ארנה מור¹, זהבה גרוסמן², בועז אבידור ^3,4, דן טורנר^{* 4,5}

¹מרכז ארצי לאימות בדיקות איידס, המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, תל  השומר, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המעבדה לנגיפים וביולוגיה מולקולארית, ⁴מרכז האיידס על שם קרוסייד קובלר, ו⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב 

*דן טורנר כיהן כיועץ לחברות הבאות:GSK, MSD, ABBOT, Janssen-Cilag 

בדיקות העמידות הגנוטיפיות לנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) הן כיום חלק משיגרת הטיפול המקובלת לנשאי הנגיף בישראל ובעולם. באמצעות בדיקות העמידות הגנוטיפיות, ניתן לזהות שינויים מולקולאריים ברצף חומצות הגרעין של הנגיף ולהעריך את מידת רגישותו לטיפולים השונים. בדיקות אלו אף הובילו לזיהוי נגיפים עמידים בקרב נשאים חדשים. מוטציות המתגלות במהלך בדיקות העמידות הגנוטיפית מהוות בסיס לעידכון ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בנשאים, וכן מהוות בסיס לניתוחים (אנליזות) אפידמיולוגיים ופילוגנטיים של אוכלוסיות המסייעים להבנת דרכי ההעברה של הנגיף בקבוצות הסיכון השונות. מלבד בדיקות העמידות הגנוטיפיות ל-Reverse transcrptase ולפרוטאזה, המהווים אתרי מטרה של התרופות הראשונות שהוכנסו לטיפול, פותחו גם בדיקות לאינטגרזה ובדיקת זיקה (טרופיזם) לקולטן המשנה CCR5, חלבונים המהווים היום מטרה לטיפולים חדשים כנגד הנגיף – וכל זאת במטרה לתמוך בהחלטות הקליניות ולאפשר טיפול מושכל במכלול התרופות הקיימות כיום. שיטות מולקולאריות רגישות יותר, כגון Ultra-deep sequencing , צפויות להרחיב את בסיס המידע הקיים ולאפשר מעקב גם אחר מוטציות שלא ניתן לגלותן בשיטות הנהוגות היום. כך נוכל לקבל החלטות טיפוליות נכונות יותר ולשפר את איכות ותוחלת החיים של נשאי הנגיף.

יניב קרן¹, עמית סיגל¹, ארנן גרינטל¹, יבגני וולודבסקי², מיכאל סודרי¹, דניאלה מיליטיאנו³

¹מחלקת אורתופדיה א', הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לפתולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה, ³מחלקת הדמיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, בית חולים רמב"ם, חיפה

היעלמות מהירה של מיפרק הירך (Rapidly Destructive Hip Disease) היא מחלה נדירה, שסיבתה איננה נהירה, המתועדת בספרות בפרשות חולים ספורות. המחלה תוארה לראשונה על ידי פורסטייר בשנת 1957, ומאז ניתנו לתופעה זו מספר שמות, אשר נועדו כולם להמחיש את ההיעלמות המהירה של ראש עצם הירך ולעיתים גם של המרחשת (אצטבולום). המחלה מופיעה באופן פתאומי ככאב במיפרק הירך,  ומתקדמת בקצב מהיר תוך מספר חודשים עד להיעלמות של ראש עצם הירך או להיעלמות החלק הקריבני (פרוקסימלי) של עצם הירך. במאמר הנוכחי אנו סוקרים את הספרות הקיימת על מצב זה, ומביאים פרשת חולה שבה הזדמן לנו לטפל לאחרונה, ולגביה נמצאת ברשותנו בדיקת דימות המדגימה היעלמות מלאה של עצם הירך הקריבנית במהלך תקופה של תשעה שבועות בלבד.

יוליה גנדלר¹, גלית גאוליוב², ארנונה זיו³, איליה נוביקוב⁴, רחלי דנקנר^{1, 2}

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ³היחידה למידע ומחשוב, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ⁴היחידה לביוסטטיסטיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן

הקדמה: שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בישראל נמוך במיוחד, על אף התועלת הרפואית, הנפשית והכלכלית הצפויה, והיות הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות הבסיסי.

המטרות במחקר: לאמוד את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים לעורקים הכליליים של שריר הלב בעולים מבריה"מ (להלן "עולים") בהשוואה לילידי ישראל ועולים ותיקים (להלן "ותיקים"), ולתאר את איכות החיים הקשורה לבריאות והכושר הגופני על פי השתתפות בתוכנית שיקום לב.

שיטות מחקר: מחקר התערבותי, שכלל הסברה אישית לחולה, סמינר בנושא שיקום לב לצוות הרפואי, והוספת המלצה להשתתף בשיקום לב למכתב השחרור מאשפוז, שבו רואיינו לפני הניתוח 489 חולים בזרוע הבקרה ו-472 בזרוע ההתערבות, בחמש יחידות לניתוחי בית חזה בישראל, וכעבור שנה בבתיהם. 

תוצאות: קבוצת העולים מהווה 22.5% ממנותחי המעקפים במדגם, גילם החציוני 68 שנים בהשוואה ל-67 שנים בוותיקים (p=0.2), שיעור הנשים מקרב העולים 31.5% לעומת 22.4% מקרב הוותיקים, (p=0.006) ושיעור האלמנים/נות 20.0% בעולים לעומת 13.6% בוותיקים, (p=0.02). שיעור ההשתתפות בשיקום לב עלה בעקבות ההתערבות מ-3.7% ל-13.4% (p=0.037) בגברים עולים, ומ-24.6% ל-40.4% (p<0.001) בגברים ותיקים. עולות כלל לא השתתפו בשיקום לב, ובוותיקות חלה עלייה מ-14.6% ל-26.9% (p=0.056). במודל תסוגה לוגיסטית, בתקנון לגיל, מין, זרוע המחקר ושנות לימוד, נמצא כי עולים היו בסיכון גבוה פי 9.6 לא להשתתף בשיקום לב לעומת ותיקים (95% CI 5.1-18.2, p<0.0001). במעקב שנמשך שנה, בהשוואה לאחרים, חולים שהשתתפו בשיקום לב דיווחו על איכות חיים הקשורה בבריאות טובה יותר והיו בעלי כושר גופני מחושב גבוה יותר, לאחר תקנון לגיל ולרמות הבסיס של משתנים אלו.

מסקנות: תוכנית ההתערבות העלתה באופן משמעותי את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בקרב ותיקים/ות ובקרב גברים עולים, אך לא בקרב נשים עולות. מומלץ ליישם תוכנית ההתערבות ברמה הארצית לזכאים לשיקום לב, אך דרוש מחקר להבנת הצרכים הייחודיים של נשים עולות מברית המועצות לשעבר.

ארנה טל^1,2,3, נינה חקק¹, יהושע שמר<sup>1,2



1</sup>המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, ²אוניברסיטת תל אביב, ³המרכז הרפואי אסף הרופא

הכנס התשיעי להערכת טכנולוגיות ברפואה התקיים ב-27-22 ביוני 2012 בבילבאו ספרד, והשתתפו בו כ-800 איש מ-58 מדינות. בכנס הוצגו כ-1,000 תקצירים וכ-500 פוסטרים, בנוסף להרצאות, סדנאות ומפגשים של קבוצות מובילות בעולם לנושאים שונים הקשורים בנושא.

הכנס התמקד בהתפתחות של הערכת טכנולוגיות רפואיות בתחומים הבאים: הערכת שירותי רפואה ממוקדת חולה (Patient-centered HTA), לרבות רפואה מותאמת אישית - Personalized Medicine (PM), הערכת טכנולוגיות רפואיות ממוקדת לבתי חולים (HB HTA, Hospital Based Health Technology Assessment), חידושים בארגון שירותי רפואה בעידן הגלובלי לרבות ICT (information centered technology), ומקומה של התעשייה מול הרגולטור בהערכת טכנולוגיות רפואיות.

 ארנה טל^1,2, יוסי לומניצקי ³

¹האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן, ³מכבי שירותי בריאות

מערכות בריאות מתקדמות בעולם מתמודדות עם השאיפה לאמץ טכנולוגיות חדשות שיבטיחו שיפור בטיפול ובתוצאי בריאות. הטמעת טכנולוגיה חדשה מושפעת מגורמים רפואיים, כלכלים וחברתיים, ולפיכך קיימות השלכות על הפרט ועל ספקי השירותים.

הטיפול במחלות כרוניות מהווה אתגר בגלל ההשלכות המצטברות של תחלואה כרונית והשפעותיה על מצב החולה, איכות ותוחלת חייו, ועל נטל התחלואה הלאומי בשל ההוצאות הרפואיות המאמירות. בחרנו בספחת (פסוריאזיס – Psoriasis) כמחלה כרונית שלגביה הוטמעו בתקופה האחרונה טיפולים מתקדמים.

נבחנה התפלגות השימושים בטכנולוגיות השונות לטיפול בספחת לאורך תשע שנים ונותחה לאור "תבניות  ההתנהגות" של טכנולוגיות אלה, בהתאם לגרף "מחזור החיים" של טכנולוגיה רפואית כפי שדווח בספרות.

צפוי כי השינוי במגמות השימושים בטכנולוגיות יניב גם השלכות בהיבט הכלכלי, הן בהוצאה הישירה על התרופות והן בשל הקטנת השימושים בשירותי בריאות אחרים.

ניתוח מגמות אלה, בשילוב עם ניתוח כלכלי מעמיק, עשויים להוסיף נדבך חשוב לשיקולי האימוץ של טכנולוגיות חדשות, ולהוות כלי ניהולי חשוב בידי קובעי המדיניות בכל הדרגים.

אבישי גולץ, אבירם נצר

מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם

הפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה

בין כל רופאי אף-אוזן-גרון שפעלו בארץ ישראל במחצית הראשונה של המאה העשרים (יותר ממאה), בלט ד"ר ארנסט וודאק מעל כולם. ארנסט וודאק נולד בשנת 1891 בצ'כוסלובקיה. הוא החל את לימודי הרפואה בווינה וסיים אותם באוניברסיטה הגרמנית בפראג בשנת 1915.

מראשית שנות עבודתו כרופא, התבלט ד"ר וודאק כקלינאי מוכשר וכחוקר בעל שיעור קומה. עיקר התעניינותו הייתה במערכת הווסטיבולרית, וכבר בשנת 1914 החל לפרסם את מחקריו הראשונים בתחום זה. תוך זמן קצר התפרסם ד"ר וודאק בכל רחבי אירופה ונמנה על חברי המערכת של כתבי העת המפורסמים Acta Oto-Laryngologica השוודי ו-Excerpta Medica ההולנדי. כמו כן נבחר כחבר ב- Collegium Otolaryngologicum הבינלאומי.

בשנת 1939, בעקבות כיבוש צ'כוסלובקיה על ידי הגרמנים, נאלץ ד"ר וודאק להפסיק את עבודתו, וזמן קצר לאחר מכן עלה לארץ ישראל והתיישב בתל אביב.

במשך חמש שנים התנדב ד"ר וודאק במחלקת אף-אוזן-גרון של ד"ר משה שרמן בבית החולים "הדסה" בתל אביב, ובמקביל פתח מרפאה פרטית בביתו. למרות פרסומו הבינלאומי, לא זכה ד"ר וודאק להכרתן של הקהילה הרפואית והאקדמית בארץ ישראל. הוא לא יכול היה להמשיך במחקריו, ונאלץ להסתפק בעבודה במרפאתו ובניתוחים שביצע בבתי החולים אסותא ועין גדי (בעיקר ניתוחי אף). למרות זאת לא איבד ד"ר וודאק את הדחף לכתוב, והמשיך לפרסם מאמרים רבים וחשובים בכתבי עת בארץ ובחו"ל. בסך הכול פרסם למעלה מ-200 מאמרים ומספר ספרים.

ד"ר וודאק נפטר ב-27.4.1962 לאחר מחלה ממושכת רצופת ייסורים, הרחק מאשתו ובתו, ונשכח על ידי מרבית חבריו.

עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.

ירון שהם, ניר רוזנברג, יובל קריגר, אלדד זילברשטיין, עופר ארנון, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי 

המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

המחלה על שם מונדור היא מצב טב של השד, המאופיינת בתרומבופלביטיס שטחית של דופן בית החזה והבטן, ומיוחסת לרוב לתוצאה של ניתוח לסרטן השד או להגדלות שדיים אסתטיות.

Cording, וריאנט של מחלה זו, תואר במספר אזורים אנטומיים. בבית השחי קרוי הממצא תסמונת הקרום האקסילרי (Axillary web syndrome),  והוא נראה לעיתים נדירות לאחר כריתת קשריות לימפה בבית השחי ובדגימה של בלוטת זקיף.

לאחרונה הוצע, שהפתופיזיולוגיה של תסמונת הקרום האקסילרי היא לימפטית במקורה ולא ורידית, כפי שסברו עד כה. לאחר דיון בפרשת חולה ייחודית עם תסמונת הקרום האקסילרי המובאת להלן, אנו סבורים כי הפתופיזיולוגיה קשורה ככל הנראה לפגיעה משולבת, הן של המערכת הלימפטית והן של המערכת הוורידית.

ארנון ד' כהן¹, יעקב דריהר¹, מרגלית גולדפרכט², אורית יעקובסון², ניקי ליברמן², דורית וייס³, כלנית קיי², סילביה פליישמן², יעל רוזנבלוט¹, חיים ביטרמן², רן בליצר¹

¹משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ²חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³מערך האחות הראשית, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

רקע: היארעות זיהומים פנימוקוקיים פולשניים במדינות המתועשות היא מעל 50 חולים ל-100,000 בני אדם בגיל 65 ומעלה בשנה. על מנת למנוע זיהומים אלו, קבע משרד הבריאות בישראל כי יש לבצע חיסון כנגד פנימוקוק מסוג 23 וולנטי פוליסכרידי בחולים עם דיכוי של מערכת החיסון או עם מחלות כרוניות, ובמבוגרים שגילם 65 שנים ומעלה.

שיטות: בתאריך 1.1.2008 הוכנס מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי במרפאות הקהילה של שירותי בריאות כללית. עם הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי חדש, כחלק ממערך של 70 מדדי איכות ברפואת הקהילה בכללית, הוגדרה אוכלוסיית יעד לחיסון, הכוללת את כל המבוטחים בגיל 65 שנה ומעלה ואת החולים במחלות כרוניות מוגדרות. המשקל היחסי של המדד כחלק ממערך מדדי האיכות נקבע ל-3.19% ויעד המדד נקבע ל-75%. מתן חיסון כנגד פנימוקוק בוצע במקביל ל"מבצע" העונתי לחיסון כנגד שפעת. במקביל, הופחתה ההשתתפות העצמית בעלות החיסון כנגד פנימוקוק. המחיר ללקוחות ללא ביטוח רפואי משלים הופחת מ-57 ₪ ל-25 ₪, והמחיר לבעלי ביטוח רפואי משלים הופחת מ-11.4 ₪ ל-5 ₪. בשנת 2009 ניתן החיסון חינם ובחדר אחות, בהמלצתה, ללא צורך בפניית הלקוח לרופא או רכישת החיסון בבית המרקחת. בנוסף, הוכנסו התראות לביצוע החיסון לתוכנת התיק הרפואי ("קליקס").

תוצאות: בעקבות פעולות אלו, חוסנו בתוך כשנתיים מהכנסת המדד וההתערבויות המשלימות קרוב ל-400,000 מבוטחי הכללית מתוך אוכלוסיית היעד, ושיעור הביצוע במדד עלה פי 10 (בהשוואה לאוגוסט 2007).

מסקנות: הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי שלוותה בתהליכים ניהוליים ושירותיים תומכים, אשר כללו מתן של החיסון על ידי אחיות וללא צורך בפנייה לרופא ולרוקח, גרמה לעלייה משמעותית בשיעור המחוסנים. 

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

ארנון אפק^1,4, אסף טוקר^2,5, יצחק ברלוביץ^3,4, ארי שמיס^1,4

¹הנהלת בית החולים הכללי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, ³הנהלת המרכז הרפואי וולפסון, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תחום הרפואה עבר שינוי מהותי בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21. הרופאים פועלים כיום כחלק מצוות רפואי, מתמודדים עם חולים במצב מורכב ונאלצים להתחשב במגוון שיקולים, משפטיים, תקשורתיים וכלכליים בנוסף לשיקולים הרפואיים.

המהפכה בעולם הרפואה מעמידה אתגרים חדשים בפני הרופאים. במקביל, נוצרה במדינת ישראל מסוף שנות ה-2000 מציאות של מחסור ברופאים. המחסור מתבטא בעיקר במקצועות שאינם מבוקשים ובפריפריה. הוועדות השונות שעסקו בנושא המליצו על הרחבת מסגרות הלימוד ופתיחת בית ספר נוסף לרפואה, אך המלצותיהן יושמו באופן חלקי בלבד.

למחסור ברופאים מתווספים המחסור במיטות כלליות בישראל והעומס הרב על בתי החולים. מדדי הפעילות של בתי החולים הכלליים מצביעים על האינטנסיביות הרבה בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD. בנוסף, דור הרופאים הנוכחי שונה בתפיסת עולמו מהדורות הקודמים, ועדיין נדרש להתמודד עם העומסים, הרפואה המתקדמת והרצון הלגיטימי לחיים מחוץ לעבודה.

במאמר הנוכחי ביקשנו לבחון  חלופות  נוספות להתמודדות עם המחסור, מעבר להרחבת מסגרות ההכשרה. אנו מציעים לבטל את הסטאז' כשנה נפרדת. ההתמחות עצמה תשונה ותורכב משני שלבים: שלב ראשון שיכלול התמחות בת שנתיים במקצועות ליבה: פנימית, כירורגיה כללית וילדים, ושלב שני שיכלול תת-מקצועות או המשך התמחות במקצועות הליבה. שינוי זה יקדם את ההיבט המקצועי, ייעל את ההתמחות ויעניק חיים חדשים למקצועות הליבה – במיוחד הפנימית והכירורגית הכללית.

מומלץ, כי הרפורמה תידון במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא הגוף של המקצוע הרפואי שחייב להוביל את שינוי פני הרפואה במאה ה-21.

ארנה טל ^1,2

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן

מחבר מכותב:

ארנה טל

משרד הבריאות, תחום חיזוי טכנולוגי,

היחידה להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, רמת גן

טלפון: 03-7371524דוא"ל: ornat@gertner.health.gov.il

חיזוי טכנולוגיות רפואיות מסייע בתהליך קבלת החלטות לאומית, מקצועית ואישית, ומהווה כלי לתכנון ולניהול מדיניות במערכות בריאות במדינות המערב. קיים הקושי לזהות בשלב מוקדם טכנולוגיה חדשנית מבטיחה, בשל אי הוודאות להעריך את כיווני התפתחותה ואת ההשלכות (במימד הקליני והתקציבי, ובהיבט של בריאות הפרט והציבור), ולפיכך מהווה החיזוי של טכנולוגיות ברפואה אתגר מתעצם.

נדרש איזון בין הרצון לאמץ טכנולוגיות חדשניות ומבטיחות בשלב מוקדם, לבין החובה לאסוף עדויות מספקות לצורך קביעת מדיניות. בעידן של משאבים מוגבלים, יישום מנגנון זה עשוי להביא להשאת תכנון שירותי הבריאות ולהתייעלות מערכות בריאות. חיזוי טכנולוגי בתחומים עתירי עלויות (כגון: אונקולוגיה, דימות ורפואה אישית), בצד התפתחות הצורך בחיזוי בתחומים נוספים בבריאות, מדגישים את החשיבות שבמיסוד גופי חיזוי לאומיים.

במאמר זה נבהיר את המושגים הבסיסים בחיזוי טכנולוגי, נסקור גופים בעולם העוסקים בזיהוי טכנולוגיות רפואיות חדשניות לרבות הפעילות המתבצעת בישראל, ונפרט עקרונות ומדדים הננקטים לביצוע חיזוי זה.

יעקב דריהר^2,1, יעל רוזנבלוט³, סיגל רגב-רוזנברג³, ארנון ד' כהן^2,1

¹משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית-ההנהלה הראשית, תל אביב-יפו, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, החטיבה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הנהלת המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

מתן טיפול רפואי איכותי מחייב נקיטת פעולות לקידום איכות בבריאות. אחד הכלים החשובים לקידום איכות בבריאות הוא מדדי איכות קליניים. בסקירה זו נציג בקצרה את הארגונים המרכזיים המפתחים מדדי איכות בקהילה ובבתי חולים – בישראל ובעולם. בסקירה זו כלולים ארגונים בינלאומיים, ארגונים לפי מדינות, וארגונים העוסקים במדדי איכות ברוקחות ובסיעוד. הארגונים המרכזיים הפעילים בקידום מדדי איכות מחזיקים אתרי אינטרנט מפורטים, המאפשרים ללמוד רבות על מערך המדדים של הארגון. אתרים אלו יכולים להוות בסיס לחידושים במדדי איכות בקהילה ובבתי החולים בישראל. הסקירה משקפת את העשייה הרבה הקיימת בעולם בנושא איכות בבריאות, ומראה כי מדדי איכות קליניים מהווים מרכיב מרכזי בקידום איכות במדינות שונות בעולם.

נורית ניראל¹, ברוך רוזן¹, אסף שרון¹, אורנה בלונדהיים², מיכאל שרף³, ארנון ד' כהן⁴

¹מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²מרכז רפואי העמק, שירותי בריאות כללית, ³מרכז רפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית, ⁴משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית

רקע: החל משנת 2005 מופעלת בשירותי בריאות כללית מערכת מידע מקוונת (אופק) משולבת בתי חולים-קהילה, המיועדת לייעל את הטיפול  ולשפר את איכותו.

מטרות: לבחון את שכיחות הצפייה במסכי אופק (מספר הכניסות למסכים), ואת השפעתו על מדדי איכות רפואיים וצריכת שירותים רפואיים.

שיטה: בחינת שכיחות הצפייה במסכי אופק באמצעות מעקב אחר נתוני ה-Track-log של המערכת, בחינת השינוי במדדי איכות רפואיים וצריכת שירותים רפואיים על-ידי השוואה 'לפני'-'אחרי' בין קבוצות ניסוי לבקרה.

תוצאות: שכיחות הצפייה במרפאות הקהילה באופק עלתה במאות אחוזים בין השנים 2006-2005, והמשיך לעלות בשנים 2007 ו-2008 בשיעורים נמוכים יותר. במרפאות באגני אשפוז של בתי חולים עם אופק, שמיישמות את אופק באופן נרחב, הפחיתה מערכת אופק בדיקות דימות, ובדומה, אך במידה פחותה, בדיקות מעבדה, ושיפרה מספר מדדי איכות. ההשוואה בין כל מרפאות הניסוי והבקרה באגני האשפוז של בתי-החולים שיש בהם מערכת אופק, ובקרב כל מרפאות המחקר, העלתה השפעה פחותה. בבתי-החולים עלתה הצפייה באופק בעשרות אחוזים מדי שנה. במחלקות הפנימיות חלה ירידה מובהקת בבדיקות המעבדה ובשלוש בדיקות טומוגרפיה מחשבית (CT) בקבוצת הניסוי (מאושפזים חברי כללית) בהשוואה לבקרה (מאושפזים אחרים). בנוסף, במחלקות פנימיות עם שיעור צפייה רב באופק, נמצאה ירידה מובהקת חזקה יותר בבדיקות הטומוגרפיה המחשבית ובבדיקות דימות נוספת, וירידה מובהקת במספר הממוצע של אשפוזי יום ללא לינה בקרב קבוצת הניסוי לעומת השינוי בקבוצת הבקרה. במחלקות כירורגיה כללית לא נמצאו שינויים אלה.

מסקנות: אופק משפיע על חלק ממדדי התוצאה שבדקנו. הוא משפיע באופן שונה במרפאות הקהילה ובמחלקות בתי החולים, כאשר ההשפעה בקהילה ברורה יותר.

סיכום: המחקר תורם להערכה עד כמה הושגו המטרות אשר לשמן יושם אופק. בנוסף, המחקר תורם לפיתוח מדדים לבחינת ההשפעה של מערכות כגון זו, אשר עשויים לסייע בהערכת מגוון רחב של מערכות מידע רפואי ממוחשבות.