תוצאת חיפוש

הקדמה: המיקוד בחינוך הרפואי המסורתי לסטודנטים לרפואה הוא מקצוענות (ידע, מיומנות, התנהגויות וערכים) לצד חמלה. בשנים האחרונות מתעצמת חשיבות תפיסת איכות, הגברת בטיחות ומניעת טעויות בטיפול. הרציונל בהוראת סטודנטים הוא כי הקניית מושגים, כלים ותובנות של איכות כמכלול, לא רק תקדם בטיחות אלא גם תגביר את יעילות הטיפול, שביעות רצון המטופלים, ומחויבות הצוות.

האתגרים בחינוך לשמירת בטיחות המטופל והמטפל עצמו העמיקו בעת מגפת הקורונה, בשל מגבלות הריחוק החברתי וההתמגנות הכבדה של סטודנטים. הקשיים ליישום הוראה מיטבית התבטאו: (1) בהפחתת למידה ליד מיטת החולה; (2) בצמצום סימולציות ודיוני עמיתים בקלרקשיפ; (3) בשימת דגש בהוראה על ניהול סיכונים ומניעת זיהומים במקביל לדגשים קליניים (אנמנזה ובדיקה גופנית).

מטרה: בחינת עמדות כלפי חינוך לבטיחות כחלק מלימודי רפואה בקרב סטודנטים ומלמדיהם.

שיטה: סקר בקרב סטודנטים בשנים פרה-קליניות, מנהלי מחלקות וטיוטורים, ודיון בקבוצת מיקוד של מנהלים.

תוצאות: סטודנטים לרפואה דרגו את למידת עקרונות הבטיחות בטיפול הרפואי בחשיבות מרבית, במקביל לידע אקדמי, מיומנות קלינית וחמלה. מנהלי מחלקות ורופאים מלמדים דרגו חמלה ובטיחות בחשיבות מרבית, יותר מסקרנות מחקרית, ערכים, חוסן, שיתוף המשפחה ומיומנות קלינית, והרבה יותר ממיומנויות טכניות והתחשבות בהעדפות המטופל. בגל המגיפה הראשון דורג החינוך לבטיחות גבוה יותר בקבוצת המיקוד של מנהלים רפואיים בהשוואה לרופאים המלמדים, במקביל לחוסן, חמלה מיומנות וידע. אולם דירוג החשיבות של בטיחות הטיפול בקרב מנהלי המחלקות עלה בגל השני. החשש להדביק משפחה דורג גבוה יותר מהחשש העצמי לחלות/למות.

מסקנות: חשיפת עמדותיהם של סטודנטים לרפואה, הרופאים המלמדים ומנהלים עשויה לסייע בזיהוי הזדמנויות וחסמים לתכנית חינוך מקצועי מיטבי ומותאם לצו השעה.

קרינה מייננת מהווה נדבך חשוב בטיפול במחלות ממאירות ומסייעת בריפוי המחלה. בעשור האחרון היו התפתחויות טכנולוגיות משמעותיות במכשור הקרינה, בבדיקות דימות ובמחשוב. הקרינה היום קונפורמית בהתאם לגודל וצורת איבר מטרה ומדויקת באיתור ובעיקוב מיקום המטרה, אף אם היא ממוקמת באיברים הנעים עם הנשימה. תודות להתפתחויות אלו נבחנו ויושמו תפיסות רדיוביולוגיות בטיפול הקרינה. מנות הקרינה היומיות הוגדלו (5-20Gy) ומספר הטיפולים צומצם לחמישה בממוצע. טיפול זה קרוי קרינה גופית סטראוטקטית Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) . יישום טיפול זה בשאתות שונות עשוי לשפר את יעילות הטיפול בקרינה, קרי הגדלת הבקרה המקומית והקטנת השפעות הלוואי. יתרון נוסף הוא קיצור משך הטיפול בקרינה לכלל המטופלים.

במאמר הנוכחי מובאת סקירת ספרות על קרינה סטראוטקטית בשאתות ריאה, בסרטן הערמונית, בשאתות כבד ראשוניות ובמחלה אוליגומטסטטית

מטרה: סרטן אורותליאלי גרורתי הוא שאת עם פרוגנוזה עגומה על אף התקדמות באפשרויות הטיפול בשנים האחרונות. צימודי נוגדן-תרופה מהווים גישה טיפולית חדשה המאפשרת מתן כימותרפיה יעילה באופן בררני ישירות לתוך תאי השאת תוך שימוש בקישור לנוגדן חד שבטי כנגד אנטיגן המבוטא ביתר בתא הסרטני בהשוואה לרקמה הבריאה. במאמר זה נסקור את המידע הקיים ופרספקטיבה עתידית לשימוש בצימודי נוגדן-תרופה כטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי.

ממצאים: מספר צימודי נוגדן-תרופה כנגד אתרי מטרה שונים נמצאים בשלבי פיתוח מתקדמים, עם תוצאות מעודדות המראות יעילות ופרופיל השפעות לוואי נסבל. שתי תרופות זכו לאישור FDA בקו מתקדם לסרטן אורותליאלי גרורתי, Enfortumab Vedotin ו-Sacituzumab Govitecan, ונבדקות כיום גם בקו טיפולי מוקדם יותר וגם במשלב עם מעכבי נקודת בקרה חיסונית. משלבים אלה צפויים להיכנס ליישום קליני בעתיד הקרוב.

מסקנות: צימודי נוגדן-תרופה הראו יעילות בטיפול בסרטן אורותליאלי גרורתי וצפויים להשתלב באלגוריתם הטיפולי בשנים הקרובות.

מגפת הקורונה (COVID-19) ממשיכה לאתגר את מערכות הבריאות בעולם עם התפרצותם של זנים חדשים. האתגר גדול אף יותר בתחומים שמטפלים בחולים כרוניים ומדוכאי-חיסון, כגון אונקולוגיה, עקב הטיפול המורכב והמתמשך והצורך במעקב צמוד. מחלה אונקולוגית פעילה, בדומה למחלות רקע אחרות, מהווה גורם סיכון לתמותה מהמגפה ומתחלואה קשה. למרות זאת, לא נמצא קשר בין עלייה בתחלואה או בתמותה לבין סוג שאת מסוימת או קבלת טיפול פעיל, מכל סוג, לרבות כימותרפיה. כל האמור ממקד את הצורך במניעה ראשונית והקפדה יתרה על ההנחיות בקרב חולים אונקולוגיים.

שתי מחלות ממאירות שכיחות בקרב נשים הן סרטן השד וסרטן בלוטת התריס. לשני סוגי המחלות הממאירות יש שיעורי ריפוי גבוהים ולכן קיים סיכון לא מבוטל לחלות בשניהם לאורך החיים. מחקרים אפידמיולוגיים תומכים בהימצאות של חלק מגורמי סיכון משותפים. הנתונים מעלים שאלה לגבי מנגנונים ביולוגיים ושינויים ברמה מולקולרית של פעילות תאי סרטן שד ובלוטת התריס, אשר יכולים להיות מטרה לטיפול ביולוגי במסלול משותף.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופלת שחלתה בסרטן שד גרורתי ובשלב בירור התגלתה שאת ממאירה נוספת בבלוטת התריס.

סוגיית בחירת הטיפול כאשר שתי שאתות ממאירות פעילות בו זמנית, תמיד מציבה אתגר לרופא המטפל. בניגוד לציפיות, שתי המחלות הממאירות הגיבו לפרוטוקול טיפולי מותאם רק לאחד. הטיפול הנבחר לא היה כימותרפיה, אלא טיפול ביולוגי ייעודי בשילוב עם טיפול הורמונלי.

בהתבסס על פרשת  החולה, נדון בשינויים מולקולריים המופיעים בשתי השאתות,  מנגנוני פעילות תאים ממאירים בהתאם, ובסיס לטיפול ביולוגי העשוי להשפיעה על שני תהליכים בו זמנית.

פלסמציטומה היא שאת ממאירה של תאי פלסמה. פלסמציטומה חוץ תוכית (אקסטרה-מדולרית) היא נדירה ובשכיחות נמוכה עוד יותר מופיעה כשאת ראשונית של הקיבה. הופעה ראשונית של המחלה במערכת העיכול העליונה מדווחת בספרות כשנייה בשכיחותה למערכת ראש צוואר. התסמינים המייצגים קשורים לאיבר שבו מופיעה המחלה, ותסמינים מערכתיים יכולים להיות ירידה במשקל, כאבים, דמם ואף חום. היות שהמחלה נדירה, אין סטנדרט טיפולי אחיד והחולים עוברים כריתה אנדוסקופית או כימותרפיה עם או ללא תוספת קרינה. הפרוגנוזה של שאתות אלו תלויה בסיכויי התפתחותה של מיאלומה נפוצה, בשיעור של עד 50% בטווח של שנים ספורות בלבד.

אנו מביאים בזאת פרשת חולה עם סרטן שד מתקדם מקומי בעברו שהיה בעיצומו של טיפול הורמונלי מונע ממושך. עקב הופעת שחרה, מלנה, ללא תסמינים נוספים, בוצע ברור שכלל בדיקת דימות וביופסיות חוזרות מממצא גדול בקיבה. התוצאות לא היו חד משמעיות, במיוחד לנוכח אבחנה מבדלת בין גרורה ממקור סרטן השד או ממאירות ראשונית שנייה. נוכח החמרה קלינית והיעדר אבחנה, החולה עבר לבסוף ניתוח לכריתה מלאה של הקיבה, שהובילה לאבחנה מפתיעה של מחלה המטולוגית נדירה של הקיבה מסוג פלסמציטומה ראשונית. אבחנה זו נדירה לכשעצמה ובמיוחד כשברקע סרטן שד אצל החולה ואנמנזה משפחתית של מיאלומה נפוצה (אימו לקתה במחלה). פרוצדורת האבחנה במקרה זה סיפקה גם את הטיפול המלא למחלתו.

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

שכיחותן של שאתות צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת (adenocarcinoma) עולה בשנים האחרונות באופן ניכר. שאתות אלו הן בעלות פרוגנוזה גרועה, וקווי הטיפול כיום בסוגי שאתות מתקדמות ולא נתיחות הם טיפולים מאריכי חיים בלבד. שאתות רבות מסוג זה מבטאות באופן מוגבר חלבוני קישור מסוג- PDL1 שאחראים על מסלול ההתחמקות של תאי השאת ממערכת החיסון. ביטוי מוגבר זה מעניק אפשרויות טיפול נוספות מתחום האימונותרפיה המתפתח בשנים האחרונות, אשר מותאמות באופן אישי למאפייני השאת ומדגימות עלייה בהישרדות הכוללת הממוצעת. במאמר זה אנו סוקרים פרשת חולה שאובחנה כבעלת שאת צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת מתקדמת ולא נתיחה. בעקבות בירור נמצא, כי שאת זו מבטאת באופן מוגבר את חלבון- PDL1, והוחלט לטפל בחולה זו בנוגדן לקולטן מסוג – PD1. החלטה טיפולית זו הובילה לתגובה מלאה של החולה לטיפול זה ולהיעלמות עדות כוללת למחלה בפרק זמן קצר ביותר.

אישה בת 35 שנים אובחנה עם סרטן שד פולשני קלינית שלב 2, דרגה 3, חיובי להורמונים ושלילי ל-2HER עם ki67 של 60%. היא טופלה בכימותרפיה טרום ניתוחית במינון צפוף (dose dense) של doxorubicin ו-cyclophosphamide (4 פעמים) ובהמשך paclitaxel. שישה ימים לאחר המחזור השלישי של paclitaxel המטופלת הסתמנה עם חולשה מתקדמת במהירות, נימלול (paraesthesia) קריבני (פרוקסימלי) וירידה בתחושה בשתי הרגליים. בבדיקה גופנית התגלתה פלס תחושתי בגובה T10, חולשה קריבנית (פרוקסימלית) ורחיקנית (דיסטלית) בגפיים התחתונים והיעדר רפלקסים. סקירת MRI של עמוד השדרה הדגימה האדרה לפטומנינגיאלית מגובה T11 עד S1 כולל ורשי קאודה אקווינה. התסמינים הנוירולוגיים המתקדמים במהירות וממצאי ה-MRI התפרשו בתחילה כפיזור לפטומנינגיאלי. הוחל טיפול במינון גבוה של דקסמתזון, והחולה תוכננה בדחיפות לטיפול בהקרנות וקיבלה את הפרקציה הראשונה של 3 גריי לגובה T11-S1. עיבוד נוסף כלל דיקור מותני שהראה רמת חלבון גבוהה (350 מ"ג/ד"ל), ציטולוגיה שלילית לממאירות ובדיקת EMG שהדגימה פגיעה במיאליניציה המתאימה לתסמונת גיליאן-בארה. אבחנה של גיליאן-בארה נעשתה והוחל טיפול באימונוגלובולינים לתוך הווריד (IVIG), אשר לאחריו הודגם שיפור קליני הדרגתי. חודשיים לאחר האבחון הראשוני, הייתה רזולוציה כמעט מוחלטת של החסרים הנוירולוגים.

פרשת חולים זו ממחישה הן את הנטייה לייחס תסמינים חדשים וממצאים קליניים בקרב חולי סרטן להתקדמות המחלה האונקולוגית, והן את החשיבות של שמירה על אבחנה מבדלת רחבה לאטיולוגיות שאינן סרטניות בעת הטיפול בחולים.

הקדמה: פנדמיית הקורונה השפיעה על החולים אונקולוגים במגוון דרכים, החל מאיחור באבחנה ובטיפול וכלה בהשפעה ישירה על חומרת מחלת במקרה של הדבקה בנגיף. נכון להיום, נתונים בנוגע למאפייני ההדבקה והמחלה בנגיף בקרב חולים אונקולוגים בישראל טרם פורסמו. מטרת עבודה זאת היא לאפיין את מחלת הקורונה בקרב חולי סרטן שטופלו במרכז שלישוני.

שיטות: חולים אונקולוגים שנמצאו חיוביים לקורונה בין מרץ לאוקטובר 2020 (בגלי התחלואה הראשון והשני), זוהו על ידי הצלבת נתוני המערך האונקולוגי עם מערך הבדיקות לקורונה בבית החולים ובקהילה. נתונים קליניים ודמוגרפיים נאספו מהרשומות הרפואיות.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, 60 חולים אונקולוגיים, מתוך כ-12,000 המטופלים במערך, נמצאו חיוביים לקורונה. בנוסף, שלושה חולים אי תסמיניים זוהו במסגרת התוכנית לסקירת חולים טרם אשפוזם במחלקה האונקולוגית. מתוך כלל החולים שנמצאו חיוביים לנגיף, 29 (48%) הוגדרו כחולים קשים ו-10 (34%) נפטרו במהלך איסוף הנתונים. אלו שסבלו ממחלה קשה היו מבוגרים יותר (71 לעומת 59 p-0.001) ורבים מהם סבלו ממחלה גרורתית (47% לעומת 53% p-0.01). לא נמצא קשר בין חומרת המחלה לסוג הסרטן או לסוג הטיפול שקיבלו המטופלים. בקרב חולים שקיבלו טיפול אקטיבי, זמן הדחיה החציוני כתוצאה מההדבקה היה 17 יום.

דיון: הנתונים שהוצגו מעידים על היארעות הדבקה נמוכה יחסית בקרב חולי הסרטן בישראל, ייתכן שכתוצאה מדבקות בכללי הריחוק החברתי. לא נמצא קשר בין מחלה חמורה בקורונה לבין סוג הטיפול ומכאן שאין מניעה מהמשך הטיפול בסרטן ומניעת דחייתו.

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) בשלהי שנת 2019, החלה במרכז הרפואי שיבא ההיערכות לקראת ההתפשטות הצפויה של הנגיף לארץ. הוקם מערך אשפוז לחולים בדרגות החומרה השונות, ובו מחלקת טיפול נמרץ ייעודית לחולי הקורונה הקשים ביותר, שיזדקקו להנשמה פולשנית, חיבור למכונת לב-ריאה וטיפול רב-מערכתי.

המחלקה נחנכה במרץ 2020, ביום בו חוברה חולת הקורונה הראשונה בשיבא ל-ECMO. המחלקה הופעלה על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים ממחלקות טיפול נמרץ, פנימית והרדמה, וכן המערך הסוציאלי, וזאת במקביל להמשך פעילות בית החולים השגרתית.

רבות דובר ונכתב על מגפת הקורונה, כאירוע מכונן בדורנו. הנגיף הלא מוכר מבחינת מנגנון המחלה אותה הוא מחולל ודרכי ההדבקה להתפשטותו, הכורח בבידוד סלקטיבי ובריחוק חברתי כדי להקטין את מקדם ההדבקה ולצמצם את ההתפשטות, אי הוודאות לגבי גורמי הסיכון, והעדר טיפול נוגד-נגיפים יעיל ומוכח. כצוותי רפואה, אתגר מרכזי נוסף היה הסיכון המוגבר של אנשי הצוות הרפואי מעצם עבודתם, כשחלקם בסיכון אישי גבוה עקב גילם ומצבם הרפואי הם. יתרה מכך, ההשלכות הכלכליות והחברתיות השפיעו על תפקוד שאר המערכת הרפואית, ויכולתה להמשיך לתת מענה לצרכי השגרה.

במאמר זה נחלוק מניסיוננו, ונסקור באופן כללי את האתגר מולו ניצבנו ואת המסקנות שהפקנו במחלקת טיפול נמרץ קורונה במרכז הרפואי שיבא בחודשים מרץ-מאי 2020, בגל הקורונה הראשון. נדון על מבנה המחלקה, מספר החולים שאושפזו, מאפייניהם הרפואיים, ובהתאם הצוות שנדרש לטיפול בהם. כן נדון באתגרים ובסוגיות האתיות והמוסריות שהטיפול בחולי הקורונה הקשים העלה, ובמסקנות שהתגבשו מתוך העבודה בשטח, מתוך דיונים ולבטים משותפים. מסקנות אלה יכולות לשמש כבסיס לדיון בגלי מגפת קורונה נוספים או מגפות אחרות, בתקווה שלא נזדקק להם וייוותרו בגדר תיאור עבר