תוצאת חיפוש

על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO), מתים בכל שנה בעולם כמיליון איש מהתאבדות. השיעור העולמי הוא 10.7:100,000 מקרי אובדנות בשנה שמהווים 1.4% מכלל מקרי המוות. על פי דו"ח אובדנות בישראל שנעשה באגף המידע במשרד הבריאות (2017), שיעור ההתאבדויות באוכלוסיה הכללית עומד כיום על 6.3:100,000 בשנה, כ-500 איש

שירותי המניעה לאם ולילד, "טיפת חלב", כפי שנקראו מראשית ימיהם בארץ ישראל, מבוססים על מסורת רבת שנים של שירות איכותי המבטיח את בריאות הציבור בישראל. מטרת המאמר היא הסתכלות בכלים היסטוריים על העשייה והמוסדות המייסדים, וזאת בשל הוויכוח המתחדש לגבי מיקומו של השירות המונע במבנה מערכת הבריאות.

משלחת רפואית של "הדסה" שהגיעה לארץ לאחר מלחמת העולם הראשונה, בשנת 1918, היא שהביאה לארץ את המודל של מרפאות "טיפת חלב". עד אז שירותי רפואה מונעת לאם ולילד ניתנו על ידי קופת חולים הכללית, כחלק ממכלול השירותים לחבריה משנת 1911 ועד הצטרפותה להסתדרות בשנת 1920. את שירותי הרפואה המונעת במודל של מרכזי בריאות שהתמקדו באם ובילד ביססה הדסה לראשונה בשנת 1921. תחנה שהוקמה בעיר העתיקה ונוהלה על ידי ברטה לנדסמן, שמאוחר יותר הייתה לאחות הראשית של הדסה בירושלים. לאור הצלחתה הוחלט להרחיב את המודל למקומות נוספים.

בשנת 1922 נחתם הסכם בין הקופה ל"הדסה" אשר לפיו אמורות היו אחיות "הדסה" להעניק את השירות במרפאות הקופה. השיתוף לא עלה יפה, ומשנת 1924 הפעילה הקופה את השירות באמצעות הצוותים הרפואיים שלה. ראשי הקופה ראו יתרון בעובדה שהשירות ניתן במשולב על ידי רופא המשפחה במרפאה, שהכיר הן את האם והן את הילד, וזאת כחלק מתפישה חברתית. הרחבת הרפואה המונעת וקרוב לוודאי שגם התחרות בין המוסדות הביאו להצלחה.

סמוך להקמת המדינה הייתה התמותה בארץ ישראל מהנמוכות בעולם, ועמדה על 48 פטירות ל-1,000 לידות חי, שהייתה הנמוכה ביותר בעולם. זהו שיפור משמעותי, שכן בשנת 1927 לדוגמה עמדה התמותה בארץ ישראל על 108 ל-1,000 לידות חי והייתה מהגבוהות בעולם. עם קום המדינה, העבירה הדסה את התחנות שבניהולה להפעלת משרד הבריאות, ואילו הקופה המשיכה במודל המשולב שבו האמינה. בשנת 1957, היו בידי קופת חולים הכללית 198 תחנות לאם ולילד ו-323 מרפאות כפר, שגם בהן ניתנו שירותי "טיפת חלב" בפיקוח משרד הבריאות.

משרד הבריאות אף הוא האמין בשילוב כפי שמצוטט מנכ"ל המשרד ד"ר חיים שיבא באותם ימים: "אין להפריד רפואה מונעת מריפוי". כל הצדדים החזיקו בדעה כי יש לאחד את הטיפול הרפואי והשירות המונע. חילוקי הדעות נגעו רק לקורת הגג שתחתיה יש לאחד את השירותים. מעל לכל ספק וויכוח עולה, כי למדינת ישראל עמדו ושירותים מפותחים של רפואה מונעת, שתרומתם ניכרה במיוחד בשנים של עלייה המונית ולאחר קום המדינה.

בשנים האחרונות שב לשולחן הדיונים נושא העברת טיפות החלב לקופות, אך המהלך נדחה ולמעשה עד היום לא הושלם, ונשאר חלק מהתוספת השלישית לחוק בריאות ממלכתי.

הכנסת תרופה חדשה, חיסון או ביצוע ניסוי קליני בתרכיב חדש, מחייבים כיום הקמת מערך מבוקר של ניסוי מדעי בהתאם לאמנת הלסינקי, חוק בריאות ממלכתי, חוק זכויות החולה ונוהלי משרד הבריאות.

הקמת ארגון הבריאות העולמי, WHO, בשנת 1946 תרמה נדבך חיוני לבסיס האיתן של העקרונות לביצוע מחקרים רפואיים הקיימים כיום. תרומה עיקרית הייתה למציאות שנוצרה לאחר מלחמת העולם השנייה ובעקבות משפטי נירנברג. אמנת הלסינקי גובשה רק 18 שנים מאוחר יותר בשנת 1964.

בימים הראשונים לקיומה תקפה את מדינת ישראל הצעירה מגיפה קשה שהפילה קורבנות רבים – מרביתם ילדים וצעירים. מגפת שיתוק הילדים, פוליו מיאליטיס (פוליו), נחשבה אז חשוכת מרפא.

כשהתפרצה המחלה בארץ, היקף התחלואה היה כ-0.1% מכלל התושבים. מאוכלוסייה של 1,200,000 איש חלו כ-1,500 בפוליו בשנת 1950. שלוש עונות ברציפות היכתה המגיפה והפילה מעל 3,000 קורבנות. שיעור התמותה עמד על 10%.

מומחים, שרלטנים ומחפשי-תהילה רבים הציעו בארץ את המצאותיהם בתחום – משחות, תרופות ומחקרים שונים שיביאו "מזור" לילדים החולים. מול אלו עמד משרד הבריאות הצעיר בפרץ בנחישות.

הניסוי היחיד שערך משרד הבריאות הסתיים אומנם ללא הצלחה, אך היה מלווה במערך מחקר ובקרה שלא היו מביישים את טובי החוקרים כיום. הניסוי בזיבאלין נערך בתחילת שנות השישים, לאחר שהוכנס חיסון נגד שיתוק ילדים לשגרה והמגיפה חלפה.

מטרת המאמר היא להציג את משקלן של האתיקה הרפואית, הנורמות והמוסר, שאפיינו את ההתמודדות עם המגיפה, בימים שבהם עדיין לא היו חוקים ונהלים במערכת הבריאות.

העידן הדיגיטלי שינה את חיינו לבלי הכר, כולל את תחום הבריאות והרפואה. המחשב, הטלפון הנייד החכם, התקשורת הדיגיטלית, הרשתות החברתיות, יישומונים, הרשומה הרפואית הממוחשבת, זמינות המידע הרפואי במרשתת, ייעוץ רפואי מרחוק בוועידת חוזי וכלים רבים אחרים מתקדמים בצעדי ענק. דומה ששינויים אלה מותירים את הרופאים מאחור, בעוד שהציבור מאמץ טכנולוגיות אלו בנפש חפצה. המאמר מפרט את מאפייני העידן הדיגיטלי בבריאות, את מקומה של ישראל בכלל וברפואה בפרט כמובילה בחדשנות טכנולוגיית המידע ברפואה, את התחומים השונים שבהם הוא מתבטא, את הכישורים הנוספים שהעידן הדיגיטלי מחייב מרופאי ההווה והעתיד, ואת הסוגיות האתיות שהוא מעורר. בהמשך, מוצעת מפת דרכים להשגת הכישורים הנוספים בשלבי מעגל החיים המקצועי השונים ובמסגרת חינוך רפואי מוכוון מיומנויות, יחד עם חזון של רופא ורפואת העתיד.

לסיכום, מובעת תקווה שרופאי ישראל יחזרו להוביל את המהפכה ברפואה ובבריאות שהעידן הדיגיטלי מבשר.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

תסמונת ריאות מנגיף ההנטה היא מחלה נדירה המתבטאת באי ספיקה נשימה חדה אשר יכולה להביא לתמותה. ההדבקה בנגיף ההנטה מתרחשת בעקבות שאיפת הפרשות של מכרסמים אשר משמשים כמאגר של הנגיף. רוב ההדבקות המדווחות שבגינן לוקים החולים בתסמונת מקורן ביבשת אמריקה.

בפרשת חולה זו מדווח על גבר בן 47 שנים, ללא מחלות רקע, אשר טייל עם משפחתו למערב ארה"ב חודש טרם פנייתו למוסדנו. הוא אושפז בעקבות הסתמנות של דלקת ריאות קשה ואובחן כלוקה בתסמונת ריאות מנגיף ההנטה מבדיקות שנשלחו ל-CDC למחלקה לנגיפים במהלך אשפוזו.

חשוב להכיר תסמונת זו שלה מאפיינים קליניים, מעבדתיים ודימותיים ייחודיים, ולהכלילה באבחנה המבדלת בחולים המסתמנים עם אי ספיקת נשימה וחום יחד עם חשיפה אפידמיולוגית מתאימה.

תסמונת קליינפלטר (47,XXY) היא התסמונת הכרומוזומלית השכיחה ביותר בגברים. שכיחותה ברחבי העולם מוערכת בכ-0.15% מכלל התינוקות הזכרים. התסמונת נמצאה קשורה לתמותה מוגברת מבעיות רפואיות כגון: מחלות לב וכלי דם, ממאירויות, מחלות במערכת העצבים וכפיון (אפילפסיה), סוכרת ועוד. בסקירת ספרות נמצא כי מטופלים עם תסמונת קליינפלטר מצויים בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם ותסחיפים לריאות. אף על פי שהמנגנון הפתופיזיולוגי הגורם לכך טרם הובן במלואו, יש לראות מטופלים עם תסמונת זו כמטופלים עם הפרעת קרישיות יתר ולשקול את ההתייחסות הרפואית המתאימה למניעה, אבחון וקביעת טיפול באירועים פקקתיים-תסחיפיים (אירועים תרומבואמבוליים).

הקדמה: מחלות מעי דלקתיות הן גורם תחלואה משמעותי המחייב טיפול ארוך טווח, רב תחומי ויקר, והן פוגעות באופן שכיח יחסית בקבוצת הגיל הצעירה. ההתקדמות המשמעותית שחלה בטכנולוגיות האבחוניות והטיפוליות בתחום מצריכות מיפוי ומעקב של החולים, הן בבתי החולים והן בקהילה, לשם ייעול ובקרה של טיב השירות והפקת לקחים מערכתיים.

מטרה: הקמת רשם לחולים בממ״ד במכבי שרותי-בריאות, לשם איתור וניטור המשכי של חולי ממ"ד במטרה לטייב מעקב וטיפול, לייצר שימוש מושכל במשאבים ולקדם מחקר.

שיטות: לנוכח המורכבות באיתור חולים בממ״ד, חברנו לפרויקט לאומי ששם לו למטרה לפתח אלגוריתמים ממוחשבים בממ"ד ברשות צוות ממרכז רפואי שערי צדק. הפרויקט אגד נתונים מכל קופות החולים בארץ ומבתי חולים שונים. בפרויקט נבדקו אלגוריתמים שונים להמצאות, היארעות והפרדה בין חולי קרוהן לדלקת כרכשת מכייבת. בסופו של התהליך נבחר האלגוריתם בעל הדיוק הגבוה ביותר להפרדה בין חולים לכאלו שאינם חולים, הכולל מספרי אבחנות, משך מתן תרופות ספציפיות ומספרי רכישות. אלגוריתם זה תוקף בקוהורט נפרד על ידי סקירת תיקים.

תוצאות: בהינתן הקריטריונים של הרשם, נספרו במכבי 14,488 חולי ממ"ד, מתוכם 13,000 פעילים. במקביל הוקמה מערכת למעקב אחר המטופלים ברשם, לניטור שוטף של מידע קליני, תרופתי ומעבדתי.

דיון וסיכום: הקמת רשם לחולים עם ממ״ד התאפשרה עקב שילוב בין הבנה מעמיקה של המחלה מצד מרכזי התמחות אקדמיים לבין אלגוריתמיקה מתקדמת ומסדי נתונים קהילתיים. הפרויקט עובר צעד קדימה עם הקמת רשם קליני וכלי מחשובי שוטף לניהול אוכלוסייה כרונית. הרשם ישמש כבסיס לניהול רפואי איכותי וכלי למעקב, תקשורת, בקרה, ומחקר פרוספקטיבי.

הקדמה: שידור התוכנית "עובדה" במרץ 2014 בנושא סרטן שד בנשים צעירות עורר ויכוח בקהילה הרפואית ובציבור, בתחום השנוי במחלוקת של בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד.

מטרות: לבדוק את הקשר בין שידור התוכנית לבין שינוי בצריכת שירותי בריאות בתחום הגילוי המוקדם של סרטן השד בישראל במכבי שירותי בריאות.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי על בסיס נתונים גדול, שנבדקו בו מגמות בשימוש בשירותי בריאות בקרב נשים בגילים 74-20 שנים החל משלוש שנים לפני האירוע התקשורתי ועד חלוף שנה ממנו. נבדקו שיעור הביקורים אצל רופא, הפניות לממוגרפיה ולסקירות על שמע של השדיים ושיעור הביצוע של הבדיקות. הנתונים התקבלו ממאגרי המידע הממוחשבים של מכבי ועובדו ב-.SPSS

תוצאות: הוצאו נתוניהן של 656,581 הנשים המבוטחות בין הגילים 74-20 שנים, מינואר 2011 ועד ה-30 ביוני 2015.

במהלך השנים נצפתה מגמת עלייה בשיעור ההפניות לממוגרפיה, ומגמה זו התחזקה לאחר שידור התוכנית, בעיקר בקרב נשים מתחת לגיל 50 שנים ובעיקר כשזוהי ממוגרפיה ראשונה. חלקן של הנשים הצעירות מבין הנשים שהופנו לממוגרפיה ראשונה הוכפל ברבעון בו שודרה התוכנית. העלייה בשיעור הביצוע של בדיקות הממוגרפיה הייתה משמעותית פחות ,אם כי נצפתה עליה גם בביצוע ממוגרפיות ראשונות בצעירות מתחת לגיל 40 שנים לאחר שידור התוכנית.

מסקנות, דיון וסיכום: למרות שאין הוכחת סיבתיות, ניתן לשער שהשינויים בצריכת שירותי הבריאות בתחום גילוי סרטן השד באוכלוסיית מכבי בעיקר בקרב נשים צעירות מיוחסים בחלקם לתוכנית "עובדה" על סרטן שד בקבוצת גיל זו. מחקר זה עשוי לסייע בהבנת הדרך בה על קובעי המדיניות לשתף פעולה עם אמצעי התקשורת בכדי לפרסם מידע בריאותי מבוסס ראיות, אמין ומאוזן יותר, שיקדם את בריאות הציבור תוך ניצול יעיל יותר של המשאבים.

קצב השינוי המהיר ברפואה של היום איננו דומה לשום דבר שלמדנו להכיר בחמישים השנים האחרונות. גיוס טכנולוגיות מהפכניות לפיתוח שיטות אבחנה וטיפול, לצד רתימת המחשב לאיסוף ופיענוח כמויות עתק של ממצאים, מביאים לפתחו של הרופא המטפל דרכים חדשות להיטיב ולשפר את מצבו של המטופל. מכבי שירותי בריאות חרתה על דגלה מחויבות ופתיחות לחדשנות, ומכון המחקר והחדשנות של מכבי-קהאן עומד בחזית המחקר והכנסת חדשנות לתהליך העשייה הרפואית.

גיליון זה של "הרפואה" מוקדש לחדשנות האופיינית למכבי. מתוך מבחר רחב של אפשרויות, בחרנו בדוגמאות שמדגימות את מאפייניה של תרבות החדשנות שפורחת במכבי שירותי בריאות.

הקדמה: שאיפת גוף זר בילדים גורמת לרוב לדלקות ריאה נשנות באותו מקום (אונה או ריאה); נדיר מאוד שגוף זר יגרום לדלקות ריאות דו צדדית.

מפרשת החולה: פעוט בן שנה אושפז פעמיים במחלקת ילדים עקב שתי דלקות ריאות. בשני האשפוזים הוצגה הסתמנות של חום גבוה ושיעול ללא סיפור המחשיד לשאיפת גוף זר.

באשפוז הראשון בוצע צילום של בית החזה שהודגמה בו הצללה באונה התחתונה של הריאה הימנית המתאימה לתסנין עם נוזל צדרי (Fleural fluid). כעבור חמישה שבועות אשפוז נשנה עקב חום ושיעול, הודגמה שוב הצללה בצילום בית החזה, אך הפעם באונה תחתונה של ריאה שמאלית המתאימה לתסנין עם מרכיב של תמט ונוזל צדרי. באשפוז השני בוצעה ברונכוסקופיה גמישה אשר הדגימה גוף זר בכניסה לסימפון (ברונכוס) הראשי השמאלי בגובה הקרינה אשר הוצא באמצעות ברונכוסקופיה קשיחה. מאז היה הפעוט אי תסמיני וללא דלקות ריאה נשנות.

דיון: דלקות ריאה נשנות המערבות את שתי הריאות מרמזות לרוב על מחלה מערכתית, מחלת ריאות או חסר חיסוני (אימוני(. במצבים אלו, שאיפת גוף זר מדורגת במקומות האחרונים ברשימת האבחנה המבדלת, במיוחד בהיעדר אנמנזה תומכת. בחולים אלו עלותה ההסתמנות הקלינית להיות שונה, בלתי סגולית (Non specific) ומטעה.

ההנחה שלנו במקרה זה היא שהגוף הזר היה תקוע באזור הקרינה, נדד כל פעם לכיוון אחר, חסם לסירוגין את שני הסימפונות הראשיים (הימני והשמאלי), ועובדה זו היא שגרמה מלכתחילה לדלקת – בתחילה בריאה הימנית ובהמשך בריאה השמאלית

סיכום: הובאה במאמר זה פרשת חולה, פעוט בן שנה ששאף לריאותיו גוף זה ובעקבות זו לקה בדלקות ריאה נשנות דו צדדיות. מפרשת חולה זו אנו למדים, כי יש להביא באבחנה המבדלת שאיפת גוף זר כסיבה אפשרית לדלקות ריאה נשנות המערבות את שתי הריאות, גם כשאין לכך אנמנזה תומכת.

הקדמה: תקציב סל הבריאות הוגדל לאחרונה כדי לממן את הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש. הצוות הבין-משרדי שנדרש לקבוע את חלוקת המקורות בין הקופות המליץ לחלק את כספי האשפוז לפי חלקן ההיסטורי של הקופות בסך עלות האשפוז. את כספי השירות האמבולטורי הומלץ לחלק על ידי הוספת ראש הוצאה לנוסחת הקפיטציה הקיימת. חלוקה כזו אינה מפצה את הקופות על חולים הצורכים שירותים רבים, ומתמרצת אותן לבחור מבוטחים זולים בשיטות שונות.

מטרות: לזהות מנבאים של צריכת שירותי בריאות הנפש בישראל, כדי לבנות נוסחת קפיטציה שתשמש להקצאה יעילה והוגנת של תקציב בריאות הנפש.

שיטות מחקר: נאספו נתונים לגבי הוצאות פרטניות על אשפוז פסיכיאטרי בקרב כלל המאושפזים בישראל בשנים 2013-2012 ((n=27,446. בנוסף, נאספו נתונים לגבי ההוצאות הכוללות על טיפול אמבולטורי ובאשפוז של כל המטופלים באותן שנים במירפאה ציבורית אחת (n=6,115). נתקבלו נתונים לגבי מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של המטופלים. נבדקה השפעתם של משתנים מסבירים אלו על ההוצאות על שירותי בריאות הנפש.

תוצאות: ההוצאה השנתית הממוצעת למאושפז עמדה על כ-50,000₪, ולמטופל במירפאה הייתה כ-1,700₪ לשירותים אמבולטוריים וכ-7,000₪ לשנה להוצאות הכוללת אשפוזים. שייכות לקבוצת גיל של מבוגרים ואבחנה פסיכיאטרית של הפרעות בספקטרום הסכיזופרניה ניבאו צריכת שירותים מוגברת הן באשפוז, הן במירפאה והן באופן כולל. מין זכר, רווקות, דת יהודית ומגורים בפריפריה ניבאו הוצאה מוגברת בעיקר באשפוז. המשתנים ניבאו עד 30% מהשונות.

מסקנות: ניתן לנבא באופן חלקי את ההוצאות על שירותי בריאות הנפש בישראל על פי גורמים דמוגרפיים וקליניים.

דיון: בשל מגבלות המחקר מומלץ לחזור עליו תוך שימוש במאגרי מידע מלאים הקיימים בארץ.

סיכום: מנבאים של צריכת שירותי בריאות הנפש יכולים לשמש בחישוב מקדמים לחלוקת התוספת לסל הבריאות עבור בריאות הנפש.

מדווח במאמרנו על טיפול רב מקצועי בשני מבוגרים הלוקים במחלת נפש מזה שנים רבות, בעקבות משבר של מות ההורה המטפל. התערבות מקצועית בנסיבות אלו, הנקראת בספרות "תכנון קבע לחיים" (Permanency planning), כוללת היבטים פסיכולוגיים (קבלת ירידה בתפקוד ההורה, הכרת קרבת המוות, תהליך אבל, שינויים בדינמיקה של היחסים עם האחאים), ומעשיים (כתיבת צוואה, הכנת דיור תעסוקה למטופל, מינוי אח הממלא חלק מתפקודי ההורה). בשני החולים חלה התקדמות ניכרת ביכולת לחיות חיים עצמאיים לאחר אובדן ההורה המטפל, למרות שהתוכנית והתמיכה המוצעים היו חלקיות. בתיאורים ובדיון יש דגש על הקשיים בהתערבויות מסוג זה. מאידך, התערבות מוקדמת מאפשרת הכנה רגישה המקובלת על כל המעורבים.

מערכת הבריאות והרופא היחיד מתמודדים עם מחלות כרוניות בשיעור גובר והולך. הטיפול בחולים במצב כרוני מציב אתגר מרכזי לרופא ולמערכת הרפואית. רוב החולים במחלות כרוניות לוקים ביותר ממחלה כרונית אחת ונמצאים במצב המוגדר כמרובה תחלואה. רובם של החולים הללו הם מבוגרים הלוקים בנוסף למחלות גם ברזרבות נמוכות של המערכות הפיסיולוגית.

במחקר הקליני של מחלות יש ניסיון לבודד את המחלה הכרונית כדי להגיע למסקנות טיפוליות סגוליות למחלה הנחקרת. על סמך המחקרים הללו מוצעים הקווים המנחים לטיפול במחלות הכרוניות. רק כמחצית מהחולים במחלה כרונית עונים על אמות המידה שלפיהם הוצאו הקווים המנחים יתר החולים שייכים לקבוצה של ריבוי מחלות בה קשה להשתמש בקווים המנחים.

בשנים האחרונות מתפתחות גישות חדשות לטיפול בחולים הכרוניים מרובי המחלות. גישות אלו מבוססות על התייחסות פרטנית לחולה, מטרות הטיפול כפי שהוא רואה אותן והתשומות אותן עליו להשקיע על מנת להשיג את מטרותיו – כל זאת מתוך התחשבות ביכולתו לשאת בנטל הטיפול על כל משמעויותיו. מזעור שיבוש עקב הטיפול הרפואי (Minimal Disruptive Medicine) הוא הגישה העיקרית שמקורה בעיקר ברפואה האמריקאית. מטרת סקירה זו היא להציג את ההיבטים השונים של גישה זו, מקורותיה וחשיבותה כיום לחולה במצב כרוני. גישה זו מעצימה את החולה ואת הרופא המטפל ומביאה לאיכות טיפול טובה יותר.