תוצאת חיפוש

דן נמט, מיכל פנטנוביץ, אלון אליקים

מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אורח-חיים בלתי פעיל הוא גורם עיקרי לעלייה בשכיחות ההשמנה בילדים ולסיבוכים הנלווים לה. מאחר שילדים כיום מבצעים פחות פעילות גופנית בשעות אחר הצהרים, גוברת חשיבותה של הפעילות הגופנית בבית-הספר, בזכות יכולתה להעלות את רמת הפעילות של הילדים למשך הפעילות היומית המומלצת הדרושה לשמירה על בריאותם.

המטרות במאמר הנוכחי היו הערכה על-פי תצפיות של רמת הפעילות הגופנית במהלך שיעור חינוך גופני בילדים בגילאי חטיבת הביניים בישראל.

רמת הפעילות במהלך שיעור חינוך גופני הוערכה בעשרים ילדים בעלי משקל גוף תקין (10 בנים / 10 בנות) בשיטת SOFIT לצפייה ישירה. כל ילד הוערך פעמיים בהפרש של שבוע לפחות. ההערכה בוצעה ללא ידיעת הילד המוערך או המורה.

נמצא, כי במהלך שיעור חינוך גופני הנמשך 45 דקות, 5.3±0.94 דקות לא כללו כל פעילות גופנית. כלל התלמידים ביצעו פעילות גופנית מתונה עד עצימה משך 18.4±1.2 דקות (MVPA= הליכה וריצה המהווים 39%). בהתייחס לפעילות מתונה עד עצימה, תלמידים היו פעילים באופן משמעותי יותר מתלמידות (22.03±1.64 דקות לעומת 14.76±1.04 דקות, בהתאמה, P<0.002). משך הפעילות העצימה בכל התלמידים (ריצה קלה ומעלה) היה בממוצע 6.2±0.8 דקות. בתלמידות היה זמן הפעילות העצימה נמוך בהשוואה לתלמידים (4.54±0.51 דקות לעומת 7.89±1.34 דקות, בהתאמה, P<0.03). שישה תלמידים (המהווים 60% מהתלמידים) ואף לא תלמידה אחת (0%) היו ברמת פעילות מתונה עד עצימה במשך מחצית או יותר מזמן השיעור.

לסיכום, תלמידי חטיבת הביניים אשר נבדקו לא השיגו את רמת הפעילות הגופנית המומלצת בשיעור חינוך גופני. הגדלת זמן הפעילות בשיעורי חינוך גופני עשויה לקדם את ניסיונות המניעה והטיפול בהשמנת-יתר בילדים ולסייע בקידום בריאותם.

אורי אלקיים¹, אלקסנדרה בלביר-גורמן², משה לידגי³, גליה רהב⁴, דניאל ויילר-רבאל⁵

¹המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה ³המח' לחולי שחפת, בית-חולים שמואל הרופא, ⁴היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, ⁵מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הטיפול בסוגים השונים של חוסמי TNFα נקשר עם סיכון להתלקחות של מחלת השחפת. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מינה ועדה שמטרתה לקבוע הנחיות ברורות לסיקור שחפת וטיפול בשחפת כמוסה (Latent) לפני מתן חוסמי TNFα. מסקירת הסיפרות הרפואית בנושא עולה, כי הסיכון להתלקחות של שחפת גבוה יותר עבור הנוגדנים החד-שבטיים כנגד  TNFα(Infliximab ו- (Adalimumab לעומת הקולטן המסיס של  TNFα(Etanercept). 

הוועדה קבעה, כי כל חולה המועמד לקבל טיפול ב- Infliximab, Adalimumab, Etanercept  חייב לעבור איבחון לאיתור שחפת כמוסה או פעילה. איבחון זה כולל תבחין טוברקולין, שאלון גורמי-סיכון לשחפת וצילום בית-החזה. תבחיני העור מבוצעים בשיטה הדו-שלבית, לפי הנחיות משרד הבריאות. מובאת בחשבון התגובה המתקבלת לאחר הבדיקה השנייה (אם נדרשות שתי בדיקות). עבור האוכלוסייה הכללית הסף של גודל התגובה בתבחין טוברקולין הוא 15 מ"מ ומעלה; עבור אוכלוסיות עם רקע של חשיפה ידועה או אפשרית לשחפת הסף הוא 10 מ"מ ומעלה; ועבור אוכלוסייה מדוכאת חיסון או אם קיימת עדות לשחפת ישנה בצילום בית-החזה ללא תיעוד ברור של טיפול מלא בשחפת בעבר, הסף הוא 5 מ"מ. חולים מדוכאי חיסון עם תגובה מתחת לסף מתושאלים לגבי חשיפה אפשרית לשחפת פעילה, ועל-פי שיקול דעת קליני אפשר להחליט על טיפול כנגד שחפת כמוסה, גם כשאין תגובה של העור.

בחולה הלוקה בשחפת כמוסה יש לטפל ב-Isoniazid  במינון 300 מ"ג ביום במשך 9 חודשים או ב- Rifampin במינון 600 מ"ג ביום במשך 4 חודשים או במישלב של 300 מ"ג  Isoniazid ו- 600 מ"ג  Rifampin במשך 3 חודשים. רצוי לדחות את הטיפול בחוסמי TNFα עד לתום הטיפול בשחפת כמוסה, אך אם המצב הקליני מחייב טיפול מהיר, ניתן לטפל בחוסמי TNFα כחודש לאחר התחלת הטיפול בשחפת כמוסה.

דוד לבל¹, יאיר גורצק¹, מאיר ניסקה³, טיבריו כץ¹, דן עטר¹, יורם עציון²

¹המח' לכירורגיה אורתופדית, ²מח' פנימית ה', בית-החולים האוניברסיטאי סורוקה, ³המח' לכירורגיה אורתופדית, בית-החולים מאיר, כפר-סבא

כיב כרוני בגף תחתון הוא סיבוך נפוץ בקרב חולי סוכרת. להיווצרות הכיב אחראיים מספר גורמים החוברים יחדיו, ביניהם מתח חמצן נמוך בסביבת הכיב כתוצאה מאספקת דם לקויה. טיפול בחמצן בלחץ גבוה (חמצן היפרברי) נועד להעלות את מתח החמצן בסביבת הכיב על-ידי העלאת רמת החמצן המומס בדם. בעוד שלטיפולים המקובלים בכיב שמסוכרת הוכח צידוק מדעי, הרי שהסיבות לטיפול בחמצן היפרברי התבססו בעיקר על היגיון פיזיולוגי ומעט על ידע מדעי מוצק. בשנים האחרונות החלו להתפרסם תוצאות של עבודות התומכות בשיטת טיפול זו לריפוי כיבים בקרב חולי סוכרת.

בסקירה זו מסוכמות תוצאות העבודות שבהן ניתן טיפול בחמצן היפרברי כטיפול לכיב שמסוכרת. מתוך עשרות פירסומים בספרות המדעית מצאנו חמש עבודות מדעיות שבהן נשמרו עקרונות מדעיים מקובלים. למרות פגמים מתודולוגיים בחלק מהעבודות ואוכלוסיית מחקר קטנה בגודלה שאיפיינה את כל העבודות, ניתן להצביע על מגמה בכל הקשור לטיפול בחמצן היפרברי בכיבים כרוניים בקרב חולי סוכרת.

לסיכום, קיים בסיס להנחה שטיפול בחמצן היפרברי מפחית את הצורך בקטיעת גפיים בקרב חולי סוכרת עם כיבים כרוניים בגפיים התחתונים. הטיפול בחמצן היפרברי מזרז ריפוי פצע כרוני. כיום קיים מיעוט עבודות המאששות מסקנות אלו. נדרש מחקר איכותי על אוכלוסיית חולים גדולה יותר על-מנת לגבש מסקנות ברורות בדבר עלויות הטיפול וההשפעה על קצב ריפוי הפצע.

ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

אורית יוסיפוביץ, מיכאל דן

היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים וולפסון, חולון

השחפת נותרה בעיה כלל-עולמית הפוגעת בעיקר במדינות הנחשלות, הסובלות קשות גם ממגפת האיידס. במדינות המתועשות השחפת היא נחלתם של מהגרים ממדינות אנדמיות,  של הלוקים בכשל במנגנון החיסוני ושל קשישים. לאחרונה התברר, כי חולים המטופלים ב-TNF-alpha antagonists מצויים בסיכון-יתר לחלות בשחפת, וגובשו הנחיות לאיתור המחלה בחולים אלה ומניעתה. איבחון השחפת ממשיך להתבסס על בדיקת מישטח כיח ותרבית המצריכה המתנה של שבועות; שיטות האיבחון החדשות שבהן מיושמות השיטות של האדרת חומצות גרעין (PCR) הן בעלות סגוליות גבוהה, אך מידת רגישותן אינה מספקת. באיבחון של שחפת כמוסה נעזרים עדיין בתבחין טוברקולין, ושיטות אימונולוגיות חדשות נבדקות במטרה להתגבר על מגבלותיו של תבחין זה. איזוניאזיד ו-ריפמפיצין נותרו עמודי התווך של הטיפול בשחפת פעילה, ומספר תרופות חדשות נמצאות בהערכה לקראת שילובן בארסנל נגד שחפת. התגובה הדלקתית המתעוררת עם תחילת הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי בחולי איידס המקבלים טיפול כנגד שחפת נובעת ככל הנראה מהתאוששות המנגנון החיסוני. הטיפול בשחפת כמוסה חשוב במיוחד בחולים עם פגיעה קשה במערכת החיסונית ולנדבקים חדשים. טיפול זה מסתמך בעיקר על איזוניאזיד, והמומחים תרים אחר מערכי טיפול חדשים שיתרמו לשיפור היענותם של המטופלים.

זהר מור^{1, 3}, דניאל שם טוב^{1, 3}, גליה הילדסהימר², אלכס לבנטל³

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת בר-אילן, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

היחס הציבורי לתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (להלן איידס) חורג מזה השמור למחלות אחרות, והביטוי לכך הוא פחד מופרז מהמחלה, מהחולים ומנשאי הנגיף. למרות ההתקדמות הטכנולוגית, עדין חסרה הלימה בין אמצעי הטיפול לבין הקבלה החברתית של החולים. בהיעדר הסכמה ציבורית ביחס להתמודדות עם המחלה, מועצמות בעיות אתיות ומשפטיות.

במאמר הנוכחי נדונים האחריות האישית של נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (להלן נשא HIV) למניעת הדבקת בני-זוגו למין והיקף החובה המוטלת על הרשויות לצימצום מעגל ההדבקה.

זיהוי הנשאים מאפשר התחלת טיפול בשלב מוקדם והדרכתם לנקיטת אמצעי הגנה למנוע הדבקות נוספות. אולם, נשא HIV הכומס את הסוד הרפואי אודות מצבו משותפיו למין מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. במאמר מפורטת מערכת ההגנות המשפטיות שעליה נשען נשא HIV סרבן, הכוללת את דיני הגנת הפרטיות, כבוד האדם וחירותו וזכויות החולה. עוד נבחן במאמר כיצד נשמר האינטרס של השמירה על בריאות הציבור בפני הדבקות נוספות.

צוות רפואי, המתרשם שנשא HIV מתרשל בנקיטת הצעדים הנחוצים למניעת הדבקה, רשאי להפנות את המקרה להכרעת ועדת אתיקה, המוסמכת לאשר את יידועם של אלו העלולים להידבק.

ראוי להסתמך על עיקרון המידתיות ולבחון את מהות היחסים המיניים בין בני-הזוג: יחסים מזדמנים מחייבים גילוי אחריות, גם אם ברמה שונה, משני הצדדים; לעומת זאת, ביחסי-מין המתקיימים באופן מונוגמי וקבוע, האחריות למניעת הדבקה מוטלת על נשא ה-HIV, לנוכח החשש שללא הגילוי של הנשא לגבי מצבו הרפואי, עלול השותף הבריא להיחשף לנגיף, תוך ניצול לרעה של האמון הקיים. במקרה האחרון, קיימת הצדקה אתית להפר את זכותו לסודיות רפואית של נשא ה-HIV  וליידע את בן-זוגו בדבר אפשרות חשיפתו לנגיף. עוד מומחש במאמר, כיצד ההקפדה היתירה על זכויות נשאי HIV מקדמת את אינטרס הגנת בריאות הציבור במניעת התפשטות מחלת האיידס.

דן מירון¹, אשר ברזילי²

המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי ה"עמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפופורט, חיפה, היח' למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי ספרא לילדים, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

כל שנה, עם הגיע עונת החורף, מתעורר לתחייה שוק התכשירים המופקים מצמחים (Herbal remedies) הניתנים לצורך טיפול בזיהומים קלים של דרכי הנשימה (Common cold) או למניעתם. תכשירים המופקים מצמח האכינצאה הם הבולטים ביותר. בארצות הברית לבדה, שוק התכשירים המבוססים על אכינצאה מגיע למחזור של כ-300 מיליון דולרים בשנה. בסקר שנערך בארצות הברית על ידי ה National Health Interview בשנת 2002, נמצא כי 7.6% מהמבוגרים נוטלים אכינצאה. אף כי תכשירים המופקים מאכינצאה ניתנים למיגוון רחב של מחלות כטיפול מקומי או מערכתי, עיקר הטיפול בהן הוא כאמור בזיהומים קלים של דרכי הנשימה או מניעתם ובכך תדון סקירתנו.

אורי אלקיים^1,2, דפנה פארן¹

¹המכון לרימטולוגיה, ²המח' לרפואה פנימית ו', מרכז רפואי תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שחפת מוגדרת על ידי אירגון הבריאות העולמי כמיפגע תחלואתי כלל עולמי. כשליש מאוכלוסיית העולם נדבקים במיקובקטריום טוברקולוזיס, ובכל שנייה מתווסף אדם נוסף הנפגע מהחיידק. תשעים אחוזים (90%) מן החולים מתגברים על המחלה באופן עצמוני (ספונטני), אך 10% הנותרים עלולים לפתח שחפת פעילה בשלב כלשהו של חייהם. תופעה זו מייצרת מאגר עצום של בני אדם נגועים.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום אדם פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

¹המערך לקרדיולוגיה, ²המח' לרפואה דחופה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הלם חשמלי חיצוני, שבאופן מסורתי מתבסס על גל חשמל חד-שלבי, ממלא תפקיד חשוב בטיפול בריפרוף פרוזדורים (ר"פ)1 תסמיני. הלם חשמלי דו-שלבי הוכח כמוצלח יותר מהחד-שלבי לצורך היפוך של פירפור פרוזדורים, אולם קיימים נתונים מועטים בלבד לגבי הטיפול בו בריפרוף פרוזדורים.  

דני רוזין¹, עודד זמורה¹, אביעד הופמן¹, מרט חייקין¹, ירון מינץ¹, ברק בר זכאי¹, יורי גולדס¹, אסתר שבתאי², משה שבתאי¹, עמרם אילון¹

¹המח' לכירורגיה כללית והשתלות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ²השירות הסטטיסטי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בתוך כעשור מאז יושמה לראשונה בכריתת המרירה הפכה הגישה הלאפרוסקופית למועדפת במספר רב של ניתוחים. ניתוח לאפרוסקופי של הכרכשת (Colon) והחלחולת (Rectum) טרם אומץ על-ידי כלל המנתחים, מטעמים של מורכבות טכנית ועקב חששות לגבי יכולתה של גישה זו לתת מענה לדרישות האונקולוגיות, כפי שמקובל בניתוחים בגישה הפתוחה. ספקות אלו פוחתים והולכים ככל שמצטבר מידע וניסיון. מובא בזאת ניסיוננו בביצוע ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת בתשע השנים האחרונות.

המטרה בעבודה זו היא להעריך את התוצאות לטווח המיידי והקצר לאחר ניתוחי כרכשת וחלחולת בגישה לאפרוסקופית, ולסכם את המעקב ארוך-הטווח אחר המנותחים שעברו כריתת כרכשת עקב ממאירות.

המידע לגבי כל המנותחים שעברו במחלקתנו ניתוחי כרכשת בגישה לאפרוסקופית נאסף פרוספקטיבית במסד נתונים מחשבי. המידע כולל נתונים דמוגרפיים, פרטי הניתוח עצמו ומהלך בתר-ניתוחי. המשך המעקב הושלם על-ידי ביקורים במירפאה ובחלקו על ידי ריאיונות טלפוניים, אשר פרטיו הוזנו אף הם למסד הנתונים. עיבוד הנתונים בוצע באמצעות סטטיסטיקה מחשבית.

במשך תשע שנים בוצעו במחלקתנו 350 ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת והחלחולת ממיגוון סיבות, הן לצורך טיפול בשאתות ממאירות והן לטיפול במחלות טבות. כשישים אחוזים מהניתוחים בוצעו עקב ממאירות הכרכשת, ב-14.5% מהניתוחים הומרה הלאפרוסקופיה לניתוח פתוח, סיבוכים לאחר הניתוח כללו זיהום בפצע הניתוח בשיעור של 17.4%, דלף מההשקה בשיעור של 6.9%, ותמותה בשיעור של 2.8%. מעקב ארוך-טווח העלה הישנות מקומית של השאת בשיעור של 2.3% והתפתחות גרורות מרוחקות בשיעור של 8.2%. שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר ניתוח עקב סרטן הכרכשת על כל שלביו הוא 56% ו-63% לאחר כריתה במטרת ריפוי, בהיעדר פיזור גרורתי.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית מאפשרת תוצאות קצרות- וארוכות-טווח שאינן נופלות מהתוצאות לאחר ניתוח פתוח, הן מבחינת שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים והן מבחינת התוצאות האונקולוגיות. היתרונות של הגישה הלאפרוסקופית, הקשורות לטראומה מופחתת לדופן הבטן, מצדיקות יישום גישה זו כחלופה אפשרית לגישה הפתוחה.

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה

רוקסוליאנה אבדאח-בורטניאק¹, צבי ברנשטיין¹, רימון ניז'ם², דניאלה זלמן¹, יוליה שניידר¹, אברהם קוטן^3,1

¹המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²המח' לאונקולוגיה, בית-החולים האיטלקי, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה 

דדנות הזכר (גינקומסטיה) היא מצב טב (Benign) המתבטא בשיגשוג-יתר של המרכיב הבלוטני בריקמת השד.

דדנות עלולה להתהוות משנית לטיפול הורמוני ב-Bicalutamide הניתן בסרטן הערמונית.

לסיכום, המטרה בטיפול בדדנות היא הפחתת הסבל הנפשי ושיפור אסתטי. בטיפול בקרינה ניתן למנוע הופעת דדנות.

שאול סוקניק^1,2, דניאל פלוסר^1,2, מחמוד אבושקרה^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ד', ²היח' לרימטולוגיה – מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

מקצועות או עיסוקים שונים יכולים לגרום לשכיחות גבוהה של תיסמונות שריר-שלד (תש"ש)1. התיסמונות נגרמות לרוב מנזק מזערי ומצטבר, עקב הפעלה נשנית ובתדירות גבוהה או הפעלה ממושכת ורציפה של כוח על קבוצת שרירים, מיפרק או גיד מסוים. תנוחה לא נוחה או לא פיזיולוגית של הגף או חלק ממנו תורמת אף היא להיווצרות התיסמונות. הרקמות שנפגעות הן בעיקר הרקמות הרכות: גידים, שרירים ועצבים היקפיים. התיסמונות השכיחות ביותר הן: דלקת גידים (Tendonitis) ו- Tenosynovitis של שורש כף היד, האצבעות, המרפק או הכתף, תיסמונת כליאה (Entrapment) של עצבים היקפיים ופגיעה בשרירים. הפגיעה במיפרקים עצמם נדירה יותר. איבחון מוקדם של התיסמונות מביא לרוב להחלמה מלאה תוך מספר חודשים.

אבי חפץ

מח' אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שאתות טבות מסוג אדומה פליאומורפית הן השכיחות מבין שאתות בלוטת בת האוזן (Parotid). הטיפול בחולים אלה כולל כריתת השאת כחלק מכריתת כל האונה השטחית של בלוטת בת האוזן, מכיוון שכריתת הגוש בלבד (אנקולאציה) טומנת בחובה סיכון לשיעורי הישנות גבוהים יותר. עם זאת, במרכזים רבים בעולם מקובל כיום לכרות רק את אותו חלק של הבלוטה המכיל את השאת. לדוגמה, אם השאת מצויה בחלק התחתון של הבלוטה, ניתן לכרות את אותו חלק שהוא שטחי לענפים התחתונים של עצב הפנים, וכך לא לסכן את הענפים העליונים. כריתה זו שונה במהותה מכריתת הגוש בלבד ללא ריקמה בריאה סביבו (אנוקלאציה), מכיוון שאינה מגבירה את הסיכון להישנות השאת.

מיכל לונץ, ג'ואד ח'לאילה, אלכסנדר ברודסקי, תלמה שפק

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הגיל שבו צריכים להתבצע ניתוחים להשתלת שתל שבלול בילדים חופף את הגיל שבו קיימת שכיחות-יתר של דלקות אוזן תיכונה. עובדה זו מעוררת חשש מהאפשרות, שאם מתפתחת דלקת אוזן תיכונה בילד מושתל, יתפשט הזיהום מהאוזן התיכונה למערכת העצבים המרכזית דרך מערך האלקטרודות של השתל. לכן, חשוב להגיע לשליטה בדלקות אוזן תיכונה בילדים המועמדים להשתלת שתל שבלול טרם ביצוע ניתוח ההשתלה, ולתת טיפול מיטבי כנגד דלקות המתהוות לאחר ההשתלה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את רמת הסיכון לדלקות אוזן לאחר השתלת שתל שבלול בקבוצת ילדים מושתלים המצויים בסיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן ובאלו ללא סיכון-יתר, אשר טופלו לפי פרוטוקול מובנה שתוכנן לצורך טיפול בדלקת אוזן תיכונה לפני השתלת שתל שבלול ולאחריה.

נכללו בעבודה הנוכחית 113 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול לפני גיל שבע שנים. שבעים מהם הוגדרו כמצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה (קבוצה "א") ו- 43 שויכו לקבוצה ללא סיכון-יתר (קבוצה "ב"). המעקב לאחר הניתוח נמשך בין 6 ל- 73 חודשים (ממוצע: 35.5 חודשים). נערכה השוואה בין הקבוצות לגבי גיל בעת ההפניה למרכז ההשתלה, גיל בעת ניתוח ההשתלה והערכת דלקות אוזן נשנות לאחר ההשתלה.

בעת ההפניה למרכז ההשתלה היה גילם הממוצע של הילדים בקבוצה "א" (המצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה) נמוך מזה של הילדים שהיו כלולים בקבוצת הילדים הבריאים (23.4 חודש לעומת 35.8 חודש, בהתאמה). פרק הזמן שחלף מעת ההפניה לזמן ההשתלה היה ארוך יותר בקבוצה שלקתה בדלקות אוזן תיכונה בטרם ההשתלה. למרות זאת, בעת ההשתלה היה הגיל הממוצע של הילדים בקבוצת הסיכון לדלקות אוזן נמוך יותר מגיל הילדים ללא סיכון: 32.5 חודשים לעומת 42.2 חודשים בממוצע, בהתאמה. לאחר ההשתלה, 28 ילדים מקבוצת הסיכון (40% מהקבוצה) לקו בדלקות חדות או בהפרשה דרך צינורית האיוורור שבאוזן המושתלת לעומת 4 ילדים מקבוצה "ב" (9.3% מכלל הקבוצה). בקרב 11 מתוך 28 הילדים שלקו בדלקות אוזן לאחר ההשתלה היוו הדלקות אתגר טיפולי. עשרה מהם השתייכו לקבוצה "א" (14% מהקבוצה). מרבית המחוללים שבודדו מדלקות אוזן תיכונה בקבוצה זו היו אופייניים לדלקת אוזן תיכונה חדה. מסטואידיטיס חדה התפתחה בשלושה ילדים, בכולם ללא סיבוכים תוך-גולגולתיים וללא צורך בניתוח לכריתת המסטואיד.

לסיכום, הפניה מוקדמת למרכז ההשתלות מובילה לביצוע השתלה בגיל צעיר יותר, גם בילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה. שכיחות דלקות האוזניים לאחר ניתוח השתלת שתל שבלול בילדים נמוכה משכיחות דלקת אוזן תיכונה לפני ניתוח ההשתלה, גם בילדים עם סיכון-יתר לדלקת אוזן תיכונה. בשלב זה לא ניתן לאתר בטרם ההשתלה מי מהילדים בקבוצת הסיכון הגבוה לדלקת אוזן יהווה לאחר ההשתלה אתגר טיפולי מבחינת דלקות אוזן.