תוצאת חיפוש

גדי לובין¹, טלי וישנה², משה קוטלר^2,3

¹ענף בריאות הנפש, צה"ל, ²המרכז הרפואי באר-יעקב, נס-ציונה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התאבדות היא מעשה טרגי, קיצוני וחריג, המעורר רגשות עזים. רופאים, פסיכולוגים, סוציולוגים, משפטנים, אנשי רוח ואחרים עוסקים בניסיון להתחקות אחר הגורמים לאובדנות, מתוך אמונה כי מציאתם תעזור להשפיע על שיעורה.

מיכלול ההקשרים הסיבתיים לאירוע אובדנות הוא מורכב ומגוון. לעמדה הערכית בסוגיית האובדנות בחברה שאליה משתייך האדם השפעה על עמדתו כלפי המימוש של מעשה אובדני. קשת העמדות בחברות שונות נעה בין גישה אוהדת הרואה בדבר מעשה נאצל, שבה שיעור האובדנות גבוה, לבין גישה הרואה באובדנות אירוע הראוי לביקורת קיצונית ואף לענישה. בחברה זו שיעור ההתאבדויות נמוך יותר. ההתייחסות החברתית להתאבדות קשורה, מטבע הדברים, גם לשאלת הכתובת האחראית לאירוע, בהיבט המוסרי, הציבורי והחוקי. האם עיקר האחריות מוטלת על החלל עצמו, או שזו מונחת על כתפי החברה ושליחיה (המטפלים), אשר הראו לכאורה אטימות לאיתותי אזהרה ונכשלו במניעה.

מועלית בסקירה זו הצעה להתייחסות מקצועית, תרבותית, ציבורית, חוקית ופסיקתית המשמרת את ממד האחריות האישית של אדם על מלוא הכרעותיו האישיות, ובכלל זה ההכרעה הקשה הבוחרת בחידלון, אשר נמנעת משיפוט ערכי ומביקורת על החלל. גישה כזו עשויה לצמצם שיעורי התאבדויות גבוהים יותר שלהם תורמת עמדה נייטרלית המסירה ממד אחריות אישית מהחלל.

בחלקו השני של המאמר ובהקשר ישיר אליו, אנו מתרכזים במעמד החוקי של המעשה האובדני, כפי שבא לידי ביטוי בחוק לטיפול בחולי נפש. זאת מתוך הנחה שרוח החוק והפסיקה המבטאים מטבעם את עמדת החברה, עשויים גם להשפיע על מגמות ותהליכים בתוכה. לפיכך, שינוי או תיקון החוק עשוי להיות בעל סיכוי להשפיע על הגישה כלפיה ועל היקף התופעה בטווח הארוך.

אלכסנדר שפלר¹, אנדריי גרמיצקי² , מיכאל ויינריב¹, גיורא טיקוצ'ינסקי¹, משה שלו¹, סנטיאגו ריכטר¹, נחום ארליך², איוון שוורץ³, אילן ליבוביץ¹

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה חדרה, ³יח' הטראומה, המח' לכירורגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

הגישה המסורתית לטיפול בחבלות חודרות בכיליה היא ניתוח. בשנים האחרונות, בעקבות ההצלחה בטיפול שמרני בחבלות כיליה קהות, חל שינוי הדרגתי בגישה הטיפולית גם בחבלות חודרות, עם נטייה לטיפול שמרני בחולים נבחרים. בסיפרות הרפואית בישראל חסר מידע אודות פגיעות חודרניות בכיליה והטיפול בהן. לכן ראינו לנכון לנסות ולאפיין את הפגיעות החודרניות בכיליה מניסיוננו ולזהות את הגורמים המשפיעים על הצלחת הטיפול השמרני בחולים אלו.

נתונים נאספו רטרוספקטיבית מן הרשומות הרפואיות של כל הפצועים שלקו בחבלות חודרות בכיליה בין השנים 1994- 2004. בסך-הכל אותרו 18 פצועים שלקו בפגיעה חודרנית מבודדת בכיליה או כחלק מפגיעה רב-מערכתית בשני מרכזים רפואיים (מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא – 13 חולים ומרכז רפואי הלל-יפה, חדרה – 5 חולים). הנתונים כללו מידע לגבי מנגנון הפגיעה (ירי או פגיעת דקירה), הימצאות דם בשתן, מצב המודינמי, צורך בעירוי-דם, גורל הכיליה, סיבוכים ניתוחיים ובתר-ניתוחיים. חומרת הפגיעה בכיליה דורגה על-פי הסיווג המקובל על-ידי האיגוד האמריקאי לכירורגיה וטראומה. טופלו 18 פצועים עם חבלות חודרניות בכיליה. הגיל הממוצע היה  22.5 שנה (טווח 15-40 שנה). מנגנון החבלה היה פצע דקירה בעשרה ופצע ירייה בשמונה. בתשעה (50%) היו חבלות נילוות שחייבו ניתוח בטן. בעשרה פצועים (55.5%) טופלה הפגיעה הראשונית בכיליה באורח שמרני (ארבעה נזקקו לניתוח בטן לתיקון חבלות נילוות בלי חקירת הכיליה). בכל הפצועים אשר טופלו שמרנית נשתמרה כיליה תיפקודית. בשמונה פצועים (44.5%) טופלה החבלה בכיליה ראשונית בניתוח, ובמחציתם הסתיים המהלך באובדן הכיליה החבולה. כל הפגיעות בדרגה I-II טופלו שמרנית. כל הפגיעות בדרגה V טופלו בניתוח. בפגיעות בדרגה III טופלו שלושה שמרנית ושניים נותחו. בפגיעות בדרגה IV – מחציתם טופלו שמרנית ומחציתם נותחו. לסיכום, בעבודה זו מדווח על טיפול שמרני מוצלח בחבלות חודרניות בכיליה בעשרה מתוך שמונה-עשר פצועים. נתון זה גבוה מעט מהמדווח בסיפרות. רק חולה אחד מן הקבוצה שטופלה שמרנית נזקק לניתוח לתיקון הכיליה בשלב מאוחר יותר, ובכל החולים נשתמרה כיליה מתפקדת. מחצית מן החולים שנותחו ראשונית איבדו את הכיליה החבולה. טיפול שמרני מהווה אפשרות ממשית למרבית החבלות החודרניות הקלות ובחולים נבחרים עם חבלות חודרניות בדרגה III ו- IV  אשר מבטיחה שימור מרבי של תיפקוד הכיליה הפגועה, ללא סיבוכים משמעותיים.

ח'יתאם מוחסן^1,2, עבד עתמנה², דני כהן¹

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת – בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מרכז מחקר ופיתוח אזורי המשולש, כפר קרע

קיים מידע חלקי בישראל המצביע על שכיחות גבוהה ותחלואה קשה יותר במחלות שלשולים בילדים ערבים לעומת ילדים יהודים. המטרות במחקר היו לקבוע את שיעורי ההיארעות, החומרה וגורמי-הסיכון של מחלות שלשולים בקרב ילדים ערבים בגילאי 3-5 שנים מיישובים ערביים בצפון ישראל המבקרים בגני טרום-חובה.

במיסגרת מחקר פרוספקטיבי נערך מעקב אחר 343 ילדים שביקרו ב-9 גנים מהיישובים ג'סר אזרקה, פרדיס וכפר קרע. ניטור הופעת אירועי שלשולים היה יומיומי, על בסיס היעדרויות ילדים מגני הילדים. הוריהם של הילדים שנעדרו מהגן רואיינו לבירור סיבת ההיעדרות, ואם הסיבה הייתה מחלת שלשולים, התבקשו לענות על שאלון לאיפיון אירוע השלשולים. בחופשת הקיץ התבסס ניטור התחלואה על ראיון דו-שבועי להורים. בדיקת גורמי-סיכון פוטנציאליים למחלות השלשולים נערכה במיסגרת מחקר מקרה-בקרה מקונן (Nested). המידע על המשתנים נאסף בריאיונות אישיים לאמהות. במהלך 14 חודשי מעקב אותרו 100 אירועי שלשולים, שיעור ההיארעות היה 0.51 אירועים של שלשולים ל-12 חודשי ילד, ב-55% מהאירועים הייתה פנייה למירפאה. בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הסיכון למחלות שלשולים היה מוגבר בבנים לעומת בנות OR 2.31 (95% 1.3, 4) , בילדים בגיל 4 שנים או פחות לעומת ילדים מעל גיל 4 שנים  OR  1.76 (95% CI 1.01,3.06) ובילדים לאמהות עם 8 שנות לימוד או פחות בהשוואה לילדים לאמהות עם השכלה גבוהה יותרOR 1.88 (95% CI 1.08, 3.26) . הימצאות אחים מתחת לגיל 5 שנים במשפחה הייתה קשורה בירידה בסיכון למחלות שלשוליםOR 0.57 (95% CI 0.3, 0.9) .

לסיכום, נמצא שיעור היארעות גבוה של מחלות שלשולים בילדים ערבים בגני טרום-חובה ביישובים מצפון ישראל. גורמי-הסיכון למחלות שלשולים באוכלוסייה זו קשורים באופן מובהק למאפיינים של הילד ומשפחתו, ללא השפעה משמעותית של גורמים סביבתיים הקשורים לגן או ליישוב.

ברכה כץ-שיבאן

אוניברסיטת בר אילן, המכללה האקדמית גליל מערבי

בעשורים האחרונים מתחזקת המגמה לאיתור אוכלוסיות בעלות פוטנציאל התאבדותי גבוה יחסית. אחת מהן היא של מבצעי ניסיונות התאבדות. תוצאות מחקרים שונים מצביעות על האמצעי להתאבדות כמשתנה המבחין בין קבוצה זו לבין אלה המשלימים התאבדות.

המטרה במאמר הנוכחי היא לבחון האם קיימים הבדלים בהשלמת התאבדות בקרב מבצעי ניסיונות חד-פעמיים לעומת ניסיונות נשנים באמצעים שונים.

נכללו במידגם המחקר 1,307 מבצעי ניסיונות התאבדות חד-פעמיים ונשנים אשר נדגמו מתוך קובץ ההתאבדויות הארצי של משרד הבריאות בישראל והיו במעקב רטרוספקטיבי של 7 עד 11 שנים.

מהתוצאות עולה, כי 69% ניסו להתאבד לראשונה באמצעות תרופות ו- 31% ניסו להתאבד באמצעים אחרים. השכיחים ביותר הם חיתוך ורידים או תלייה (7%-8% בכל אמצעי), בליעת חומרי חיטוי וחומרים אחרים, קפיצה, שריפה ונשק (1%-5% בכל אמצעי).

לסיכום, למרות שאין הבדל בשיעור המנסים להתאבד באמצעות תרופות בניסיון ראשון או שני, שיעורי ההתאבדות באמצעותם בניסיונות נשנים גבוה פי ארבע וחצי בהשוואה לניסיונות חד-פעמיים. לעומת זאת, בניסיונות חד-פעמיים קיימים שיעורי התאבדות גבוהים באמצעות נשק, תלייה ושריפה. בדיון במימצאים אלה ניתנת התייחסות לחשיבות שיש לתת להיבטים של הנגישות והזמינות לאמצעים שונים להתאבדות במדיניות ציבורית של מניעת התאבדות באוכלוסייה, תוך התמקדות על נשק ותרופות כאמצעים שעליהם ניתן לפקח טוב יותר.

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אף-על-פי שמזה לפחות חמש-עשרה שנה קיימות הנחיות קליניות לטיפול בגנחת שיעילותן המדעית מוכחת, ולמרות שקיימים גם טיפולים מונעים בתרופות שהוכחו כיעילים מאוד, הרי שעדיין קיימים פערים עצומים בין המצוי לבין הרצוי בטיפול היומיומי, וכתוצאה מכך נגרמת תחלואה גבוהה מאוד שבאופן פוטנציאלי ניתן היה לצמצמה באופן ניכר. מאחר שגנחת היא מחלה כרונית העלולה ללוות את החולה משחר ילדותו ועד אחרית ימיו, הטיפול בחולה מערים קשיים רבים הנובעים בין היתר מיכולת ההתמודדות של החולה עם מחלתו, מגורמים התלויים ברופא הקהילה ובמימסד הרפואי, וכנראה גם בשל חוסר תמימות-דעה בין הרפואה לבין החולים באשר למהות הגדרתה של גנחת מאוזנת. המטרה בסקירה זו היא לעמוד על הסיבות הידועות והאפשריות שעדיין מנציחות את הפערים הללו כפי שהתגלו במחקרים כלל-עולמיים אחרונים, להציגן בפני רופא הקהילה ולנסות ולגשר על אותם פערים, על-מנת להביא לשיפור איכות-החיים הקשורה בגנחת מחד-גיסא ולשמר את תיפקוד הריאות לאורך שנים במקביל להקטנת התחלואה מאידך-גיסא.

יגאל מירובסקי

היחידה למחלות עמוד שידרה, בית חולים אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאבי גב תחתון הם מגורמי התחלואה המובילים בעולם. מהדיווחים בסיפרות הרפואית עולה, כי 65%-85% מהאוכלוסיה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב תחתון [2,1], וב-5%-10% מהם הופכת זו לבעיה כרונית. עוד נמצא, כי בכל זמן נתון נמצאים 2% מהאוכלוסיה מחוץ למעגל העבודה בגין כאבי גב תחתון [3], וכי ההיארעות השנתית באוכלוסייה האמריקאית של התקף גב תחתון הנמשך מעל חודש מגיעה לשיעור של 17.8% [4].

אמנון להד¹, הילה שריג-בהט²

¹החוג לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קרית הדסה, עין-כרם, ירושלים, ²החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה

מדינות שונות פירסמו קווים מנחים לטיפול בכאב גב תחתון (להלן, כג"ת)1, אך רק ארה"ב פירסמה עד כה קווים מנחים למניעה. בהיעדר הסכמה בינלאומית לגבי יעילותן של שיטות שונות במניעת כג"ת. מובאים כאן לראשונה הקווים המנחים הישראלים למניעת כג"ת המבוססים על החלטות הוועדה האירופאית ((European Commission, COST Action B13. המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש קווים מנחים למניעת כאבי גב תחתון בישראל. בספטמבר 2004 נפגשה קבוצת עבודה של קלינאים מתחומים שונים, בחסות הר"י, כדי להגיע להסכמה לגבי ההמלצות המדוברות. כמקור עיקרי הסתייענו בהמלצות קבוצת ה- COST B13. קבוצה זו ביססה את המלצותיה תוך הסתייעות בסקירות שיטתיות (Systematic reviews) אשר התפרסמו במאגרי המידע הבאים:Cochrane , Medline, Embase ובמספר נושאים Databases אלקטרוניים נוספים בתחום המוגדר. החיפוש כיסה את התקופה משנת 1966 עד דצמבר 2003. חיפוש אחר מחקרים קליניים בוצע גם באינטרנט. כמו כן זוהו מחקרים קליניים בעקבות קשר אישי עם מומחים בשטח. בנוסף נערכה סקירת סיפרות באותם מאגרי מידע בחיפוש אחר מאמרים מקוריים אשר התפרסמו לאחר הסקירה השיטתית האחרונה באותו תחום. ההמלצות הסופיות הועברו לביקורת של מספר מומחים עולמיים.  ההמלצות לאוכלוסייה הכללית הן כדלקמן: 1) פעילות גופנית מומלצת למניעת היעדרויות מהעבודה, מניעת הישנות הכאב וקיצור ההתקפים כשהם נשנים. אין עדות בעד או נגד סוג כלשהו של פעילות גופנית; 2) מידע וחינוך לגבי בעיות גב יכול להינתן, בתנאי שהמידע בנוי על דגם ביו-פסיכו-חברתי. מידע הבנוי על דגם ביו-רפואי או ביו-מכני איננו מומלץ; 3) בית-ספר גב בגישה הביו-מכנית עם דגש על "הרמה נכונה" אינו מומלץ. תוכניות מרוכזות הבנויות על הדגם הביו-פסיכו-חברתי יכולות להיות מומלצות; 4) חגורות גב אינן מומלצות; 5) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד שימוש בכיסאות או במזרנים מיוחדים; 6) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד טיפולים ידניים (כולל כירופרקטיקה) למניעת כג"ת; 7) נמצא, כי מדרסים לנעליים אינם יעילים במניעת כג"ת; 8) התערבויות חינוכיות במגמה למנוע כג"ת בגיל בית-הספר נראות מבטיחות, אך בשלב זה אין מחקר שהוא מבוסס ואיכותי דיו לצורך מתן המלצות.

 _____________________

1 כג"ת – כאב גב תחתון.
 

אורי אלקיים¹, אלקסנדרה בלביר-גורמן², משה לידגי³, גליה רהב⁴, דניאל ויילר-רבאל⁵

¹המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה ³המח' לחולי שחפת, בית-חולים שמואל הרופא, ⁴היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, ⁵מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הטיפול בסוגים השונים של חוסמי TNFα נקשר עם סיכון להתלקחות של מחלת השחפת. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מינה ועדה שמטרתה לקבוע הנחיות ברורות לסיקור שחפת וטיפול בשחפת כמוסה (Latent) לפני מתן חוסמי TNFα. מסקירת הסיפרות הרפואית בנושא עולה, כי הסיכון להתלקחות של שחפת גבוה יותר עבור הנוגדנים החד-שבטיים כנגד  TNFα(Infliximab ו- (Adalimumab לעומת הקולטן המסיס של  TNFα(Etanercept). 

הוועדה קבעה, כי כל חולה המועמד לקבל טיפול ב- Infliximab, Adalimumab, Etanercept  חייב לעבור איבחון לאיתור שחפת כמוסה או פעילה. איבחון זה כולל תבחין טוברקולין, שאלון גורמי-סיכון לשחפת וצילום בית-החזה. תבחיני העור מבוצעים בשיטה הדו-שלבית, לפי הנחיות משרד הבריאות. מובאת בחשבון התגובה המתקבלת לאחר הבדיקה השנייה (אם נדרשות שתי בדיקות). עבור האוכלוסייה הכללית הסף של גודל התגובה בתבחין טוברקולין הוא 15 מ"מ ומעלה; עבור אוכלוסיות עם רקע של חשיפה ידועה או אפשרית לשחפת הסף הוא 10 מ"מ ומעלה; ועבור אוכלוסייה מדוכאת חיסון או אם קיימת עדות לשחפת ישנה בצילום בית-החזה ללא תיעוד ברור של טיפול מלא בשחפת בעבר, הסף הוא 5 מ"מ. חולים מדוכאי חיסון עם תגובה מתחת לסף מתושאלים לגבי חשיפה אפשרית לשחפת פעילה, ועל-פי שיקול דעת קליני אפשר להחליט על טיפול כנגד שחפת כמוסה, גם כשאין תגובה של העור.

בחולה הלוקה בשחפת כמוסה יש לטפל ב-Isoniazid  במינון 300 מ"ג ביום במשך 9 חודשים או ב- Rifampin במינון 600 מ"ג ביום במשך 4 חודשים או במישלב של 300 מ"ג  Isoniazid ו- 600 מ"ג  Rifampin במשך 3 חודשים. רצוי לדחות את הטיפול בחוסמי TNFα עד לתום הטיפול בשחפת כמוסה, אך אם המצב הקליני מחייב טיפול מהיר, ניתן לטפל בחוסמי TNFα כחודש לאחר התחלת הטיפול בשחפת כמוסה.

אמיר קריבוי, ארסניי פינקלשטיין, ערן רוטמן, עידו לייש, זאב תא-שמע, אזיק הופמן, אופיר שיין, יואב יחזקאלי, צביקה דושניצקי, אריק איזנקרפט

ענף רפואת אב"כ, חיל הרפואה, צה"ל

מאז מלחמת איראן-עיראק בשנות ה-80' של המאה הקודמת לא תועד שימוש מלחמתי בציאניד, אולם לאחרונה הוזכר שמו כחומר איום בטרור. כך, לדוגמה, נחשפה בשנת 2002 מזימה של פעילי אל-קאעידה לפזר ציאניד ברכבת התחתית בלונדון. איום מסוג זה צובר תאוצה לנוכח התגברות אירועי טרור בעולם בכלל ובישראל בפרט, ולנוכח איומים מפורשים מצד בכירים באירגוני הטרור העולמי על כוונתם להפעיל נשק כימי. תסריט של הרעלה המונית בציאניד, אם כך, אינו דמיוני.

התיסמונת הקלינית של הרעלת ציאנידים היא מורכבת, מגוונת ואינה ברורה מאליה לצוות המטפל. הטיפול בהרעלת ציאניד נמצא בבחינה מתמדת ואין לגביו תמימות-דעה בעולם. מוסכם כי הטיפול הרפואי בנפגעים בזירת האירוע ובבתי-החולים צריך להינתן במהירות, להיות זמין, ומחייב לרוב גישה לתוך-הווריד ומתן בהזלפה איטית. נתונים אלו מציבים מיכשול בבואנו לטפל באירוע רב-נפגעים מסוג זה.

מצאנו לנכון לבחון שוב את הנחיות הטיפול הרפואי בהרעלת ציאניד, לנוכח המחקר שנערך בתחום בעולם. במאמר הנוכחי מדווח על מנגנון הרעילות של הציאניד, מפורטים המאפיינים הקליניים של ההרעלה ומובאים פרוטוקולים לטיפול הנהוגים בעולם. בהתבסס על נתונים אלו, מובאת בזאת הצעה לפרוטוקול לטיפול רפואי בנפגעים מאירוע הרעלה המוני בציאניד.

ענבל פוקס-פולישוק¹, לונה אבנון², מחמוד אבו-שקרה³

¹המח' לרפואת משפחה, ²היח' למחלות ריאה, ³היח' לרימטולוגיה מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

בדיווחים רבים הצביעו על קיום קשר בין שיפעול שחפת כמוסה (Latent tuberculosis infection) ולבין הטיפול בנוגדי-Tumor necrosis factor alpha  (TNF-אלפא). תרופות אלו יעילות במידה גבוהה לטיפול במחלות דלקתיות כרוניות שונות, וטווח ההוריות לטיפול בהן מתרחב והולך. פורסמו בעולם מספר הנחיות לסקירה מוקדמת לאיבחון שחפת כמוסה בקרב חולים המועמדים לקבלת טיפול בתרופות אלה ולהתחלת טיפול מונע אם מאובחנת שחפת כמוסה. אין הסכמה מוחלטת בין ההנחיות השונות. בישראל, משרד הבריאות אינו מפרסם הנחיות כאלה, והסקירה המוקדמת תלויה בגישת הרופא המטפל. במאמר זה מסוכמים הנתונים הקיימים אודות הסיכון ללקות בזיהומים בכלל ובשחפת בפרט בקרב חולים המטופלים בנוגדי TNF-אלפא. בנוסף, נדונים בסקירה זו תפקיד ה-TNF אלפא בהתהוות שחפת והפרוטוקולים הקיימים שנועדו להקטין את הסיכון ללקות בשחפת בעקבות טיפול בחוסמי TNF אלפא.

זהר מור^{1, 3}, דניאל שם טוב^{1, 3}, גליה הילדסהימר², אלכס לבנטל³

¹המח' לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת בר-אילן, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

היחס הציבורי לתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (להלן איידס) חורג מזה השמור למחלות אחרות, והביטוי לכך הוא פחד מופרז מהמחלה, מהחולים ומנשאי הנגיף. למרות ההתקדמות הטכנולוגית, עדין חסרה הלימה בין אמצעי הטיפול לבין הקבלה החברתית של החולים. בהיעדר הסכמה ציבורית ביחס להתמודדות עם המחלה, מועצמות בעיות אתיות ומשפטיות.

במאמר הנוכחי נדונים האחריות האישית של נשא נגיף הכשל החיסוני הנרכש (להלן נשא HIV) למניעת הדבקת בני-זוגו למין והיקף החובה המוטלת על הרשויות לצימצום מעגל ההדבקה.

זיהוי הנשאים מאפשר התחלת טיפול בשלב מוקדם והדרכתם לנקיטת אמצעי הגנה למנוע הדבקות נוספות. אולם, נשא HIV הכומס את הסוד הרפואי אודות מצבו משותפיו למין מציב אתגר בפני המערכת הרפואית. במאמר מפורטת מערכת ההגנות המשפטיות שעליה נשען נשא HIV סרבן, הכוללת את דיני הגנת הפרטיות, כבוד האדם וחירותו וזכויות החולה. עוד נבחן במאמר כיצד נשמר האינטרס של השמירה על בריאות הציבור בפני הדבקות נוספות.

צוות רפואי, המתרשם שנשא HIV מתרשל בנקיטת הצעדים הנחוצים למניעת הדבקה, רשאי להפנות את המקרה להכרעת ועדת אתיקה, המוסמכת לאשר את יידועם של אלו העלולים להידבק.

ראוי להסתמך על עיקרון המידתיות ולבחון את מהות היחסים המיניים בין בני-הזוג: יחסים מזדמנים מחייבים גילוי אחריות, גם אם ברמה שונה, משני הצדדים; לעומת זאת, ביחסי-מין המתקיימים באופן מונוגמי וקבוע, האחריות למניעת הדבקה מוטלת על נשא ה-HIV, לנוכח החשש שללא הגילוי של הנשא לגבי מצבו הרפואי, עלול השותף הבריא להיחשף לנגיף, תוך ניצול לרעה של האמון הקיים. במקרה האחרון, קיימת הצדקה אתית להפר את זכותו לסודיות רפואית של נשא ה-HIV  וליידע את בן-זוגו בדבר אפשרות חשיפתו לנגיף. עוד מומחש במאמר, כיצד ההקפדה היתירה על זכויות נשאי HIV מקדמת את אינטרס הגנת בריאות הציבור במניעת התפשטות מחלת האיידס.

מריו סופר, גל קרן-פז, יוסף בינימיני, יובל בר יוסף, חיים מצקין,יעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה והיח' לאורולוגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

המטרה במחקר הייתה לבדוק את תוצאות הטיפול האנדואורלוגי בילדים, תוך הבלטת האתגרים והפיתרונות הטיפוליים.

במהלך השנים 2002-2006, טופלו בגישה אנדואורולוגית 37 ילדים שגילם החציוני 5 שנים (טווח 0.3-14). ההוריות לטיפול היו היצרות מוצא האגן (UPJO) – 6; היצרויות שופכן אחרות – 5; אבנים בדרכי- השתן העליונות – 21; ואבנים בשלפוחית-השתן – 5. הניתוחים בוצעו בהרדמה כללית. 

מהתוצאות עלה, כי האבנים בדרכי-השתן העליונות טופלו באמצעות  12 אורטרוסקופיות, 6 ניתוחים רטרוגרדיים תוך-כילייתיים ו-3 ניתוחים מילעוריים. קוטרן הממוצע של האבנים היה 13 מ"מ (טווח 5-45 מ"מ) וזמן ניתוח ממוצע היה 39 דקות (טווח 15-90 דקות). אבנים בשלפוחית-השתן בקוטר ממוצע של 34 מ"מ (טווח 7-120) טופלו בגישה מילעורית ב-3 ילדים ובגישה דרך השופכה ב-2 ילדים. שיעור ההצלחה הראשוני בקבוצת האבנים היה 92% (24/26). הגישה להיצרות מוצא האגן (UPJO) הייתה רטרוגרדית. זמן הניתוח הממוצע 40 דקות (טווח 30-50 דקות). הצלחה קלינית ותיפקודית הושגה בכל החולים לאחר מעקב ממוצע של 15 חודשים (טווח 6-30 חודשים). שלוש מההיצרויות האחרות של השופכן טופלו בחיתוך בלייזר ו-2 בהרחבת בלון. שיעור ההצלחה היה 80%, והוא נשמר לאחר מעקב ממוצע של 24 חודשים (טווח 6-40 חודשים). זמן האישפוז החציוני לכל הסידרה היה יום אחד (טווח 0-7 ימים). לאחר הניתוח לקו 3 ילדים (8%) בזיהום בדרכי-השתן. בילד נוסף הופיעה היצרות שופכה קדמית 3 חודשים לאחר הניתוח, אשר טופלה בהצלחה בהרחבה חד-פעמית.  

לסיכום, הטיפול האנדואורולוגי בילדים יעיל ובטוח, וניתן ליישמו בדומה לגישה במבוגרים. אין צורך בהחדרה שיגרתית של תומכנים כהכנה לטיפול אורטרוסקופי. תומכנים פנימיים עם חוט חיצוני נוחים למטופל ומאפשרים את הוצאתם במירפאה ללא הרדמה.

רוקסוליאנה אבדאח-בורטניאק¹, צבי ברנשטיין¹, רימון ניז'ם², דניאלה זלמן¹, יוליה שניידר¹, אברהם קוטן^3,1

¹המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²המח' לאונקולוגיה, בית-החולים האיטלקי, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה 

דדנות הזכר (גינקומסטיה) היא מצב טב (Benign) המתבטא בשיגשוג-יתר של המרכיב הבלוטני בריקמת השד.

דדנות עלולה להתהוות משנית לטיפול הורמוני ב-Bicalutamide הניתן בסרטן הערמונית.

לסיכום, המטרה בטיפול בדדנות היא הפחתת הסבל הנפשי ושיפור אסתטי. בטיפול בקרינה ניתן למנוע הופעת דדנות.

אבי חפץ

מח' אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שאתות טבות מסוג אדומה פליאומורפית הן השכיחות מבין שאתות בלוטת בת האוזן (Parotid). הטיפול בחולים אלה כולל כריתת השאת כחלק מכריתת כל האונה השטחית של בלוטת בת האוזן, מכיוון שכריתת הגוש בלבד (אנקולאציה) טומנת בחובה סיכון לשיעורי הישנות גבוהים יותר. עם זאת, במרכזים רבים בעולם מקובל כיום לכרות רק את אותו חלק של הבלוטה המכיל את השאת. לדוגמה, אם השאת מצויה בחלק התחתון של הבלוטה, ניתן לכרות את אותו חלק שהוא שטחי לענפים התחתונים של עצב הפנים, וכך לא לסכן את הענפים העליונים. כריתה זו שונה במהותה מכריתת הגוש בלבד ללא ריקמה בריאה סביבו (אנוקלאציה), מכיוון שאינה מגבירה את הסיכון להישנות השאת.