תוצאת חיפוש

עמית רותם^3,2,1, פסח שורצמן²

¹המרכז למניעה וגמילה מעישון, ²מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת משפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המרכז לטיפול בהתמכרויות ולבריאות הנפש, טורונטו, קנדה

עישון סיגריות שכיח מאוד בקרב מטופלים הלוקים בהפרעות נפשיות.  בשנים האחרונות מתווספות הוכחות מדעיות למנגנוני ההתמכרות לניקוטין, כמו גם לטיפולים יעילים לגמילה מעישון שאף נכללים בסל הבריאות של מדינת ישראל. למרות שיעורי העישון הגבוהים, שיעורי  ניסיונות הגמילה מעישון והגמילה המוצלחת נמוכים בקרב המטופלים הלוקים בהפרעות נפשיות.

במאמרנו הנוכחי נסקרות הסיבות האפשריות לכך, ומובאים מנגנונים ביולוגיים והתנהגותיים אפשריים התומכים בהתמכרות קשה בקרב מטופלים אלה. נסקרות שיטות מבוססות – מחקר לגמילה מעישון, כולל טיפולים תרופתיים והתנהגותיים, ומובאות המלצות ייחודיות עדכניות לגמילה מעישון בקרב מטופלים עם הפרעות נפשיות.

לאה פולק

המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

למרות השכיחות הגבוהה והיכולת לתת טיפול יעיל ביותר, סחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין עדיין אינה מאובחנת דיה על ידי רופאי הקהילה. היכרות פרטנית של התסמינים יכולה לסייע באבחנה המבדלת של המחלה. במאמרנו הנוכחים אנו מדווחים על מגוון תסמינים של חולי סחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין ותגובתם הסובייקטיבית לטיפול. כן נדון במקור התלונות השכיחות אשר מתלוות לתסמונת.

ענת קסלר 

היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בתחום הנירואופתלמולוגיה – הקשר עין מוח – נחקרות הפרעות ראייה הקשורות למערכת העצבים. בשנים האחרונות צובר תחום זה תאוצה, לנוכח ההתקדמות שחלה ביכולות הדימות, בייחוד בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging – MRI). תחום הנירואופתלמולוגיה הפך מרכזי יותר במספר דוקטרינות, בייחוד בניהול מטופלים עם תהליכים המערבים את החלק החזותי של המוח. מרכזיות התחום כיום נובעת מהבנת החשיבות של אבחון וטיפול מוקדם בתהליכים המביאים להפרעות ראייה שונות, אשר מקורן אינו בגלגל העין עצמו, אלא במחלות של ראש  עצב הראייה, עצב הראייה, ומסלולי הראייה עד לאונת המוח העורפית, אשר בה נמצא מרכז הראייה במוח.

הגיליון הנוכחי של "הרפואה" מוקדש כולו לנושא זה, על שלל גווניו והיבטיו, דרך עבודות מקוריות, פרשות חולים מעניינות וסקירת ספרות. לא נדיר שחולה פונה לבדיקה עקב הפרעה בראייה ונמסר לו שבדיקת גלגל העין תקינה, אך אז מסתבר שהסיבה לתלונותיו נובעת מהפרעה אחורית (אפוסטריורית) לגלגל עין, קרי מראש עצב הראייה  אחורנית עד לאונה העורפית.

בשנים האחרונות, עם התרחבות הידע בנירולוגיה ורפואת עיניים, זכה נושא זה להאדרה. עובדה זו הובילה את מרבית בתי החולים בישראל לפתוח מירפאות לנירואופתלמולוגיה, ולהציע שירותי אבחון וטיפול בהפרעות שונות כגון פגיעות בעצב הראייה, יתר לחץ תוך גולגולתי ועוד.

ניבי דיין, פסח שורצמן



המחלקה לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מהגרים נבדלים במאפייני התחלואה והתמותה שלהם לעומת אוכלוסייה שאינה מהגרת, כמו גם במאפייני צריכת שירותי הבריאות ורפואה מונעת העומדים לרשותם. עם שהותם המתמשכת במדינה הקולטת משתנה תמונת התחלואה והתמותה של המהגרים, ומקבלת מאפיינים שבחלקם דומים לדפוסים המקומיים – שינוי המיוחס לתהליך האקולטורציה (Acculturation). נשים מהגרות מבצעות פעמים רבות מעקב הריון חלקי או לקוי ומגיעות למעקב בשלבי הריון מתקדמים יחסית, הן משתמשות פחות באמצעי מניעה ועוברות יותר הפסקות הריון באופן יחסי לשיעורן באוכלוסייה. תחתית הטופס

הן עוברות פחות בדיקות סקירה לאיתור סרטן, מאובחנות בשלבים מאוחרים יחסית, וסיכויי ההחלמה וההישרדות שלהן פחות טובים. הגורמים המאפשרים והחסמים הקשורים להתנהגות בריאותית של מהגרות ולשינויים החלים בה כוללים: תפיסות ואמונות תרבותיות, ותק במדינה הקולטת ורמת אקולטורציה, מחסומים לשוניים, נגישות השירותים, קשר עם הרופא הראשוני, עומס תפקידים, ידע ומודעות.

יוצאות אתיופיה בישראל הן חלק מקהילה שעברה עם העלייה לארץ מעבר חד בכל מימדי החיים. מימצאי מחקרים מצביעים על תמונת בריאות והתנהגות בריאותית של יוצאות אתיופיה המאפיינת נשים מהגרות. עם השנים, חל שינוי בדפוסי הילודה של יוצאות אתיופיה, כשהוותיקות מתקרבות לשיעורי הילודה של האוכלוסיה היהודית בישראל. המידע אודות שימוש באמצעי מניעה לוקה בחסר, שיעור הפסקות ההריון בקרב יוצאות אתיופיה גבוה פי ארבעה לעומת שיעור הפסקות ההריון בקרב יהודיות ילידות ישראל. שיעור הפנייה לבדיקות לגילוי מוקדם ורפואה מונעת נמוך יותר בהשוואה לוותיקות.

נשים יוצאות אתיופיה מסתמנות כקבוצה בסיכון גבוה בכל הנוגע לבריאותן. הבנת הגורמים לדפוסי ההתנהגות של נשים יוצאות אתיופיה בתחום בריאות האישה, השינויים החלים בדפוסים אלה עם הוותק בישראל, וזיהוי החסמים לנגישות לשירותים – כל אלה יסייעו בתכנון שירותים שיהיו מותאמי תרבות וצרכים ליוצאות אתיופיה, ובפיתוח תוכניות לקידום בריאותן.

טלי סמסון^2,1, פסח שוורצמן ^2,3

¹היחידה לגריאטריה והטיפול המשכי בקהילה, מכבי שירותי בריאות, מחוז דרום, ²מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת משפחה, ³היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי: החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

יחידות לטיפול מקל (פליאטיבי) מהוות צומת משמעותי בטיפול בחולים הנוטים למות בקהילה ובאשפוז. תפיסת המוות כחלק טבעי ממעגל החיים מביאה לפיתוח שירותים שיאפשרו טיפול מיטבי בחולה ומשפחתו גם בשלבי מחלה קשים, גסיסה ומוות. חשיפה נשנית לסבל הגופני והנפשי הכרוך בשלבי סוף החיים, עשויה להוות קרקע פורייה להתפתחות תסמינים בתר-חבלתיים (פוסט-טראומטיים) בקרב הצוות המטפל. נמצא, כי בקרב עובדים במקצועות הטיפול קיימים תוצרי טיפול ייחודיים הנקשרים להשפעות החשיפה לקרבנות טראומה. תוצרי טיפול שליליים תוארו במושגים שונים וביניהם "תשישות החמלה" (Compassion fatigue), טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה בלתי אמצעית.  לצידם מתקיימים גם תוצרים חיוביים (סיפוק ותחושת משמעות). איכות חייו הכוללת של העובד היא תוצר של האיזון הייחודי ביניהם. 

בסקירה זו אנו מציגים את מושג הטראומטיזציה המשנית, המנגנונים המוצעים להתפתחותה, כלי מדידה מקובלים, מימצאי מחקרים העוסקים בהשפעת החשיפה לתהליכי גסיסה ומוות על צוותי הטיפול, והמלצות למחקר בעתיד בתחום זה. פיתוח ויישום תוכניות לצמצום תוצאי עבודה שליליים והגברת תוצאים חיוביים, חיוניים לשימור העובדים ולעידוד אנשי מקצוע נוספים להצטרף לתחום מתפתח זה. אלה מהווים נדבך חיוני בתהליך הטמעת הטיפול המקל  והפצתו בישראל.

אלון קרני, אליזה פורטוגז, פסח שוורצמן

המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית – מחוז דרום, החטיבה לבריאות הקהילה, מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: ניטראטים מרחיבים כלי דם כליליים אשר מורחבים ממילא משנית לאיסכמיה ומעלים את זרימת הדם בכלי הדם הכליליים. קיימים יתרונות לטיפול קצר הטווח בניטראטים לאחר אירוע לב, בעוד שלטיפול ארוך טווח עלולות להיות השפעות לוואי קשות, כולל עלייה בשיעור התמותה.

מטרות: אפיון מטופלים הנוטלים ניטראטים במרפאה ראשונית, ובדיקה האם מתן הרצאה בנוגע ליתרונות וחסרונות הניטראטים, יביא לירידה בשיעור הרישום של ניטראטים. 

שיטות מחקר: מחקר התערבותי שהתבצע במרפאה ראשונית.  רופאי המרפאה שמעו הרצאה בנוגע ליתרונות וחסרונות הטיפול בניטראטים. במחקר בדקנו לכמה מהחולים שטופלו בניטראטים הופסק הטיפול וכן תושאלו המטופלים, לאחר שישה חודשים, האם הם לוקים בתסמינים כליליים.

תוצאות: מתוך 8,794 מטופלים במרפאה הראשונית, 284 (3.2%) טופלו בניטראטים, 166 (58.4%) מטופלים מתוך כלל מטופלי הניטראטים נטלו את הטיפול על בסיס קבוע, ל-75 (26.4%) מתוך נוטלי הניטראטים על בסיס קבוע לא הייתה הוריה ברורה לטיפול קבוע זה.

הטיפול בניטראטים הופסק ל-40 מטופלים (53.5% מתוך נוטלי הניטראטים ללא הוריה ברורה).

מקרב המטופלים שלהם הופסק הטיפול בניטראטים, 26 (65%) נותרו אי תסמיניים לאחר תקופת מעקב של שישה חודשים. 

מסקנות: רופא המשפחה יכול לקבל החלטה להפסקת הטיפול הקבוע בניטראטים על סמך אנמנזה וסקירת התיק הרפואי.

דיון וסיכום: מצאנו במחקרנו, כי היה רישום יתר של ניטראטים, וכי רופא המשפחה יכול על סמך אנמנזה יחד עם סקירת התיק הרפואי להפסיק את הטיפול בניטראטים לכ-10% מהמטופלים, מבלי שייגרם לאיש מהם נזק משמעותי. 

דוד שטרית^4,3,1, לאונרדו פוקס^4,3,2, רחל פרייס⁴, מאיר רז⁴,  אלונה מטביצוק^4,3

¹מחלקת ריאות, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²מערך הריאות, מרכז רפואי רבין, קריית בלינסון, פתח תקווה,   ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴מכבי שירותי בריאות, המרכז לשחפת, רחובות

מחבר מכותב:  דוד שטרית, מחלקת ריאות, מרכז רפואי מאיר

רקע: תוצאות מחקרים בעבר הצביעו על הקשר בין שחפת ריאות ובין מצב של קרישיות יתר עם פקקת ורידים, המגיע לשיעור של 10%-3% במבוגרים עם שחפת. מחקרים אלו נערכו לפני למעלה מ-20 שנה. המטרה במחקרנו הנוכחי היא לאמוד את המאפיינים של פקקת ורידים במדגם גדול של חולים עם שחפת חמורה.

שיטות: המחקר כלל סקירה רטרוספקטיבית של 700 מבוגרים אשר קיבלו טיפול נוגד שחפת מ-2009-1999. מהתיקים נסקרו נתונים שכללו: משך האשפוז בבית החולים, הופעת פקקת ורידים, מיקום פקקת הוורידים, הזמן בין הופעת שחפת/טיפול בשחפת עד לפקקת ורידים ותוצאות. על מנת לזהות מצב של קרישיות יתר ראשונית, עברו כל החולים עם פקקת ורידים פרופיל מלא להערכת קרישיות.

תוצאות: פקקת ורידים אובחנה בקרב חמישה מתוך 700 חולים (0.7%). טווח הגילים נע בין 70-19 שנה (ממוצע 53 שנה). כולם לקו בשחפת הריאות, זמן שהות ממוצע בבית החולים היה 28 ימים (טווח 44-26 ימים). כל החולים פיתחו פקקת ורידים בתוך חודש מתחילת הטיפול נגד שחפת. כל חמשת החולים לקו בפקקת ורידים, וכתוצאה מכך אחד מהם פיתח תסחיף ריאתי. כל החולים הגיבו היטב לטיפול נוגד קרישה (Anti coagulant).

מסקנות: פקקת ורידים מופיעה באחד מתוך 140 חולים עם שחפת חדה. נראה שפקקת ורידים מתפתחת בעיקר בחודש הראשון לטיפול, בעיקר בחולים שאשפוזם ארוך. התגובה לטיפול טובה.

 מיכל שטיינברג^5,1,שושן פרק², נסרין גאנם^3,5, ישראל סרפוב^5,4, יורי פסחוביץ⁴, יוחאי אדיר^1,5

¹ היחידה למחלות ריאה, בית חולים כרמל, חיפה, ²החטיבה הפנימית, בית חולים כרמל, חיפה

³היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים כרמל, חיפה, ⁴המחלקה לניתוחי בית החזה, בית חולים כרמל, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון – חיפה

זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים מסוג אקטינומיצס  (Actinomyces) יכולים לערב את איברי הראש-צוואר, חלל הבטן והריאה. מובאת בזאת פרשת חולה, אישה בת 66 שנה, שהתקבלה עקב קוצר נשימה עם נוזל צדרי. מתרבית שניטלה מהנוזל צמח Actinomyces Meyeri. האבחנה אומתה בבדיקת PCR (Polymerase Chain Reaction Technique). הזיהום טופל במישלב של אנטיביוטיקה מסוג אמפיצילין עם ניתוח הסרת הצדר (דה-קורטיקציה) של הריאה.

זיהומים הנגרמים על ידי אקטינומיצסים הם נדירים, ולפיכך נדרשת רמת חשד גבוה לזיהויים. קיים קושי באבחון זיהום זה עקב דרישות מיקרוביולוגיות מוגדרות לגידולם בתרבית. פורסמו פרשות חולים רבות בספרות שבהן נותחו מטופלים בחשד לתהליך תופס מקום (Mass lesion), אשר אובחן בסופו של דבר כזיהום באקטינומיצס. בפרשת החולה במאמרנו, לא נצפתה כל הטבה קלינית תחת טיפול אנטיביוטי שמרני, ולפיכך הוחלט על ניתוח שהביא לתוצאה קלינית טובה ולהחלמת המטופלת.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

ולנטינה סמיונוב^1,2, פסח שורצמן^1,2

¹היחידה לטיפול פליאטיבי ושיכוך כאב, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות הקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע

במדינות רבות באירופה, נטילת אופיואידים כטיפול ארוך טווח בכאב על רקע סרטני ולא סרטני עלתה באופן משמעותי בעשור האחרון. המטרה בטיפול זה היא להעלות את איכות החיים של החולה, ולאפשר המשך חיים חברתיים פעילים וחזרה לעבודה. סוגיית יכולת הנהיגה של חולים הנוטלים באופן קבוע אופיואידים וההיבטים הרפואיים-משפטיים של יכולת הנהיגה מטרידה רופאים, חולים ובני משפחותיהם, וכן את החברה בכללותה.

במחקרים רבים נבדקה ההשפעה של תרופות אופיואידיות שונות על יכולות קוגניטיביות ויכולת נהיגה בקרב אנשים בריאים, בחולים שנוטלים תרופות אופיואידיות לכאב כרוני סרטני ולא סרטני בדרכי מתן שונות, ובחולים הנוטלים תרופות אלה במשלב עם תרופות פסיכואקטיביות אחרות.

במחקרים שנערכו בנושא הוכח, כי חולים הנוטלים מינונים יציבים של אופיואידים עשויים להמשיך לעבוד ולנהוג בבטיחות. ההחלטה לאפשר נהיגה ברכב לאנשים המטופלים באופיואידים היא החלטה אינדיבידואלית, הצריכה להתקבל על בסיס נתונים קליניים עדכניים, ועל הערכה גופנית ונפשית של המטופל. מאידך, גם על המטופלים מוטלת האחריות על מצבם לפני הנהיגה ובמהלכה.

חנה פולצ'ק¹, יוג'ין ליבוביץ², רון דגן²

¹שירותי הרוקחות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרפואה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מספר תרופות מהדור החדש של משפחת הפלואורוקווינולונים זמינות כיום לטיפול נרחב בקהילה ובבתי החולים. לפלואורוקווינולונים טווח פעילות נוגד-חיידקים רחב, ודרכי מתן אפשריות דרך הפה ולתוך הווריד. תרופות אלה נסבלות היטב עם מיעוט השפעות לוואי.

במחקרים בבעלי חיים צעירים, בעיקר כלבים (Beagle dogs) וחולדות, שנחשפו לפלואורוקווינולונים, נצפו נגעים בסחוסי המפרק. מסיבה זו הטיפול בתרופות אלו אינו מומלץ בנשים בהריון, בתינוקות, בילדים ובמתבגרים עד גיל 18 שנים.

עם זאת, שיעור הטיפול בפלואורוקווינולונים בילדים עלה בעשור האחרון. השפעות הלוואי במערכת השריר-שלד שדווחו בקרב ילדים ומבוגרים אשר טופלו בקווינולונים היו בעלות אופי חולף .

המנגנון המשוער של גרימת הנזק לסחוסי המפרק על ידי תרופות אלה הוא נטייתן ליצור תרכובות יציבות עם יוני מגנזיום, שגורמת לירידה בריכוזי המגנזיום בסחוס. המגנזיום הוא קטיון חיוני לתהליכים ביוכימיים שונים המתרחשים בסחוס.
 

עמיר שמואלי¹, אסתי אנגלצין-ניסן²

¹בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: ארבע קופות חולים פועלות בישראל באופן ארצי, אך פלחי השוק שלהן משתנים באופן משמעותי בין היישובים השונים.

מטרות: לזהות את הגורמים העיקריים מקרב מאפייני היישובים המשפיעים על פלחי השוק של הקופות השונות.

שיטות: נבחרו 60 יישובים עם יותר מ-20,000 תושבים. נאספו המשתנים היישוביים הבאים (נכון לשנת 2004): פלחי השוק של ארבע הקופות, הכנסה ממוצעת, שיעור תמותה מתוקנן, מדד פריפריאליות, מבנה גיל התושבים, המרחק מבית החולים (ממשלתי, ציבורי ושל הכללית) הקרוב, חלקה של אוכלוסייה ערבית ביישוב, וגודל האוכלוסייה מותאם לגיל. ארבע משוואות פלחי השוק נאמדו בשיטת Seemingly Unrelated Regressions Estimation  (SURE), המאפשרת קיום של מתאם בין השגיאות במשוואות השונות.

ממצאים: התוצאות מעידות כי פלחי השוק של הקופות השונות מושפעים מגורמים שונים. פלח השוק של שירותי בריאות כללית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר ממרכז הארץ, עני, חולה, כולל יותר אוכלוסייה ערבית וקרוב לבית חולים שבבעלותה. פלח השוק של לאומית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר מבית חולים של הכללית. פלח השוק של מכבי שירותי בריאות גדל ככל שהיישוב קרוב יותר למרכז הארץ, כולל פחות אוכלוסיה ערבית, קטן יותר ומרוחק יותר מבית חולים ממשלתי או ציבורי. ולבסוף, פלח השוק של מאוחדת עולה ככל שהיישוב גדול יותר, עשיר, בריא, ומרוחק יותר מבית חולים של הכללית.

מסקנות: תוצאות אלה מעידות על כך, שמידת הנוכחות של הקופות השונות ביישובים השונים תלויה באופן שונה במאפייני היישובים, ומסתמנת חלוקת השוק ו"התמחות" של קופות מסוימות באוכלוסיות מסוימות ושל קופות אחרות באוכלוסיות המשלימות.

ראני פטל, מרטין שיפר-קרביץ

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז הרפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תסחיף לריאות מהווה מצב רפואי שמלווה בתחלואה ובתמותה משמעותיות, אולם גם לטיפול נוגד הקרישה יש השפעות לוואי ניכרות. מובאת להלן פרשת חולה בת 97 שנה, אשר התקבלה למחלקה פנימית עקב קוצר נשימה וכאבי בית חזה בעלי אופי צידרי, כאשר באבחנה המבדלת עלתה בין היתר האפשרות של תסחיף לריאות. במאמר זה מובאים שלבי האבחון והטיפול בתסחיף לריאות על פי הקווים המנחים, והם מושווים אל מול מצב תיאורטי של חולה צעירה עם ממצאים דומים. בנוסף נדונים הסיכונים הנובעים מתסחיף לריאות מחד גיסא, ומהטיפול נוגד הקרישה מאידך גיסא, תוך התייחסות לחולים מעל גיל 80 ו-90 שנה בהשוואה לחולים צעירים יותר באותו מצב.

¹היחידה לקרישת הדם, בית החולים רמב"ם, חיפה, ²המרפאה לקרישת הדם ולהמטולוגית ילדים, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הריון הוא מצב של קרישיות יתר נרכשת. קיים קשר בין סיבוכי הריון שונים לתרומבופיליה. בין הסיבוכים ניתן למנות: קדם עווית הריון (Preeclampsia), מות עובר ברחם, עיכוב בגדילה תוך רחמית והיפרדות שלייה.

במאמרנו זה מוצגת עבודה מקורית של שיטת ניקוד, לדירוג חומרת הסיכון לסיבוכי הריון בנשים עם תרומבופיליה, מובא הבסיס הביולוגי והאפידמיולוגי לקשר בין סיבוכי הריון ותרומבופיליה, ומוצגת דרך הטיפול האפשרית. 

לבסוף, לצורך הדגמה, נידונה פרשת חולה שלקתה בתרומבופיליה משולבת – גנטית ונרכשת, ומתוארים סיבוכי הריון חמורים שהובילו למצב מילדותי חמור.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.