כבעלי יכולת הבחנה ברמה המקומית בגירסה הישראלית.  

לסיכום, מערך המדדים שנוצר בעקבות המחקר נמצא מהימן ותקף לצורך הערכת רמת האירגון, ולצורך איכות הניהול של המירפאות הראשוניות בקהילה במיסגרת הליכי קידום איכות. נדרש המשך תהליך התיקוף ברמה הלאומית, כך שיכלול את כל נותני השירותים הרפואיים הקהילתיים הפועלים בישראל.

תוצאות התיקוף של הערכת המרפאה הראשונית בישראל 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית-חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נשים נכות מהוות מרכיב לא קטן מאוכלוסיית הנשים הכללית ושיעורן באוכלוסייה עולה במקביל לעליית הגיל. נשים נכות נזקקות לשירותי רפואת נשים בדומה לחברותיהן הבריאות, אך נגישותן לשירותים אילו מוגבלת עקב חסמים סביבתיים, חסמי ידע וגישה וחסמים כלכליים. אופיים ומהותם של חסמים אלו נדונים בסקירה זו.  בנוסף, רופאי הנשים חסרים לעיתים קרובות את הידע הרפואי המתאים כדי להעניק טיפול רפואי נכון לקבוצת הנשים הנכות, המתאפיינת במיגוון רחב של תסמינים ומוגבלויות. בסקירה נדונים מספר מצבים הפרושים על-פני כל חיי האישה הנכה, המחייבים מעורבות של רופא נשים. על מערכות הרפואה בישראל להיערך בהיבטים של מבנים, ציוד וכוח-אדם מיומן המתאימים לטיפול באוכלוסייה ייחודית זו.