תוצאת חיפוש

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.

אהרן לובצקי¹, מרטין אליס²

¹המרכז הארצי להמופיליה והמכון לקרישת הדם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המחלקה להמטולוגיה ובנק הדם, בית חולים מאיר, כפר סבא

רקע: בשנים האחרונות עלתה מאוד המודעות למתן טיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית בחולים מאושפזים הנמצאים בסיכון לפתח תסמונת זו. בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים גדולים שנבדקו בהם עשרות אלפי חולים בתסמונת זו, והוכח בהם כי טיפול מונע מפחית בשיעור ניכר את הסיכון לפתח פקקת ורידים תסחיפית באשפוז. במחקר הנוכחי נבדק הסיכון לפקקת, ונבחן מתן טיפול מונע במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה כללית בבית חולים גדול בישראל.

שיטות: בשני סקרי חתך שנערכו במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה נמצא, כי בדומה לנתונים ממרכזים אחרים בעולם, החולים באשפוז מבוגרים יותר, חולים יותר ורתוקים יותר למיטה. הקיום של גורמי סיכון אלה איפשר להגדיר מחצית מהחולים המאושפזים במחלקה פנימית כחולים בסיכון מוגבר לפקקת ורידים. בעקבות זאת הומלץ על טיפול מונע, שניתן רק ל-22% מהחולים. מצב החולים במחלקות לכירורגיה דומה מבחינת גורמי הסיכון בחולים לא מנותחים, ושם ניתן טיפול מונע בשיעור נמוך ביותר. קבוצת המנותחים (כמחצית החולים באשפוז) נמצאת בסיכון גבוה יותר ומקבלת טיפול בשיעור גבוה יותר – אך עדיין לא מיטבי.

למרות שרוב מנהלי המחלקות בסקר עמדות העידו כי מניעת פו"ת היא נושא מהותי מבחינתם, וכי במחלקות האשפוז שלהם קיימים קריטריונים לזיהוי חולים בסיכון ומתן טיפול, הרי שבפועל הטיפול ניתן בשיעורים נמוכים מדי.

מסקנות: חולים המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית ולכירורגיה נמצאים בסיכון לפתח פקקת ורידים, בדומה לקיים במדינות אחרות במערב. שיעור הטיפול המונע נמוך, ויש לאתר דרכים על מנת לשפר מתן טיפול זה.
 

טלי מיתקי¹, גיורא פילר²

¹המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי העמק, מחוז צפון, ²מעבדת השינה, בית חולים מאייר (הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם), והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

רקע: תִסמונת דום נשימה בשינה (תדנ"ש)1 שכיחה הן במבוגרים והן בילדים (בקרב ילדים השיעור הוא 2%-3%). לתִסמונת זו השפעה רבה על התִפקוד היומיומי והתפתחות הילד. במחקרים שנערכו בקרב מבוגרים התגלה, כי קיים קשר ישיר בין שינה על הגב לבין חומרת תדנ"ש. בקרב ילדים נערכו מחקרים ספורים בנושא שהיו חלוקים במסקנותיהם.

מטרות: המטרה במחקר הנוכחי הייתה להמשיך לחקור ולבסס את הקשר בין תנוחת השינה בילדים  לבין חומרת תדנ"ש.

שיטות: קבוצת המחקר כללה 25 ילדים שנחשדו קלינית כלוקים בתסמונת דום נשימה בשינה ואשר הופנו לבדיקה במעבדת השינה של הטכניון לצורך אישוש אבחנה זו. מהלך העבודה כלל מעקב לילי אחר שנתם של הילדים תוך מעקב צמוד אחר התנוחות השונות של הילד. עיבוד הנתונים כלל השוואה בין הנתונים השונים של חומרת הפרעת הנשימה של הילדים בכל שלב שינה ובכל תנוחת שינה בנפרד. ניתוח התוצאות נעשה באמצעות תבחין T מזווג לזוגות.

תוצאות: במחקר נבדקו 16 בנים ו-9 בנות, בגיל ממוצע של 5.5 שנים (טווח 2-12 שנים), בחומרות שונות של דום נשימה בשינה, ברובם בדרגה בינונית-קשה (בממוצע14.7±12.3  הפסקות נשימה לשעה). במרבית הילדים היה ייצוג של כל תנוחות השינה במשך ליל הבדיקה, אך לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין תנוחות השינה השונות לחומרת תִסמונת דום הנשימה בשינה בילדים שנבדקו, לא בשנת חלום ולא בשאר שלבי השינה. 

מסקנות: להערכת מחברי מאמר זה, היעדר השפעת תנוחה בילדים עם תִסמונת דום נשימה בדרגה בינונית-קשה נובע ממיקום החסימה, שהוא במרבית הילדים בגובה האדנואידים ו/או השקדיים, בניגוד למבוגרים, שאצלם מרבית החסימות מתרחשות מאחורי הלשון או החיך הרך. 

יקי כהן, דני פליס

מח' אף, אוזן וגרון ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

ביופסיה מבית הדיבור באמצעות סיב אופטי גמיש דרך האף ובאִלְחוּש מקומי היא פעולה אִבְחוּנית מהימנה, בטוחה וקלה ליישום. בעבודה הנוכחית מדווח על סקירה של שלושים ביופסיות בשיטה זו ב-29 חולים שהופנו למִרְפָּאָת הקול והבליעה בין התאריכים מרס 2006 עד ינואר 2007.

הגיל הממוצע היה 70 שנה (טווח הגילים 48 עד 86 שנה). עשרים ושישה חולים (89%) לקו במחלות רקע, כגון מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, היסטוריה של אירועי מוח ומחלות נירולוגיות.

בשבעה עשר (57%) מהחולים שהופנו לצורך ביופסיה ממיתרי הקול "נחסך" הצורך לעבור ניתוח בהרדמה כללית לקביעת אבחנה פתולוגית בלבד. בשלושה (10%) מהחולים עלה מהביופסיה חשד לתהליך ממאיר, אשר כיוון את הצוות הרפואי להמשך הבירור והטיפול בחדר ניתוח. בקרב 82% מהחולים שהופנו עם חשד גבוהה לנגע ממאיר, איששו תוצאות הביופסיה במִרְפָּאָה את האבחנה של סרטן אפיתל תאי קשקש של הלוע, וההחלטות בנוגע להמשך הבירור והטיפול ניתנו תוך פרק זמן קצר מרגע ההפניה לפעולה.

לא נִצְפּוּ סיבוכים משמעותיים במהלך הפעולה ולאחריה. בנבדק אחד אירע שיאוף של רוק לאחר אִלְחוּש בית הדיבור, שגרם לשיעול חזק. הפעולה הופסקה וחודשה לאחר המתנה של מספר דקות. בשני חולים החל דימום קל מהאף שפסק באופן עצמוני, ללא כל התערבות. ביצוע הביופסיות במִסְגרת אמבולטורית באִלְחוּש אזורי קיצה את זמן ההמתנה להליך לשבוע עד שבועיים וביטל את הצורך בהכנת החולים להרדמה כללית, על כל המשתמע מכך.

להערכתנו, פעולה זו תהפוך לשכיחה ותהווה חלופה טובה לשיטה המקובלת כיום, של נטילת ביופסיות בהרדמה כללית בחדר ניתוח.

דרור סייר, אלכס מזיליס, איאס קאסם, עדי קליין-קרמר

מח' ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מחבר מכותב: 

דרור סייר

מחלקת ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

טלפון: 6304333-04; פקס: 6304331-04

דוא"ל: drorsayar@gmail.com

Toxocariasis הוא אחד הגורמים לאאוזינופליה בדם היקפי, ואף גורם לחדירת אאוזינופילים לאברי מטרה ולפגיעה בהם. מספר החולים ב- Toxocariasis בישראל נמוך מאוד: כשלושה חולים בממוצע לשנה לפי רישומי משרד הבריאות. הבדיקה ל- Toxocariasis אינה מבוצעת באופן שִגְרתי בחולי אאוזינופליה רבים, ובכך נגרמת אבחנה מוטעית של "התִּסְמונת ההיפראאוזיניפילית" ((HES ובעקבותיו קביעת טיפול שאינו מתאים.  הבדיקה לטוקסוקרה מתבצעת בשיטת Enzyme Link Immunosorbent Assay (ELISA), לנוכחות נוגדנים מסוג IgG ל- Toxocara canis בנסיוב החולה. מובאת להלן פרשת חולה בת 4 שנים, שהופנתה בשל היפראאוזינופליה של 40,000 אאוזינופילים למיקרול'. בבירור נמצא טוקסוקרה כגורם להיפראאוזינופליה, ללא מעורבות איברי מטרה. לאחר טיפול מתאים חלה נסיגה משמעותית באאוזינופליה, אשר מהווה מדד לנוכחות הטפיל.
 

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

דניאל קייזמן^2,1, אילנה גולדינר^2,1, אליסיה לייקין-פרנקל², פרד קוניקוף^3,2

¹המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, ²מרכז מינרבה לחקר אבני מרה ושיחלוף שומנים בכבד, אוניברסיטת תל-אביב, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

מחלות אבני מרה וכבד שומני שכיחות במדינות המערב, בעיקר עקב הרגלי תזונה ואורח-חיים. כיום, ניתוח לכריתת המרירה בגישה לאפרוסקופית הוא הטיפול העיקרי לאבני המרירה. טיפול פולשני זה כרוך בעלות כלכלית ניכרת, ולעיתים  בתחלואה ואף בתמותה. על כן, ברורים היתרונות שיהיו לטיפול יעיל בתרופות, במיוחד בחולים עם תסמינים קלים-בינוניים או בחולים עם סיכון רב בניתוח. כיום מקובל לתת טיפול בדרך פומית בחומצת המרה UDCA) Ursodeoxycholic acid) להמסה ולמניעת היווצרות אבני מרה בחולים נבחרים. אולם חסרונותיו העיקריים של טיפול זה הם יעילות נמוכה והשפעה איטית.

לאחרונה נמצא, כי הפוספוליפידים ולא מלחי מרה הם הממיסים העיקריים של כולסטרול במרה, וכי יש להם פעילות נוגדת התגבשות כולסטרול. על רקע זה פותחו ה-FABACs) Fatty Acid Bile Acid Conjugates), שהן משפחה חדשה של מולקולות שומניות סינתטיות. מולקולות אלו מורכבות מחומצות שומן בעלות אורך שרשרת שונה (C-14 עד C-22), המצומדות לחומצה כולית בקשר אמידי בעמדה 3. בניסויים In vitro, ה-FABACs – ובייחוד ה-FABAC בעל אורך חומצת שומן של 20 פחממנים [Aramchol Arachidyl amido cholanoic acid, C20-FABAC))] – מנע היווצרות גבישי כולסטרול, המס גבישי כולסטרול קיימים, מנע היווצרות גבישי כולסטרול ואבנים In vivo, ואף המס אבנים קיימות שהושרו בעכברים.

ה-C20-FABAC ניתן בדרך פומית, נספג ומופרש למרה, ולו השפעות מרובות על חילוף-החומרים של כולסטרול. בחולי כבד שומני, הטיפול העיקרי הוא שינוי אורח-החיים והרגלי תזונה, הכרוכים בהיענות ירודה.

לסיכום, אין טיפול יעיל כיום בתרופות למחלה זו. במחקרי FABACs למניעה והמסת אבני מרה, ניצפה שמתן הטיפול לחיות מעבדה שקיבלו ברות (Diet) עשירת שומן מונע היווצרות כבד שומני לעומת חיות שלא טופלו. במחקרים פרוספקטיביים שבוצעו לאחר מכן נמצא אכן ש-FABACs מונעים או מפחיתים היווצרות כבד שומני המושרה בברות (Diet) עשירת שומן. השפעה זו ניצפתה בכל מדדי השומן בכבד (היסטולוגיה וניתוח כימי) ובזנים שונים של חיות. בעקבות מחקרים אלה נראה, כי ה-FABACs הם מועמדים טובים להיחקר בבני אדם כטיפול יעיל בתרופות גם במחלת הכבד השומני. מבחינת פרופיל הרעילות, במחקרים הרבים שנערכו עם FABACs לא ניצפו השפעות-לוואי משמעותיות.

הדס גיפס, יהודה היס

המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף-הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הערכת כיוון וטווח ירי על סמך מאפייני פצעי ירי מחייבת הכשרה תיאורטית או מעשית בבליסטיקה סופית. רופאים קליניים המתמחים בטראומה, נירוכירורגיה וכירורגיה, נדרשים לעיתים לקבוע כיווני ירי בפצועים, ללא ידע מוקדם או ניסיון בתחום. בנפגעי ראש שלא מתו מוות מיידי ומתאשפזים בבתי חולים, מופיעים ברשומות הרפואיות תיאורים של פצעי ירי וקביעה לגבי כיווני ירי. בבדיקות השוואתיות שנערכו במרכזים רפואיים שונים בעולם, נמצאו הבדלים משמעותיים בין הנתונים מרשומות רפואיות של קורבנות ירי בראש, לבין קביעת כיווני מעבר קליע מתוך תוצאות נתיחות רפואיות-משפטיות.

המאמר נועד להצביע על סתירות אפשריות בין הערכות פצעי ירי על-ידי רופאים קליניים בישראל שאינם בקיאים בבליסטיקה לבין תוצאות נתיחות או בדיקת הרשומות הרפואיות על-ידי רופא משפטי, ולספק כלים בסיסיים לתיעוד מדויק יותר של נזקים מירי על-ידי הרופאים המטפלים.

מובאות בזאת שלוש פרשות נפגעי ירי בראש שטופלו במרכזים רפואיים. בשתיים מתוכן בוצעה נתיחה ובשלישית בוצעה הערכה מחדש על-פי הרשומה הרפואית.

רופאים קליניים נוטים לעיתים לבסס את קביעתם לגבי כיווני ירי על-סמך גודל הפצעים בלבד, מבלי להתחשב במאפיינים אחרים, כגון טווח הירי, סימני ירי משניים ועוד. אי-דיוק בקביעת כיוון וטווח ירי עשוי להיות הרה גורל, ובעל השלכות רגשיות ומשפטיות מרחיקות לכת.

לסיכום, מומלץ לרופאים קליניים להימנע מקביעת כיווני ירי וטווח ירי בהיעדר ניסיון וידע מוקדם בנושא, ובמידת הצורך לפנות לשם כך לרופאים משפטיים הבקיאים ברזי הבליסטיקה.

אייל ליבוביץ', ארנסטו ל' שיפרין

המכון למחקר רפואי על-שם ליידי דייויס, בית-החולים היהודי על-שם סיר מורטימר בי דייויס, אוניברסיטת מקגיל, מונטריאול, קוויבק, קנדה

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בפיתוח תרופות יעילות המעכבות רנין (Direct renin inhibitors) וניתנות בדרך פומית, ותרופה ראשונה מקבוצה זו אושרה לאחרונה. תרופות אלו יעילות לטיפול ביתר-לחץ-דם, ולהן השפעות מועילות נוספות על הכליות והלב. המטרות בסקירה זו הן לסכם את המידע הקיים ולהעלות אפשרויות עתידיות של טיפול חדשני זה.

אהוד גרוסמן

המח' לרפואה פנימית ד' והיח' ליתר-לחץ-דם, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר.

יתר-לחץ-דם הוא אחד מגורמי הסיכון החשובים לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם הניתנים לשינוי. איזון לחץ-דם מפחית בכ-40% את הסיכון ללקות באירוע מוח ובכ-20% את הסיכון ללקות באירוע לב.

לודמילה ליסי, שמואל עובדיה, טטיאנה זובקוב, ישראל קופר, ג'יזל זנדמן-גודארד

המח' לרפואה פנימית ג', היח' לרגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון

מחלת סוכרת מהווה את הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים במדינות המערב. כיבים מזוהמים ברגל של חולה סוכרת גורמים לכ-85% מהקטיעות הלא טראומתיות של הגפיים התחתונים באוכלוסייה זו. חיידקים חודרים דרך הכיב וגורמים לזיהום המחמיר את מצב הכיבים בחולים אלו. המטרה בטיפול בחולים הללו היא לשמור על שלמות הרגל. בסיפרות דווח על ירידה בקטיעות גדולות, זאת בעקבות גישה רב-תחומית בטיפול בחולי סוכרת עם סיבוכים בכף הרגל. בסוף שנת 2002 הוקמה יחידה לטיפול בכף רגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות את סוגי החיידקים ולעקוב אחר תוצאות הטיפול בכיבים בחולי סוכרת. נלקחו נתוני רישומים רפואיים מ-210 אישפוזים בחולים שטופלו ביחידה לרגל של חולי סוכרת במרכז הרפואי וולפסון במהלך השנים 2003-2004. החולים טופלו באופן שמרני ובניתוח. ברוב החולים היה המחולל מסוג גראם-שלילי, וחלקם לקו בזיהומים עמידים מסוג MRSA ו-ESBL. שיעור הכריתות הגדולות היה 10.5% בשנת 2003 ו-9.6% בשנת 2004.

ככלל, השכיחות של כריתות הגדולות שבוצעו במחלקתנו תואמת את זו המדווחת במרכזים אחרים הנוקטים בגישה רב-תחומית בטיפול ברגל של חולה סוכרת.

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

ג'ורג' מוגילנר, נדב סלייפר, יפים קנדליס, איגור סוחוטניק

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

ניתוח בבטן בעקבות דלקת התוספתן הוא הניתוח הדחוף השכיח ביותר בקרב ילדים. עם זאת, קיימות עדיין מחלוקות רבות בין המנתחים באשר לאופן הטיפול בילדים עם דלקת תוספתן. המטרה בעבודה הנוכחית היא להגדיר את אופן הטיפול כיום בחולים אלה, ושהגדרה זו תהווה בסיס לעבודות נוספות אשר תיקבע בהן צורת טיפול מוסכמת.

חברים באיגוד כירורגיית הילדים הישראלית רואיינו באשר לתיזמון הניתוח, דימות טרום-ניתוחי, דעתם לגבי כריתה דחויה של התוספתן, לקיחת תרביות, שטיפת הבטן, השארת נקזים, אופן סגירת הפצע, הסתייעות בלאפרוסקופיה, הטיפול האנטיביוטי טרם הניתוח ואחריו ובאשר לתנאים המחייבים לשיחרור החולה מאישפוז.

מתוך 18 מחלקות של ניתוחי ילדים, נענו 14 מחלקות לסקר זה, ובהן 42 רופאים. 50% מעדיפים להמתין 3-8 שעות טרם הניתוח, וכאשר הילד מגיע בלילה, יעדיפו להמתין עד הבוקר כדי לנתחו. מירב העונים מעדיפים על-שמע טרום-ניתוחי על-פני טומוגרפיה מחשבית. למעלה מ-90% מהמנתחים ציינו כי הם לוקחים תרביות מנוזל הבטן באופן שגרתי, מסתייעים בנקזים תוך-בטניים ובקריסטלואידים לשטיפת חלל הבטן, ומבצעים סגירה ראשונית של חתך הניתוח, גם בנוכחות זיהום תוך-בטני. קיימת חלוקה שווה בין העדפת המנתח להתערבות לאפרוסקופית לעומת ניתוח פתוח. קיימת אי-תמימות-דעה באשר לחשיבות הדימות הטרום-ניתוחי באשר לסוג הכיסוי האנטיביוטי ומישכו ובאשר למדדים ברורים לשחרור מאשפוז.

לסיכום, קיימת הסכמה לגבי היבטים שונים של הטיפול הטרום-ניתוחי והטיפול הבתר-ניתוחי בדלקת של התוספתן בילדים בקרב חברי איגוד כירורגיית הילדים הישראלי. בעבודה זו מוצגות עמדות לגבי הטיפול המתאים בדלקת תוספתן בילדים, אשר תוכל להוות בסיס לעבודות נוספות.