תוצאת חיפוש

רווית רייטר¹, דורון רימר^2,3, נינה בולמן^2,3, ליזה קאלי^2,3, מיכאל רוזנבאום^2,3, יצחק רוזנר^2,3, מאג'ד עודה^1,3, גלב סלובודין^1,3

¹מחלקה פנימית א', בית חולים בני ציון, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, בית חולים בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: ריטוקסימב היא אחת התרופות הביולוגיות הניתנות כטיפול בדלקת מיפרקים שגרונתית. ריטוקסימב מאושרת לטיפול בחולים אלה במישלב עם מתוטרקסט בלבד. הנתונים שפורסמו בספרות הרפואית על יעילותה של ריטוקסימב כטיפול חד תרופתי בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית, מועטים. לפיכך, המטרה במחקרנו הנוכחי היא להשוות בין היוותרות (Sustainability) ריטוקסימב כטיפול יחיד או במישלב עם מתוטרקסט (MTX) או לפלונומיד (LEF) בחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית בישראל.

שיטות: נכללו במחקר 35 חולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית שקיבלו טיפול משולב בריטוקסימב עם MTX או LEF, ו-26 חולים שטופלו בריטוקסימב כטיפול יחיד ביחידה לרימטולוגיה, בבית החולים בני ציון בין השנים 2013-2007. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנוגע להיוותרות ריטוקסימב.

תוצאות: היוותרות ריטוקסימב בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית לא הייתה תלויה במישלב עם MTX או LEF, ותוצאות דומות הודגמו בחולים שהפסיקו טיפול ביולוגי זה או המשיכו אותו.

מסקנות: ניתן לתת ריטוקסימב כטיפול יחיד לחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית.

אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,3, גלב סלובודין^2,3

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב״ם, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

רימטולוגיה היא מקצוע עתיק ברפואה בתחום מחלות המיפרקים, השרירים והשלד. עם השנים התרחב התחום וכולל כיום גם מחלות מערכתיות ואוטואימוניות. התחלואה במחלות שיגרון היא גבוהה: דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת ב-1% לערך מהאוכלוסייה המבוגרת, ושכיחות מחלות ניווניות של המיפרקים והשלד אף גבוהה יותר. מחלות שיגרון (Rheumatic diseases) גורמות לסבל רב, ולהרס למיפרקים, לשרירים ולשלד, בחלק מהחולים קיימת מעורבות של איברים פנימיים שגם בהם מתרחש תהליך דלקתי והרס. השפעת מחלות השיגרון על איכות החיים רבה ומתבטאת בתופעות כמו ירידה במצב הרוח, דיכאון, תשישות והפרעה בדימוי העצמי, ירידה קשה ביכולת התפקוד ואף נכות. ההתמודדות עם מחלה שגרונית שלרוב הופכת להיות מחלה כרונית, אינה קלה ומחייבת מאמצים רבים מהחולה, משפחתו הקרובה וצוות המטפלים. עשרות שנים אחורה, הכלים שבאמצעותם יכולנו לאבחן מחלות שגרוניות היו מוגבלים, ואמצעי הטיפול היו מוגבלים אף יותר. מאמצים רבים הושקעו ואף הניבו פירות בהבנת מנגנון מחלות השיגרון, בפיתוח כלים לגילוי והערכת המחלה על ידי בדיקות מעבדה ובדיקות חדשות, ובזיהוי מוקדם של מחלות שיגרון וסיבוכיהן. הקידמה המהפכנית של המדע הבסיסי וגילוי חומרים ביולוגיים, הממלאים תפקיד מפתח במחלות האוטואימוניות והדלקתיות, הביאו לפיתוח תרופות מכוונות – טיפולי מטרה. התגליות החדשות הביאו לשינוי משמעותי בגישה לחולה, הן במישור האבחון וההערכה והן בגישה הטיפולית. כתוצאה מכך, נוצר אופק טיפולי חסר תקדים אשר איפשר למיליוני חולים בעולם לנהל חיי שגרה, למנוע נזק למיפרקים, שרירים, שלד ולאיברים חיוניים למנוע נכות ולשמור על איכות חיים טובה. כיום רימטולוגיה היא תחום רפואי מבוקש, פעיל, תוסס, רב גוני, המחייב ידע רב במדע בסיסי, מיומנות קלינית, שימוש בבדיקות דימות ומעבדה מתקדמות, ומעניק אפשרויות טיפוליות מועילות. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתפרסמים מאמרים של רימטולוגים ישראלים בתחומי המחקר הבסיסי והמחקר הקליני, ומאמרי סקירה על נושאים עכשוויים בתחום.

שפרה שורץ

המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מחברת מכותבת: המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

ביום ה-21 במרץ 1973, התכנסה המועצה להשכלה גבוהה (המל"ג) בראשות שר החינוך דאז יגאל אלון, להצבעה בשאלה האם לאשר את הקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב. במהלך הדיון המקדים פנה אברהם הרמן, נשיא האוניברסיטה העברית בירושלים אל פרופ' משה פריבס, נשיא אוניברסיטת בן גוריון בנגב וקרא "זכור את דבריי: בית הספר שלך בבאר שבע לעולם לא יקום". עם תום הדיון נדרשו עשרים חברי המל"ג להצביע. תוצאות ההצבעה היו תיקו. שמונה בעד, שמונה נגד, ושלושה נמנעים. על פי תקנון המל"ג במקרי שוויון נידרש היו"ר להכריע בקולו. ידו של יגאל אלון, שר החינוך דאז, הצטרפה אל תומכי התוכנית. ברוב של קול אחד, קולו של אלון, אושרה הקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב.

החלטת אלון בעד הקמת הפקולטה לרפואה סיימה מהלך רב שנים שבו לקחו חלק אנשי העיר באר שבע בראשות דוד טוביהו, ראש העיר דאז, רופאי הנגב בראשות פרופ' חיים דורון, מנכ"ל קופת חולים הכללית דאז, ראשי המכון להשכלה גבוהה בנגב-אוניברסיטת בן גוריון בנגב, בראשות פרופ' משה פריבס דאז ורבים אחרים, אשר פעלו במשך שנים לפיתוח הנגב וקידומו.

במאמר זה מובאים הרקע להחלטה על הקמת הפקולטה לרפואה בבאר שבע והעמדות השונות לגביה: של קופת חולים הכללית, אנשי הנגב ומערכת הבריאות בנגב מחד גיסא, ושל מתנגדי התוכנית ובראשם נציגי האוניברסיטה העברית בירושלים ואחרים מאידך גיסא. העבודה מתבססת על מסמכים וחומרים ארכיוניים, דו"חות, התכתבויות ועל זיכרונותיו של אחד פרופ' חיים דורון.  

יובל גפן^1,2, יצחק זיידיס^1,3

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

²המעבדה למיקרוביולוגיה קלינית, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

³מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במהלך העשורים האחרונים עובר תחום המעבדנות הרפואית שינויים משמעותיים הנובעים בעיקרם מהתפתחויות טכנולוגיות מחד ומאילוצים כלכליים מנגד. חידושים ופיתוחים טכנולוגיים מאפשרים שילוב גדל והולך של אוטומציה, מכשור מדויק ומהיר ושימוש בערכות בדיקה מסחריות. בנוסף, קיימת מגמה מתחזקת של מעבר מרפואה טיפולית לרפואה מונעת ורפואה אבחונית, ומגמה זו מגדילה משמעותית את מספר בדיקות המעבדה הנדרשות. שינויים אלו, בשילוב מגבלות תקציביות גרמו לתהליכי מיזוג ומרכוז של מעבדות רפואיות במטרה לייעל את עבודתן ולחסוך בעלויות. כפועל יוצא של מגמות אלו, נוצרו ריחוק וניתוק של המעבדה מן ההקשר הקליני, ובנוסף נוצרה התייחסות אל בדיקות המעבדה כאל סחורה הנמדדת על פי מחירה בלבד. במאמר זה נסקור את ההתפתחויות והשינויים אשר עוברים על המעבדות הרפואיות ועל מקצוע המעבדנות הרפואית בעשורים האחרונים. נתמקד באתגרים טכנולוגיים ומבניים המשפיעים על תפקוד המעבדות הרפואיות, היחסים בין עובדי המעבדות והצוותים הרפואיים והשינויים הנדרשים במסלולי ההכשרה של עובדי מעבדה רפואית. על עובדי המעבדות ומנהליהן להוות מקור ידע מהימן לגבי התאמת בדיקות לחולה, החלטה על שיטות הבדיקה המתאימות, ועיבוד הנתונים והצגתם לצוותים הרפואיים ולחולה עצמו. עובדי המעבדות חייבים להעמיק את ידיעותיהם הקליניות ולהפוך לחלק בלתי נפרד במעגל הטיפול בחולה, לצד הצוות הרפואי והסיעודי. במקביל, יש לפתח תוכניות הכשרה ייעודיות למנהלי מעבדות רפואיות המתאימות לפעילות המורכבת המתנהלת כיום במעבדות הרפואיות.

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.

אייל ליבוביץ¹, אולגה רובלסקי², מרדכי שמעונוב^{2 3}

¹מחלקה פנימית, מרכז רפואי יוספטל, ²מחלקה כירורגית א', מרכז רפואי וולפסון, ³הפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל אביב

השמנת יתר היא גורם סיכון עצמאי לתמותה בעיקר בחולים הלוקים במחלות נלוות כרוניות נוספות. בבסיסה, השמנת יתר נובעת מחוסר איזון בין צריכת קלוריות להוצאה אנרגטית של הגוף. הטיפול בהשמנת יתר מכוון לאיזון מחדש בין הצריכה הקלורית וההוצאות האנרגטיות של הגוף, אך מעקב אחר ברות (מעקב דיאטני) ופעילות גופנית סדירה כשלו ברוב החולים עם השמנת יתר. ניתוח בריאטרי המכוון להפחית את הצריכה הקלורית שהמטופל מסוגל לאכול, הוא כיום הטיפול היעיל ביותר להפחתת משקל בחולים עם עודף משקל והטיפול העיקרי להפחתת משקל בחולים הלוקים בהשמנת יתר חולנית. למרות הימצאותו של הניתוח בסל הבריאות, חולים מעל גיל 65 שנים אינם רשאים לעבור ניתוח בריאטרי במסגרת הסל מעצם עודף המשקל שלהם, והם זקוקים לוועדת חריגים לשם אישור ניתוח זה. בסקירה זו נציין את שכיחות תופעת השמנת היתר באוכלוסייה המבוגרת, וכן את הידוע בספרות על יעילות והישגי הניתוחים הבריאטריים בחולים מבוגרים, בהשוואה לחולים שאינם מבוגרים.

מרק גלזרמן^1,2,3 , אהוד גרוסמן^1,2,4

¹ועדת האתיקה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

היעדים העיקריים בפרסום מדעי הם לחדש ולגלות מציאות חדשה ולחלוק עם עמיתים הישגים מדעיים, אך קיימות סיבות נוספות בעלות משקל כמו כמיהה לפרסום מדעי. מרחפת מעלינו, החוקרים, סכנת החרב של "פרסם או היעלם". הפרסום דרוש לקידום אקדמי ומקצועי, להעלאת היוקרה ולקבלת מימון למחקר. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה לאתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. הסוגיות שבהן דנה ועדת האתיקה מסווגות למספר קטגוריות, ביניהן מתן מקום בין רשימת המחברים לאדם שלא השקיע די במחקר, על מנת שהכללת שמו תהיה מוצדקת. קטגוריה זו היא מתן מְחַבְּרוּת מטעמי כבוד, על מנת לקבל תמורה כלשהי, או כ"עסקה". הסוגיה הנוספת היא העלמת שמו של חוקר מרשימת המחברים כנגד רצונו. מושג שמוכר כ"מחבר צללים". איגודים של עורכים המליצו על מדדים ברורים למְחַבְּרוּת שמובאים במאמר ונדונים בו.

ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה סאקלר באוניברסיטת תל אביב עוסקת בנושאים של אתיקה המופנים על ידי אנשי הסגל, אשר אינם קשורים ישירות להוראה או לנושאים שבהם מטפלת ועדת הלסינקי. רוב הסוגיות שבהן דנה הוועדה עוסקות במחלוקות בין חוקרים אודות הקרדיט בפרסום. במאמר זה, מובאות הבעיות שהועלו לוועדת האתיקה ודרכים אפשריות למניעתן.

לוטפי גאבר^1,2,3,4, שאדי גבארה^1,3

¹המרכז לבריאות הילד טייבה, ²המכון לנירולוגיה שניידר, פתח תקווה, ³שירותי כללית, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חוסר ברזל מהווה חסר תזונתי נפוץ בכל העולם.  

מטרות: לבדוק את השכיחות והסיבות לחוסר ברזל ולאנמיה מחוסר ברזל באוכלוסיית תינוקות עיר ערבית בישראל.

שיטות: למטרה זו בדקנו את הנתונים אודות רמות הברזל ב-410 ילדים שנבחרו באקראי מתוך 2,400 תינוקות בין הגילים 15-9 חודשים. שותף הילד ה-15 לפי הסדר מ-2,400 התינוקות שעמדו בקריטריונים שנקבעו. המוגלובין פחות מ-11 גרם/ד"ל, פריטין פחות מ-12מיקרוגרם/ל' ו-MCV <70 fL היו הקריטריונים לקביעת אבחנה של אנמיה מחוסר ברזל, ורמות פריטין פחות מ-12 מיקרוגרם/ל' ו- MCV <70 fL היו הקריטריונים לקביעת חוסר ברזל.

תוצאות: מתוך 410 ילדים, ב-116 (28%) היה המוגלובין פחות מ-11 גרם/ד"ל וב-68 (17%) היה MCV<70 fL. מתוך 368 תינוקות, ב-27 (7%) הייתה רמת פריטין נמוכה מ-12 מיקרוגרם/ל'. אנמיה מחוסר ברזל אובחנה ב-15/368 תינוקות (4%) וזאת כאשר הסתייענו בשני קריטריונים של המוגלובין ופריטין. לעומת זאת, כאשר הסתייענו בשלושה קריטריונים של המוגלובין, פריטין ו-MCV, שיעור האנמיה מחוסר ברזל היה 2% (10/368 תינוקות). תינוקות שינקו יותר משישה חודשים נטו פחות ללקות באנמיה (P > 0.002), ותינוקות שקיבלו במשך יותר משישה חודשים תכשירי ברזל מונעים, נטו אף הם פחות ללקות באנמיה (P < 0.05). לא נמצאו הבדלים בשכיחות האנמיה כאשר נעשתה הצלבה עם מין, מקצוע הורים, השכלה והכנסה.

מסקנות: יש לחקור את הסיבות לשיעור הגבוה של אנמיה באוכלוסיות שונות ולקבוע ערכי גבול מתאימים. יש לבצע את הבדיקה בתינוקות כשהם בריאים, יש להקפיד על הנקה ועל תוספת תכשירי ברזל למניעה ועל תזונה עשירה בברזל, ולשקול הכללה של בדיקת פריטין בבדיקות הסקר לקראת גיל שנה בקרב אוכלוסיות שבסיכון.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

דב אנגלשטיין

המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר והגורם השני לתמותה מכלל המחלות הממאירות בקרב גברים במדינות המערב. בדיקת דם ל-PSA (Prostatic Specific Antigen) כסמן אפשרי לסרטן הערמונית נמצאת ביישום נרחב מזה שלושה עשורים, אך ידוע על מגבלותיו המשמעותיות, בעיקר חסר בערך סף מדויק לקביעת ממאירות של הבלוטה. שימוש לא מושכל ב-PSA הביא לאבחון יתר ולטיפולים מיותרים בחולים שלגביהם סרטן הערמונית אינו משמעותי לתוחלת החיים, ובעקבות זאת לסיבוכים מיותרים ולעיתים לפגיעה באיכות החיים של המטופל. בשל גורמים אלה, חוקרים רבים עסוקים במציאת סמן או סמנים מדויקים יותר לאבחון, החלטות לטיפול ומעקב בחולי סרטן הערמונית. בסקירה זו, נדונים סמנים שונים של סרטן הערמונית בכלל, ומוצגים מחקרי תיקוף של שני סמנים חדשים בפרט. שני הסמנים הם על בסיס מולקולתי, והם עשויים לתת מענה מדויק ומעשי לשאלות קליניות חשובות: (א) במי מהמטופלים עם ביופסיה שלילית יש לחזור על הבדיקה? באיזה אזור של הערמונית? (ב) מי מהחולים שאובחן עם סרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה-בינונית, אכן זקוק לטיפול מיידי ואיזה מטופל עשוי להפיק תועלת ממעקב פעיל?

ליהיא שפיר¹, בלה גרוס²

¹המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²המחלקה לנירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

הקדמה: D-dimer הוא תוצר פירוק של הקריש. במחקרים הודגם קשר בין אירועים וסקולאריים במערכות גוף השונות לבין רמות D-dimer, אך עדיין אין מדדים הקושרים בין ערכי D-dimer לאירועים וסקולאריים מוח.

מטרות: בדיקת קשר בין רמת D-dimer בחולים לאחר אירוע מוח לחומרת הפגיעה הקלינית, התפתחות סיבוכים, היקף האזור הפגוע ואטיולוגיות הפגיעה השונות.

שיטות המחקר: בדיקות דם ל-D-dimer נלקחו מ-96 חולים עם אירוע מוח חד ב- 4 נקודות זמן: קבלה, לאחר 24 שעות, שבוע ושלושה חודשים. אופי הפגיעה ומיקומה נקבע על פי מהלך קליני ובדיקת CT מוח, וחומרת הפגיעה הקלינית נקבעה על פי סולם (סקלה) של NIHS.

תוצאות: נמצאה עלייה ברמות D-dimer לאחר אירוע מוח עם חזרה לטווח תקין (נורמה) לאחר שלושה חודשים. קיימים הבדלים מובהקים בממוצע D-dimer בין שלושת סוגי הפגיעה בבדיקת CT של המוח: דימום, אוטם ומצב תקין, בהתקבלות ולאורך שלוש נקודות זמן הראשונות שנבדקו. קיים קשר בין רמות D-dimer לאטיולוגית הפגיעה: רמות D-dimer בהתקבלות בדימום היו גבוהות יותר מאשר באוטם, ובאוטם הן היו גבוהות יותר מאשר ב-TIA. רמת D-dimer בהתקבלות ולאחר 24 שעות הייתה גבוהה ביותר באוטם גדול ופחתה עם הצטמצמות היקף האוטם. ערכי D-dimer חזרו לטווח תקין לאחר שלושה חודשים. קיימת מובהקות (0.039=P) בקשר בין חומרת הפגיעה הקלינית לשיעור החולים שרמת ה D-dimer שלהם מעל הנורמה בהתקבלות. נמצא קשר (0.017=P) בין תמותה לבין ערכי D-dimer גבוהים בהתקבלות: שכיחות התמותה גבוהה יותר בחולים עם ערכי D-dimer מעל הנורמה בהתקבלות.

מסקנות: באירוע מוח נמצאה עלייה של D-dimer עם מיתאם לאטיולוגיה של אירוע מוח, היקף האזור שנפגע וחומרת הפגיעה הקלינית, תוך חזרה למצב תקין (נורמה) לאחר שלושה חודשים. קיים בנוסף קשר בין סיבוכי אירוע מוח לרמה גבוהה של D-dimer בהתקבלות.

דיאנה פאעור קאסם¹ , נעמה שחר², סמדר אוקמפו³, טריף בדר^4,5 , זאב סוניס^2,7*, דניאל גליקמן^6,7*

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ²יחידה לטיפול נמרץ ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ³מחלקת כירורגיה ילדים, המרכז הרפואי לגליל, ⁴חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ⁵החוג לרפואה צבאית, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶השירות למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי לגליל, ⁷הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

*מחברים אלו תרמו תרומה שווה למחקר ולכתיבת המאמר.

הקדמה: משנכנסת מלחמת האזרחים בסוריה לשנתה החמישית, ממשיכה מדינת ישראל לסייע לפצועים מהמלחמה בבתי החולים בצפון. רבים מהילדים מסוריה הפצועים מטופלים במרכז הרפואי לגליל. בשל עלייה בשכיחותן של מחלות זיהומיות בסוריה וחוסר במידע רפואי, כל הילדים מסוריה המאושפזים במרכז הרפואי לגליל נסקרים לנשאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ונמצאים בבידוד מגע עד לתשובות התרביות. מטרות: לבחון את שיעור ההימצאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה בתרביות סקירה בילדים מסוריה ולהשוותם לנתונים שנאספו מילדים ישראלים מאושפזים.

שיטות מחקר: איסוף פרוספקטיבי של נתוני תרביות סקירה בילדים פצועים וחולים מסוריה אשר אושפזו במרכז הרפואי לגליל מיוני 2013 לנובמבר 2014. איסוף במקביל של תוצאות תרביות סקירה מילדים ישראלים שאושפזו בינואר-מרץ 2014. תרביות הסקירה בוצעו לחיידקים Extended-spectrum beta- lactamase-producing Enterobateriaceae (ESBL), Vancomycin-resistant Enterococcus ((VRE, Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ((CRE, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ((MRSA.

תוצאות: במרכז הרפואי לגליל טופלו 47 ילדים מסוריה בגילים 18-0, מתוכם 41 (87%) התקבלו עקב פגיעות רב מערכתיות. בקרב 37 ילדים (79%) נמצאה נשאות של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מכול הקבוצות, רובם היו producing Escherichia coli –ESBL. חיידקי ה-ESBL היו עמידים חלקית גם לסוגי אנטיביוטיקה נוספים כסולפה וקווינולונים, אך לא לאמיקצין. חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה נמצאו ב 6 מתוך 40 (15%) ילדים ישראלים, כולם מסוג ESBL. שיעור הנשאות של חיידקים עמידים מסוג ESBL היה גבוה משמעותית בילדים מסוריה בהשוואה לילדים ישראלים(p<0.001) .

מסקנות: בילדים מאושפזים מסוריה, לבידוד מגע וסקירה לנשאות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה חשיבות רבה במניעת העברת זיהומים ובקביעת פרוטוקול אנטיביוטי אמפירי. במקרה של חשד לזיהום בילדים אילו קרבפנמים ואמיקצין הן אנטיביוטיקות הבחירה. נשאות של חיידקים מייצרי ESBL קיימת במידה פחותה בקרב ילדים ישראלים, אך לנוכח חשיבותם, ראוי שייערך מחקר בנושא.

רגינה מיכליס¹, שפרה סלע^1,3, אלכסנדר לנצמן², אולגה טנחילבסקי², רויטל שורץ-סבירסקי¹, בתיה קריסטל^2,3

¹מעבדת מחקר על שם אלישר, ²המחלקה לנפרולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הקדמה: רמת ביתא 2-מיקרוגלובולין (Beta 2-microglobulin, ß2M) בנסיוב גבוהה באופן משמעותי בקרב חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בהמודיאליזה, והצטברותו קשורה לתהליכים של Dialysis Related Amyloidosis (DRA). בחולים המטופלים בהמודיאליזה בשיטת Low-flux, נמצא כי מתן ברזל לתוך הווריד (הניתן לצורך טיפול באנמיה) משפיע על פינוי ß2M במהלך הדיאליזה. טיפול בברזל לתוך הווריד משפיע גם על חמצון חלבוני פלסמה, ובכלל זה גם על ß2M.

מטרות: לבדוק את השפעת הטיפול בברזל לתוך הווריד על רמת ß2M וחמצונו בדם החולים המטופלים בהמודיאליזה בסלילי High-flux בהשוואה לסלילי Low-flux.

שיטות מחקר: נבדקו 16 חולי דיאליזה המטופלים בברזל לתוך הווריד לתיקון האנמיה במינון אחזקה. החולים סווגו באופן אקראי, כך שמחצית החולים טופלו בהמודיאליזה עם סלילי High-flux ומחציתם עם Low-flux וכעבור חמישה שבועות הועבר כל חולה לטיפול בסליל השני. שבועיים מהתחלת הטיפול בסליל הנבדק נלקחו דגימות דם, ונמדדו רמות ß2M בנסיוב, רמת המטוקריט ורמות הברזל. חלק מהדגימות שימשו למדידת ß2M מחומצן.

תוצאות: נמצאה עלייה משמעותית ברמת ß2M בדיאליזה עם סלילי Low-flux יחד עם עלייה נוספת ברמת החלבון כאשר החולה קיבל ברזל לתוך הווריד במהלך הדיאליזה. טיפול בדיאליזה מסוג High-flux הביא לירידה משמעותית ברמת ß2M ולירידה ברורה במהלך הדיאליזה, ללא השפעה של מתן הברזל. בנוסף, נצפתה ירידה משמעותית ברמת ß2M מחומצן במהלך דיאליזה מסוג High-flux, אך לא בדיאליזה מסוג Low-flux.

מסקנות: דיאליזה בשיטת High-flux יעילה יותר מדיאליזת Low-flux, הן בהפחתת רמת החלבון ß2M והן בהפחתת רמת חמצונו. לתצפיות אלו עשויה להיות משמעות מבחינת שיפור הטיפול בברזל במטרה להפחית או לעכב הופעת DRA.

מונה שחאדה^1,2*, מוטי בן-שבת^1,3*, ז'אנה ליבשיץ⁴, עילם פלצור¹

¹מעבדת המחקר על שם אלישר ²והמכון לפתולוגיה וציטולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

*כל אחד מהמחברים הנ"ל תרמו תרומה שווה למאמר.

מחבר מכותב:  עילם פלצור

מעבדת המחקר על שם אלישר

המרכז הרפואי לגליל, ת.ד. 21 נהרייה, 22100

הקדמה: חבלות ראש מהוות את הסיבה העיקרית לשיעור תמותה גבוה ולנכות חמורה בקרב צעירים. חבלות ראש מאופיינות בנזק ראשוני הנגרם בעת החבלה כתוצאה מפגיעה מכאנית בגולגולת ונזק שניוני, שהוא סדרה של תהליכים מולקולתיים המתפתחים לאורך זמן לאחר החבלה. תאי המוח מגיבים לחבלה בשינוי הביטוי של גנים וחלבונים. שינויים אפיגנטיים מהווים תהליכי מפתח בבקרה על שעתוק גנים וכפי הנראה משתתפים בבקרה של התהליכים המולקולתיים בעקבות חבלת ראש, אולם אופן פעולתו של מנגנון זה אינו ברור.

מטרות: לבדוק האם קיימים שינויים בביטוי הפקטורים האפיגנטיים היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2 במקביל לתהליכי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) המתרחשים במהלך הנזק השניוני של חבלת ראש.

שיטות מחקר: השתמשנו במודל חבלת ראש מפושטת בחולדה. 72 שעות לאחר החבלה החיות הוקרבו והמוחות הוצאו, ובוצעו צביעות של חתכים עם נוגדנים כנגד קספאזה 3 פעילה, היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2. ערכנו השוואה של הצביעות הללו בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין באותה חיה.

תוצאות: בקורטקס הפגוע חלה עלייה במספר התאים שנצבעו כנגד קספאזה 3 פעילה לעומת הקורטקס התקין. חלה עלייה בביטוי של היסטון אצטיל טרנספראזה 1 לעומת ירידה בביטוי של היסטון דה-אצטילאזה 2 בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין.

מסקנות: בעקבות חבלת ראש חלים שינויים בביטוי של גורמים אפיגנטיים במקביל לעלייה במוות תאי מתוכנת. המיטוכונדריה המשתתפת בתהליך מוות תאי מתוכנת זה מהווה מטרה לבקרה אפיגנטית מחד גיסא ומשפיעה על שינויים אפיגנטיים מאידך גיסא.

דיון וסיכום: מחקר זה מוסיף נדבך נוסף בהבנה של השינויים האפיגנטיים בעקבות חבלת ראש. כדי לפתח תרופות וטיפולים לחבלות ראש, יש להעמיק את המחקר על קשרי הגומלין שבין פעילות מיטוכונדרית ובקרה אפיגנטית.

יעקב בורנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן, נהרייה

המרכז הרפואי לגליל ייחודי במספר היבטים:

ההיבט הקליני: בשנים האחרונות, בהובלתו של מנהל המרכז הרפואי ד"ר מסעד ברהום, ניכרת במרכז תנופת פיתוח שמטרתה להקטין את אי השוויון בבריאות בין המרכז לפריפריה [2,1]. למרות תת המימון למערכת הבריאות בגליל, נפתחו מחלקות קליניות חדשות, הוכנסו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות וחדשניות וצורפו אנשי צוות מובילים. הפעילות הקלינית באה לידי ביטוי בפרסומים המובאים בגיליון הנוכחי.

ההיבט של רפואה בקו העימות: המרכז הרפואי לגליל הוא בית החולים הקרוב ביותר לכל גבול עם מדינה שכנה במדינת ישראל. הוא גם מהווה מרכז רפואי שלישוני לטראומה, עקב הקמת המחלקה לנירוכירורגיה, המחלקה לניתוחי פה ולסת, מחלקות נוספות לאורתופדיה, כירורגיה, רדיולוגיה פולשנית כללית, ורדיולוגיה פולשנית של המוח. בשנים האחרונות טופלו במרכז הרפואי מאות פצועים ממלחמת האזרחים בסוריה, שליש מהם נשים וילדים. לפצועים אלו בעיות רפואיות ייחודיות אשר מובאות בעבודות המחקר המפורסמות כאן.

היבט המחקר: המרכז הרפואי הוא מתקן הוראת הסטודנטים לרפואה העיקרי של הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן. הפקולטה לרפואה, בראשות הדיקן, פרופ' רן טור כספא, פועלת רבות לקידום המחקר וההוראה במרכז הרפואי. אך עוד לפני הקמת הפקולטה לרפואה, מנהל בית החולים הקודם, פרופ' שאול שאשא, לא רק העלה על נס את חשיבות הרופא החוקר לקידום הרפואה, אלא הקים מעבדת מחקר שמזה שנים רבות עסקה וממשיכה לעסוק במחקר תרגומי על ידי רופאי המרכז הרפואי, בהובלת ד"ר שפרה סלע ופרופ' בתיה קריסטל, בתמיכת מנהל המרכז הרפואי הנוכחי, ד"ר מסעד ברהום. מספר מחקרים שנערכו במעבדת מחקר זו מפורסמים בגיליון הנוכחי של 'הרפואה'.

בהיבטים ייחודיים אלו המרכז הרפואי לא שקט על שמריו תוך הסתמכות על טענת הקיפוח הקיים בתקצוב מערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, אלא במשך השנים הקים וקידם מחלקות, טכנולוגיות ומעבדות מחקר. פעילות זו באה כאמור לידי ביטוי במחקרים המפורסמים בגיליון 'הרפואה' הנוכחי. מחברי המאמרים משתייכים למרכז הרפואי לגליל ולפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, בנהרייה.