ישגב שפירא, ללה מיגירוב, יונה קרוננברג 

המח' לאף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשיתוק עצב הפנים הוא על-פי-רוב שמרני, אולם לעיתים נדרשת התערבות בניתוח. סוג השיקום בניתוח של העצב נקבע במהלך הניתוח על-פי מידת הנזק לעצב. בחולים שבהם המשכיות העצב שמורה ניתן להסתפק בהפחתת לחץ (דקומפרסיה). לא נמצאו בסיפרות הרפואית עבודות עם התייחסות בנבדל לקבוצה אשר טופלה באופן זה.

בעבודה זו נבחנו 33 ניתוחים להפחתת לחץ של עצב הפנים שבוצעו במחלקתנו בשנים 1985-2002. עשרים-וארבעה (72.7%) נותחו לאחר שבר בעצם הטמפורלית והשאר (27.3%) מסיבות שונות (פגיעה יאטרוגנית, זיהום). חמישה-עשר נותחו בגישת הגומה האמצעית, 12 בגישה של כריתת הזיז הפיטמתי ו-6 בגישה משולבת. התוצאות הבתר-ניתוחיות נקבעו על-פי סולם האוס-ברקמן (ה"ב)¹.

חולים שנותחו לאחר 30 יום ממועד הופעת השיתוק השיגו תוצאות ה"ב טובות יותר מאשר אלו שנותחו לפני מועד זה. ממוצע ה"ב לכלל המנותחים בסדרה זו היה 3.2. התוצאות בחולים עם מעקב קצר-טווח, עד 3 חודשים, נמצאו גרועות יותר באופן מובהק מאשר באלו עם מעקב בין שלושה חודשים לשנה מהניתוח. על-פי ניסיוננו, הפחתת לחץ של עצב הפנים מניבה תוצאות תיפקודיות טובות. לא נמצא יתרון בביצוע ניתוח מוקדם על-פני ניתוח מאוחר. התוצאה הסופית מושגת כעבור שנה מהניתוח.

___________________________

¹ה"ב – האוס-ברקמן

יואב שהם¹, רונית פלד^3,2, דן עטר⁴, יצחק יקים⁵, פנינה שלפר⁶, חיים ראובני^3,1

¹המח' לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המכון למחקר אפידמיולוגי, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המח' לאורתופדיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ⁵המח' לאורתופדיה,  המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ⁶המח' לבקרת איכות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

לשברי צוואר-הירך השפעה ניכרת על התחלואה והתמותה בקרב קשישים בישראל ובעולם. שכיחותם עולה באוכלוסייה המבוגרת, והם גוררים עימם ירידה ניכרת באיכות-החיים, ובמקרים רבים כרוכים בתמותה. בישראל פורסמו הנחיות רפואית שמודגשת בהן חשיבות הניתוח המוקדם באוכלוסיית חולים זו כגורם מכריע להצלחת הטיפול והשיקום.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לבדוק האם ההנחיה לניתוח מוקדם מיושמת בבתי-החולים שבמחקר,  ולזהות גורמים מרכזיים לעיכוב בניתוח קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך.

במחקר חתך רטרוספקטיבי, נבדק יישום ההנחיה לניתוח מוקדם של קשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, וכן גורמים המשפיעים על עיכוב בביצוע של ניתוחים אלו, תוך סקירת גיליונות הטיפול של כלל החולים שהתקבלו לטיפול בבתי-החולים שבמחקר במהלך שנת 2000 .

מאה-תשעים-וחמישה חולים נכללו במחקר – 115 חולים (59%) בבית-חולים א' ו-80 חולים (41%) בבית-חולים ב'. גיל החולים הממוצע היה 78 שנה (זמן חציון = 8.1). לא נמצא הבדל בתמהיל החולים מבחינת מין, גיל ומחלות רקע בין בתי-החולים שבמחקר (P=0.285). נמצא הבדל במדיניות ניהול הטיפול בקשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, שהתבטאה במשך ההמתנה ליועצים מומחים טרם ניתוח החולים. זמן ההמתנה הממוצע טרם ניתוח, ליועץ פנימאי וקרדיולוג היה גבוה פי 2.5 ויותר בבית-חולים א' בהשוואה לבית-חולים ב'. הבדל זה נבע ברובו ממאמץ להשלים את כלל הייעוצים שלהם זקוק החולה עוד בחדר-המיון בבית-חולים ב', לעומת ביצוע כל הייעוצים בעת אישפוז במחלקה בבית-חולים א'. בבית-חולים א',  בהשוואה לבית-חולים ב', היה משך ההמתנה הממוצע לניתוח 100.1 (זמן חציון = 89) ו-34.9 שעות (זמן חציון = 29.9), בהתאמה. בבית-חולים א' נותחו 31.5% מהחולים תוך 48 שעות ממועד התקבלותם בהשוואה לבית-חולים ב' שבו 81.3% מהחולים נותחו בפרק זמן זה (P=0.000). משך האישפוז הממוצע בבתי-החולים א' ו- ב' היה 13.2 (זמן חציון = 6.8) ו- 7.4 ימים (זמן חציון = 2.7), בהתאמה (P=0.000 ).

לסיכום, מדיניות ניהול המחייבת ייעוץ מומחים מוקדם בחולים קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך היא מדיניות יעילה למילוי ההנחיות הרפואיות לטיפול בחולים אלו.

אלכסנדר קנטרובסקי (1), רונן רוב (2), איסק פורטנוי (1)

(1) היח' לכירורגיית כלי-דם, (2) המח' לאורולוגיה, מרכזי רפואי הלל יפה, חדרה

במאמר הנוכחי מדווח על שיטה לעצירת דימומים כתוצאה מחבלות חודרות באמצעות צנתר על-שם פולי (להלן, צנתר פולי). שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים קושי בהפעלת לחץ מקומי. מובאת בזאת פרשת חולה שלגביו יושמה שיטה זו.

למרות דיווחים קודמים בסיפרות הרפואית, השימוש בצנתר על-שם פולי למטרה זו אינו מוכר דיו בישראל. בחולים מתאימים יכולה הפעולה להיות מצילת חיים, ולכן על כל מטפל בטראומה חלה החובה להכירה.

נטע פרנס¹, מאיר מרמור¹, אבירם גולד², אלי שטיינברג¹

¹מח' לאורתופדיה ב', ²מח' לאורתופדיה א', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פגיעות בעמוד השידרה – עה"ש¹ הצווארי מהוות כ-2%-3% מכלל פצועי החבלה (טראומה). בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית במחקר הבסיסי, בדימות, בטיפול השמרני, ובטיפול באמצעות ניתוח בפגיעות בעמוד השידרה הצווארי.

דימות של עמוד השידרה הצווארי באמצעות רנטגן בפגיעת חבלה חייב להיות יעיל ומדויק. ניתן כיום להיעזר במיספר שיטות לדימות עמוד השידרה הצווארי לאחר פגיעת חבלה, ושיטות דימות אלו כוללות: צילומי רנטגן, טומוגרפיה מחשבית (CT) ותהודה מגנטית (MRI).

במאמר זה נסכם ונרכז את הסיפרות המתייחסת לדימות עמוד השידרה הצווארי במצבי חבלה, וכן נתייחס לצורך בדימות הנפגע האי-תסמיני (א-סימפטומטי).

נציע אלגוריתם לבחירה של שיטת הדימות המתאימה במצבי החבלה השונים.

_________________

¹עה"ש – עמוד השידרה

פנחס שכטר¹, מרדכי שמעונוב¹, מרדכי לורברבוים²

¹מח' כירורגית א' ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: הישנות מקומית של שאתות בבלוטת התריס, או של גרורות בקישריות לימפה צוואריות בעלות התמיינות טובה, איננה תופעה נדירה. החולים הם צעירים לרוב, בעלי תוחלת חיים ארוכה ומהווים אתגר לטיפול, מאחר שהטיפול המקובל ביוד רדיואקטיבי אינו מספק במיקרים רבים, וכרוך בהפסקת טיפול הורמוני חלופי למשך תקופה ארוכה. רוב החולים נזקקים לניתוח לכריתת השאתות, ניתוח הכרוך בסיבוכים תיפקודיים וקוסמטיים, בנוסף לקושי הטכני הרב האופייני לניתוחים נישנים בצוואר.

מטרות: יישום טיפול חדשני המשלב מתן מנת טיפול של יוד רדיואקטיבי, וניצולו לסימון מדויק, עם ניתוח לאיתור מצבורים קטנים של תאי שאת בעזרת גלאי, ולכריתתם. כך ניתן להסתפק בניתוח זעיר פולשני אחד.

שיטות: הטיפול המשולב כולל הכנת חולה לטיפול יוד רדיואקטיבי (מנת טיפול) תוך ניצול זמן חיים ארוך של יוד זה, ניצולו כסמן של כל הנגעים לשם איתורם בעזרת גלאי במהלך הניתוח. בניתוח המונחה כורתים רק רקמות נגועות ומסומנות, תוך מזעור נזק.

תוצאות: בשני החולים הסריקה שלאחר הניתוח שיקפה כריתה שלמה של הנגעים. יתר על כן, בשני המיקרים הגלאי תוך-הניתוח איפשר כריתה של ריקמת שאת שלא הודגמה במיפוי שלפני הניתוח. לא נרשמו סיבוכים לאחר הניתוח.

מסקנות: הטיפול המשולב המובא להלן בשתי פרשות חולים יעיל מאוד מבחינה אונקולוגית. לאחר יישומו בקבוצת חולים גדולה ובמעקב של מיספר שנים יהווה תוספת חשובה לטיפולים הזעיר פולשניים.

יורם פולמן¹, ארקדי ליפשיץ², שי שבת², ראובן גפשטיין²,

¹המח' לניתוחים אורתופדיים, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה, ²יחידת גב, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

שלושים חולים בתיסמונת כרונית (> 12 חודשים) של כאב בצוואר שלא על רקע חבלתי אובחנו כלוקים ככל הנראה בדלקת מיפרק-עצם זיגפופיזלית. האבחנה אוששה סופית לאחר העלמת הכאב על-ידי הסננת המיפרק בתמיסת אילחוש מקומי. כניסיון טיפול בוצעה הסננה נשנית של המיפרק הפגוע בתמיסת קורטיקוסטרואידים (40 מ"ג DEPO MEDROL). המטופחים דיווחו על הקלה בכאב לכדי מחצית עוצמתו הטרום-טיפולית שנמשכה כשנים-עשר שבועות וחצי בממוצע – מירווח זמן ארוך משמעותית מהמדווח לאחר טיפול זהה בנפגעי תאונת-דרכים במנגנון "צליפת שוט". חסם ברירני של מיפרק זיגפופיזלי על דלקת מיפרק-עצם עשוי לתת מענה בשני מישורים; איבחון מקור כאב החסר כל איפיון קליני או רנטגני ושבירת מעגל הכאב של הסתמנות ללא מענה ניתוחי כטיפול.

אפרים סיגלר^1,2, דורון צרפתי^3,1, אדוארד שכטר^1,4, עמירם ברעם^1,5, רמי מושונוב^1,6, יעקב בורנשטיין<sup>1,3,7

1</sup>החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר-הרחם, היחידות לקולפוסקופיה, ²מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ³בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, ⁴מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ⁵בית חולים ליס, ⁶בית חולים אסותא, ⁷והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

ניתוח כריתת לולאה (נכ"ל) של אזור ההשתנות (Transformation zone) מצוואר הרחם מקובל היום כשיטת הבחירה לטיפול במצבי ממאירות תוך-אפיתלית (מת"א). הקלות שבה ניתן ללמוד את השיטה ועלותו הנמוכה של הציוד, הביאו לכך שרופאי נשים מבצעים את הניתוח במירפאה. עם זאת, נוצר מצב שבו רופאי נשים שלא עברו הכשרה מספקת החלו לבצע ניתוח זה באופן עצמאי.

המטרה במאמר הנוכחי היא לתת תמונת מצב של ביצוע נכ"ל בישראל, על-מנת לבדוק את ההוריות לביצוע הפעולה הן אכן אלו המקובלות בספרות הרפואית העדכנית, והאם שיעור הסיבוכים דומה. למדווח במדינות המערב. מימצאי מחקר זה מהווים בסיס לדיון אם אומנם נדרש רישוי לביצוע נכ"ל.

שאלון שנבנה במיוחד לצורך המחקר נשלח לרופאים למחלות נשים, למנהלי מחלקות נשים ומרכזי בריאות האישה, ולמנהלי בתי-חולים ציבוריים ופרטיים. ההתייחסות בשאלון הייתה לשנת 2001, ונכללו בו שאלות על איבחונים טרום-ניתוחיים, גילאי הנשים המנותחות, מימצאי הדגימה שניטלה בניתוח, סיבוכים, תכיפות המעקב, אופן המעקב ועוד. כל רופא שביצע באותה שנה נכ"ל התבקש לענות על השאלות בנפרד עבור כל מירפאה שבה ניתח.

השאלונים שמולאו כללו מידע על 625 נכ"ל שבוצעו בשמונה מירפאות ציבוריות לקולפוסקופיה ובשלוש מירפאות פרטיות. גילאי הנשים נעו בין 18-70 שנה. ארבעים-ותישעה אחוזים מכלל המטופלות היו בנות 18-34 שנה. מרבית הנשים (416) נותחו עקב מת"א בדרגת חומרה 2 או 3. מאה-עשרים-ושמונה נשים עם מת"א בדרגת חומרה 1 עברו את הניתוח. במחצית מהן אוששה האבחנה על-פי דגימה שניטלה במהלך הניתוח וב-43 מהן נמצא אפיתל תקין, אך ב-20 נשים

(15.6%) אובחנה מת"א בדרגה גבוהה יותר (2-3) ובחולה אחת נמצא סרטן חודרני. הסיבוך השכיח ביותר של הניתוח הן מייד אחרי הפעולה והן לאחר משפר ימים היה דימום מוגבר. מעורבות שולי השאת Tumor)) נמצאה בחמישית לערך מהחולות.

לסיכום, הנוהג הקיים בסל השירותים של קופת-החולים בישראל לבצע סריקה במשטחי פאפ רק בגילאי 35-54 שנה, אחת לשלוש שנים, נמצא לוקה בחסר, לנוכח המימצא בעבודה הנוכחית, שכמחצית מהנשים שעברו נכ"ל היו בנות פחות מ- 35 שנה. לפיכך מומלץ להתחיל את הסריקה כבר מגיל 18 שנה. בדומה למדינות רבות אחרות בעולם המערבי, ההוריה העיקרית בישראל לכריתת לולאה הייתה מת"א בדרגת 2-3. אך ביצוע נכ"ל בהוריות בלתי מקובלות ובהרדמה כללית בחלק מהמרכזים, מצדיק להחיל תהליך רישוי לביצוע הפעולה. למרכזים השונים בישראל יש גישות שונות לחלוטין בכל הנוגע למשך הזמן שעל האישה להישאר במעקב. מומלץ להמשיך במעקב אחר נשים עם מעורבות שולי השאת במת"א במירפאה לקולפוסקופיה למשך שמונה שנים לפחות.

גליה בירן, טליה לוי

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סקר לגילוי קודמן ((Precursor של סרטן צוואר-הרחם באמצעות מישטחי צוואר-הרחם בשיטת "פאפאניקולאו" (פאפ), מפחית את שכיחות המחלה בקרב האוכלוסייה הנבדקת.

לבדיקת מישטח פאפ יש שיעור לא מבוטל של בדיקות שליליות כוזבות (False negative), ולצורך שיפור יעילות הבדיקה והעלאת רגישותה פותחו טכנולוגיות שונות - על שתיים מהן מדווח בסקירה זו. /טכנולוגיה הראשונה היא איסוף תאים מצוואר-הרחם לתוך נוזל והכנת מישטח חד-שכבתי של תאים אלו. באופן זה מקבלים מישטח דק, נקי וקל יותר לפיענוח. בהשוואה לשיטה הרגילה. כתוצאה מכך, יכולת איתור נגעים טרום-סרטניים והדיוק באבחנה גבוהים יותר.

הטכנולוגיה השניה היא פענוח מחשבי של מישטח מצוואר-הרחם שהוכן בשיטה הרגילה או בשיטת המישטח הדק. הפיענוח המחשבי מתבסם על מדידות מבניות של התאים באמצעות מכשיר שתוכנת להבדיל בין מרכיבים תאיים תקינים לבלתי תקינים. בשיטה זו מסווג המחשב את המישטחים לתקינים ולכאלה הזקוקים לפיענוח של איש מקצוע, או לחלופין מסמן את התאים הכי פחות תקינים לפיענוח הציטופתולוג. באופן כזה פוחת עומס העבודה של הציטופתולוג, ויעילות הבדיקה ורגישותה עולות.

עוז צור¹, אלי כרמלי², מרדכי הימלפרב³, יצהל ברנר⁴

¹המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת ובחוסר שיווי-משקל, רעננה ותל-אביב, ²החוג לפיזיותרפיה, בית הספר למקצועות הבריאות סטייר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לאא"ג, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א, ⁴המח' לגריאטריה, בית חולים מאיר, כפר-סבא

שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל, ועיקרם הפחתה במספר תאי השערה באוזן הפנימית וירידיה בעוצמת ה-Vestibulo-Ocular Reflex – VOR. שינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי המתבטא בהפרעות בשיווי-המשקל ובסחרחורות -גורמי-סיכון עיקריים לנפילות ולשברים בקשישים.

הקשר בין ירידה בתיפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד. תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תוכניות התערבות ושיקום ווסטיבולרי ניתן לשפר חוסר שיווי משקל  ובכך להקטין את שכיחות הנפילות.

המטרות במאמר הנוכחי היו לבדוק את הקשר בין תיפקוד המערכת הווסטיבולרית בקרב קשישים לבין שברים בצוואר עצם-הירך בעקבות נפילה, וכן אילו ממשתני הרקע הדמוגרפיים והבריאותיים עשויים להוסיף מידע שיסייע לנבא הופעה של שבר.

נכללו באוכלוסיית המחקר 169 קשישים מעל גיל 65 שנה. שמונים וארבעה מתוכם היו מאושפזים במחלקת שיקום גריאטרי בבית-חולים מאיר בכפר-סבא עקב ניתוח של שבר בצוואר עצם-הירך כתוצאה מנפילה, ו-85 האחרים התגוררו בבתי-אבות כשהם עצמאיים בתיפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם-הירך הערכת התיפקוד הווסטיבולרי מבוצעת באמצעות ארבעה תבחינים קליניים המותאמים לבדיקת חולים המתלוננים על חוסר שיווי משקל וסחרחורת. שלושה מהתבחינים ממוקדים לאיבחון  הרפלקס הווסטיבולרי-ראייתי (Vestibulo-Ocular Reflex – VOR) (להלן רו"ר), והרביעי – לאיתור (Benign Positional Periodic Vertigo) BPPV.

בשניים מתוך שלושת התבחינים לאיבחון רו"ר נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות (עם וללא שבר) לגבי הרו"ר, גיל, מחלות אנדוקריניות ותרופות לטיפול בסוכרת, אולם לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות לגבי איבחון של  BPPV, שאר מחלות או תרופות שנטלו.

לסיכום, באמצעות התבחינים הקליניים ניתן לאתר קשישים הנמצאים בסיכון גבוה לנפילה. אבחון מוקדם של ליקוי ווסטיבולרי בקרב קשישים יכול להוות גורם מניעה ראשוני של נפילות.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

מיכאל רייכל¹, דימיטרי לומלסקי², מיכאל טנצמן¹, אבינועם שטרן¹, בזיל קאופמן¹

המח' לאורתופדיה והמח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

תמס החוליות (Spondylolysis) במישלב עם התקת חוליה (Spondylolisthesis) בעמוד-השידרה של הצוואר מוגדר כשסע בקליפה שבין מישטח המיפרק העליון לתחתון של עמוד מיפרק (articular pillar), עם תזוזה קדמית של אחת מחוליות הצוואר. הפגם מופיע בדרך-כלל בגובה 6C, ורוב החולים מאובחנים לאחר חבלה כלשהי.

בחולים עם אנאמנזה של פגיעה בצוואר נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין בעיה מלידה לבין אירוע שנגרם עקב חבלה.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, מחמוד חליחל²

¹היח לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

אנזימי המטריקס-מטלופרוטאינאזות (אממ"פ) הם משפחת אנזימים פרוטאוליטיים המפרקים חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית. פעילותם הפרוטאוליטית תלויה בקשירה למתכת אבץ ומווסתת על-ידי מעכבים טבעיים ברקמות, פירוק חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית על-ידי אממ"פ הוא מנגנון עיקרי המאפשר פולשנות, התפשטות והתקדמות של שאת בתוך רקמות סמוכות, שליחת גרורות ויצירת כלי-דם חדשים. חקר האממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, והאפשרות הגלומה בהם

לפיתוח תרופות מעכבות אממ"פ לצורך טיפול בשאתות ממאירות, מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה באממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן:

1) ביטוי-יתר של הג'לטינזותMMP-2  ו- MMP-9 בסרטן השחלה וסרטן צוואר הרחם כרוך בפולשנות, בהתפשטות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה; 

2) MMP-7 בסרטן רירית-הרחם הוא האממ"פ העיקרי הכרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה;

3) בשאתות טרו-פולשניות של צוואר-הרחם יכולה בדיקת MMP-2 לסייע בזיהוי שאתות מסוג CIN I  ו- CIN II, המצויות בסיכון גבוה לעלייה בדרגת החומרה;

4) ביטוי-יתר של MMP-13 בסרטן תא-קשקש של העריה כרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה. יתכן שתרופות מעכבות אממ"פ תתרומנה לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוך ביטוי-יתר של אממ"פ בפרוגנוזה גרועה.

שרון פרלמן¹, רוני לוי², אלון בן אריה², ציון חגי²  

¹הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים, ²המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שאת צוואר-הרחם היא אחת השאתות השכיחות ביותר בהריון, מאחר שכשליש מהנשים המאובחנות עם שאת זו מצויות בגיל הפוריות. איבחון של סרטן צוואר-הרחם בהריון מעלה בפני הרופא המטפל, נוסף על השיקולים הטיפוליים, גם שאלות אתיות קשות הנוגעות הן לגורל האם והן לגורל העובר. האם יש לסיים את ההריון? האם ניתן לדחות את הטיפול עד לסיום ההריון? האם הטיפול באישה עלול לפגוע בעובר או בילוד?

בסקירה להלן נדונה הגישה לשאת ממאירה של צוואר-הרחם בהריון ונבחנות המשמעויות המעשיות של השאלות שהועלו לעיל.

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).

בנימין פיורה (1), אלכס רבינוביץ (1), ויקטוריה יאבלסקי(2), מרינה וולפסון (2)

(1) היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, (2) המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי-הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

חלבוני הלם-חום (heat shock proteins) הם חלבונים המתפקדים כ-'בני לוויה' של מולקולות חלבון (molecular chaperones) בתהליכים תוך-תאיים חיוניים שונים. הם שומרים על קיפול ומיבנה במרחב תקינים של מולקולות חלבון ומסלקים מהתא מולקולות חלבון פגומות. שמם נובע מהעובדה שהם התגלו לראשונה בעת חשיפת תאים לטמפרטורה גבוהה, רך ריכוזם עולה גם בתנאי לחץ אחרים, כגון זיהומים, דלקות, איסכמיה, התמרה ממארת וחשיפה לרעלנים כמו תרופות ציטוטוקסיות. חלבוני הלם-חום מסווגים למשפחות לפי משקלם המולקולתי. ממחקרים שבוצעו עד כה על חלבוני הלם-חום ושאתות ממאירות של איברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בסרטן השחלה כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 בהגברת העמידות לתרופות ציטוטוקסיות ובפרוגנוזה גרועה; 2) בסרטן רירית-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70  בהתמיינות ובפרוגנוזה גרועות, בעוד שביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 וחלבון הלם-חום-90 כרוכים בהתמיינות ופרוגנוזה טובות; 3) בסרטן צוואר-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70 בפרוגנוזה גרועה. חלבוני הלם-חום הם אנטיגנים מובהקים, וייתכן שניתן לנצל תכונה זו, וכן את תכונת קשירתם לחלבוני שאת ולחלבונים שמיוצרים על-ידי נגיפים לצורך פיתוח חיסון כנגד שאתות ממאירות ומחלות אחרות. יתכן שבדיקת הפרשות מצוואר-הרחם לנוכחות נוגדנים מסוג IgA כנגד חלבוני הלם-חום תתרום לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות. מכיוון שנוכחות חלבוני הלם-חום בשאתות ממאירות משפיעה על שיגשוג תאי השאת והתגובה לתרופות ציטוטוקסיות, יתכן שפיתוח תרופות מעכבות חלבוני הלם-חום ישפר את הטיפול בשאתות ממאירות.