תוצאת חיפוש

אברהם (אבי) ישראלי (1,2), דוד חיניץ (2),

(1) הסתדרות מדיצינית הדסה, (2) בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית בראון, של האוניברסיטה העברית והדסה, המחלקה למינהל, מדיניות וכלכלת בריאות

במאמרם 'קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל 1995-2000', סוקרים שמר וחב' את התפתחותם של שירותי הבריאות בישראל בחמש השנים הראשונות להפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן סוקרים המחברים את המנגנון שפותח בישראל לשם עידכון הסל.

לסקירתם של שמר וחב' נודעת חשיבות רבה, שכן מדווח בה מכלי ראשון, מפי העוסקים במלאכה על השתלשלות העניינים שהביאה להקמת המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות, על מינויה של ועדה ציבורית שתמליץ על הטכנולוגיות שתיכללנה בעידכון הסל, וכן על חבלי הלידה והלימוד של עידכון סל זה.

במאמר זה נתייחס בקצרה להיבט העיוני של התהליך, כתהליך פוליטי של יישום מדיניות ציבורית, תוך השגת איזון בין שיקולים שונים ואינטרסים רלבנטיים ובהם שיקולי הפרט והכלל. כמו-כן נדון בכמה מהגורמים החיצוניים המשפיעים על תהליך זה.

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.

נטליה בילנקו (1), דני שחר (2), איריס שי (2), שמעון ויצמן (3), דרורה פרייזר (2,3),

(1) משרד הבריאות – מחוז דרום, (2) המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) המח' לאפידמיולוגיה ולהערכת שירותי בריאות

ניטור האיבחון של מחלות כרוניות, כגון מחלות לב, סוכרת ויתר-לחץ-דם הוא מידע חשוב לתיכנון שירותי הבריאות ולזיהוי אוכלוסיות המצויות בסיכון.

המטרות במחקר היו לדווח על איבחון מדווח של אוטם שריר-הלב, סוכרת ויתר-לחץ-דם באוכלוסייה היהודית בנגב, דפוסי הסתייעות בשירותי בריאות והברות (diet) של הלוקים במחלות אלו.

לדגימת אשכולות אקראית ופרופורציונית לאוכלוסייה (סה"כ 1,159 בני אדם בגיל מעל 35 שנה) נערך ריאיון בביתם בין השנים 1999-1998. הריאיון כלל דיווח על מחלות כרוניות, פנייה לשירותי בריאות והרגלי תזונה וברות (nutrition and diet).

בקרב גברים נמצא שיעור כפול של אוטם שריר-הלב, וכן התערבויות פולשניות לטיפול בבעיות לב וכלי-דם. שיעור התחלואה הגבוה ביותר באוטם שריר-הלב וביתר-לחץ-דם נמצא בנכללים ילידי מרכז-ומזרח-אירופה, בעוד ששיעור התחלואה מסוכרת נמצא בקרב ילידי מערב-אירופה. מקרב הנכללים בגיל הנמוך מ-61 שנה, 19% מהמדווחים על סוכרת ו-33% מהמדווחים על יתר-לחץ-דם לא נטלו תרופות ולא היו במשטר ברות מתאים. מכאן שכשליש מהמדווחים על יתר-לחץ-דם ו-15% מהמדווחים על סוכרת לא היו בטיפול כלשהו. שיעורי התחלואה שנמצאו במחקר זה גבוהים מהנתונים הכלל-ארציים.

בסקר הבריאות והתזונה שבוצע בדרום נמצאו שיעורי תחלואה מדווחים גבוהים מאלו של אזורים אחרים בישראל. בקרב החולים בסוכרת ויתר-לחץ-דם שיעור נכבד אינו מטופל בתרופות ובברות רפואית מתאימה. המידע המוצג עשוי לסייע בתיכנון שירותי הבריאות לאזור הדרום ובאיתור אוכלוסיות הנמצאות בסיכון.

אריק קרסנטי (1), אלכס לבנטל (2)

(1) היח' לאפידמיולוגיה סביבתית, (2) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

מערכות מיפוי גיאוגרפי בריאותי (HGIS) מהוות כלי מהפכני העומד לרשות מקבלי ההחלטות בתחום מדיניות בריאות הציבור. אולם לעתים קרובות המסתייעים בתוכנות המאפשרות הפעלת מערכות HGIS מסתפקים ביישומן ככלי תיכנון הנדסי או ככלי הצגה גרפית של נתונים, מבלי לנצל את עוצמתן ככלי להסקת מסקנות, לנטילת החלטות, להערכה ובקרת התרבויות. עם זאת, למרות כל המכשולים, הפיכת מערכת המיפוי הגיאוגרפי (GIS) לכלי אפידמיולוגי ותכנוני במערכת הבריאות (HGIS) היא מעשית בטווח הקצר, מצריכה השקעה נמוכה יחסית מבחינת כוח-אדם, וניתן לתקצב את הפעלתה גם בהסתייעות בסוכנויות חיצוניות, לדוגמה בשיטת outsourcing של שירותים עבור צרכנים שונים במערכת הבריאות, כגון לשכות הבריאות, המחלקות השונות של משרד הבריאות, קופות-החולים ובתי-חולים.

רון גרינברג, נחום ורבין, יהודה סקורניק, עופר קפלן

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נצורים בפי-הטבעת והחלחולת (נפט"ח) (anorectal fistula) מקשרים בין תעלת פי-הטבעת או החלחולת לחיץ-הנקביים (perineum). הטיפול המקובל בנצורים אלו הוא ניתוח, והעיקרון המנחה את המנתח הוא הימנעות מגרימת נזק לשרירי סוגר פי-הטבעת, על-מנת לשמור על תיפקודו. תוצאות הניתוחים בנצורים מסובכים עלולות להיות הרסניות ומלוות באי-שליטה על סוגרים. דבק הפיברין מורכב מתרומבין ופיברינוגן המתגבשים ליצירת קריש יציב. לאחרונה פורסמו מספר מאמרים על יעילותו של דבק הפיברין בטיפול בחולים עם נפט"ח.

בעבודה זו מובא הניסיון הראשוני בתוצאות הטיפול בדבק פיברין מתוצרת ישראל בחמישה-עשר חולים שלקו בסוגים שונים של נפט"ח.

חמישה-עשר חולים שלקו בנצורים שלא נגרמו עקב סיבוך ממחלה אחרת, טופלו בהדבקת הנצור באמצעות דבק הפיברין. הערכת החולים לפני הניתוח כללה בדיקה מדוקדקת והדגמה של אזור פי-הטבעת והחלחולת, וכן צינרור הפתח החיצוני של הנצור ובדיקת דימות של נתיב הנצור. הטיפול בוצע בחדר הניתוח, באילחוש כללי או בעמוד-השידרה. בניתוח זוהו הפתח החיצוני והפנימי של הנצור, בוצעה הטרייה של נתיב הנצור והוחדרה צינורית חלולה שדרכה הוזרקו ארבעה סמ"ק של דבק הפיברין לאורך כל נתיב הנצור. החולים נותרו באישפוז להשגחה עד למחרת הניתוח, ושוחררו עם המלצה לחזור לפעילות רגילה באורח מיידי.

באחד-עשר חולים (73.3%) שטופלו בהזרקת דבק פיברין, הושג ריפוי של הנצור במשך מעקב ממוצע של 4 חודשים.

שיעור הצלחה בריפוי בנצורים שנתיבם בין השרירים היה 50%, בנצורים חוצי שרירים הגיע השיעור ל-77.7% ובנצורים מעל השרירים- ל-100%. בחמישה מבין ששת החולים שנותחו בעבר הושג ריפוי של הנצור בהזרקת דבק הפיברין (83.3%). באיש מהחולים לא הייתה פגיעה בשרירי הסוגרים, וכל החולים דיווחו על שליטה מלאה בסוגרים ללא פליטת צואה או גז.

לסיכום, המחברים ממליצים על ניסיון טיפול בדבק פיברין בחולים עם נצורים ארוכים שמקורם בין השרירים או

כאלה החוצים את השרירים בחולים ללא מחלות רקע נלוות ובחולים שכבר נותחו מסיבה זו בעבר.

שמואל פנחס

בית החולים הדסה הר-הצופים, ירושלים

איכות הרפואה ניתנת להגדרה ולמדידה. סל הבריאות ושירות רפואי פרטי (שר"פ) הם מדדים המשפיעים על איכות הרפואה, וכל אחד מהם בעייתי ונתון לביקורת רבה. גורמים נוספים המשפיעים על איכות הרפואה הם ברמת השימוש: שימוש-חסר, שימוש-יתר ושימוש לרעה. טעויות, הן מערכתיות והן אישיות, משליכות על איכות הטיפול הרפואי. טעויות ניתן למנוע על-ידי תיכנון נאות של מערכות טיפול, הכללת פרוטוקולים איבחוניים וטיפוליים וקביעת גישות רב-דיסציפלינריות הכוללות בקרה הדדית.

רונן רובינשטיין, גבריאל ובר, חיים ביטרמן

המח' לרפואה פנימית א' והיח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

לנוכח היישום הגובר והולך של טיפולים מדכאי מערכת-החיסון, תיתכן עלייה בשיעור החולים הלוקים בדלקת-ריאות עקב זיהום ב-Pneumocystis Carinii, ההנחיות למנע, איבחון וטיפול במחלה זו מבוססות בעיקר על מידע רב שהצטבר בעקבות טיפול בחולים עם תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) (תכח"נ). עם זאת, המודעות והמידע אודות מאפייני המחלה והטיפול בה בחולים ללא תכח"נ פחותים בהרבה. ככלל, המחלה מופיעה בחולים עם מחלות בהן קיים דיכוי חיסוני (לדוגמה, מחלות ממאירות של מערכת הדם) ובחולים המקבלים טיפול לדיכוי חיסוני, בעיקר חולים המטופלים בסטרואידים, קצב התקדמות המחלה מהיר יותר מאשר בחולי תכח"נ, ושכיחה הימצאותם של זיהומים צולבים נוספים – בעיקר מנגיף הציטומגלו ומשמרי הקנדידה. משך הטיפול המומלץ מעט קצר יותר מאשר בחולי תכח"נ, והסבילות לטיפול טובה יותר. למרות קיום טיפול יעיל, שיעור התמותה ממחלה זו עדיין גבוה, והוא מחייב מודעות גבוהה של הצוות הרפואי ועף התחלת טיפול מהירה, עוד בטרם נקבעה אבחנה סופית.

בנימין פיורה (1), אלכס רבינוביץ (1), ויקטוריה יאבלסקי(2), מרינה וולפסון (2)

(1) היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, (2) המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי-הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

חלבוני הלם-חום (heat shock proteins) הם חלבונים המתפקדים כ-'בני לוויה' של מולקולות חלבון (molecular chaperones) בתהליכים תוך-תאיים חיוניים שונים. הם שומרים על קיפול ומיבנה במרחב תקינים של מולקולות חלבון ומסלקים מהתא מולקולות חלבון פגומות. שמם נובע מהעובדה שהם התגלו לראשונה בעת חשיפת תאים לטמפרטורה גבוהה, רך ריכוזם עולה גם בתנאי לחץ אחרים, כגון זיהומים, דלקות, איסכמיה, התמרה ממארת וחשיפה לרעלנים כמו תרופות ציטוטוקסיות. חלבוני הלם-חום מסווגים למשפחות לפי משקלם המולקולתי. ממחקרים שבוצעו עד כה על חלבוני הלם-חום ושאתות ממאירות של איברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בסרטן השחלה כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 בהגברת העמידות לתרופות ציטוטוקסיות ובפרוגנוזה גרועה; 2) בסרטן רירית-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70  בהתמיינות ובפרוגנוזה גרועות, בעוד שביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 וחלבון הלם-חום-90 כרוכים בהתמיינות ופרוגנוזה טובות; 3) בסרטן צוואר-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70 בפרוגנוזה גרועה. חלבוני הלם-חום הם אנטיגנים מובהקים, וייתכן שניתן לנצל תכונה זו, וכן את תכונת קשירתם לחלבוני שאת ולחלבונים שמיוצרים על-ידי נגיפים לצורך פיתוח חיסון כנגד שאתות ממאירות ומחלות אחרות. יתכן שבדיקת הפרשות מצוואר-הרחם לנוכחות נוגדנים מסוג IgA כנגד חלבוני הלם-חום תתרום לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות. מכיוון שנוכחות חלבוני הלם-חום בשאתות ממאירות משפיעה על שיגשוג תאי השאת והתגובה לתרופות ציטוטוקסיות, יתכן שפיתוח תרופות מעכבות חלבוני הלם-חום ישפר את הטיפול בשאתות ממאירות.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), ריקי שפירא(2), מילה קצ'קו(3), גבריאל דינרי(2)

המח' להשתלות (1), המכון לגסטרואנטרולוגיה (2) המח' להרדמה (3), המרכז הרפואי שניידר לילדים, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם שערי בילדים ללא מחלת כבד ראשונית מהווה אתגר טיפולי. במרבית הילדים הלוקים בבעיה זו אין מניעה בגדילה ובהתפתחות, ולכן קיימת נטייה לטיפול שמרני על-ידי קשירה של הדליות בוושט. עם-זאת, עם התהוותו של יתר-לחץ-דם שערי משמעותי, קיים סיכון לדמם בלתי-נשלט ממעקפים ורידיים לאורך מערכת-העיכול. כמו-כן, שריעות הטחול גורמת להפרעה מכאנית ולפעילות-יתר של הטחול (hypersplenism). ניתוחי הדלף בין מערכת השער לוורוד החלול או לווריד הכליה גורמים לירידת הלחץ במערכת השער, ובכך מהווים טיפול סופי לבעיה בריאותית זו.

המטרה במאמר זה היא להציג את ניסיוננו בניתוחי דלף שערי-מערכתי.

במשך 5 שנים (1998-2001) הופנו למחלקתנו 9 ילדים (ממוצע גיל 11.4 שנים) לביצוע ניתוח דלף שערי-מערכתי. הנתונים על הניתוח ולאחריו נאספו מתיקי האישפוז והמעקב (סוג הדלף והלחצים במערכת השער לפני ביצוע הדלף ולאחר-מכן). בחמישה ילדים בוצע דלף בין וריד הפדר (המזנטריום) העליון לבין הווריד החלול התחתון, ב-3 ילדים בוצע ניתוח דלף בין וריד הטחול לווריד הכליה, ואילו ילד נוסף עבר כריתת טחול בלבד בעקבות אבחנה משוערת של יתר-לחץ-שערי מישני לפקקת וריד הטחול.

במעקב שנמשך בין 63-3 חודשים (ממוצע 21.2 חודשים), ב-7 מתוך 8 הילדים נשאר הדלף פתוח, והביא מיידית לירידת הלחץ בשער ולהפחתה ביתר-פעילות הטחול. בילדה נוספת שכבר עברה ניתוח דלף קודם בחו"ל, אירעה חסימה של הדלף החדש בסמוך לניתוח, ובילד אחר שעבר כריתת טחול בלבד הופיעו דליות בוושט לאחר הניתוח שנשלטו באמצעות קשירה אנדוסקופית. במעקב ארוך-טווח לא לקה אף אחד מהילדים בדמם נישנה במערכת-העיכול, ובשלושת הילדים שלקו בשריעות ניכרת של הטחול (splenomegaly) חלה נסיגה בגודלו.

לסיכום, יש מקום לביצוע ניתוחי דלף שערי-מערכתי בילדים הלוקים ביתר-לחץ-דם שערי ללא מחלת כבד ראשונית, עם דמם בלתי-נשלט או עם שריעות ניכרת של הטחול המלווה בפעילות-יתר של הטחול.

יגאל אפרתי, גד לוטן, ברוך קלין, לב זלוטקביץ

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעבודה זו מדווח על ניסיוננו במהלך 8 השנים האחרונות בטיפול באשך שלא מושש (אש"מ) בשיטה לאפרוסקופית.

מאה-שלושים-ושלושה ילדים שגילם נע מ-8 חודשים עד לאפרוסקופיה איבחונית. המשולבת לעתים בכריתת אשך, בוצעה ב-59 ילדים עם ניוון אשכים. בשבעים-וארבעה ילדים אובחן אשך תוך-בטני (55.6%). מימצא דו-צדדי אובחן ב-10 ילדים (7.5%). בעשרים-ואחד ילדים (15.7%) היה האשך ממוקם בסמוך לטבעת הפנימית, ובהם בוצעה אורכידופקסיה מיידית בסיוע לאפרוסקופיה, ביתר 53 הילדים (39.8%) בוצע תיקון בשני שלבים לפי פאולר-סטיפנס.

במעקב אחר קבוצה זאת ניצפה ניוון של האשך ב-4 ילדים בלבד.

התוצאות הטובות המדווחות במירב הסדרות שפורסמו בדומה למימצאינו המדווחים במאמר זה, מציבות את השיטה הלאפרוסקופית לטיפול באש"מ כשיטה המועדפת מבחינת הדיוק המוחלט באיבחון, שיעור הסיבוכים והתחלואה הנמוכים והצלחת הטיפול.

אמיר פאר¹, דרור רובינסון^2,, יגאל מירובסקי³

¹היח' לרדיולוגיה פולשנית, ²השירות לאורתופדיה-אונקולוגיה, ³היח' לניתוחי עמוד-השידרה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

היחלשות חוזקה של חוליה עקב ירידה בצפיפות העצם או פלישת גרורות, עלולה לגרום להתהוות שבר חולני של החוליה הנגועה. זוהי סיבה נפוצה לכאבי-גב באוכלוסייה המבוגרת. למרות שלעיתים קרובות חל שיפור בכאבים הנובעים מגרורות לאחר טיפול בקרינה, ממשיכים חלק מהמטופלים לסבול מכאבים הנובעים מחוסר-יציבות מכאנית של החוליות השבורות. במצבים של נטילת סידן, נמשכים לעיתים הכאבים זמן רב לאחר ריפוי השבר, הן עקב עיוות של עמוד-השידרה והן עקב חוסר חיבור של רסיסי עצם הגורמים לאי-יציבות מכאנית.

לאחרונה פותחה שיטה לקיבוע פנימי של שברי חוליות על רקע מחלת עצם, על ידי הזרקה מילעורית של דבק אקרילי. הדבר מעלה את הכוח המכאני של החוליה ומאחה את רסיסי העצם השבורים. במהלך שנת 2000 טופלו במסגרת בית-החולים אסף-הרופא 12 חולים בשיטה זו באמצעות מערכת הזרקה ייחודית. בכל החולים לא נמצאה עדות לקיפוח עצבי, ולא הודגמה בבדיקה טומוגרפית מחשבית קדם ניתוחית פריצת הקליפה האחורית של גוף החוליה. החומר הוזרק לתוך 17 חוליות בעמוד-השידרה של הגב והמותן. בכל החולים חלה לאחר ההזרקה ירידה בתחושת הכאב. ניצפו שני סיבוכים: חולה אחד סבל מכאבי-ראש שנמשכו 3 ימים לאחר ההזרקה ובחולה אחד זלג דבק אקרילי לתוך תעלת-השידרה. בשני החולים לא היה צורך בהתערבות פעילה, מאחר שחל שיפור עצמוני במצבם. ורטברופלסטיה מצטיירת בשלב זה כשיטה מבטיחה לטיפול פשוט וחודרני במידה מיקטית (minimal) בבני-אדם עם שבר על רקע מחלת עצם ובהיעדר קיפוח עצבי, המהווה הורית-נגד לביצוע פעולה זו.

רונית אנדוולט¹, יהודית צמיר², דנית שחר³, דרורית סירקיס⁴, יעקב מנצ'ל⁵

¹דיאטנית, האגף הרפואי, מכבי שירותי בריות, ²יחידת הסקרים, מכבי שירותי בריאות, ³דיאטנית, המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה על-שם דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁴דיאטנית, מחוז ת"א, מכבי שירותי בריאות, ⁵יועץ גריאטרי, האגף הרפואי, מכבי שירותי בריאות

אוכלוסיית העולם מזדקנת; שיעור הקשישים (בני 65 שנה ומעלה) בישראל עמד בנובמבר 1999 על 10% והוא צפוי לעלות. במכבי שירותי בריאות שיעור הקשישים קטן יותר ועומד על 6%. קשישים רבים נמצאים בסיכון לתת-תזונה בשל מחלות חדות וכרוניות או בשל בעיות גופניות ונפשיות. המטרות במחקר זה היו לבחון את צריכתם התזונתית של קשישים החיים בתל-אביב ורשומים במכבי שירותי-בריאות, להשוות צריכה זו עם ההמלצות הבינלאומיות ולהעריך את הקשר בין צריכה תזונתית לבין פנייה לשירותי בריאות.

נבחרה דגימה אקראית של בני 70 ומעלה בקרב חברי מכבי באזור תל-אביב. הנכללים במחקר נשאלו לגבי צריכתם התזונתית טלפונית או פנים אל פנים, באמצעות שאלון. כמו-כן נאספו משתני אורח-חיים, מצב בריאות ופנייה לשירותי הבריאות הראשוניות בוצעו על-ידי סוקרים, עובדי יחידת הסקרים של מכבי שירותי-בריאות.

נכללו במחקר 158 קשישים. נמצא כי 8% מאוכלוסיית הקשישים בתל-אביב צורכים פחות מ-800 קלוריות ביום, וכי 33% מהאוכלוסיה צורכים מתחת ל-1,200 קלוריות ביום. כמות כזו של קלוריות אינה מאפשרת צריכה מספקת של ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט. למעלה מ-40% מהמרואיינים לוקים במחלה כרונית כלשהי ול- 19% בעיות שיניים. מרבית הנשאלים (70%) נוהגים לבקר בתדירות גבוהה יחסית אצל רופא המשפחה (לפחות פעם בחודש), 71% ביקרו אצל רופא מומחה אחד לפחות בששת החודשים האחרונים ו- 12% ביקרו אצל דיאטן. למעלה מ- 90% מהנשאלים אוכלים שלוש ארוחות ביום ומעל 50% עוסקים בפעילות גופנית באופן קבוע. נמצא כי מספר הביקורים אצל רופא המשפחה היה ביחס הפוך ומשמעותי סטטיסטית לצריכת הקלוריות. יחס דומה לא נמצא לגבי ביקור אצל רופאים מומחים.

תוצאות סקר זה מדגימות צריכת קלוריות פחותה מהמומלץ בקרב למעלה מ- 30% מהמרואיינים. נראה כי נדרשת הגברת מודעות האוכלוסייה הקשישה לחשיבות התזונה הנצרכת והשפעתה על איכות חייהם. לנוכח נתונים אלו, נראה כי יש מקום לערוך מחקר מקיף יותר וארצי על אוכלוסיית גיל זאת, ולאמוד ביתר פירוט את היקף הבעיה.

אברהם אדונסקי, ירוחם קליינבוים, רמי לוי ומרינה ערד

שברים בענפי עצם החיק (pubic rami) הם מהשברים היותר שכיחים באוכלוסייה המבוגרת. האיבחון קל ומבוצע בבדיקת דימות. חלק מחולים אלו מתאוששים במהירות יחסית, בעוד שאחרים סובלים כאבים עזים ונזקקים לתהליך שיקום ממושך.

המטרה במאמר זה היא לדווח על סידרה שנכללו בה קשישים הלוקים בשברי עצם החיק, שלא אובחן בהם בהתקבלותם שבר בו-זמני בעצם הצולב (os sacrum).

נבדקו בבדיקה פרוספקטיבית 29 קשישים, שאושפזו במהלך שנה עם אבחנה של שברים בעצם החיק כתוצאה מנפילה. בכולם נבדקה אפשרות של שברים בעצם הצולב באמצעות טומוגרפיה מחשבית וסריקת עצמות.

לקביעת התוצאות נותחו הנתונים של 19 חולים עם שבר עצם החיק שעמדו במדדי ההכללה, כולן נשים. בכולן הייתה עדות בצילומי רנטגן לאוסטאופניה או לאוסטאופורוזיס. בחלקן נמצאו גורמי-סיכון אחרים לשברים (ממאירות, נטיל סטרואידים). בשש נבדקות (31.5% מהמדגם) הודגם שבר נילווה של הצולב, שלא אובחן בצילומי רנטגן שבוצעו במועד התקבלותן לאישפוז. משך האישפוז של חולות אלה היה ארוך יותר, והן נזקקו לטיפול משכך-כאב נמרץ יותר. רמת תיפקודן בשיחרור הייתה סבירה ואיפשרה חזרה למקום מגוריהן קודם לאישפוז.

לסיכום, שברי עצם הצולב (sacrum) שכיחים בקשישות עם שברים בענפי עצם החיק. בחולות אלו אין להסתפק בצילומי רנטגן רגילים, אלא בחיפוש מכוון של שברי צולב בשיטות דימות אחרות. נדרשת זהירות בניוד המוקדם של החולים, תוך נשיאת משקל חלקית בלבד. קשישים אלו זקוקים לפרק זמן ארוך יותר על-מנת לחזור לתיפקוד ולמשככי-כאב חזקים יותר, זאת במקביל להסרת חששות מפני ממאירות, כאב ממושך ונכות. הפרוגנוזה בדרך-כלל טובה.

מנחם בן-חיים

הפער בין מספר הילדים הנזקקים להשתלת כבד לבין היצע שתלי כבד בגודל מתאים גדל והולך, וגורם להארכת זמן ההמתנה, ובעקבות זאת לעלייה בשיעורי התחלואה והתמותה בזמן ההמתנה. בעשור האחרון פותחו שיטות להשתלת שתלים חלקיים (segmental), שמקורם בהקטנת כבד מלא (reduced size), בפיצול כבד מלא בין שני מקבלים, בדרך-כלל מבוגר וילד (split liver transplantation) או בחלקי כבד שמקורם בתורם חי (living donor liver transplantation). אולם יישום שיטות אלו עדיין מוגבל ומתבצע במספר מרכזים רפואיים מובילים בעולם. מובאות במאמר זה תוצאות המרכז הרפואי "הר-סיני" בהשתלות מסוג זה.

מתוך 195 השתלות כבד בילדים (גיל<18), 48 (25%) היו מתורם חי, וב-47 (24%) מהם הושתל חלק שמקורו בהקטנה (27=n) או בפיצול (20=n) של כבד מתורם מת (מוות מוחי). בוצעה השוואה רטרוספקטיבית בין שתי קבוצות אלו מבחינת מאפייני המושתלים, שיעורי הסיבוכים מהניתוח, והישרדות השתל והחולה. להשתלות מפיצול נבחרו כבדים מתורמים מיטביים, והפיצול או ההקטנה בוצעו בדרך-כלל לאחר ניתוח תקציר (ex-vivo), תוך שימור הווריד החלול התחתון עם אונת הכבד הימנית והגבעול הוואסקולרי (vascular pedicle) עם החלק הימני. ההשתלה בוצעה תוך השקת וריד הכבד לגדם וריד הכבד התואם (piggy-back). במרבית ההשתלות מתורם חי בוצעה השקת עורק הכבד השמאלי בסיוע מיקרוסקופ. במרבית ההשתלות בוצע חיבור צינור (או צינורות) המרה ללולאת מעי (hepatico-jejunostomy).

הגיל והמשקל הממוצעים בקרב המושתלים מתורם חי היו 1.8+-3 שנים ו- 8.1+-9 ק"ג לעומת 3.5+-4 שנים ו- 15.2+-14.5 ק"ג בקבוצה המקבילה. התפלגות האטיולוגיות לאי-ספיקת כבד בחולים במצב סופני היתה דומה, וכך גם חומרת מחלת הכבד לפני ההשתלה. יותר כבדים (6 לעומת 1) שמקורם מתורם מת נוצלו להשתלה נשנית דחופה. זמן האיסכמיה החמה היה דומה (43 דקות לעומת 45 דקות), וזמן האיסכמיה הקרה היה ארוך משמעותית בהשתלות מתורם מת (340 דקות לעומת 60 דקות). שיעור הסיבוכים הוואסקולריים ובמרה היה דומה בשתי הקבוצות. שיעור תיפקוד מוקדם ירוד של השתל (poor early graft function ) היה גבוה משמעותית לאחר השתלות מתורם מת (18% לעומת 2%, בהתאמה, p<0.005). הישרדות השתלים והמושתלים היתה טובה יותר בין מקבלי שתל מתורם חי: הישרדות שתל בשיור של 89% לאחר שנה ו-77% לאחר 5 שנים לעומת 59% ו-52%, בהתאמה. שיעור הישרדות החולים היה 91% כעבור שנה ו-89% שנה לאחר 5 שנים לעומת 70% ו-62%, בהתאמה, p<0.001.

לסיכום, למרות הדמיון במורכבות הניתוח, השתלות כבד מתורם חי המבוצעות בילדים מניבות תוצאות טובות יותר על-פני אלה המושגות בהשתלת חלקי כבד דומים שמקורם בתורם מת.

דניאל גוטליב, מיה גולדשטיין, ארנה מאיר, מריאה קפניס, שולמית חוולס ושי בריל

אירוע מוחי (stroke) הוא הגורם העיקרי לנכות קבועה באוכלוסייה המבוגרת, ומדי שנה זקוקים אלפי חולים שלקו באירוע מוחי לשיקום כדי שיוכלו לשוב לביתם. הדרך המקובלת ביותר לספק שיקום לחולים ששרדו אירוע מוחי ונפגעו באופן בינוני עד קשה היא אישפוז שיקומי. האישפוז השיקומי, ביחד עם האישפוז הראשוני והמשך הטיפול, הם המרכיבים העיקריים בהוצאות הגדולות הנדרשות לטיפול בחולים אלו. מאחר שניתן לפתח חלופות לאישפוז השיקומי, חשוב להערכיך על-פני תקופה ממושכת את הכדאיות של הקצאת המשאבים לשיטת שיקום זו בהשוואה לשיטות אחרות.

המטרה במחקר היתה לבדוק את סוגי שירותי הבריאות והיקף צריכתם במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע מוחי של מחלימים שעברו אישפוז שיקומי.

שיטות המחקר כללו מעקב פוספקטיבי שנכללו בו 75 חולים עוקבים שלקו באירוע מוחי, נותרו עם נכות בינונית והתקבלו לניסיון שיקומי במחלקה ייעודית. במעקב נבדקו שירותי הבריאות שנצרכו במהלך השנה לאחר האירוע המוחי, מצבם הרפואי של החולים ומידת הצלחתם לשוב לתיפקוד עצמאי.

האישפוז השיקומי, שנמשך כ-50 יום, החלב בשלב מוקדם יחסית והשיב לחולים רמת עצמאות בסיסית טובה. במהלך השנה חזרו כמחצית מהחולים לאישפוז, ותרמו לכך באורח ניכר הגורמים הקשורים באירוע המוחי. רק חלק מהחולים נמצאו במעקב מסודר במירפאות הקהילה, ומרביתם לקו בתיפקוד יומי מתקדם מוגבל ובדיכאון.

מתוצאות המחקר הוסק כי יש הצדקה בהשקעה הראשונית באישפוז שיקומי, המכין את החולים להמשך שיקומם במסגרת הבית. יש צורך בשיפור הרצף הטיפול ובשיכלול אמצעי המעקב, על-מנת לעמוד על הצרכים הרפואיים והפסיכו-חברתיים של המחלימים מאירוע מוחי החוזרים לתפקד במסגרת הקהילה.