תוצאת חיפוש

נחמן אש

משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל

הכנס השנתי של הארגון האמריקאי לאינפורמטיקה רפואית, שהתקיים בשיקגו, ריכז  כ-2,300 משתתפים מכל העולם וכלל ערוצי תוכן רבים, ביניהם הצגות של עבודות מקוריות בהרצאות ובפוסטרים, הצגות של גורמים בתעשייה, דיונים בקבוצות עבודה שונות ותערוכה עשירה. המיקוד בכנס של AMIA הוא בהיבט האקדמי של העיסוק במערכות מידע רפואיות, תוך שמירה על הקשר עם העולם המעשי של השימוש במערכות בארגוני רפואה שונים. בכנס הוצגו המגמות המרכזיות של עולם המחקר בתחום מערכות המידע הרפואיות.

נחמן אש¹, אילן לוי²

¹משרד הבריאות ואוניברסיטת אריאל, ²אוניברסיטת אריאל

גיליון זה של עיתון "הרפואה" מוקדש בחלקו לטכנולוגיות מידע ברפואה, לקראת הכנס השנתי של הארגון הישראלי למערכות מידע ברפואה (Israeli Association of Medical Informatics – ILAMI), המתקיים בשבועות הקרובים (פרטים נוספים באתר הכנס - http://www.ilami.org ). בגיליון זה, רוכזו מספר מאמרי סקירה הנוגעים בסוגיות מרכזיות של הטמעת מערכות מידע רפואיות, לשיפור איכות הטיפול הרפואי ויעילותו.

מדינת ישראל התברכה בארגוני בריאות (קופות החולים ובתי החולים) המבינים את המרכזיות של מערכות המידע בניהול הארגון ובאספקת השירותים לקהל המטופלים. לאור זאת, מדינת ישראל היא אחת המדינות המובילות בשימוש במערכות מידע לכיסוי מרביתם המוחלט של המפגשים הרפואיים [1]. בעוד שבתי החולים וקופות החולים פעלו לפיתוח מערכות מידע בכל תחומי העיסוק שלהם, מעורבותו של משרד הבריאות באסדרה (רגולציה) של התחום הייתה נמוכה יחסית. בהיעדר יד מכוונת, פעל כל ארגון על פי צרכיו ושיקוליו, מבלי להביא בחשבון את הצורך באינטגרציה לאומית של המערכות, ולעיתים גם מבלי לשים את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו כיעד מרכזי של פיתוח מערכות המידע בארגון.

ארנה מור¹, זהבה גרוסמן², בועז אבידור ^3,4, דן טורנר^{* 4,5}

¹מרכז ארצי לאימות בדיקות איידס, המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, תל  השומר, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המעבדה לנגיפים וביולוגיה מולקולארית, ⁴מרכז האיידס על שם קרוסייד קובלר, ו⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב 

*דן טורנר כיהן כיועץ לחברות הבאות:GSK, MSD, ABBOT, Janssen-Cilag 

בדיקות העמידות הגנוטיפיות לנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) הן כיום חלק משיגרת הטיפול המקובלת לנשאי הנגיף בישראל ובעולם. באמצעות בדיקות העמידות הגנוטיפיות, ניתן לזהות שינויים מולקולאריים ברצף חומצות הגרעין של הנגיף ולהעריך את מידת רגישותו לטיפולים השונים. בדיקות אלו אף הובילו לזיהוי נגיפים עמידים בקרב נשאים חדשים. מוטציות המתגלות במהלך בדיקות העמידות הגנוטיפית מהוות בסיס לעידכון ההנחיות הבינלאומיות לטיפול בנשאים, וכן מהוות בסיס לניתוחים (אנליזות) אפידמיולוגיים ופילוגנטיים של אוכלוסיות המסייעים להבנת דרכי ההעברה של הנגיף בקבוצות הסיכון השונות. מלבד בדיקות העמידות הגנוטיפיות ל-Reverse transcrptase ולפרוטאזה, המהווים אתרי מטרה של התרופות הראשונות שהוכנסו לטיפול, פותחו גם בדיקות לאינטגרזה ובדיקת זיקה (טרופיזם) לקולטן המשנה CCR5, חלבונים המהווים היום מטרה לטיפולים חדשים כנגד הנגיף – וכל זאת במטרה לתמוך בהחלטות הקליניות ולאפשר טיפול מושכל במכלול התרופות הקיימות כיום. שיטות מולקולאריות רגישות יותר, כגון Ultra-deep sequencing , צפויות להרחיב את בסיס המידע הקיים ולאפשר מעקב גם אחר מוטציות שלא ניתן לגלותן בשיטות הנהוגות היום. כך נוכל לקבל החלטות טיפוליות נכונות יותר ולשפר את איכות ותוחלת החיים של נשאי הנגיף.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

קרן אולשטיין-פופס¹, שלמה מעין¹, יואל שופרו², אלכס סימון², עווד סרור³, נורית מדור⁴, דנה וולף⁴, מרגלית לורבר⁵

¹המרכז לרפואת איידס, ²מחלקת נשים ויולדות, ³מעבדת הזרע לזיהומים נגיפיים, ⁴המעבדה לווירולוגיה קלינית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים,  ⁵היחידה למחלות אוטואימוניות, המרכז הרפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

הקדמה: כיום, נשא HIV או חולה איידס המקבלים טיפול מתאים יכולים לצפות לחיות חיים תקינים ופעילים, עם צפי לתוחלת חיים הדומה לזו של אדם בריא. בעקבות כך, התעורר הרצון בקרב חולים ונשאים להקים משפחה. אך כדי להימנע מהדבקת בן או בת זוג שאינם נשאי הנגיף, יש צורך בטיפולי פוריות מבוקרים. בסקירה זו נדון באפשרויות הקיימות לזוגות שבהם הגבר נשא והאישה אינה נשאית להשיג הריון, תוך הפחתה משמעותית של הסיכון להדבקת בת הזוג.

שיטות: באוכלוסיית הזוגות שלנו הוכללו זוגות שבהם הגבר נשא HIV והאישה אינה נשאית. לשם ביצוע טיפולי הפוריות, מבצעים בשלב ראשון שטיפות זרע, בשלב השני בדיקת נוכחות הנגיף בנוזל הזרע, בשיטת PCR, ובהמשך הזרעה של האישה בזרע השטוף.

תוצאות: עד כה נרשמו לפרויקט 55 זוגות. מתוכם, 16 הם גברים המקיימים יחסים עם גברים, שבעה הם חולי המופיליה, ושמונה הם ממוצא אתיופי. גיל הנשים הממוצע הוא 33 שנים. לשבעה (12%) גברים הייתה ספירת זרע נמוכה מכדי לאפשר ביצוע הזרעה. עד כה נבדקו 34 דגימות לנוכחות HIV. רק אחת נמצאה חיובית (3%). 22 זוגות עברו הזרעה אחת לפחות, 16 (72%) הרו הריונות קליניים, מתוכם שלושה לאחר ניסיון הזרעה אחד בלבד. אף אישה לא נדבקה ב-HIV  במעקב סרולוגי.

לסיכום: מתוך הזוגות החיים עם HIV שעברו שטיפות זרע והזרעות במרכז הפוריות בהדסה, מעל 70% הרו. שיעור הצלחה זה גבוה מהשיעור המדווח בספרות. לא דווח על סיבוכים משמעותיים, ולא היה אף אירוע של הדבקת בת הזוג ב-HIV.

ויקטוריה רוטשילד, קרן אולשטיין-פופס, שלמה מעין

המרכז לרפואת איידס, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים



מאמר זה מוקדש לזכרו של ד"ר סרגיי שולמן, שהשתתף באופן פעיל במחקר.

רקע: הארכת תוחלת החיים של נשאי  HIVהעלתה את חשיבות התפתחותן של מחלות כרוניות. בנשאים קיים סיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולארית. בנוסף, אוכלוסיית הנשאים מתבגרת, ולגורמי הסיכון הנרכשים כתוצאה מזיהום HIV מתווספים גורמי זמן שמעלים את השכיחות של גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב.

שיטות: בעבודה זו, ערכנו סקר השוואתי תצפיתי לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים בנשאים הנמצאים במעקב במרכז לרפואת איידס בהדסה. הערכת הסיכון הקרדיווסקולארי נעשתה באמצעות מודל Framingham.

תוצאות: בסקר הוכללו 150 מטופלים, כמחציתם ממוצא אתיופי. רוב המטופלים (90%) נחשפו לטיפול נוגד-נגיפים במשך 6.5 שנים בממוצע. רוב המטופלים (88%) דיווחו על היענות גבוה לטיפול תרופתי. הערכת גורמי סיכון קלאסיים למחלות קרדיווסקולאריות בקרב המטופלים העלתה שיעור דומה של יתר לחץ דם (18.5%), סוכרת (5.7%) ועישון (25%), בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל (15%, 5.7% ו- 24%, בהתאמה). שיעור המעשנים בקרב מטופלים ממוצא אתיופי היה נמוך יותר (8%). שיעור של 20% מהמטופלים אובחנו כבעלי סיכון קרדיווסקולארי מוגבר. פילוח לפי מוצא הראה שיעור נמוך יותר של מטופלים ממוצא אתיופי עם סיכון גבוה ללב (11% בלבד). סיכון קרדיווסקולארי מוגבר נמצא במיתאם עם גורמי סיכון קלאסיים, כגון גיל, מין ויתר לחץ דם (p<0.05), אך לא עם עישון, ערכי CD4 או עומס נגיפי (p>0.5). תסמונת מטבולית אובחנה בקרב 13% מהמטופלים. 17% מהנכללים בסקר היו מועמדים לטיפול בדיסליפידמיה. הוספת זיהום ב-HIV כגורם סיכון קרדיווסקולארי נוסף, העלתה את שיעור הנשאים הזקוקים לטיפול בדיסליפידמיה, במיוחד בקרב אנשים עם סיכון קרדיווסקולארי נמוך.

מסקנות: בקרב נשאי HIV שמקבלים טיפול נוגד-נגיפים ממושך נמצאו גורמי סיכון קלאסיים למחלת לב כלילית, כגון יתר לחץ דם, סוכרת ועישון בשיעור דומה לכלל האוכלוסייה בישראל. עם זאת, שיעורי סיכון נמוכים למחלה קרדיווסקולארית נמצאו באוכלוסיית המטופלים ממוצא אתיופי.

זאב שטגר, קרן מחלב-גורי 

מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס מרכז רפואי קפלן, רחובות. מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

מגפת האיידס עדיין לא מוגרה. על פי דיווחי ארגון הבריאות העולמי, חיים כיום כ-34 מיליון אנשים (גברים, נשים וילדים) עם HIV-1, כאשר בשנת 2011 נדבקו כ-2.5 מיליון אנשים בנגיף [1]. בהתאם לדיווחים העדכניים של משרד הבריאות 30.11.2012 (שם טוב ד', HIV/איידס בישראל: דו"ח אפידמיולוגי תקופתי 2011-1981), מדווח בישראל על 5,631 אנשים החיים עם נגיף ה-HIV-1, כאשר ההערכה היא שבשל תת-אבחון (בשיעור של 25%-20%) חיים בישראל כ-7,800 חולים/נשאים  עם HIV-1.

איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלדוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הסביבה האקולוגיות של המעי מורכבת בעיקר מחיידקי מעיים (חיידקים אנטריים), ומשפיעה על בריאות המעי בפרט ועל בריאותו של האדם בכלל. שינויים כלליים בחיידקי המעיים ושינויים מולקולאריים סגוליים, גורמים לתגובות חיסוניות מקומיות ואף כלליות בגוף. בזיהומי מעיים, דוגמת הזיהום בחיידק קלוסטרידיום דיפיצילה, משתלטים חיידקים פתוגניים על הפלורה של המעי וגורמים למחלות מעיים קשות ומסכנות חיים.

הטיפול המקובל בזיהומי מעיים היה ועודנו מתן אנטיביוטיקה, אך שיטה זו כושלת כאשר מתפתחת בחיידקים עמידות לתרופות אלה. טיפולים לא-אנטיביוטיים לשינוי הרכב הפלורה של המעי נוסו במשך יותר ממאה השנים האחרונות – החל מתזונה מיוחדת, המשך במתן חיידקים פרוביוטיים (דוגמת לקטובצילים וביפידיליים) וכלה ב"השתלה" של צואה מתוכן מעי של אנשים בריאים [1].

יונתן שטרייפלר^1,5, דוד טנה^2,5, רונן לקר³, נתן בורנשטיין^4,5

¹היחידה לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית חולים השרון, פתח תקווה, ²המחלקה לנירולוגיה ומרכז סגול למדעי המוח, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן ³המחלקה לנירולוגיה, בית חולים הדסה עין כרם, ירושלים, ⁴המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חברי הוועדה מטעם החוג הווסקולארי, האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע איסכמי חולף (Transient Ischemic Attack- TIA) הוא סמן אזהרה חשוב לאירוע מוח, העלול להתרחש כבר בשעות ובימים הראשונים לאירוע החולף. לנוכח זאת, נודעת חשיבות רבה בזיהויו הדחוף ובנקיטת האמצעים הנחוצים, הכוללים בדיקות וטיפולים מיידיים, להקטנת סיכון זה. בשנים האחרונות הוכרו מאפיינים קליניים, דימותיים ואטיולוגיים המאתרים את החולים בעלי הסיכון הגבוה והמיידי, וקיימת חשיבות בהכרתם ובשילובם הנכון. בנייר עמדה זה מסוקרים המדדים הקליניים הנפוצים ואמצעי הדימות החשובים, מובאות ההוריות לאשפוז, ומפורט אופן הבירור של אירוע מוח חולף והטיפול בו, כפי שסוכמו על ידי הוועדה מטעם האיגוד הישראלי לנירולוגיה.

איתן הלדנברג, אריה בס

המחלקה  לכירורגיית כלי דם, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בצקת לימפטית, או לימפאדמה, היא "מחלת כלי הדם הנעלמת". מחלה זו, שטרם נחקרה די צורכה, היא בבחינת נעלם גדול הן לחולים והן לצוות המטפל.

מקובל לסווג את בצקת לימפטית לראשונית ושניונית. בצקת לימפטית ראשונית מסווגת לשלוש תת קבוצות: מלידה, מוקדמת ומאוחרת.

הטיפול המיטבי בבצקת לימפטית הוא טיפול שמרני יומי – הליך מורכב המחייב היענות ניכרת של המטופלים. יעילות הניתוחים כטיפול בבצקת לימפטית, מיקטית.

חובה להגביר את המחקר של "מחלה נשכחת", זו על מנת לטייב את הטיפול בחולים מורכבים אלו.

אלנה פרידמן¹, נחמה לינדר²

¹מחלקת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²לינדר נחמה,  מחלקת ילודים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת ריאות כרונית על רקע פגות, הנקראת גם דיספלזיה של הריאות, מתרחשת לרוב בקרב פגים הנזקקים להנשמה מלאכותית ולטיפול בחמצן. דיספלזיה של הריאות מוגדרת כנוכחות תסמינים נשימתיים עמידים, צורך בחמצן לטיפול בהיפוקסמיה, וכן צילום בית חזה פתולוגי אופייני בגיל המתוקן של 36 שבועות הריון. ציטוקינים דלקתיים ואיתות משובש של גנים אנגיוגניים, תורמים לנזק טרום לידה לריאות ולפגיעה בגדילת ריאה לאחר לידה, ואחראיים להתפתחות דיספלזיה של הריאות. חשיפה לריכוזי חמצן גבוהים והיפראוקסיה לאחר לידה מגבירים את הייצור של רדיקלים חופשיים של חמצן, מקטינים את התבטאות ה- VEGF,  מגבירים את רמות הציטוקינים הדלקתיים וגורמים לנזק לרקמת הריאה.

מגנזיום ממלא תפקיד מכריע בתהליכים ביולוגיים רבים בגוף האדם. מתכת זו ניתנת כטיפול ברעלת הריון וכטיפול מונע לצירים מוקדמים. מנגנון ההשפעה של מגנזיום על תפקוד הריאות אינו ברור לחלוטין. דווח, כי רמות גבוהות של מגנזיום גורמות לתופעות כמו כשל נשימתי, שיתוק שריר חלק, עלייה בשכיחות מצוקה נשימתית חדה (Acute), נפחת ריאות בילודים במשקל לידה נמוך מאוד, ולבסוף תורמות להתפתחות דיספלזיה של הריאות (BPD).

מאידך, רמות נמוכות של מגנזיום נמצאו כגורם סיכון לפתולוגיה של הריאות. מגנזיום ניתן כטיפול בהתקפים חדים של גנחת (Asthma). צריכת מגנזיום נמוכה בברות (דיאטה) קשורה בתפקוד ירוד של הריאות, ונמצאה תת-מגנזמיה ניכרת ב-16%  מחולים עם מחלת ריאות חדה. חסר במגנזיום נפוץ בנשים הרות בשל צריכה בלתי מספקת של מגנזיום במשטרן התזונתי. בפגים ובילודים שנולדו לאימהות עם רעלת הריון, נמצאו רמות נמוכות משמעותית של מגנזיום בדם. חסר במגנזיום מחמיר את התגובה הדלקתית, מפחית את התגובה החיסונית, מגביר שחרור רדיקלים חופשיים של חמצן בתגובה לעקה (Stress), פוגע בשגשוג תאי וגורם ל- Remodeling של הריאה – ותהליך זה עשוי לגרום לדיספלזיה של הריאות.

גילת ליאני¹, רפאל כראל², נאוה בלום^3,4

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז הצפון, מכון הפיזיותרפיה, עכו, ²מגמת רפואה תעסוקתית וסביבתית, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴שירותי השיקום והפיזיותרפיה, עמותת שלהבת, קריית טבעון

חולי לימפאדמה, או בצקת לימפטית, שואפים לאיכות חיים ותפקוד טובים ומספקים. שאיפה זו ניתנת להשגה על ידי טיפול ושיקום נאות. לימפאדמה בגפיים, בבית החזה, בשד או בכל מקום אחר בגוף, פוגעת באדם ומגבילה את תפקודו הגופני בעקבות התפתחות נוקשות, ירידה בטווח תנועה, הרגשת עייפות וכבדות, בעיות תחושה, דלקות וזיהומי עור נשנים. בנוסף, כתוצאה מהמחלה הממושכת, מפתחים החולים לחץ נפשי ותלות ממושכת בגורמי רפואה שונים, ולכן המעקב המתמשך אחריהם מצריך טיפול ושיקום משולב של צוות רפואי רב מקצועי. 

במאמרנו מובאות ארבע פרשות חולים המדגימות את הטיפול המשולב בחולים עם בצקת לימפטית, אשר כולל: טיפול לימפטי, פיזיותרפיה ושילוב של גורמי שיקום שונים לסיוע בעבודת צוות רב מקצועי. 

מיכאל שראל¹,   עפר חומסקי ¹, דליה שכטר²

¹שירותי בריאות כללית מחוז דן, פתח תקווה, ²המכון לרפואת שינה ועייפות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

רקע: תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) שכיחה בקרב האוכלוסייה הבוגרת. שיעור של 5% מהמבוגרים לוקים בתסמונת זו, אשר שכיחותה עולה עם הגיל. שיטת הטיפול היעילה והנפוצה ביותר כיום לתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה היא על ידי שימוש במכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי באמצעות מסיכה CPAP – Continuous Positive Air Pressure)).

מטרה: המטרה במחקר זה הייתה לעקוב  אחר הרגלי ההיענות לטיפול במכשיר ה-CPAP  בקרב  קבוצת חולים עם תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, אשר הומלץ להם טיפול זה.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, בתשאול טלפוני לאורך ארבע שנים, בקרב 371 מטופלים שאובחנו בבדיקה במעבדת שינה כלוקים בתסמונת דום נשימה בשינה, לאחר שקיבלו המלצה של רופא המעבדה לטיפול במכשיר ה-CPAP אשר נקנה והותאם עבורם.

תוצאות: בתום השנה הראשונה, כשליש (34%, 126) טופלו במכשיר באופן קבוע, שליש (% 32.3, 120) לא טופלו בו כלל, וכשליש (33.7%, 125) טופלו בו לסירוגין. מספר המטופלים הקבועים במכשיר ה-CPAP עלה בין השנה הראשונה לשנייה מ-126 (34%) ל-163 (44%) p<0.07)) על חשבון המטופלים לסירוגין. קבוצת הלא מטופלים גדלה מ-120 (32.3%) נבדקים בשנה הראשונה ובכל שנה בהמשך עד ל-221 (59.6%) בשנה הרביעית (p<0.02). לעומת זאת, נצפתה ירידה משמעותית במספרם של המטופלים לסירוגין מהשנה הראשונה מ-125 (33.7%) עד ל-18 (4.8%) בלבד בשנה הרביעית (p>0.005). מרבית המטופלים היו גברים (92.9%). ממוצע הגיל בקבוצת המטופלים בקביעות במכשיר ה-CPAP היה גבוה יותר 59.6 (+11) מאשר ממוצע הגיל בקבוצת הלא מטופלים 55.9 (+10.3) ומממוצע הגיל של קבוצת המטופלים לסירוגין 58.9 (+12.6) (0.064p=). פרט לכך, לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים משמעותיים בנתונים דמוגרפיים ואישיים אחרים או בשיעורי התחלואה הנלווית בין המטופלים בשלוש קבוצות הנבדקים. קבוצת המטופלים בקביעות במכשיר CPAP היו עם ניקוד גבוה יותר בשאלון הישנוניות ESS ועם רמת ריווי חמצן מינימאלית (% 90 >) בדם בשינה,  שהייתה נמוכה יותר לעומת הנבדקים שלא טופלו במכשיר ולעומת הנבדקים בקבוצת המטופלים לסירוגין ( p=0.019 ו-p=0.03, בהתאמה).

מסקנות:  בתום ארבע שנות מעקב, כשני שלישים מקרב המטופלים עם תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה לא טופלו כלל במכשיר ה-CPAP. ההסתברות לפנייה לטיפול זה עלתה ככל שגילו של הגבר המטופל היה גבוה יותר, ככל שמידת הישנוניות הסובייקטיבית היומית (על פי ESS) הייתה גבוהה יותר וככול שרמת ריווי החמצן בדם הייתה נמוכה יותר. לנוכח המימצאים במחקר ועקב העלויות הגבוהות של הטיפול, יש מקום לשקול מיון קפדני יותר של המטופלים טרם מתן ההמלצה לקנייה ולטיפול במכשיר ה-CPAP, וכן לשקול פתרונות חלופיים לאילו שהטיפול במכשיר אינו מתאים להם או המסרבים לטיפול בו. בנוסף, מימצאי המחקר מחזקים את הטענות כי נדרשים מעקב, תמיכה ומעורבות מערכתית מיידיים עם התחלת הטיפול ולאורך כל שנות הטיפול במכשיר.

אוה פלטנר¹, מתי בקון², רות חונא בר און ^1,3

¹מכון העיניים גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²השירות לנירורדיולוגיה פולשנית, מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית –  Carotid-cavernous fistulas  (CCF) הוא קשר עורקי-ורידי לא תקין בגת המחילתית (Cavernous sinus). בחולים רבים הסימנים בעיניים הם העיקריים וכוללים: בלט עין פולסטילי, איוושה בארובה, גודש ובצקת הלחמית, עלייה בלחץ התוך עיני, רטינופתיה של גודש ורידי ושיתוק של עצבי גולגולת. חולים עם ניקוז הנצור לתוך המוח מצויים בסכנה לדימום תוך מוחי. הטיפול השכיח ביותר לנצורים אלו הוא סגירה תוך וסקולרית (אנדו וסקולרית) על ידי נירורדיולוג פולשני, שמטרתה סגירת הנצור, תוך שמירה על הזרימה בעורק התרדמני. הן הנצור עצמו והן הטיפול בו עלולים להיות מסכני חיים או לגרום לאובדן הראייה.

מובאות בזאת שלוש פרשות חולים עם נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית, על מנת להדגים שיתוף פעולה הדוק בין הנירואופתלמולוג והנירורדיולוג הפולשני, הן במעקב והן בהחלטה על תזמון הטיפול בנצור.