תוצאת חיפוש

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5, ענת אחירון ^5,6

¹בית החולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים,  ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה זו, אנו מדווחים על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב חולי טרשת נפוצה, ומביאים המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. אחת המטרות העיקריות של שיקום אנשים הלוקים בטרשת נפוצה היא העלאת רמת פעילותם ועצמאותם על רקע של נכות נירולוגית מתקדמת. אימון גופני מהווה מרכיב מרכזי בתהליך השיקום, אך השימוש בו בקרב חולי טרשת נפוצה היה נתון במחלוקת במשך שנים רבות. קיימת עדות מובהקת כיום לכך שלאימון סבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על הכושר הגופני, מהירות הליכה, מידת המגבלה הגופנית, עייפות, דיכאון וקוגניציה. לעומת זאת, בשונה מאימוני סיבולת לב-ריאה, מספר המחקרים שנבדקה בהם השפעת אימון כוח על אוכלוסייה זו מוגבל, למרות שידועה השפעתו החיובית עליהם. בנוסף, לא פורסמו בספרות דיווחים על השפעות לוואי של פעילות גופנית. במחקרים שונים קיימת שונות גדולה מבחינת משך האימון (בין 4-3 חודשים) ותדירות האימון (אימון יומיומי ועד שלוש פעמים בשבוע), כשעצימות האימון לרוב לא תוארה באופן מפורט. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית באוכלוסייה זו כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה לפחות 3-2 פעמים בשבוע בעצימות של 80%-60% מהדופק המרבי, אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 סטים של 15-8 חזרות, תרגילי גמישות בטווח תנועה גדול, ואימון שיווי משקל וניידות. אין זה מספק לידע את האנשים עם טרשת נפוצה על יתרונות הפעילות הגופנית, אלא לעודדם ליטול חלק בפועל בתוכניות אימון גופנית. עם זאת, יש לשים דגש על מידת המאמץ הנדרש מהמשתתף, זמינות מתקני הכושר והעלאת תחושת המסוגלות לביצוע פעילות גופנית.

אסקיאל פלמנוביץ¹, מיכל פרנקל², יפתח חצרוני¹, מאיר ניסקה¹, ניב מרום¹, נעמה קונסטנטיני³, לאונרדו טרחו⁴, רון בכר⁴, גדעון נובק⁴, זהב לנקובסקי⁵, גדעון מן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ³מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ⁴חייל הרפואה, צה"ל, ⁵משמר הגבול, משטרת ישראל

הקדמה: תסמונות כאב ופציעות שימוש יתר מהוות תוצר לוואי בעייתי של הפעילות הגופנית המאומצת במהלך האימונים ביחידות חי"ר, במיוחד בקרב נשים לוחמות. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף עלולות להשפיע על כושר ויכולות הלחימה.

מטרות: המטרה במחקר היא לבדוק את ההשפעה של אפוד לחימה חדש ומותאם מיגדר על ההיארעות של כאב גב תחתון (LBP), כאב בקידמת הברך (AKPS) וכאב פלנטרי בעקב (PHFP) בקרב לוחמות חי"ר.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי אקראי בקרב 243 מגוייסות חי"ר ממשמר הגבול. המעקב נערך במשך ארבעה חודשי טירונות. סך הכול 101 חיילות צוידו באפוד לחימה סטנדרטי Unisex Special Unit Fighting Vest)) ו-139 חיילות צוידו באפוד חדיש (New Fighting Vest), המותאם באופן ייחודי למבנה הגוף העליון הנשי. אפוד זה סופק בשלוש מידות וכלל רצועות הניתנות להתאמה. מידע על שיעור פציעות ותסמונות כאב נאסף כל שבועיים, וכלל מעבר על רשומות רפואיות וביקורי מירפאה, תוך שימת דגש מיוחדת על תלונות הנוגעות לכאבי גב, כאב בקידמת הברך וכאב עקב פלנטרי.

תוצאות: 240 חיילות השלימו את מהלך המחקר. עם שלוש חיילות אבד הקשר במעקב. כאב גב תחתון הופיע בקרב 86% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 82% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב בקדמת הברך הופיע בקרב 65% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 62% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב עקב פלנטרי הופיע בקרב 73% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 69% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית).

מסקנה: בהתאם למימצאים במחקר זה, אפוד לחימה מותאם מיגדר שתוכנן להתאמה למבנה הגוף הנשי, לא הפחית את השיעור של תסמונות כאב ושימוש יתר כדוגמת: כאב גב תחתון, כאב בקידמת הברך וכאב פלנטרי בעקב. יש מקום לבחון השפעה מגינה של גורמים אחרים מפני פציעות שימוש יתר בקרב חיילות חי"ר, כגון שינויים במשקל הציוד הנישא, ושינויים בעצימות ובאופי תוכניות האימונים. עולה מהמחקר, כי תסמונת כאב ופציעות עקב שימוש יתר בקרב לוחמות שכיחות יותר מהמדווח. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף יכולות להשפיע על כושר ויכולת לחימה. מספר חוקרים מצאו כי שינויים בציוד הלחימה, כגון גודל ומשקל, יכולים להשפיע על שיעורן של פציעות אלה, אך עדיין יש מחסור במידע מבוסס בכל הנוגע לשינויים מבוססי מיגדר לציוד הלחימה ולהשפעותיהם. עולה כי אפוד מותאם לגוף האישה לא הפחית את השכיחות של פציעות עקב שימוש יתר.

¹שירות הפיזיותרפיה והמרכז לסיסטיק פיברוזיס במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, הר הצופים, ירושלים, ²המרכז לרפואת ספורט של המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ³המרכז לסיסטיק פיברוזיס בהדסה הר הצופים, האגף לרפואת ילדים במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ⁴בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה

רקע: פעילות גופנית ואימון גופני הם בעלי תרומה חשובה לשימור בריאותם של אנשים עם לייפת כיסתית (Cystic fibrosis). אימון גופני תורם לשמירת מצב ריאותיהם ולשיפור איכות חייהם, והוא כלול בהמלצות הצוות המטפל.

מטרות המחקר היו: לבדוק את היקף האימון הגופני וכושרם האירובי של בוגרים ומתבגרים עם לייפת כיסתית, המטופלים במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. כמו כן, להעריך האם שאלון פעילות גופנית המכוון לחולי לייפת כיסתית משקף את כושרם האירובי, כפי שמשקפות בדיקות מאמץ אובייקטיביות.

כל הנכללים במחקר מילאו שאלון פעילות גופנית, אשר נכתב בעברית לראשונה עבור אוכלוסיית חולים זו. רוב הנכללים עברו בנוסף לשאלון שתי בדיקות מאמץ: בדיקת "6 דקות הליכה" ובדיקת מאמץ לב-ריאה על מסילה.

תוצאות: הוכללו במחקר 36 חולים, בני 43-12 שנים. כל הנבדקים מילאו את השאלון. 92% מהנכללים במחקר דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה עד נמרצת ומתוכם 61% דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה. זמן האימון השבועי הממוצע היה 177 דקות עם העדפה לאימון הליכה עצמאית ללא אביזר אימון (58%). סך הכול 35 נכללים עברו בדיקת מאמץ לב-ריאה ובדיקת "6 דקות הליכה". שיעור של 34% מהנכללים הדגימו בבדיקת המאמץ לב-ריאה כושר אירובי ברמה טובה עד מצוינת, 26% הדגימו כושר בינוני ו-40% הדגימו כושר נמוך עד נמוך מאוד. גברים דיווחו על משך זמן אימון גופני ארוך יותר ועצימות אימון גבוהה יותר לעומת נשים והשיגו תוצאות טובות יותר באופן מובהק בשתי בדיקות המאמץ. הבדלים אלה התבטאו במרחק ההליכה ב-6 דקות (p<0.05) ובצריכת חמצן מרבית בבדיקת המאמץ לב-ריאהp<0.01) ). המימצאים הצביעו על כושר אירובי גבוה יותר בקרב הגברים, כפי שנמצא גם באוכלוסייה הכללית. רמת עצימות האימון והזמן המוקדש לאימון גופני במשך השבוע, נמצאו קשורים בקשר ליניארי חיובי עם מרחק ההליכה ב-6 דקות (r=0.5, P<0.05) וכמו כן עם צריכת חמצן מרבית, המבטאת את רמת הכושר האירובי (r=0.53, P <0.01). הקשר החזק ביותר נמצא בין הזמן המוקדש לאימון בעצימות נמרצת לבין ערכי צריכת חמצן מרבית r=0.7), P=0.01). השאלון נמצא עם רגישות של 85% בזיהוי מטופלים עם כושר גופני ירוד וסגוליות של 50% בזיהוי נבדקים עם כושר גופני בינוני עד גבוה.

מסקנות: תרומתו של אימון גופני לרמת הכושר האירובי בקרב חולי לייפת כיסתית דומה לתרומתו בקרב בריאים. שאלון פעילות גופנית שנכתב במיוחד עבור אוכלוסיית מטופלים זו, הוא בעל התאמה טובה לתוצאות בדיקת מאמץ מרבית ומשקף את הכושר הגופני של רוב הנבדקים. בהתאם לכך, נראה שהשאלון יהיה יעיל ליישום בעשייה הקלינית, ככלי זמין וזול לקידום הבריאות בשגרת חייהם של מתבגרים ובוגרים עם לייפת כיסתית.​​​​

דליה נבות מינצר^1,2,3, אייל שרגל¹, יאיר פוקסמן⁴, דורית וייסבלט⁵, אנדה בהרב⁴

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, ²האקדמיה למצוינות בספורט, מכון וינגייט, ³המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שרותי בריאות כללית, ⁴מרפאה ומעבדת שינה, ווינסליפ, מכון וינגייט, ⁴הפקולטה למדעים, סמינר הקיבוצים, תל-אביב

הקדמה: למשך ולאיכות השינה חשיבות מרכזית בהשגת ביצועים קוגניטיביים וספורטיביים. חוסר שינה בקרב ספורטאים קשור לירידה ביכולת ולעלייה בסיכון לפציעות. משך השינה המומלץ לנערים הוא תשע שעות ביממה לפחות, אך על פי סקרים מרבית הנערים ישנים פחות.

מטרות: להעריך את משך השינה בקרב ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט, את השינוי שחל במעבר מהבית לאקדמיה, ואת הקשר בין משך השינה להצלחה בבית הספר ולפניות למערך הרפואי.

שיטות מחקר: איסוף נתונים משאלוני סקירה בנושא שינה ולגבי מספר הפניות למערך הרפואי מתיקיהם הרפואיים של ספורטאי האקדמיה המנוהלים במרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט.

תוצאות: מצאנו כי משך שנתם של הספורטאים טרם הצטרפותם לאקדמיה נמוך מהמומלץ והוא פוחת כשלושה חודשים לאחר המעבר לאקדמיה (7.74 לעומת 7.37 שעות, P=0.05). במקביל, מצאנו עלייה בישנוניות במהלך היום, 11\24 לעומת 13\24 בשאלון Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) (P=0.002). מצאנו קשר ישיר (P=0.027) בין ירידה בשעות השינה לירידה בהישגים בבית הספר ובין עלייה בשעות השינה לשיפור בהישגים בבית הספר עם המעבר ממגורים בבית לאקדמיה. לא מצאנו קשר בין משך השינה של ספורטאי האקדמיה לבין מספר הפניות למערך הרפואי.

מסקנות: ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט אינם ישנים מספיק. חוסר השינה מתבטא בישנוניות יומית. מעבר ממגורים ופעילות בבית למסגרת האימונים, הלימודים והמגורים באקדמיה גורמים לירידה בשעות השינה ולעלייה בישנוניות היומית, והשינוי במשך השינה קשור באופן ישר לשינוי בהישגים לימודיים.

דיון וסיכום: בהתאם למימצאי מחקרים קודמים, מימצאי מחקרנו הנוכחי מעלים, כי ספורטאי עילית בגיל הנוער מצויים בחסך שינה וסובלים מעייפות. לא הצלחנו למצוא קשר לפנייה למערך הרפואי, אך הדגמנו קשר ישיר בין שינוי במשך השינה לשינוי בהישגים לימודיים. שינה במשך ובאיכות מספקת חשובה מאוד לצורך הגעה לביצועים ספורטיביים מיטביים, אולם המודעות לנושא נמוכה יחסית וחיוני לערוך מחקרים בתחום זה.

עמרי ענבר¹, אייל אמון²

¹בית החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

הקדמה: משחקי כדור מהווים פעילות גופנית שכיחה בכלל ובקרב בני נוער ובוגרים בפרט. על אף שהם נפוצים ונחקרים לא מעט, עדיין נותרו בהם מספר מרכיבי כושר שאינם בהירים דיים בהיבט הפיזיולוגי. אחד מאלה הוא יכולת המאוץ החוזר – (Repeated Sprint Ability- RSA).

המטרה במחקר: לבחון את מהימנותו (Reliability) ותקפותו (Validity) של מבחן שדה חדש להערכת הכשירות האנאירובית על מרכיביה בכלל ויכולת המאוץ החוזר בפרט.

הנבדקים והשיטות: במחקר הוכללו 35 נערים-בנים בריאים, לא מאומנים. המבחן המוצע תוכנן כמבחן שדה המדמה במדדיו את "מבחן וינגייט" למדידת היכולת האנאירובית של האדם. המבחן המוצע כולל ארבע חזרות רצופות (ללא הפוגה) של מאוצים למרחק 30 מ' )30x4 מ(’. לצורך אישוש מהימנותו של המבחן החדש, הוא בוצע פעמיים בהפרש של שלושה ימים בין הבדיקות (מבחן ומבחן חוזר). לשם בדיקת תקפותו של המבחן המוצע, חושבו הקשרים (המיתאמים) שבין מדדי המבחן החדש לבין מדדי התבחינים האנאירוביים הנוספים. כמו כן, נבדקה מידת רגישותו של המבחן המוצע לגירוי ייחודי באימון (אנאירובי) בהשוואה להשפעתו של אותו אימון על ביצוע המבדקים האנאירוביים האחרים.תוצאות: נמצאו התאמה מובהקת (ICC>0.917) ושוויון סטטיסטי (tpaired-P S’=0.73-0.96) בין תוצאות המבחן הראשון לתוצאות המבחן החוזר בכל שלושת התבחינים (ובכך אוששה מהימנותו של המבחן החדש). קשרים חזקים ומשמעותיים נמצאו בין ממוצע זמן הביצוע של מבחן ה-4X30 (MP) לבין ערכי השיא שלו (PP) (r = 0.88, p<0.001) ובין ה- MPלספרינטים הקצרים (50 ו-200 מ') (=r 0.81 ו- 0.94, בהתאמה, p<0.001). קשרים מעט חלשים יותר, אך עדיין מובהקים סטטיסטית, נצפו בין מדדי מבדק ה-4X30 לבין מדדי מבחן וינגייט (r range = 0.56-0.64, Ps’<0.05). האימון האנאירובי גרם לשיפור דומה ומשמעותי בביצוע כל ארבעת מבדקי המחקר, ובלעדית בקבוצת האימון.

מסקנות וסיכום: המבחן המוצע נמצא מהימן ונתמך שולטנית על ידי מסלולי אספקת האנרגיה האנאירוביים. אושר כי לביצוע מיטבי של המבחן נדרשות איכויות ביצוע נוספות (שינויי כיוון, זריזות, האטה והאצה, קואורדינציה ושיווי משקל) שאינן תלויות ישירות באיכותם ועוצמתם של ספקי האנרגיה האנאירוביים. ככזה, המבחן המוצע עשוי לשמש כמבחן שדה ראוי ומעשי להערכת הכשירות האנאירובית הכוללת ויכולת המאוץ החוזר, כישורים שחשיבותם רבה במגוון רחב של ענפי ספורט ותעסוקה.

נעמה קונסטנטיני, גדעון מן

מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

"רפואת ספורט" היא מינוח מטעה, מאחר שהיא נתפסת פעמים רבות כרפואה לספורטאים. למעשה, במקצוע זה עוסקים הרופאים בפעילות גופנית, תנועה ומאמץ גופני, אשר נוגע בכל האוכלוסייה, הן הבריאה והן החולה, מהאדם ה"יושבני" ועד ספורטאי העל, ובכל גיל, כפי שגם מתבטא במבחר המאמרים בעיתון זה.

באוכלוסייה הלא פעילה נועדה רפואת הספורט לעודד לפעילות גופנית על מנת לשפר את איכות ותוחלת החיים, ולקדם באמצעותה את הבריאות הגופנית והנפשית בקרב החולים, כל זאת תוך שמירה על בטיחות מרבית. בקרב הפעילים, החובבים והמקצועניים, המטרה ברפואת הספורט היא לשמר ולשפר כושר גופני ויכולת ביצוע, תוך הקפדה על "מניעת פציעה, מחלה או מוות", כפי שהיטיבה להגדיר הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS) [1]. רפואת הספורט כוללת מגוון רחב של תחומים רפואיים כגון קרדיולוגיה, ריאות, שיקום, אורתופדיה ועוד, וכוללת את כל טווח הגילאים מילדים ועד גריאטריה. בשנים האחרונות תשומת לב מיוחדת ניתנת גם לנושא הנשים ולאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים. ברפואת הספורט נכללים גם מדעי היסוד והתחומים הפארה-רפואיים השונים בהם תחומי הפיזיולוגיה, הביומכניקה, הפסיכולוגיה, הפיזיותרפיה והתזונה.

איתן צבי ראט, שמעון רומלט

מחלקת עיניים, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

המטרה: לדווח על מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין (Thyroid orbitopathy) שהתאפיינה בהתקדמות אסימטרית של בלט העין, כתוצאה מדלית ורידים המערבת את הארובה  (Orbital varicose vein).

החולה: גבר בן 55 שנים עם מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין שלקה בהתקדמות אסימטרית של בלט העין ללא תלונות, במשך ארבע שנות מעקב.

תוצאות: בבדיקת דימות נשנית בטומוגרפיה מחשבית (CT) של הארובה הודגמה הרחבה של הווריד האופתלמי העליון (Superior ophthalmic vein) בעין הבולטת יותר, בנוסף לעלייה בנפח של שומן ארובה דו צדדי. מימצא זה אושש גם בבדיקת דופלר צבעוני בתבחין ולסלווה (Valsalva test).

סיכום: בחולים עם מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין, עם התקדמות לא אופיינית בתהליך התהוותו של בלט העין, מתבקשת בדיקת דימות נשנית באמצעות טומוגרפיה מחשבית של הארובה עם חומר ניגוד, לשלילת הפרעות אחרות בארובה, כדלית ורידים.

סודי נמיר

המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, מירפאת אלון מורה, מחוז שומרון, שירותי בריאות כללית, לב שומרון

נוכחות בן משפחה קרוב בזמן טיפול חירום או החייאה מהוה אתגר מקצועי ודילמה מוסרית. במאמר שפורסם בשנת 2013 תואר מחקר שבו השוו בין שתי קבוצות: באחת ניתנה לבני המשפחה אפשרות להיות נוכחים בזמן החייאה מחוץ לבית החולים, ובשנייה היה טיפול רגיל. נמצא, כי נוכחות בני המשפחה בזמן ההחייאה הייתה קשורה לתגובות נפשיות טובות יותר אצל הקרובים ולא הפריעה לצוותים הרפואיים בעבודתם. האם ניתן להקיש מעבודות אלו על רופא הנקרא לטפל במקרי חירום של בני קהילתו? במאמר זה מתואר אירוע טרור שקרה לפני מספר שנים, בו נפגעו מספר אזרחים. הרופא שטיפל בנפגעים נאלץ להתמודד עם כמה דילמות, ביניהן נוכחות בן המשפחה הקרוב בזמן הטיפול, והיות הרופא עצמו ידיד המשפחה ובן לאותה קהילה. בין היתר, עולה השאלה של התאמת ציפיות, כאשר רופא אשר הוכשר לעבודה שוטפת ברפואה קהילתית מוצא עצמו בתוך מציאות של התמודדות עם תוצאות של פיגועים אשר נכפו על ההתיישבות ונדרש לתפקד מעבר ליכולותיו. על פניו נראה שרופא היוצא לדרכו המקצועית, בפרט בפריפריה, אינו מסוגל לצפות את כל האתגרים שיוצבו לפניו, ועליו להתאים את עצמו רגשית ואף מקצועית כדי לענות על הצרכים שיעלו.

אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

מיכל פרוי^{1, 2}, גל מאירי^{1, 2}, שושנה ארבל²

¹היחידה הפסיכיאטרית לגיל הרך, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה הפסיכיאטרית לילדים ונוער, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הפרעות ברצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorders=ASDs) מתאפיינות בלקות חמורה בתחום התקשורת הבינאישית, עם יחסי גומלין חברתיים ודפוסי התנהגות יוצאי דופן. בעשורים האחרונים, שכיחות ההפרעות עולה במידה רבה ובהתמדה, ללא סיבה ברורה וידועה. עד לפני כשנה הוגדרו ה-ASDs במדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה-DSM-IV-TR תחת מטרייה מושגית אחת של "הפרעות התפתחותיות נרחבות" (Pervasive Developmental Disorders=PDD), שאיגדה חמש אבחנות נפרדות. בגרסא עדכנית וחדשנית של המדריך (DSM-5), בוטלו האבחנות הנפרדות ונוצר רצף אוטיסטי אחד (Autistic Spectrum Disorder=ASD), טווח התסמינים צומצם והקריטריונים לאבחנה נעשו אחידים מבחינת מספר תסמינים הנדרשים לקביעת אבחנה. בעקבות כך, מעתה השונות בין אינדיבידואלים מתבטאת בדירוג הרמה של חומרת ההפרעה.

במחקרים שנבדקה בהם משמעות המעבר בין PDD ל-ASD נמצאה עלייה בסגוליות האבחון, דהיינו ביכולתה הפוטנציאלית לאפשר הבחנה בין אוכלוסיות קליניות לכאלה שאינן קליניות. עובדה זו תורמת למהימנותה ויציבותה לאורך זמן. אולם לצד מימצא זה נמצאה גם ירידה ברגישות האבחנה, כך שכרבע מהילדים שאובחנו בעבר לא יאובחנו כעת, היות שהם אינם עונים על מלוא התסמינים הנדרשים. נמצא שהשינויים הנוכחיים משפיעים באופן משמעותי על האבחנה הקלינית של ילדים צעירים, שפעמים התסמינים שלהם עדיין לא התגלו במלואם בשל גילם ותהליכי ההבשלה ההתפתחותיים. במאמר זה, נדון בהשתמעויות הקליניות של מימצאים אלה ונדגים אותן בדיווח על פרשת חולה.

רועי קסוס¹, אילנה שהם-ורדי², גלי פריאנטה¹, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואיהאוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשיעור התסמונת המטבולית. במקביל, ככל הנראה כתוצאה מעלייה זו, חלה עלייה משמעותית בשכיחות האירועים הקרדיווסקולאריים בנשים.

בניגוד לדעה הרווחת כי יש מחלות שניתן לייחס לנשים הרות בלבד, מחלות ותופעות מסוימות המופיעות במהלך ההריון עלולות לרמז על בעיה גופנית קיימת שעלולה להתפתח בעתיד, או שהן עצמן גורם סיכון לתחלואה ארוכת טווח. בשנים האחרונות הועלתה האפשרות, שאותם הגורמים הקשורים בהיווצרות תחלואה וסקולרית במהלך הריון קשורים גם להופעת תחלואה וסקולרית מאוחרת בנשים, ואפשרות זו נחקרת.

מובאות במאמרנו הנוכחי סקירת ספרות, וכן סדרת מחקרים שערכה המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מהמרכז הרפואי סורוקה בשיתוף אוניברסיטת בן גוריון בנגב, העוסקת בקשר בין סיבוכי הריון שונים לסיבוכים ארוכי טווח במערכת הלב וכלי הדם. קשר ישיר נמצא בין סיבוכי הריון כגון רעלת הריון, סוכרת הריון, לידה מוקדמת והפלות נשנות, ובין תחלואה קרדיווסקולארית ארוכת טווח בנשים.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

ריימונד פרח¹, חוסאם עאסלה¹

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 80 שנים הלוקה בסוכרת, עם ניתוח מעקפים בעברה, כריתת שתי הגפיים מתחת לברכיים ופרפור פרוזדורים כרוני. החולה הופנתה לחדר מיון בשל כאבים עזים בבית החזה הימני שקרנו לגב אחורי ומותן ימין עליון, חום, ללא חבלה, נפילה שיעול או קוצר נשימה. בחדר המיון בוצע בדיקות ראשונות אשר לא העלו אבחנה ברורה, כמו כן, בדיקת האק"ג לא העלתה עדות לאירוע כלילי חד מלבד פרפור פרוזדורים ותגובת חדרים של 113 לדקה. בוצע צילום בית חזה לבדיקת תסנין דלקתי או אוורת בית החזה (Pneumothorax). בשל מימצאים לא ברורים בצילום, בוצעה מיד טומוגרפיה מחשבית (CT) של בית החזה שהודגמה בה הסתמנות המתאימה לדלקת חיתולית נמקית Necrotizing fasciitis)) של בית החזה הימני, שהתבטא בנפחת (Emphysema) בתת עור. זמן קצר לאחר האבחון נפטרה החולה בהיותה עדיין בחדר המיון. לא בוצעה נתיחת הגופה שיכלה לאשש את האבחנה הסופית. לנוכח עובדה זו, האבחנה של דלקת חיתולית נמקית היא הסבירה ביותר.

ריימונד פרח¹, רולה חמיסה-פרח², ניקולא מחול³

¹הנהלת מחלקת פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²קופת חולים כללית –מחוז חיפה, ³הנהלת טיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

רקע: מחלת ריאות כרונית מחסימה ("חסימתית") (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בחסימה כרונית ובלתי הפיכה של זרימת האוויר בסימפונות. מחלת ריאות כרונית מחסימה כוללת דלקת סימפונות כרונית עם חסימה של דרכי הנשימה הקטנים, ונפחת ריאות (אמפיזמה), המתבטאת בהרס המחיצות הבין בועיתיות ובאובדן גמישות של רקמת הריאות. החמרה חדה במחלת ריאות מחסימה עם חמצת נשימה, מובילה לאשפוזים נשנים וקשורה לשיעורי תמותה גבוהים.

יעד: המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק תוצאי החולים עם מחלת ריאות כרונית מחסימה שאושפזו בתקופה מוגדרת, נבדק כמה מהם הונשמו, מה היה משך האשפוז הממוצע וזמן ההנשמה, במה טופלו, כמה נפטרו ומה היה שיעור החולים הנשנים.

שיטות: נבדקו 255 אשפוזים של נשים וגברים מעל גיל 18 שנים שאושפזו עם החמרה במחלת ריאות כרונית מחסימה במהלך חצי שנה במחלקות הפנמיות וביחידה לטיפול נמרץ, נבחרו החולים העונים לקריטריונים המוגדרים, נאספו נתונים דמוגרפיים, נלקחו בדיקות דם מלאות כולל דם לגזים, נבדקה תקופת האשפוז וההנשמה בשעות ובימים, ונבדק הקשר בין המדדים לזמן האשפוז, וזמן ההנשמה.

תוצאות: בעבודה זאת נבדקו 255 אשפוזים, מתוכם נפסלו 13, מתוך 242 האשפוזים נכללו 71 חולים שחזרו לאשפוז יותר מפעם אחת תוך חצי שנה. טווח גילאי המטופלים נע בין 97-34 שנים עם חציון של 66.6 שנים. במהלך האשפוז, 194 נבדקים (80%) התקבלו למחלקה פנימית ו-48 מהמטופלים (19.8%) נזקקו להנשמה בטיפול נמרץ. מרבית המאושפזים (60.7%) שהו בבית חולים בין 4-2 ימים. אולם כחצי מקבוצת המטופלים אושפזו קרוב לשבוע ימים.

מסקנות: בעבודתנו זו, הצגנו תוצאות מעניינות ומרשימות הזהות לאלו שפורסמו בספרות. בנוסף, מספר הגורמים הקשורים להחמרה במהלך המחלה הם עישון ממושך, מחלת לב איסכמית ומחלות ממאירות – שכולם שכיחים יותר בחולים אלה.