תוצאת חיפוש

אליעזר שלו

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק עפולה, והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

מקצוע הגינקולוגיה מאופיין בין השאר ברוחב היריעה של העוסקים בו ובאין ספור שאלות בלתי פתורות ודילמות שהוא מציב. חוברת הרפואה הנוכחית מוקדשת כל כולה לנושא הגינקולוגיה, ומהווה ביטוי של רוחב היריעה והבעיות הרפואיות במקצוע מאתר זה. בגיליון מיוחד זה ניתן למצוא עבודות מחקר מקוריות, תיאורי מקרים וסקירות ספרות.
 

אסתר מאור-שגיא, עינת זיוי, אבי בן-שושן, נתן רוז'נסקי

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

תסביב חצוצרות יחידני (תח"י) (Isolated Tubal Torsion – ITT) הוא מצב נדיר שבו החצוצרה – בחלקה או במלואה – מסתובבת על צירה תוך חסימה של אספקת הדם אליה. תחילה נפגעים כלי דם ורידיים ולימפטיים. אם התסביב אינו משתחרר עצמונית, מתרחשת התקדמות מהירה לחסימת אספקת הדם העורקית המובילה לנמק.

ההסתמנות הקלינית לרוב חדה ומתבטאת בכאב בטן תחתונה, לעיתים עם סמני גירוי צפקי. ייתכנו סימנים נלווים ממערכת העיכול או מדרכי השתן. תח"י מדווח בספרות הרפואית כמצב נדיר, ושכיחותו נאמדת בכ- 1:500,000 – לרוב בנשים בגיל הפוריות. במרבית החולות מעורב הצד הימני, אך בחלק מהעבודות שפורסמו נטען כי אין הבדל בין הצדדים.

האטיולוגיה אינה ברורה לחלוטין, אך פתולוגיות בחצוצרה (אנטומית או פיסיולוגית), טראומה או דלקות באגן מהוות חלק מגורמי הסיכון. ההסתמנות הקלינית ובדיקות הדימות בחולות אלו אינן סגוליות. לכן, במרבית הנבדקות נקבעת האבחנה באיחור ובעקבות זאת גם הטיפול. רוב הנשים מופנות לניתוח, ומקובל לבצע שחרור התסביב או כריתת חצוצרה בלפרוסקופיה.

מדווח במאמר זה על שלוש פרשות חולות שטופלו לאחרונה במחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה עין-כרם.
 

עידו שולט, אן מלצר, אילנה יחיאלי, אלה אופיר, יעקב בורנשטיין

מחלקת יולדות, האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: מרבית היולדות סובלות מכאבים לאחר לידה לדנית (Vaginal) ובמידה מרובה יותר לאחר ניתוח לחיתוך דופן ("ניתוח קיסרי"). רובן נזקקות לטיפול משכך כאב במסגרת האשפוז לאחר הלידה. כיום לא נהוג בישראל פרוטוקול אחיד לשיכוך כאב לאחר לידה.

מטרות: תיאור תמונת מצב של הטיפול הניתן כיום לשיכוך כאב לאחר לידה במחלקות היולדות בישראל, והצגת התרופות השונות, יתרונותיהן וחסרונותיהן, במטרה להוות בסיס להנהגת פרוטוקול טיפול אחיד בעתיד. 

שיטות: בחודשים יולי-אוגוסט 2008 נערך סקר טלפוני בין אחיות אחראיות של מחלקות היולדות בישראל, שבו נאספו נתונים לגבי הטיפול משכך הכאב לאחר לידה לדנית או ניתוח לחיתוך הדופן, ביולדות מיניקות ושאינן מיניקות.  

תוצאות: התקבלו פרטי התרופות שבטיפול מ-26 מחלקות ליולדות בישראל. נמצא, כי בכל מחלקות היולדות בישראל ניתן  Paracetamol בדרך פומית או במשלבי תרופות המכילים Paracetamol. בקרב 22 מתוך 26 מחלקות ניתן Dipyrone, למרות שהתרופה אינה מאושרת לטיפול בהנקה. בקרב 15 מתוך 26 מחלקות ניתן טיפול ב-Diclofenac, בעיקר לאחר לידה בניתוח לחיתוך דופן. בתשע מתוך 26 מחלקות נהוג לתת Ibuprofen לאחר לידה. בשבע מתוך 26 מחלקות מקובל לתת Tramadol. בעשרים מתוך 26 מחלקות, יולדת לאחר חיתוך הדופן מטופלת  באופיאטים, בעיקר Morphine או Pethidine. בשתיים מתוך 26 מחלקות ניתן טיפול ב-Methadone לאחר ניתוח לחיתוך דופן. 

מסקנות: הטיפול לשיכוך כאב לאחר לידה בישראל אינו אחיד בין המחלקות השונות. יש להנהיג פרוטוקול המתחשב בנתוני היולדת, בעיקר לגבי נשים מיניקות ולגבי יולדות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן. בנשים מיניקות כדאי לנסות תחילה טיפול ב-Paracetamol או ב- Ibuprofen כקו טיפול ראשון בכאב לאחר לידה. אם טיפול זה אינו מספק, ניתן לתת טיפול קצר טווח ב-Codeine, Morphine וב-Propoxyphene כקו טיפול שני. התרופות הללו בטוחות יותר עבור נשים מיניקות בהשוואה ל-Dipyrone, Aspirin ו-Pethidine.
 

שרי טל¹, אלכסנדר גורביץ², ולדימיר גולר¹

¹המחלקה לרפואה פנימית-גריאטרית, מרכז רפואי קפלן, ²המחלקה לרפואה גריאטרית חדידה (Sub-acute), בית-חולים הרצפלד, מרכז רפואי קפלן

כאב כרוני שכיח בקשישים, ועלול להשפיע על תפקודם ואיכות חייהם. הכאב הכרוני הוא תִסמונת המשפיעה על מרכיבים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, ומושפעת מהם. טיפול מיטבי בכאב כולל כל אחד מהמרכיבים הללו. הכאב הכרוני ניתן לטיפול, אך תת-דיווח, תת-אִבחון ותת-טיפול מאפיינים מצב זה, ומונעים טיפול מיטבי בחלק גדול מהחולים. הסיבות לתת-טיפול בכאב כרוני בקשישים כוללות, בין השאר, תת-הערכה של כאב והימנעות מטיפול באופיאטים. הגישה להערכת הכאב והטיפול בו מורכבת יותר בקשישים בהשוואה לצעירים, שישים לוקים לעיתים קרובות בבעיות רפואיות רבות, וייתכנו מקורות רבים לכאב. שכיחות גבוהה של פגיעה בחושים, דיכאון, נכות ושיטיון בחולים קשישים מקשים על הערכת הכאב והטיפול בו. בנוסף, בשל פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה הייחודיות לקשישים, רגישים הם להשפעות לוואי של תרופות – רגישות המקשה אף היא על הטיפול בכאב. טיפול מושכל בתרופות במִשלב עם טיפול לא-תרופתי עשוי להקל על הכאב. השיפור ביכולת התִפקוד עשוי לעיתים קרובות לעלות באופן משמעותי על מידת ההפחתה בחומרת הכאב.

גיא רובין¹, מיכאל רייכל¹, מיכאל טנצמן¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, בית חולים העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: איחוי חוליות מותניות נועד להפחית כאב ומוגבלות בחולים הסובלים מכאבי גב כרוניים. קיימות מספר שיטות ניתוח לביצוע קיבוע בין-חולייתי. קיבוע באמצעות PLIF stand alone מדווח בספרות הרפואית ותוצאותיו שנויות במחלוקת.

מטרה: להעריך את מידת האיחוי הבין חולייתי בגישת PLIF stand-alone (B-TWIN, Disc-O-Tech) על פי צילומי רנטגן.

שיטות: מינואר 2003 ועד דצמבר 2006 טופלו במחלקה לאורתופדיה, בית חולים העמק, עפולה, ארבעה-עשר חולים שסבלו מכאבי גב תחתון. הם עברו ניתוח לאיחוי בין חולייתי בגישת PLIF ללא תוספת של ברגים לרגלית החוליה. על מנת להעריך את מידת האיחוי, בוצעה השוואה בין צילומי עמוד שִדרה מותני בכיפוף וביישור. כישלון באיחוי הוגדר כהבדל של מעל 4 מעלות.

תוצאות: ארבעה-עשר חולים, חמישה גברים ותשעה נשים, בגיל ממוצע של 56 שנה (43-72 שנה), עברו 15 איחויים בין חולייתיים. בארבעה-עשר איחויים (93%) נמצא איחוי תקין של חוליות עמוד השִדרה. כמו כן, נמצאה נטייה לתוצאות טובות יותר בקבוצת הנשים לעומת קבוצת הגברים, ונטייה לתוצאות טובות יותר בקבוצת החולים עם היצרות חולייתית לעומת קבוצת החולים עם החלקה ניוונית וקבוצת החולים עם מחלת דיסק ניווני.

מסקנות: איחוי בין חולייתי מותני באמצעות PLIF ללא תוספת ברגים לרגלית, מהווה חלופה ניתוחית יעילה להשגת איחוי בין חולייתי בחולים הסובלים מכאבי גב תחתון. שיטה זו מאפשרת מחד-גיסא קיבוע קשיח מספיק ליצירת איחוי בין חולייתי, ומאידך-גיסא קיבוע גמיש דיו למניעת מחלה בגובה שכן. 

יעל להט, אלי שילוח, מיכה רפופורט

מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

גבר בן 58 שנים אושפז פעמים רבות במשך שנים במחלקות לרפואה פנימית וביחידות לטיפול נמרץ לב עקב רמת טרופונין אי גבוהה. עם זאת, הכאבים שהתלונן עליהם בבית החזה היו בעלי אופי שאינו תעוקתי ולא נִצפו שינויים איסכמיים באק"ג. בשני צִנתורים של העורקים הכליליים ובבדיקות דימות רבות של הלב במשך השנים לא הודגמה מחלה כלילית. רמת הטרופונין המוגברת נותרה ללא שינוי גם בין אִשפוזים וכאשר החולה היה ללא תסמינים. בירור מעמיק יותר העלה, כי בדיקת טרופונין אי שבוצעה בערכת מעבדה אחרת הייתה בגדר התקין ורמת טרופונין טי הייתה אף היא תקינה. פרשת חולה זה ממחישה את הבעייתיות שבהסתמכות על בדיקת טרופונין כמרכיב יחיד בקביעת אבחנה של מחלה כלילית חדה.

יוסף עוזיאל¹, פנחס השקס²

¹מח' ילדים, רימטולוגיה ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, אוניברסיטת תל-אביב, ²היח' לרימטולוגיה ילדים, המח' לרימטולוגיה, קליבלנד קליניק, אוהיו, ארה"ב

כאבי גדילה שאותם חווים 10%-20% מהילדים הם הצורה השכיחה ביותר של כאבי שלד ארעיים בילדים, בעיקר בגילאי 3-12 שנים. האבחנה מתבססת על אנאמנזה אופיינית ובדיקה גופנית תקינה.

הסיבות עדיין אינן ידועות, אך ההערכה היא כי כאבי גדילה מייצגים תיסמונת כאב עם ירידה בסף הרגישות לכאב, בדומה לפיברומיאלגיה. בנוסף, מדווח על מרכיב של תיסמונת הפעלת-יתר מקומית הנתמכת במימצא של חוזק עצם נמוך, כפי שנמדד בבדיקת על-שמע, וייתכן גם של גמישות-יתר ברבים מהילדים עם כאבי גדילה. קיים כנראה גם מרכיב התנהגותי אישי ומשפחתי. הטיפול שמרני, ובעיקרו מורכב ממתן הסבר להורים ולילד על אופי התיסמונת, הפחתת חרדה ומתן משככי כאב בעת הצורך.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

יובל כהן¹, בנימין הרטמן¹, נדב שושני¹, מוריס הרטשטיין¹, דוד סתיו², יצחק אבני¹

¹ח' עיניים, מרכז הרפואי אסף הרופא, באר יעקב, צריפין, ²היח' למחלות דרכי הנשימה, אוניברסיטת תל-אביב, מרכז הרפואי אסף הרופא, באר יעקב, צריפין

חולה בן 65 שנה פנה למחלקתנו עקב שיתוק שרירי גלגל העין (ophthalmoplegia) ואובדן הראייה בעינו השמאלית. בסריקת תהודה מגנטית (mri) של המוח הודגמו שלושה אזורים בעלי עצימות גבוהה (hyperintensity) הממוקמים באזור פארא-סלארי שמאלי, בבלוטת הדמע השמאלית ובאזור הימני של עצם המצח (frontal bone). בסריקת טומוגרפיה מחשבית של בית-החזה הודגמו גושים דו-צדדיים בריאות. האבחנה הפתולוגית של גושים אלה נקבעה כגרגירומת נמקית המלווה בוואסקוליטיס. תשעה חודשים מזמן ההסתמנות הראשונית החל להתלונן על ירידה בראייה בעין הימנית. בפרשת החולה הנוכחי מוצג ביטוי נדיר של סרקואיד גרגירומתי נמקי מעוור שהגיב לטיפול בסטרואידים, אך אופיין בהישנות קלינית.  

רן שוורצקוף, אמיר אורון, מרק לובנברג

החטיבה לאורתופדיה, בית החולים אסף הרופא, צריפין

כאב בכתף הוא סיבת פנייה נפוצה לרופא הראשוני, וסיבת הפנייה השלישית בשכיחותה מבין התלונות הכרוכות במערכת השלד לאחר כאבי גב וצוואר. כאב בכתף יכול לנבוע מאטיולוגיות רבות, חבלה המובילה לנקע או מתיחת שריר קלה ועד לקרע נרחב של אחד השרירים המייצבים של הכתף. קיימות פתולוגיות הגורמות לכאב כרוני ולהגבלה בטווח התנועה של הכתף, כגון תיסמונת צביטת השרוול המסובב, כתף קפואה (Adhesive capsulitis), דלקת הגיד ההסתיידותית של הכתף (Calcified tendinitis), כאב צווארי שורשי, דלקת מיפרקים של המיפרק הגלנוהומורלי, ודלקת של הגיד הארוך של השריר הדו- ראשי.

האתגר העומד בפני הרופא הניגש לאבחן את הגורם לכאב בכתף הוא גדול, בשל המיגוון הרחב של פתולוגיות היכולות לגרום לתלונות של כאב בכתף. בידי הרופא מספר רב של כלים להתמודד עם תלונה של כאב בכתף, החל מנטילת היסטוריה רפואית עם דגש על אופי וזמן התחלת הכאב, שאלות לגבי טווחי הפעולה של הכתף והיכולת לבצע פעולות יומיומיות, וכלה באמצעי דימות, כגון צילומי רנטגן, בדיקת על-שמע ובדיקת תהודה מגנטית.

רוב הגורמים לכאבים בכתף ניתנים לטיפול נאות באמצעים לא ניתוחיים כגון פיזיותרפיה, טיפול בתרופות נוגדות דלקת והזרקות מקומיות של סטרואידים, אך קיימים מצבים שבהם יש צורך בניתוח, על מנת לשחזר ולתקן את הפגיעות, ובאופן זה לאפשר חזרה לתיפקוד נאות של הכתף.

יכולתו של הרופא לאבחן נכונה ולהמליץ על אפשרויות הטיפול המותאמות לחולה על פי בעייתו, גילו, מצבו הבריאותי ומצבו התיפקודי – היא היסוד לטיפול מוצלח, קרי החזרת החולה למצבו התיפקודי הקודם והבטחת שביעות רצונו מהטיפול.

אופיואידים הם אבני פינה בטיפול בכאב ממקור ממאיר ובשנים האחרונות גם בכאב ממקור שאינו ממאיר. מידת צריכת המורפין של כל מדינה מהווה על-פי אירגון הבריאות העולמי סמן חשוב לאיכות הטיפול בשיכוך הכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם קיימת צריכה נמוכה ואף אפסית של מורפין.

המטרה במאמר הייתה לבחון את השינוי במגמות צריכת אופיואידים בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית (שבכ"ל)¹ במשך חמש שנים (2000-2004) בישראל.

לשם כך הופקו ממאגרי המידע המחשביים של שבכ”ל נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי במדינת ישראל בין השנים 2000-2004. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה (כאב ממקור ממאיר או כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר).  בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל בדרך פומית (Oral morphine equivalents), על-מנת שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התכשירים השונים (הידרומורפון, מטאדון, פנטניל, אוקסיקודון).

בין השנים 2000 ו- 2004 נמצאה עלייה של 68% בסך מ"ג המורפין שנצרך בשנה (מ- 56.4 ק"ג ל- 94.9 ק"ג) ובמ"ג מורפין לנפש (מ-15.7 ל-25.3 מ"ג). סך כמות מורפין למירשם עלתה מ-   834.2מ"ג ל- 892.9 מ"ג. מספר החולים שקיבלו מירשם לאופיואידים גדל פי 1.47 (מ- 18,551 ל- 27,302) כשבאותו זמן עליית מספר המבוטחים הייתה קטנה יותר משמעותית (בכ-4% בלבד). בבחינת מאפייני החולים לא נמצאו לאורך השנים הבדלים משמעותיים במין ובגיל של מקבלי האופיואידים. בהשוואת צריכת האופיואידים בין חולים עם כאב  ממקור ממאיר לחולים עם כאב כרוני שאינו ממאיר, נמצא כי בשנת 2004, חולים עם כאב ממקור ממאיר צרכו מינון הגבוה פי 2.74 לחולה לעומת חולים עם כאב ממקור שאינו ממאיר (6110.8 מול 2225.6 מ"ג/חולה בשנה).

לסיכום, מהנתונים ניצפתה מגמת עלייה בטיפול באופיואידים בשבכ”ל בישראל. עלייה זו מהווה סמן לשיפור הטיפול בשיכוך כאב על-פי מדדי אירגון הבריאות העולמי.

______________________________

¹ שבכ"ל – שירותי בריאות כללית.
 

כאב בטן מהווה תלונה שכיחה בפני הקלינאי. מובאת במאמר זה פרשת חולה עם כאבי בטן שהיוו ביטוי לקרע מוכל של הוותין עם פריצה לחלק האחור-צפקי (Retroperitoneum). איבחון תופעה זו קשה בשל ההסתמנות הקלינית הרבגונית. התופעה שכיחה בעיקר בחולים הלוקים במיפרצת בכלי-הדם. בפרשת החולה הנוכחית לא הייתה הפריצה בכלי-הדם על רקע מיפרצת במקום, כפי שהודגם בבדיקת הדימות ובמהלך הניתוח.

לפיכך, אבחנה מבדלת של כאבי גב או בטן חייבת לכלול אפשרות של קרע בוותין, גם אם אין עדות למיפרצת.
 

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.
 

המטרה בקווים מנחים ) (Clinical practice guidelines אלה היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מבוססות-ראיות (Evidence-based) לאיבחון כאב גב תחתון חד וטיפול בו (להלן כג"ת)¹. גם בישראל פורסמו לפני כעשור הנחיות לטיפול בכג"ת חד.

השנה מופצות על-ידי הר"י הנחיות קליניות עדכניות ובמתכונת מתקדמת יותר. במאמר מובאת תמצית ההנחיות לכג"ת חד, תוך השוואה להנחיות שפורסמו בשנת 1996. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב-מקצועית מן השורה הראשונה בחקר התחום והטיפול בחולים אלה. התוקף יישמר בכפוף לעידכון עיתי של קווי ההנחיה, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה מהווים תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

_____________________________

¹ כג"ת – כאב גב תחתון.