תוצאת חיפוש

דוד רבינרסון, גדי בן שיטרית, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מין אספיקסיופילי הוא צורת פעילות מינית, המתבצעת כמעט תמיד באופן עצמוני ומתאפיינת ביצירת שיטות (כמו תלייה, קשירה, או הנחת שקיות ניילון על הראש) לשם השגת היפוקסיה מוחית. זו האחרונה אמורה להביא את העוסק בצורה זו של פעילות מינית להעצמת הגירוי המיני והאביונה. עיסוק זה בתורו, עלול לגרום למוות מיידי במקרה של כשל בהפעלת מנגנוני בטיחות שהמשתמש בפרקטיקה מינית זו יוצר לעצמו. התופעה שכיחה יותר בקרב גברים, אך גם נשים עוסקות בה, אם כי בשכיחות נמוכה משמעותית מזו של גברים. במקרה של מוות כתוצאה מעיסוק מיני זה, קיים קושי אבחוני בהגדרת המוות על רקע כשל מנגנוני בשל העיסוק המיני הפרטני, כשאפשרויות של רצח או התאבדות תופשות מקום חשוב באבחנה המבדלת. נגזרות של מין אספיקסיופילי מכאני (קשירה ותלייה), העלולות להביא למוות מיידי כתוצאה מן העיסוק בהן, הן שאיפת חומרים נדיפים (גזים מסוגים שונים), על מנת להשיג את ההיפוקסיה המוחית (אנסטזיופיליה), או העברת זרם חשמלי המחובר לגוף במגמה להפיק עונג מיני (אלקטרופיליה). סוגים אלו של נוהג מיני שכיחים עוד פחות מהמין האספיקסיופילי.

ריטה משוב¹, חוה טבנקין²

המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי העמק, מחוז הצפון, השלוחה הצפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

כאבי שריר-שלד (Musculoskeletal pain) מהווים חלק נכבד מהתחלואה ברפואה הראשונית, ושכיחותן שונה במדינות שונות. על פי אומדן ארגון הבריאות העולמי, מהוות בעיות שריר-שלד 28%-14% מכלל הפניות: 23% מכלל הפניות למרפאה ראשונית ו-20% מכלל הפניות לחדר מיון. ברוב מערכות הבריאות, האחריות העיקרית לאבחון וטיפול בבעיות שריר-שלד נופלת על רופא המשפחה.

במאמרים שונים בנושא מוזכר, כי השכיחות הגבוהה של בעיות שריר-שלד ברפואה הראשונית עומדת לעיתים ביחס הפוך למספר השעות המוקדשות ללימוד בנושא – הן במסגרת קורסים של אורתופדיה והן במסגרת ריאומטולוגיה ורפואה שיקומית בפקולטות לרפואה במדינות השונות. מצופה מרופא משפחה לבצע בדיקת לב או ריאות ולתת הערכה בהתאם. לעומת זאת, שכיח מאוד שסטודנטים לרפואה מסיימים את הלימודים מבלי לדעת לבצע בדיקת מערכת שריר-שלד.

בסקירתנו הנוכחית, בדקנו את מקומה של רפואת שריר-שלד בתוכניות לימודים בפקולטות לרפואה במדינות שונות בעולם ובישראל. לפי סקירה האחרונה של Bone & Joint Decade של לימודים בפקולטות לרפואה ב-32 מדינות, הקורסים של ריאומטולוגיה, אורתופדיה ושיקום היו קצרים מאוד, עסקו בעיקר בבעיות טראומה ולא שיקפו את הצרכים העתידיים של רופאי המשפחה.

במספר סקירות נבדקה רמת הביטחון של רופאים כלליים ורופאי המשפחה בביצוע בדיקת מערכת שריר-שלד, ונבדקה רמת המיומנות של הרופאים בטיפול בבעיות שריר-שלד. נמצאו רמות שונות בביטחון של רופאים מאנגליה, מקנדה, מארה"ב וממדינות מתפתחות, ובמבחנים שונים הודגמו הבדלים ברמת ידע ומיומנויות שונות בטיפול בבעיות שריר-שלד.

מסקנות: מומלץ כי רופא המשפחה יתעדכן באופן סדיר וישפר את המיומנויות בטיפול בבעיות שריר-שלד, השכיחות בעשייה הקלינית של רפואת הקהילה. הדבר יתאפשר עם פיתוח תוכניות לימודי המשך ברפואת שריר-שלד. לשם כך, חשוב לפתח תוכניות לימוד רב-דיסציפלינאריות, המותאמות לצרכים של רפואת הקהילה.

אנדרס קוניצ'זקי, דורון גוטהלף

היחידה לפסיכיאטריה של הילד, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

הפרעות סומאטופורמיות בקרב ילדים ומתבגרים עלולות לפגוע בלימודים ובתפקוד החברתי, ולגרום למצוקה פסיכולוגית רבה. האבחנה מורכבת, היות שלעיתים הפרעות אלו מדמות מחלות רפואיות, ולכן המטופלים נוטים לפנות לרופאי הילדים במקום לפסיכיאטרים או פסיכולוגים. המאפיין המשותף להפרעות אלו הוא הימצאותם של תסמינים גופניים המרמזים על מצב רפואי או פגם בתפקוד אשר בפועל אינו קיים. קריטריוני האבחון של הפרעות אלו, הנקראות קבוצת ההפרעות הסומאטופורמיות, נקבעו עבור מבוגרים. בשל מיעוט במחקרים בילדים, נהוג להחיל את הקריטריונים של הפרעות סומאטופורמיות במבוגרים גם על ילדים, ללא התאמתם לסוגיות ההתפתחותיות. ההפרעות הסומאטופורמיות השכיחות ביותר בילדים הן כאבי ראש שמקורם במתח וכאבי בטן נשנים. כמו כן, בקבוצת ההפרעות הסומאטופורמיות נכללות הפרעת סומאטיזציה, הפרעת פגימות גופנית (Body dysmorphic disorder), היפוכונדרייה והפרעת המרה (Conversion disorder). הטיפול בהפרעות אלו נעשה על ידי שילוב של תרופות פסיכיאטריות ופסיכותרפיה.  טיפול במעכבי קליטה מחדש של סרוטונין יעיל לרוב בהפרעות סומאטופורמיות עם תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה, ובהפרעת פגימות גופנית והיפוכונדריה. בלוקים בהפרעת המרה ניתן לטפל בבנזודיאזפינים ובמעכבי קליטת סרוטונין, בעוד שבהפרעת כאב נהוג לטפל במשככי כאב קלים, בתרופות תלת-צקליות ובטגרטול. מבחינה פסיכולוגית, נמצא שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, היפנוזה וביופידבק הם הטיפולים בעלי ההשפעה הרבה ביותר על הלוקים בהפרעות אלו.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

אלי פלד, טלי פורטל-בנקר, דורון נורמן, איל מלמד

מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם-המרכז הרפואי לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כאבים באזור העקב מהווים אחת מהתלונות השכיחות בכף הרגל. סיבה העיקרית לכאבים אלו היא תהליך דלקתי המערב את חיתולית כף הרגל (Plantar fasciitis). הבעיה מאובחנת לרוב על סמך האנמנזה והבדיקה הקלינית, והטיפול בבעיה שמרני בעיקרו. במהלך השנים האחרונות, התרחב באופן ניכר הטיפול בבעיות אורתופדיות באמצעות Extracorporal Shock Wave Therapy  (ESWT), במיוחד לפני הפניה לניתוח.

נמצא כי הטיפול ב-EWST בדלקת חיתולית של כף הרגל יעיל, ויש לשקול טיפול ב-ESWT לפני ביצוע הזרקות סטרואידים לאזור מוצא החיתולית או לפני ניתוח.

זייד עבאסי¹, אורטל שגיא¹, זאהר ארמלי², בשארה בשארה³ 

¹המחלקה לפיזיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, והיחידה למחקר, בית חולים רמב"ם, חיפה, ²המחלקה לנפרולוגיה, בית חולים אנגלי, נצרת, ³המחלקה לכירורגיה כללית א', בית חולים רמב"ם, חיפה 

השכיחות של אי ספיקת כליות חדה וכרונית עולה בצורה מתמדת ומגיעה כיום לממדים של מגיפה. בשני מצבים אלו, עשויה התערבות טיפולית מוקדמת לשפר את הפרוגנוזה ולצמצם את ממדי התחלואה והתמותה בקרב החולים. אולם עד לאחרונה לא היו סמנים אמינים המסוגלים להעיד על קיום שלבים מוקדמים של נזק לכליות, טרם העלייה בריכוז הקריאטינין בפלסמה, המתרחשת לכל הפחות 24 שעות מרגע השראת הנזק. אך  בשנים האחרונות נתגלו מספר סמנים מבטיחים, המנבאים בדיוק רב ובדרגת סגוליות גבוהה נזק לכליות. ביניהם: NGAL) Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin וKidney Injury Marker- (KIM-1). בסקירה זו נתמקד בסמן המצטייר כמבטיח מכולם – NGAL. רמות NGAL בשתן ובדם עולות תוך שעתיים, מרגע השראת נזק חד לכליות, תופעה זו שכיחה בקרב חולים העוברים ניתוחי לב, תוך חיבור למכונת לב-ריאה, השתלת כליה, חולים הנוטלים תרופות נפרוטוקסיות או חומרי ניגוד, חולים במצב קריטי במחלקה לטיפול נמרץ, הנדבקים במזהמים ועוד. חולים המציגים עלייה ב-NGAL בשעות הראשונות שלאחר קיום הפרוצדורות הקליניות או מתחילת התהוות המחלה, כפי הנזכר לעיל, צפויים לפתח אי ספיקת כליות חדה – תוך יממה עד ימים ספורים מתחילת האירוע, כפי שמוכח על ידי עלייה ברמות הקריאטינין בפלסמה. בדומה ל-NGAL, רמות KIM-1 בשתן עולות כ-8 שעות לאחר השראת נזק חד לכליות, כתוצאה מנטילת תרופות נפרוטוקסיות או כתוצאה מנזק איסכמי. לפיכך, גילוי שני סמנים אלו מהווה שבירת הקיפאון הממושך ששרר בתחום האבחון המוקדם של נזק חד לכליות, ואף מספק תקווה לשיפור הפרוגנוזה העגומה בקרב הלוקים בסיבוך קליני שכיח זה.

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

אלכסיי ניימושין, שמואל אליאסף, אבי ליבנה

חולה בת 61 שנה, הלוקה בדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) מזה כ-37 שנים ומטופלת באופן קבוע במתוטרקסט, התקבלה למחלקה עקב כאבים בברך שמאל וצליעה, שהחלו כשבועיים טרם התקבלותה, שלושה שבועות טרם התקבלותה, אושפזה במחלקה לכירורגיה עקב שלשול דמי. בעקבות בדיקות צואה וקולונוסקופיה נקבעה אבחנה של דלקת הכרכשת (דלקת המעי הגס) כתוצאה מ- Clostridium difficile (קל"ד).

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".

רם אלעזרי¹, עבד חלאילה¹, נועם שוסמן¹, אברהם שלגר¹, סנטיאגו הורגן², מארק א' טאלאמיני², אברהם י' ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, בית החולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המחלקה לכירורגיה כללית, בית החולים האוניברסיטאי של קליפורניה, סאן-דייגו, ארה"ב

בעבר, ניתוח בחלל הבטן חייב חיתוך של דופן הבטן, על מנת לאפשר גישה לידי המנתח ולעיניו אל עבר שדה הניתוח. 'מהפכת הכירורגיה הזעיר פולשנית' ובראשה הכירורגיה הלפרוסקופית, מאפשרת להימנע מביצוע חתך גדול בדופן הבטן, באמצעות כלי ניתוח המוחדרים לחלל הבטן דרך שרוולי עבודה. במאמר זה מוצגות שתי גישות ניתוח חדישות של ניתוחים תוך בטניים: חדירה לחלל הצפק דרך פתחי גוף טבעיים או ביצוע חתך יחיד וזעיר בדופן הבטן. בנקיטת גישות ניתוח אלו, ניתן לצמצם את גודל החתך שבדופן או להימנע לחלוטין מביצוע חתך שכזה. כיום ניתן לקבוע, כי גישות אלו הן למעשה 'הדור השלישי' בתחום הכירורגיה.
 

שבתאי ורסנו¹, יורם נוימן², רפאל הירש³

¹המחלקה לרפואת ריאות, בית חולים מאיר, כפר סבא, והפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מערך הלב ומכון אקו-לב, בית חולים מאיר, כפר סבא, ³היחידה למומי לב במבוגרים, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

נקב סגלגל עביר (Patent Foramen Ovale – PFO) הוא ממצא שכיח באוכלוסיה הכללית, אך הופעת דלף בין פרוזדורי מימין לשמאל, הגורם להיפוקסמיה משמעותית בהיעדר יתר לחץ דם ריאתי, הוא ממצא נדיר.  מדווח במאמרנו זה על שתי פרשות חולים, שאובחנו במרווח זמן של 10 חודשים עם היפוקסמיה קשה ועמידה לטיפול בחמצן. הראשון, גבר בן 57 שנים, שעבר כריתה שלמה של הריאה הימנית בשל שאת בריאה ולאחר מספר חודשים פיתח היפוקסמיה קשה. השנייה, אישה בת 83 שנים, שלאחר שמעדה אובחנה עם היפוקסמיה קשה ולא מוסברת שהחמירה בישיבה לעומת שכיבה. בשתי פרשות החולים, לא הודגם בבדיקת אקו-דופלר לב חיצונית כל ממצא חריג המסביר את ההיפוקסמיה. תבחין נשימת 100% חמצן העיד בשני החולים על קיום דלף אמיתי ומשמעותי ממחזור הדם הימני לשמאלי, בסדר גודל של כ- 27% מתפוקת הלב. בבדיקת אקו-לב חיצונית עם תמיסת מלח פיזיולוגית מנוערת, הודגם דלף בלב בין-פרוזדורי מימין לשמאל, ללא עדות ליתר לחץ דם ריאתי. בדיקת אקו-דופלר לב תוך-ושטית איששה הימצאות דלף גדול בשני החולים. שני החולים טופלו מלעורית באמצעות צנתור לב ימני וסגירת הדלף הבין פרוזדורי בהתקן על שם אמפלצר, ללא סיבוכים. בשני החולים עלה ריווי החמצן לטווח התקין בנשימת אוויר מייד לאחר הפעולה, ואיכות חייהם השתפרה באופן מרשים. בחולים עם היפוקסמיה לא מוסברת ועמידה לחמצן, במיוחד אם מצבם משתפר במצב שכיבה יחסית למצב ישיבה/עמידה, יש להעלות אפשרות של Platypnea-Orthodeoxia Syndrome   (POS), כולל הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת זו, שהיא דלף דם בין-פרוזדורי מימין לשמאל. כאשר הדלף בין-פרוזדורי, ניתן להימנע מניתוח ולהציע לחולים הללו טיפול מלעורי מתקן יעיל ובטוח.
 

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.

ענב יפת¹, סעיד אבו זיד¹, ואיל נאסר¹, אבי פרץ², יהושע צרפין¹

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה, ²המעבדה המיקרוביולוגית, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה

פסטרלה הוא חיידק המהווה חלק מפלורת מערכת העיכול של בעלי חיים רבים. באדם, נגרמים עיקר הזיהומים  על ידי הזן פסטרלה מולטוסידה, ורובם המוחלט מתרחשים לאחר נשיכת בעל חיים נגוע. הזיהומים הנגרמים מוגבלים לרוב לאזור הנשיכה. זיהומים מערכתיים שכיחים פחות,  ודווחו בעיקר באנשים הלוקים במחלות רקע שונות. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, ילד בריא, בן שנה ותשעה חודשים, שאובחן עם  בקטרמיה של פסטרלה קניס לאחר שנחשף לצואת ארנבת. למיטב ידיעתנו, זהו דיווח ראשון על בקטרמיה שנגרמה מפסטרלה קניס.

עידית אוריון2,1, אורית בן אבי3,2

¹היחידה למחלות עור ומין, בית חולים קפלן, רחובות, ²המרפאה הפסיכו-דרמטולוגית, בית חולים קפלן, רחובות, ³השירות הפסיכולוגי, בית חולים קפלן, רחובות.

פסיכו-דרמטולוגיה עוסקת  ביחסי הגומלין שבין העור והנפש, בכל הקשור בהיווצרות או בהתפתחות של חוליי עור שכיחים. נמצא, ש-40%-30% מהחולים במחלות עור  לוקים בבעיות פסיכולוגיות שונות כפי שהן מוגדרות ב-ICD-10, באופן המשפיע על חומרת מחלתם והתפתחותה, וכן על אורח חייהם ואיכותם. הטיפול במצבים רפואיים אלה מחייב גישה רב-תחומית, המשלבת את מיומנותם של רופא העור ואיש בריאות הנפש, העובדים בשיתוף פעולה לצורך זה. במאמר זה אנו מסכמות את פעילות השנה הראשונה של המרפאה הפסיכו-דרמטולוגית הראשונה בישראל מזה מספר עשורים, דרכי העבודה ומאפייני הפונים, ומציעות מסקנות ראשוניות. 

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.