תוצאת חיפוש

המושג "בריאות האוכלוסייה" מתייחס למתן שירותים שהם מעבר לטיפול רפואי ממוקד וכולל טיפול בגורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון. מעורבות בתי-חולים בבריאות האוכלוסייה כמוקדי פעילות לקידום בריאות בקהילה הינה תופעה חדשה יחסית.

הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן-הדסה) היא יוצאת דופן במובן זה. משחר ימיה פועלת הדסה לקידום בריאות האוכלוסייה, כאשר מלכתחילה הגדירה את הקהילה שלה באופן רחב, ופעלה לקידום ואספקת שירותי בריאות ותזונה לתושבים בארץ ישראל, לרבות שירותים לאם ולילד, ורק בשלב מאוחר יותר כלל טווח הפעילות של הדסה אשפוז בבתי-חולים. הדסה הקימה ביחד עם האוניברסיטה העברית בשנות השישים את בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית (להלן-בית הספר) הראשון בארץ. מייסדי בית הספר פיתחו מודל שימושי להערכת גורמי סיכון וטיפול ראשוני המכוון לקהילה (Community Oriented Primary Care – COPC) שיושם ברחבי העולם. בית הספר הכשיר עד היום למעלה מ-1,200 מוסמכים ודוקטורנטים ישראלים בבריאות הציבור, ואלפי רופאים חונכו למחויבות לבריאות האוכלוסייה במסגרת לימודי הרפואה. בית הספר הרחיב את המעגל מחוץ לגבולות המדינה, להקניית מיומנויות ל-082 בוגרים מ-92 מדינות שונות באמצעות התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבריאות הציבור (International Masters in Public Health). בוגרי בית הספר תופסים עמדות מפתח במערכות הבריאות בארץ ובעולם. חוקרי בית הספר של הדסה והאוניברסיטה העברית הובילו מחקרים חשובים ופורצי דרך באפידמיולוגיה, בקידום בריאות, בכלכלת בריאות ובניהול שירותי בריאות, תוך תרומה משמעותית למתודולוגיה מחקרית, למדיניות בריאות ולאיכות הטיפול בבתי החולים ובקהילה.

במאמר זה נסקור את התרומה של הדסה לבריאות האוכלוסייה ברמה המקומית, העירונית, הלאומית והבין לאומית. נצביע על הנסיבות המיוחדות המתקיימות בהדסה, ירושלים וישראל, שאפשרו מחקר והכשרה בבריאות אוכלוסיות ברמה הגבוהה ביותר וכן נציג את התרומה למדיניות בריאות ואספקת שירותי רפואה, תוך ציון האתגרים הנוכחיים והעתידיים בבריאות האוכלוסייה.

הקדמה: קיימים כיום טיפולים פיטוסקופים מצילי חיים לעוברים בהריונות תאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. תאומים מונוכוריונים חולקים מחזור דם אחד בשל קשרי דם ביניהם על פני השליה המשותפת ועשויים לפתח סיבוכים ייחודיים: (א) תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום; (ב) האטה ברירנית (סלקטיבית) בגדילה תוך רחמית של אחד מהעוברים; (ג) תסמונת חסר/עודף דם בין התאומים; (ד) תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה; (ה) ומצבי ״מומים באחד מהעוברים. כמחציתם נזקקים להתערבות תוך רחמית להצלת חייהם. בקע נרחב מלידה בסרעפת קשור לתמותת ילודים ניכרת בשל היפופלזיה של הריאה. טיפול פיטוסקופי תוך רחמי לחסימה זמנית של קנה הנשימה העוברי עם בלון משפר את הישרדותם.

מטרות: בשנת 2011 הוקם המרכז לרפואת העובר בהדסה בירושלים לצורך ביצוע ניתוחים תוך רחמיים לטיפול בסיבוכי הריונות בתאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. בעבודה זו אנו מדווחים על חמש שנות ניסיוננו.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי אחר עוברים שעברו התערבות ניתוחית תוך רחמית בהדסה בין השנים 2016-2011.

תוצאות: בוצעו 114 פעולות. מהן 95 בהריונות מונוכוריונים: 84 בתאומים מונוכורינים דיאמניוטים, שבע בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים, שתיים בשלישיות דיכוריוניות טריאמניוטיות ושתיים בשלישיה מונוכוריונית. טיפלנו ב- 65 עוברים עם ״תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום״ בצריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים ביניהם בפיטוסקופיה. שיעור הישרדות שני תאומים היה 58.5% וב-81.5% מהפעולות שרד לפחות תאום אחד. הפחתה ברירנית (סלקטיבית) של אחד התאומים בשליש שני/שלישי בוצעה ב-15 הריונות ושיעור ההישרדות של התאום הנותר היה 87%. טיפלנו באחד עשר אירועי ״תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה״ בצריבה בלייזר של כלי דם מזין, שיעור ההישרדות של העובר הנותר היה 91%.

בוצעו 19 פיטוסקופיות בעוברים עם בקע נרחב בסרעפת: 12 להכנסת בלון ושבע להוצאתו. חסימת קנה הנשימה של העובר באמצעות בלון בגישה פיטוסקופית בוצעה בהצלחה בקרב 11/12 עוברים, עשרה עם בקע שמאלי ואחד עם בקע ימני. מתוך עשרה מקרי בקע שמאלי, בשבעה היה זה ממצא מבודד ובשלושה היו ממצאים נוספים. הוצאת בלון אלקטיבית בפיטוסקופיה נשנית (חוזרת) בוצעה בשבעה עוברים ובארבעה בהוצאה דחופה במהלך הלידה. לא היו אירועי מוות תוך רחמי של עובר לאחר הפעולה. בעוברים עם בקע שמאלי מבודד בסרעפת היה שיעור ההישרדות 57%. בבקע שמאלי של הסרעפת המלווה במומים נוספים או בבקע בצד שמאל של הסרעפת היה שיעור ההישרדות 0%. לא התגלו סיבוכים משמעותיים לאם בעקבות פעולות אלו.

מסקנות וסיכום: מגוון טיפולים תוך רחמיים חדשים הבטוחים לאם, מפחיתים את שיעורי התמותה והתחלואה בעוברים מונוכוריונים. אבחון מוקדם וביצוע ההתערבויות בזמן מצריך מעקב במרפאות ייחודיות לתאומים אלו. ניתן כיום לטפל בהצלחה במצבים של בקע נרחב מלידה בסרעפת על ידי התקנה זמנית של בלון במהלך ההריון, המסייעת בשיפור הישרדותם של העוברים, במיוחד בבקע מבודד שמאלי בסרעפת. התוצאות שלנו דומות לאלו שדווחו במרכזים מובילים בעולם.

הקדמה: היצרות מסתם הוותין היא מחלת המסתם המשמעותית השכיחה ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל בהיצרות קשה ותסמינית של המסתם הוא החלפה של המסתם בניתוח. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית – השתלת מסתם בגישה מלעורית. שיטה זו מיושמת בהצלחה בעיקר בחולים עם סיכון גבוה בניתוח שאינם מועמדים לניתוח בשל כך. שני מסתמים נפוצים בטיפול להוריה זו: מסתם ה-SAPIEN המתרחב באמצעות בלון (Balloon-expandable) של חברת Edwards, ומסתם ה-CoreValve של חברת מדטרוניק Medtronic שהוא בעל יכולת התרחבות עצמאית (Self-expandable). התוצאות המיידיות וקצרות הטווח של השתלת המסתם בגישה מלעורית טובות, עולות על אלה של השתלה ניתוחית וממשיכות להשתפר עם התפתחות הטכנולוגיה. עם זאת, אנו חסרי מידע על עמידות (Durability) המסתם לאורך שנים. במחקר זה בדקנו את תפקוד המסתם מסוג Corevalve בראשוני החולים שטופלו במסתם זה במרכזנו לפני חמש שנים ויותר.

מטרה: דווח על מעקב ארוך טווח אחר חולים שעברו במחלקתנו החלפת מסתם הוותין בשיטה מלעורית, למסתם מסוג  CoreValve .

שיטות מחקר: בספטמבר 2008 בוצעה השתלת מסתם ה-CoreValve הראשונה בארץ במרכז הרפואי הדסה. נבדקו כל המטופלים שעברו השתלה באמצעות מסתם זה בין 9.2008 ל-10.2011, ותפקוד המסתם לאחר ההשתלה הושווה לתפקודו בבדיקת אקוקרדיוגרפיה עדכנית בתום תקופת המעקב.

תוצאות: 71 חולים נכללו בסקירה. 38 מטופלים שרדו למעלה מחמש שנים (53.5%), מתוכם 19 עברו בדיקת אקו אחת לפחות 54 חודשים (חציון 61 חדשים) לאחר הפעולה. בכל החולים שנבדקו נמצא מסתם מתפקד היטב, ללא היצרות משמעותית ועם דלף בינוני או פחות מכך. בהשוואת מידת החומרה של דלף המסתם הוותין לאחר ביצוע ההשתלה לבדיקה עדכנית, נמצא כי חומרת הדליפה לא השתנתה בתקופת המעקב ב-41% מהמטופלים וב-35% אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף.

דיון וסיכום: במעקב אקוקרדיוגרפי של חמש שנים אחר מטופלים שעברו השתלת מסתם הוותין בגישה מלעורית באמצעות מסתם Self Expandable מסוג CoreValve לא נצפתה ירידה בתפקוד המסתם ובמחציתם אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף במהלך תקופת המעקב.

הקדמה: קנביס הוא החומר הלא חוקי הנצרך ביותר בעולם. הצריכה של קנביס עומדת על 4.9%-2.7% מאוכלוסיית העולם ועל 10.2%-7.6% מהאוכלוסייה הבוגרת  בישראל. בשנים האחרונות מסתמנת מגמה במדינות רבות להפוך את הצריכה של קנביס לחוקית, הן לצורכי רפואה והן כחלק מתרבות הפנאי. לנוכח העובדות הללו, על המרדים להיערך לטיפול באדם שנטל קנביס והגיע לניתוח דחוף או מתוכנן. יחסי הגומלין (האינטראקציה) בין קנבינואידים ותרופות המיועדות להרדמה כללית, והשלכותיהם על בריאות המטופלים, אינה ידועה מאחר שכמעט לא נחקרו.

מטרות: מטרת מחקר ראשוני זה הייתה לבדוק כיצד משפיע שימוש טרום ניתוחי בקנביס על הליך ההרדמה, והאם שימוש זה מצריך התייחסות מיוחדת של המרדים במהלך הניתוח. לשם כך בדקנו כיצד מתן קדם ניתוחי של תמצית קנביס Sativex-nabiximols משפיע על ערך ה-BIS המתקבל ביחס לריכוז של גזי הרדמה.

שיטות מחקר: דגם המחקר הוא פרוספקטיבי, אקראי וכפול סמיות עם בקרת אינבו (פלסבו). עשרים-ושבעה (27) נבדקים שיועדו לעבור ניתוח אורתופדי אלקטיבי תחת הרדמה כללית סווגו באקראי לארבע קבוצות: קנביס במינון גבוה (6); קנביס במינון נמוך (8); אינבו פעיל (6); ואינבו (7). כל ההתערבויות ניתנו כעשרים דקות לפני השראת הרדמה כללית באופן כפול סמיות. הקנביס ניתן כתמצית מסוג Nabiximols) sativex), המכילה ריכוזים ידועים של חומר פעיל. במהלך הניתוח נוטרו מדדים המודינאמיים כמקובל, ועומק ההרדמה נמדד באמצעות משגוח (מוניטור)

Bispectral index –BIS)), אשר נסמך על שינויים ברישום גלי המוח.

תוצאות: נמצא כי לקבוצת הטיפול יש השפעה מובהקת על ערכי BIS בתקנון ל-MAC. ממוצע ה-BIS, הנמדד במהלך מצב יציב של הרדמה, היה גבוה באופן מובהק בקרב קבוצת הטיפול שקיבלה קנביס טרום ניתוחי במינון גבוה.

דיון ומסקנות: מחקר זה מספק עדות ראשונית לכך שקנביס משפיע על BIS. אנו משערים כי העלייה ב-BIS המושרית על ידי קנבינואידים, נובעת משינויים ב-EEG ואינה משקפת הרדמה רדודה יותר. אך יש לבדוק השערה זו במחקרים נוספים. המשמעות הקלינית הנובעת מעבודתנו היא, שיש להיזהר מהסתמכות על BIS כמדד לעומק ההרדמה במטופל הנוטל קנבינואידים בסמוך להשראת הרדמה כללית.

המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה חוזר בתנופה להובלת הרפואה הציבורית בישראל עם מצוינות קלינית, טכנולוגיה מתקדמת, מחקרים פורצי דרך ומערכת חינוך רפואית לתלמידים ומתמחים מהטובות בישראל. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה – פועלן הציוני של נשות הדסה בראשות הנרייטה סאלד – כולל שני בתי חולים אוניברסיטאיים בעין כרם ובהר הצופים בירושלים, מפעיל מערך אשפוז גדול הכולל 1,200 מיטות, ו-40 חדרי ניתוח מתקדמים והיברידים, מכונים ומרפאות חוץ. המרכז הרפואי התברך בחמישה בתי ספר למקצועות רפואה המשותפים להדסה ולאוניברסיטה העברית הכוללים רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, סיעוד, בריאות הציבור וריפוי בעיסוק. הדסה מלמדת למעלה מ־1,000 סטודנטים לרפואה כל שנה, כולל מסלול מיוחד לרפואה צבאית. הדסה פתחה את בניין דוידסון החדש בשנת 2012 ומפתחת תשתיות למרכזי מצוינות בתחומים הכוללים כירורגיה, אונקולוגיה, המטולוגיה ורפואה פנימית לרווחת הציבור בירושלים ובישראל. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מובאים שנים-עשר מאמרים המייצגים שילוב מצטיין של עשייה קלינית ומחקר רפואי מתקדם המוקדש לציבור בישראל.

מחלת הברונכיאקטזיות מוגדרת מבחינה אנטומית כהתרחבות בלתי הפיכה של הסימפונות, ומאופיינת מבחינה קלינית כשיעול ופליטת ליחה עם נטייה לזיהומים חיידקיים. בניגוד לגנחת הסימפונות (Asthma) ו-COPD, שנאסף לגביהן במשך שנים מידע אודות מאפיינים ויעילות של טיפולים סגוליים, מחלת הברונכיאקטזיות לא נחקרה דיה. בשנים האחרונות זוכה מחלת הברונכיאקטזיות לתשומת לב מחודשת בקרב קהילת רופאי הריאות, והיא הופכת להיות נושא למחקרים בסיסיים וקליניים רבים. קיימות עדויות אודות טיפולים יעילים במחלת הברונכיאקטזיות, בכללן פיזיותרפיה, טיפול אנטיביוטי ממושך – מערכי ונשאף, וטיפול בהתלקחות. כמו כן גובשו המלצות אודות בירור אטיולוגי.

בישראל לא קיימים טיפולים רשומים במשרד הבריאות ובסל הבריאות למחלת הברונכיאקטזיות, ועובדה זו מקשה על הרופאים המטפלים לתת טיפול מיטבי לחולים. מטרת נייר העמדה היא לפרט את עמדתם של איגודי רופאי הריאות וריאות-ילדים לגבי בירור וטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיות של הריאה ("ריאתיות") שאינן מלייפת כיסתית (Cystic fibrosis). במאמר זה מובאים עיקרי נייר העמדה המיועדים לרופאים כלליים. המסמך המלא מפורסם באתר איגוד הריאות.

אצבע מקבת היא פגיעה שכיחה המערבת את חלקו המרוחק של מנגנון היישור של האצבע. החשוב מבין התסמינים הוא מגבלת יישור של הגליל המרוחק של האצבע. יש לבצע בדיקה מדוקדקת הכוללת צילומי רנטגן של האצבע אם ההסתמנות הקלינית מעלה אפשרות של אבחנה זו. מנגנון החבלה הנפוץ ביותר הוא חבלה לאצבע מיושרת המובילה לכפיפת יתר או ליישור יתר אשר בעקבותיה אובדת היכולת להניע באופן עצמוני את המיפרק הבין גלילי המרוחק. מנגנון המערב חבלה בעוצמה גבוהה אופייני לחבלות בגברים צעירים, בעוד שחבלה לאצבע הישרה בעוצמה נמוכה אופיינית לנשים בגיל המבוגר. הטיפולים האפשריים כוללים טיפול באמצעות סד תוך יישור של הגליל המרוחק של האצבע וניתוח. ברובם המוחלט של החולים, אבחון נכון ומוקדם וטיפול הולם שאינו ניתוח יניבו תוצאות טובות. עם זאת, אבחון מאוחר או טיפול בלתי הולם באצבע מקבת עלולים להוביל למגבלת תפקוד משמעותית.

מלנומה של הענבייה – השאת התוך עינית הראשונית השכיחה ביותר בגיל המבוגר – היא מחלה קטלנית. מאז התפתחות טיפולי הקרינה המקומית, מושגת שליטה טובה בשאת במרבית החולים ורוב העיניים ניצלות. למרות זאת, 50% מהחולים מפתחים מחלה עם גרורות, בעיקר לכבד, ובהיעדר טיפולים יעילים ומאריכי חיים החולים נפטרים זמן קצר לאחר האבחון.

מאמץ רב הושקע בפיתוח סמנים לניבוי הסיכוי לפתח מחלה עם גרורות והסיכון לתמותה. לאחרונה פותחו מבחנים גנטיים יעילים המתבצעים על דגימה שנלקחת מהשאת התוך עינית. בנוסף, ברוב המרכזים כיום עוברים חולי מלנומה של הענבייה בדיקות סקירה מערכתיות שגרתיות לאבחון מוקדם של גרורות בכבד. אפיק פיתוח מחקרי-קליני נוסף, שהוא בתחילת דרכו, כולל טיפולים מערכתיים עבור חולי מלנומה של הענבייה שפיתחו גרורות. מאמר זה יסקור את ההתפתחויות האחרונות והאתגרים הנוכחיים הקשורים במלנומה של הענבייה.

כאבי מחזור הם תופעה שכיחה בקרב נשים בגיל הפוריות. עוצמת הכאב מביאה למגבלות חלקיות או מלאות בתפקודן של הנשים הסובלות מכאבי מחזור. כאשר לא מאותרת סיבה שמקורה באגן לכאבים אלה, אזי מוגדר התסמין ככאבי מחזור ראשוניים, וכאשר מאותרת סיבה שמקורה באגן, מוגדר התסמין ככאבי מחזור משניים. הסיבה השכיחה ביותר לכאבי מחזור משניים היא אנדומטריוזיס. הטיפול הוא תרופות או הפניה לניתוח. בסקירה זו נדונים היבטים שונים של תסמין זה, ביניהם שכיחותו, אופן אבחונו, סוגי הטיפולים השונים עבור נשים אלה ויעילותם, וההשפעה הכלכלית של תופעה זו על החברה. נכון להיום לא נמצאו שיטות יעילות לטיפול בכאבי מחזור או למניעתם או למניעת הפגיעה שלהם בפוריות האישה.

הקדמה: תוצאות מחקרים מלמדות כי לרמות גבוהות של דיכאון וחרדה יש השלכות שליליות על אורח חייהם של חולי אי ספיקת לב, והן עלולות להיות אחת הסיבות להחמרתן של בעיות לב. תמיכה חברתית ומשפחתית היא מקור עיקרי וחשוב ליכולתו של אדם להתמודד בהצלחה עם מצוקות נפשיות. נודעת חשיבות רבה להעמקת הידע בנוגע לקשר שבין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין רמות דיכאון וחרדה בקרב קבוצת חולים זו.

מטרות: לבחון את הקשר בין קשיים בתפקוד ותמיכה חברתית ומשפחתית לבין דיכאון וחרדה בקרב חולי אי ספיקת לב, כדי לפתח תוכניות התערבות מותאמות ולסייע לחולים ולמשפחותיהם בהתמודדות עם העומס הרגשי והגופני הכרוך במחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך בקרב 50 חולי אי ספיקת לב המטופלים במסגרת היחידה לאשפוז יום של המחלקה לקרדיולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם. הם ענו על שאלון שכלל מדדים של דיכאון וחרדה, קשיים בתפקוד, תמיכה חברתית ומשפחתית.

תוצאות: כ-15% (n=7) מהנכללים דיווחו על רמת חרדה גבוהה וכ-33% (n=16) דיווחו על רמת דיכאון גבוהה. ממוצע קשיים בתפקוד נמצא גבוה על סולם שבין 12-1 Mean=7.16;SD=2.86)). הנכללים דיווחו על תמיכה משפחתית גבוהה על סולם שבין 7-1 Mean=6.21;SD=1.14)), אך על תמיכה חברתית נמוכה מאוד Mean=3.20; SD=2.06)). קשרים חיוביים מובהקים נמצאו בין קשיים בתפקוד לבין דיכאון (r=.54) וחרדה (r=.39), וקשר שלילי מובהק נמצא בין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין חרדה (r=-.30).

דיון וסיכום: חולי אי ספיקת לב ומשפחותיהם עלולים לחוות עומס רגשי ותפקודי בהתמודדות היומיומית עם המחלה. על כן, נודעת חשיבות רבה להתערבות מוקדמת ולטיפול כלל מערכתי המותאם לחולים ולבני משפחותיהם. הטיפול בחולי אי ספיקת לב מחייב עבודה משולבת של רופא ועובד סוציאלי שיוכלו להתייחס ולטפל בהיבטים הרפואיים, הרגשיים והחברתיים, תוך שיתוף החולה ומשפחתו ותוך רגישות לצרכים שלהם, מיצוי זכויותיהם והתאמת המענים ליכולות ולרקע התרבותי ממנו הם מגיעים.

אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה הלוקה בתסמונת סטיבנס ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome – SJS) שהתקדמה בסופו של דבר עד לנמק רעלני בעור (Toxic epidermal necrolysis - TEN) ללא גורם ברור. בטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגם גוש תוך בטני, ואילו בבדיקה פתולוגית הודגמה לימפומה שאינה מסוג הודג'קין. האבחנה של נמק רעלני בעור נקבעה לאחר שנשללו גורמים אחרים כגון הסתמנות פארא-ניאופלסטית של לימפומה מסוג B.

הקדמה: הערכת משקל העובר ברחם מבוצעת על ידי הכנסת מדדי הביומטריה של העובר לנוסחה. הערך המתקבל מושווה לעקומה המייצגת את תחומי הנורמה באוכלוסייה ומשמש מדד לניהול ההריון. נודעת חשיבות רבה לבחירת העקומה הנכונה.

מטרות: מטרת העבודה היא ליצור סימוכין לרופאים הפועלים בישראל לנוסחה ולעקומה המותאמות לאוכלוסייה הישראלית.

שיטות מחקר: לאחר סקירת ספרות נבחרו שתי נוסחאות מקובלות להערכת משקל של Souka ושל Hadlock. בוצעה הערכה של שתי שיטות: נוסחת Hadlock במהלך כל ההריון לעומת נוסחת Hadlock עד שבוע 30 ומשבוע 31 נוסחת Souka. הבדיקה בוצעה תוך שימוש במדדים ביומטריים שנאספו ביותר מ-70,000 בדיקות על שמע (אולטרה-סאונד). כדי להעריך את יישומן של השיטות על נתונים מישראל נבדקו 6,389 הריונות שנמדדו עד שלושה ימים לפני הלידה. חושבו הערכות משקל ובוצעה השוואה למשקלי הלידה בפועל.

תוצאות: חושבו עקומות הערכת המשקל. נמצא כי שתי השיטות יעילות להערכת המשקל, אך קיימת מגמה של דיוק גבוה יותר בשימוש בנוסחה של Hadlock עד שבוע 30 ובנוסחה של Souka החל משבוע 31.

מסקנות ודיון: ניהול ההריון על פי הערכת המשקל תלוי בעקומה הנבחרת. שימוש בעקומות המבוססות על משקלי לידה עלול להוביל לתת אבחון של עוברים עם הפרעות גדילה בשבועות ההריון המוקדמים. עקומה המבוססת על משתנים ביומטריים מייצגת באופן אמין יותר את הגדילה הפיזיולוגית של העובר. יש לבחור בעקומה אחת המותאמת לאוכלוסייה הישראלית שתשמש את כל הגורמים העוסקים ברפואת העובר.

סיכום: עקומת הערכת משקל העובר המתוארת במאמר זה מבוססת על נוסחאות המקובלות בספרות תוך ניצול מדדים ביומטריים שמקורם באוכלוסייה בישראל. אנו ממליצים על שימוש בעקומות אלו כבסיס אחיד לצורך הערכת משקל העובר וניהול הריונות בישראל.

מבוא: תרביות דם עם מזהמי חוץ כרוכות בעיבוד מיותר של תרביות דם, בניצול כוח אדם ומשאבים, ואף בטיפול אנטיביוטי שאינו מוצדק. בעבודה זו נבדקה האפשרות להפחית שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ על ידי התערבות חינוכית. במקביל, נעשה ניסיון להגדיל הטיפול באמינוגליקוזידים בחולים המתאימים לטיפול זה, ולהפחית את הטיפול באנטיביוטיקה מסוג ביתא-לקטמים.

שיטות: שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ נבדק באופן פרוספקטיבי-השוואתי במחלקת המחקר (המחלקה לרפואה דחופה, מלר"ד) ובמחלקות ביקורת (פנימית א', פנימית ב' וגריאטריה). הנתונים עבור מדד זה נאספו באופן רציף על פני כל חודשי המחקר, כאשר בוצעה התערבות חינוכית במלר"ד (אך לא במחלקות הבקרה) לאחר החודש הראשון והרביעי. ההתערבות כללה פגישות עם צוות המלר"ד שבהן הוצגו אופן לקיחת תרביות דם באופן עקר (סטרילי) ותוצאות השלב הקודם, בליווי המלצות מתקנות. במקביל, הודגשה יעילות הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים (לעומת ביתא-לקטמים) בחולים החשודים כלוקים בבקטרמיה עם מתג גרם-שלילי (בעיקר זיהום בדרכי השתן), והטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים אלו נבחן במהלך תקופת המחקר.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נצפתה מגמת ירידה של כ-30% בשיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ במחלקת המחקר, מ-33/564 (5.9%) ל-30/734 (4.1%), (p=0143). במחלקות הבקרה נצפתה לאורך תקופת המחקר מגמת עלייה בשיעור תדמ"ח. דגם תסוגה לוגיסטית כלל את המחלקה והחודשים כמשתנים מסבירים, והדגים מובהקות סטטיסטית בהבדל המגמות בין שתי המחלקות (p<0.001). במקביל, נצפתה מגמת עלייה בהיקף הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים, מ-7% ל-40% בחולים המתאימים לטיפול זה מבחינת אבחנה קלינית ותפקוד כליות (p=0.16).

מסקנה: התערבות חינוכית הועילה הן להפחתת שיעור תרביות דם מזוהמות והן לעליה בטיפול באמינוגליקוזידים. נדרשות התערבויות תכופות כדי לשמר ולהגביר את השיפור הנצפה.