תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון, אפי יהושוע, רינת גבאי-בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היפנוזה היא שיטת טיפול עתיקה שבה מושג שינוי במצב ההכרה של המטופל תוך הגברת היענותו להשאה (כלומר, למילוי פקודות או בקשות שונות). היפנוזה ניתנת לביצוע או על ידי מטפל או באופן עצמוני (ולאחר הכשרה קצרה). היפנוזה להפחתת כאבי לידה נבדקה כבר מן תחילת המחצית השנייה של המאה ה-20. מחקרים ראשוניים שנבדקה בהם היפנוזה למטרה זו העלו כי היא יעילה. במחקרים מאוחרים יותר, אשר בוצעו  בתנאי RCT (Randomized Controlled Trial), הודגמו תוצאות סותרות באשר לטיפול בהיפנוזה למטרה האמורה. נערכו בנוסף מחקרים ספורים בביצוע היפנוזה כטיפול במגוון בעיות אחרות מתחום רפואת הנשים, והודגמו בהם תוצאות חיוביות בדרך כלל באשר להצלחת היישום של שיטה זו, כמפורט בסקירתנו הנוכחית.

אמרי עמיאל^1,2, יעקב ארד³, מרדכי גוטמן², אמתי זיו^1,4

¹מסר, המרכז הארצי לסימולציה רפואית, מרכז רפואי שיבא, ל השומר, ²מחלקה כירורגית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המחלקה לרפואה דחופה, המרכז הרפואי יוספטל, אילת, ⁴החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר  מכותב:

אמרי עמיאל

רקע: בשנים האחרונות, בעקבות כניסתה של העיר אילת למעגל הערים בישראל הנמצאות תחת איום טילים, התחדד הצורך לאמן את צוות בית החולים בעיר בטיפול בנפגעי טראומה. הדמיה (סימולציה) רפואית מיועדת מזה שנים רבות לשיפור הטיפול בטראומה, הן ברמת השטח בצה"ל ובשירותי ההצלה והן ברמת בית החולים. עם זאת, למרות ההתקדמות הטכנולוגית, נותר השימוש בסימולטורים מוגבל בעיקר למרכזים ייעודיים, וטרם נבדקה יעילותה של הדרכת צוותי טראומה באמצעות סימולטור נייד בחדרי הטראומה של בתי החולים.

מטרות: לאמן ולהכשיר לזמן חירום באופן מהיר ומקיף את מערך הטראומה של בית חולים ראשוני באזור פריפרי בישראל, הנתון לאיום רקטי תלול מסלול, על ידי שימוש בסימולטור נייד מותאם ומשודרג המדמה פצוע מולטי-טראומה. 

שיטות: צוות מומחי הדמיה והדרכה של מסר, המרכז הארצי להדמיה רפואית, נסע לפרק זמן של שבוע לעיר אילת וביצע סימולציות של פצועי טראומה מורכבים בחדר הטראומה במחלקה לרפואה דחופה. האימון כלל את כל הצוות הרפואי והסיעודי העוסק בטיפול בנפגעי טראומה, סך הכול 38 אנשי צוות. כל התרגילים צולמו, ובסיומם נערך תחקיר מבוסס וידיאו. ארבעה אנשי צוות שנבחרו מקרב בית החולים הוכשרו להדרכה באמצעות הדמיה (סימולציה) במחלקת ההדרכה של מסר. המדריכים היו גם אלה שהעריכו את ביצועי אנשי הצוות בזמן אמת ובזמן התחקיר. למתאמנים חולקו שאלונים לפני ובתום האימון.

תוצאות: מדדים סובייקטיביים של תחושת המסוגלות של הצוות בטיפול בטראומה הראו שיפור ניכר בכל הפרמטרים. יכולת הטיפול בנתיב אוויר השתפרה לרמה טובה מאוד מ-21.05% לפני האימון ל-50% אחרי האימון. יכולת הטיפול בפציעות של בית החזה והטיפול בדמם ופציעות גפיים זכו לציון טוב מאוד ב-10.53% ו-26.32%, בהתאמה, לפני האימון והשתפרו ל-42.11% ו-55.26%, בהתאמה, לאחר האימון. השיפור הניכר ביותר נצפה ביכולת של עבודת הצוות שהוגדרה כטובה מאד ב-10.53% לפני האימון ועלתה ל-47.37% אחרי האימון. בנוסף, בשאלונים בנוגע ליחס להדמיה רפואית ככלי לאימון הצוות במיומנויות הטיפול בטראומה, 74% מהמשיבים, סבר כי האימון תרם לו לשיפור האיכות בטיפול בטראומה במידה רבה מאוד.

מסקנות: השימוש בסימולטור נייד והסתמכות על מערך הדרכה מקרב בית החולים, איפשר אימון והערכה של כל מערך הטיפול בטראומה בבית חולים פריפרי בישראל בפרק זמן של שבוע. לשימוש בסימולטור נייד יתרונות המאפשרים הדרכה והערכה של צוותי טראומה בסביבתם הטבעית, וללא צורך בהוצאת צוותים מבית החולים להדרכה באתר אחר ובכך חוסכת זמן, כסף ומשאבים.

משגב רוטנשטרייך, מיכאל לביא, עמיחי רוטנשטרייך

חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל

ליקמיה מיאלואידית כרונית (Chronic myeloid leukemia) היא הפרעה מיאלופרוליפרטיבית כרונית הנגרמת עקב התרבות שבטית לא מבוקרת של גרנולוציטים בשלבי התפתחות שונים. ליקוסטזיס (Leukostasis) היא אחד מסיבוכי ליקמיה מיאלואידית כרונית, ובה נגרמת חסימה חלקית או מלאה של מערכות כלי הדם הקטנים (Microvasculature) המובילה למגוון תסמינים – בעיקר בעיניים, במערכת העצבים ובמערכת הנשימה. בפרשת החולה במאמרנו, חייל קרבי בן 21 שנים התלונן מספר חודשים על כאב ניכר בשריר הסובך בשתי הרגליים. בירור אורתופדי נרחב לא העלה דבר והוא נשלח למחלקה לרפואה דחופה, שם אובחן כלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית על בסיס מספר הליקוציטים הגבוה, לצד מימצאים מורפולוגיים. בבדיקת קרקעית העין הודגמו דימומים רשתיים דו צדדים האופייניים לליקוסטזיס. לאחר כימותרפיה וליקופרזיס (Leukapheresis), הכאב ברגליים חלף ויוחס לליקוסטזיס. הסתמנות ראשונית של ליקמיה מיאלואידית כרונית ככאב בשרירי הסובך כתוצאה מליקוסטזיס היא נדירה וטרם דווחה בספרות. פרשת החולה במאמרנו מדגישה את חשיבות האבחנה המבדלת בחולה עם כאבים בשוקיים וכן את המודעות להסתמנות נדירה זו של ליקמיה מיאלואידית כרונית, המצריכה התערבות טיפולית באופן מיידי.

יובל הורוביץ, מרב לידר

המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במאמרנו הנוכחי מובאת פרשת חולה, אישה בת 76 שנים עם מחלת וגנר, שהובאה מונשמת לחדר המיון לאחר אירוע של איבוד הכרה מלווה בפרכוס כללי. בבדיקת MRI  שבוצעה התגלה תהליך תופס מקום באזור טמפורלי מימין. בבירור שבוצע אובחנה לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית. מובאים בנוסף סקירת הביטויים הקליניים של מחלת וגנר במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, הטיפול בהם והקשר בין מחלה זו ובין מחלות ממאירות שונות.

דנטה אנטונלי, לימור בושרי אילן, נחום א' פרידברג, אלכסנדר פלדמן, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה מרכז הרפואי העמק, עפולה

מטרה: לסקור את השינויים בהוריות להשתלת קוצב לב קבוע, סוגי מערכות הקיצוב המיושמות ונתונים דמוגרפיים  של המטופלים על פני תקופה של 20 שנים.

תוצאות שיטות: נסקרו כל החולים שבהם הושתל קוצב לב קבוע לראשונה במוסדנו בין התאריכים 1.1.1991 עד ה-31.12.2010.  בסקירה רטרוספקטיבית של תיקים ומערכות מידע מחשביות נאספו נתונים קליניים, תסמינים שהביאו להשתלת קוצב וסוג מערכת הקיצוב שהושתלה.

בתקופה שנסקרה, הושתל קוצב לראשונה ב-1,009 חולים, 535 היו גברים (53%), הגיל הממוצע היה 74.6±19.5 שנים, השיעור הגבוה ביותר של השתלת קוצב ראשון היה בחולים בני 79-70 שנים, שיעור ההשתלות הראשונות בחולים מעל גיל 80 עלה בתקופת המחקר.

זמן ההישרדות החציוני לאחר השתלת קוצב לב היה שמונה שנים. עילפון היה התסמין השכיח ביותר (62.5%) וחסם הולכה פרוזדורי-חדרי היה ההוריה האלקטרוקרדיוגרפית השכיחה(56.4%). (56.4%) להשתלת קוצב לב.

ההשתלה של קוצבי לב דו-לשכתיים ומגיבי תנועה (Rate responsive)  גדלה לאורך השנים. לא היה הבדל בין נשים וגברים באשר לסוג הקוצב.

מסקנות: שיעור השתלות קוצבי לב גדל על פני תקופה של 20 שנים. הקוצב הדו-לשכתי החליף את הקוצב החד-לשכתי חדרי וקוצבי לב המגיבים לקצב הפכו להיות המכשירים היחידים המושתלים.

נתונים שאספנו במרכז בעל נפח השתלות קטן דומים לאלו שדווחו בסקרי קוצב לב של מרכזי השתלת קוצב לב בנפח גבוה, הם מאששים נאמנות לקווים מנחים להשתלת קוצבי לב.

גבריאל כץ^1,2, חיה זהבי¹, גיורא טרייסטר¹

¹מכון עיניים, אסותא השלום, תל אביב, ²מכון גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חלבון Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) זוהה בשנות ה-80 כחומר אשר גורם לשגשוג כלי דם בגוף בכלל וברשתית בפרט. תהליכי שגשוג כלי הדם ברשתית, ההפרעה בחדירות כלי הדם והבצקת הנגרמת בעקבותיהם גורמים לעיוורון בשכיחות גבוהה במחלות של מרכז הרשתית: ניוון מקולרי על רקע גיל, סוכרת וחסימות ורידים ברשתית.

החל משנת 2006, באמצעות הטיפול בתרופות נוגדות VEGF – אבסטין (בבציזומב), לוסנטיס (רניביזומב) ואיליה (אפליברספט) – נמנע עיוורון בקרב מטופלים רבים בישראל ובעולם.  במאמרנו, אנו סוקרים את הטיפולים בהזרקות התוך עיניות של נוגדי VEGF והטיפול בהן במחלות הרשתית המצוינות לעיל, תוך התייחסות לפעילות הגדלה והולכת במכון העיניים של אסותא.

מתן בן דוד^1,2, אילנית מלר^1,2, חנוך קשתן^1,2, אנדרי קידר^1,2

¹בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, פתח תקווה

רקע: מעקף קיבה Roux-En-Y לפרוסקופי (Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) נחשב ל"ניתוח הזהב" (Gold standard operation) לשם טיפול בהשמנת יתר חולנית. עקומת הלמידה של ניתוח זה היא כ-100 חולים, והיא נחשבת כגורם החשוב ביותר להפחתת סיבוכים ותמותה. במאמר זה אנו מציגים את ניסיוננו בביצוע LRYGB ואת עקומת הלמידה שלנו בניתוח זה.

שיטות: איסוף הנתונים בוצע באופן פרוספקטיבי. במחקר נכללו כל המטופלים שעברו LRYGB ראשוני בין מרץ 2006 לאפריל 2014 ושהיו לגביהם נתונים מלאים על הדמוגרפיה שלהם, משך האשפוז, משך הניתוח וסיבוכיו. 

תוצאות: 511 מטופלים עברו LRYGB. מהם, 95 מטופלים עברו ניתוח המרה לניתוח RYGB לאחר ניתוח בריאטרי קודם והוצאו מהמחקר. מתוך 416 המטופלים שנותרו, היו נתונים מלאים לגבי 326 מטופלים והניתוח הסטטיסטי מתייחס אליהם. שיעור הסיבוכים מתייחס לכל 416 המטופלים. הגיל הממוצע היה 43 שנים (76-14 שנים) ומדד מסת הגוף (BMI) הממוצע היה 42.8 ק"ג/מ"ר (76-34 ק"ג/מ"ר). משך הזמן הממוצע של הניתוח היה 86 דקות (420-40 דקות). ב-100 הניתוחים הראשונים זמן הניתוח היה 148 דקות, ואילו ב-125 הניתוחים האחרונים נמשך הניתוח 75 דקות. שיעור הסיבוכים המשמעותיים עמד על 7.7%. מתוך ארבעה אירועי דלף (0.95%) סך הכול, שלושה התרחשו ב-100 הניתוחים הראשונים ואחד ב-316 הניתוחים שהיו לאחר מכן (שיעור של 3%, ו-0.3%, בהתאמה). משך האשפוז הממוצע היה 2.2 ימים (46-1 ימים). איש מהחולים לא אושפז במחלקת טיפול נמרץ. לא היו אירועי תמותה.

מסקנות: LRYGB הוא ניתוח בטוח מאוד. עקומת הלמידה שלו עולה על 100 חולים, והכשרה מתאימה חיונית להשגת תוצאות מיטביות.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

אלי קרניאל¹, עומר סגל², גד סגל³

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ביצוע סקירות על שמע על ידי רופאים שאינם מומחים בתחום הדימות, צובר תאוצה ברחבי העולם כולו ומהווה אתגר במישורים המקצועי והרפואי-משפטי כאחד. בסקירה זו, נכלול את מגמות יישום הבדיקה וההוריות בקרב רופאים שאינם מומחי דימות, ונעמוד על הקשיים והאתגרים העומדים בפני מימוש רחב היקף של טכנולוגיה זו ליד מיטת החולה במחלקות הפנימיות. כאשר סוקרים את היתרונות הגלומים ביישום בדיקות על שמע במחלקות הפנימיות, המסקנה היא כי ייתכנו יתרונות משמעותיים ביותר ליישום טכנולוגיה זו במחלקות הפנימיות בישראל, וכי יש מקום לבסס הכשרה רשמית בתחום.

מנחם אוברבאום¹, קורנליוס גרופ²

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, ²השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תועלת למטופל (Beneficence) נחשבת לאחד העקרונות הבסיסיים והמקודשים של האתיקה הרפואית. המושג רפואה מוכחת עובדות (Evidence based medicine) הוא כיום כמעט שם נרדף לעקרון זה, ונחשב למדד העיקרי, הבלתי ניתן לערעור, של  יעילות ברפואה הקונבנציונלית.

עקרונות הרפואה הקונבנציונלית והרפואה מוכחת העובדות מבוססים על מה שהפילוסוף הגרמני מרטין היידגר כינה מחשבה חישובית (Calculative thinking). מאידך, רוב מקצועות הרפואה המשלימה מתבססים לעיתים קרובות על  מחשבה מדיטטיבית.

הנושא המרכזי של עיקרון התועלת למטופל הוא החתירה לבריאות ולרווחת החולה. הרפואה מוכחת העובדות מתייחסת רק בשוליים לרווחת החולה. היא מנסה לשפר את רווחתו על ידי שיפור המצבים והתהליכים הפתולוגיים שהוא עובר כמו ריפוי המחלה הזיהומית שלו, מחלת הלב הכלילית, יתר לחץ הדם או רמות הכולסטרול הגבוהות שלו.

מאידך, הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית) רואה ברווחת החולה נושא מרכזי בתהליך הטיפול. בשיטות המדעיות שבאמצעותן מוערכת הצלחה טיפולית ננקטות טכניקות כמותיות (Quantitative), שמטבען מבוססות על מחשבה חישובית. לעומת זאת, ברפואה המשלימה נבחנות הצלחות הטיפולים שלה בעיקר בדרכים איכותניות – דרכים המבוססות על דרך מחשבה מדיטטיבית.  

נראה כי כדי להעצים באופן מרבי את התועלת למטופל יהיה זה חשוב ובר ביצוע לנקוט בשתי הגישות – החישובית והמדיטטיבית, על ידי שילוב הרפואה מוכחת העובדות עם הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), לטובת החולה הפרטני.

עופר כספי

מרכז דוידוף, בית החולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

למרות הסיפוק שבהקמת עוד ועוד יחידות לרפואה חלופית/משלימה (CAM = Complementary and Alternative Medicine) בבתי החולים, מעט מטעה לשפוט את ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות בתחום זה רק על ידי ציון מספרן הגדל והולך של היחידות הללו. עצם קיום היחידות מהווה רק פאה אחת ממכלול השינויים המורכבים הנדרשים ליצירת מערכת בריאות טובה יותר, ובראשם אתגר האינטגרציה ויצירת הסינרגיה בין המערכות והשיטות הרפואיות השונות, שהרי רק אם כלל המערכות משתפות פעולה, השלם (בריאות) גדול מסך חלקיו (רפואה באשר היא). מאמר זה נכתב על סמך הניסיון והתובנות שהצטברו במהלך שמונה שנות פעילות היחידה לרפואה אינטגרטיבית (Integrative medicine) במרכז דוידוף שבמרכז הרפואי בילינסון. בשנים הללו, ניתנו למעלה מ-80,000 טיפולים משלימים לחולי סרטן ולבני משפחותיהם. נסקרים במאמרי חמשת האתגרים העיקריים (קבלה ארגונית, תמיכת ההנהלה, היום שאחרי, המרכיב האנושי, והערכת תוצאים) העומדים לטעמי בפני מי שמעוניינים להקים יחידות לרפואה אינטגרטיבית בבתי חולים. בנוסף ניתנות עצות מעשיות, בחזקת כללי "עשה ואל תעשה", במטרה להתגבר על אותם אתגרים בדרך הארוכה והמשותפת, הן לרפואה הקונבנציונלית והן לרפואה המשלימה, ליצירת מערכת בריאות טובה יותר שלא רק מטפלת בחולים בתרופות או בניתוחים, אלא בעיקר מקדמת את בריאות הציבור.  

המסקנה ממאמרי זה בפרפראזה על סיסמת אובמה "Yes We CAN" היא "Yes We CAM!", אם רק נעשה זאת בהסדרה נכונה, הן ברמת בית החולים והן ברמת מדיניות משרד הבריאות.

בשמת דיין¹, אורן לדר¹, אנתוני פרשטנדיג², דרורה פישר³, רות ציטר-קוינט³, אתי גרנות^1,4

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, מחלקת רנטגן, ³היחידה לרדיולוגיה ילדים, מחלקת רנטגן, מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית,  ירושלים, ⁴מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, פעוט עם איטמות דרכי המרה מלידה, שעבר ניתוח הפטופורטואנטרוסטמיה על שם קסאי בגיל שישה שבועות. לאחר הניתוח לקה הפעוט באירועים נשנים של דלקות עולות בדרכי המרה Ascending cholangitis)) חרף טיפול מונע באנטיביוטיקה. בבירור נראו מספר אגמי מרה בשער הכבד. 

בגיל שמונה חודשים, עקב בילירובין ישיר שכבר פחת ל-1.4 מ"ג/ד"ל ועלה שוב לערכים של 3.7 מ"ג/ד"ל עבר ניתוח נשנה לתיקון הפורטואנטרוסטומיה, שבעקבותיו נצפה שיפור בניקוז המרה עם ירידה ברמת הבילירובין (0.9 מ"ג/ד"ל). חום הגוף המשיך להיות גבוה יחד עם אנמיה עמידה. מתרבית מאגם המרה הובחנה צמיחה של קלבסיאלה  פנימוניה העמידה לתרופות אנטיביוטיות רבות.

החום ירד לאחר שישה שבועות של טיפול במרופנם במתן לתוך הווריד, אך עם הפסקת הטיפול החום חזר. הוכנס נקז לאגם המרה הגדול, ולאחר מערך אנטיביוטי נוסף החום ירד וערכי הבילירובין ירדו בהדרגה, וזאת למרות המשך צמיחות של החיידק מנוזל המרה המנוקז.

התפתחות אגמי מרה לאחר ניתוח על שם קסאי אינה נדירה. מרבית החולים מפתחים דלקות נשנות בדרכי מרה, המצריכות טיפול אנטיביוטי ממושך, ניקוז דרך העור או השתלת כבד בחולים עם מחלה עמידה. חולים עם אגמי מרה הופנו להשתלת כבד בגיל צעיר יותר מילדים שבהם לא התפתח סיבוך זה. בפרשת החולה במאמרנו, בעקבות הכנסת נקז מרה קבוע דרך העור ועם המשך טיפול אנטיביוטי בדרך פומית, אין עליות חום נוספות, הבילירובין תקין והאנמיה חלפה. לנוכח פרשת החולה המדווח במאמרנו, בכל ילד עם עדות לזיהומים נשנים בדרכי המרה או חום ממושך לאחר ניתוח על שם קסאי, יש מקום לבצע בדיקת דימות ודיקור מוקדם של אגמי מרה בכבד, אם נמצאו כאלו, לשם קבלת תרבית ואבחון מוקדם.

דוד רווה-ברוור¹,  יונית וינר-וול¹*, תמר לכיש¹, אלי בן שטרית¹, אורלי מגד¹, משכית בר-מאיר¹, מימון דהן², ציפורה שרייבר², אסטל בוקטמן³, עמוס מ' ינון^1,4

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²האגף למערכות מידע, ³בית המרקחת, ⁴והאגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

*תרומה דומה למחבר הראשון בכתיבת המאמר

מחבר מכותב: עמוס מ' ינון, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, ת.ד. 3235, ירושלים 91031

רקע: גילוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות שייכים להישגים הגדולים של הרפואה המודרנית, אך אליה וקוץ בה. ריבוי התרופות, הופעת והתפשטות זנים עמידים, והעלות הגבוהה של חלק מהתרופות, הפכו את הטיפול המושכל באנטיביוטיקה לנושא מורכב – שהועבר לפיקוח על ידי מומחים מתאימים.

מטרת המאמר: לתאר תוכנת מחשב שפותחה במרכז הרפואי שערי צדק והוכנסה ליישום באופן הדרגתי במהלך שנתיים, והחל מינואר 2005 כל הזמנת תרופות אנטיביוטיות המוגדרות כתרופות בפיקוח, ניתנת לביצוע אך ורק באמצעות תוכנה זו.

תוצאות: במשך תשע שנים מאז 2005 הוזמנו 173,436 מירשמים עבור אנטיביוטיקה שהטיפול בה נמצא בפיקוח, מתוכם 52% מירשמים עבור גברים, 8% מהמירשמים היו לילדים בגילאי ≤20 , 31% לחולים בגילים 70-21 שנים ו- 61% לחולים < 70 שנים. כל המירשמים הללו עובדו על ידי רופאים למחלות זיהומיות: החלטות הרופאים כללו אישור (סך הכול 87%, טווח 92%-82%), דחייה (סך הכול 7%, טווח 12%-3%) ושינוי בטיפול (סך הכול 6%, טווח 18%-4%). החלטות לדחייה מלוות תמיד בהנמקה כתובה לרופא המטפל, ושינויים בטיפול מבוצעים תוך כדי התייעצות ליד מיטת החולה, באופן אישי או טלפונית. על פי אבחנות, שיעור האישורים נע מ-82% (עבור זיהום משני לעירוי מרכזי) ועד 94% (עבור חולי שחפת). על פי סוגי האנטיביוטיקה, שיעור האישורים נע מ-71% (עבור IV Ciprofloxacin) ועד 95% (עבור IV Augmentin). הוצאות  בית החולים על תרופות אנטיביוטיות (מתוקן לפי 100 ימי אשפוז ו-100 קבלות) לאורך תשע השנים האחרונות היו ללא שינוי משמעותי.

מסקנה: התוכנה להזמנה ופיקוח על תרופות אנטיביוטיות נבחרות הוכיחה את עצמה: היא תרמה למודעות הרופאים לניצול מושכל באנטיביוטיקה, סיפקה כלים והדרכה לכיוון זה, איפשרה רמת פיקוח שלא הייתה אפשרית בלעדיה, ותרמה רבות לשליטה בהוצאות על תרופות אלה.

אורנה רייכמן¹, ארנון סמואלוב¹, אפרים גדנסקי¹, יעל יקל¹, רונית קלדרון-מרגלית²

¹מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית ספר לבריאות הציבור-הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, Obstetric complications, Time of delivery

הקדמה: זמן החלפת משמרות ייחודי בכך שהרצף הטיפולי נגדע. הלידה הפעילה היא תהליך שנמשך מספר שעות בודדות ומלווה באירועים העשויים להצריך תגובה טיפולית מיידית. אנו הנחנו, כי גדיעת רצף הטיפול בזמן החלפת משמרות מעלה סיכון לסיבוכים מילדותיים.

מטרות: לבדוק האם יש קשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהתייחסות למשמרת הבוקר לבין סיבוכים מילדותיים.

שיטות מחקר:  נערך מחקר קוהורט היסטורי של כלל הנשים  שילדו במרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2010-2006. מידע נאסף מתוך מערכת נתונים ממוחשבת העוברת עדכון רציף תוך כדי תהליך הלידה. בתסוגה רבת משתנים נבדק הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות שהוגדר 30 דקות לפני ו-90 דקות אחרי זמן החלפת משמרות המתבצעת פעמיים במהלך היממה (07:30 ו-15:30), לעומת לידה במשמרת הבוקר (15:00-09:30), תוך נטרול משתנים ערפלנים. הסיבוכים שנבדקו כללו לידות מכשירניות (Primary outcome), שלב שני מוארך, ניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section), דימום מוגבר, ציון אפגר פחות מ-7 בחמש דקות, אשפוז ילוד בטיפול נמרץ ילודים ומשך אשפוז של האישה (Secondary outcome). 

תוצאות: נכללו במחקר 16,341 לידות. לא נמצא הבדל במספר הלידות המכשירניות בהשוואה בין לידות בזמן החלפת משמרות ללידות במשמרת בוקר (OR= 0.96, 95% CI: 0.83-1.11, p=0.605). לא נמצאו הבדלים עבור שאר הסיבוכים שנבדקו (Secondary outcome).

מסקנות: לידה בזמן החלפת משמרות אינה מהווה גורם סיכון ללידות מכשירניות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר עצמה.

דיון וסיכום: ייחודה של עבודה זו הוא בבדיקת הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר בכל הקשור לסיבוכים מילדותיים. לא נמצא כי לידה בזמן החלפת משמרות מסכנת את האישה או הילוד בסיבוכים מילדותיים.