תוצאת חיפוש

עמרי ענבר¹, אייל אמון²

¹בית החולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

הקדמה: משחקי כדור מהווים פעילות גופנית שכיחה בכלל ובקרב בני נוער ובוגרים בפרט. על אף שהם נפוצים ונחקרים לא מעט, עדיין נותרו בהם מספר מרכיבי כושר שאינם בהירים דיים בהיבט הפיזיולוגי. אחד מאלה הוא יכולת המאוץ החוזר – (Repeated Sprint Ability- RSA).

המטרה במחקר: לבחון את מהימנותו (Reliability) ותקפותו (Validity) של מבחן שדה חדש להערכת הכשירות האנאירובית על מרכיביה בכלל ויכולת המאוץ החוזר בפרט.

הנבדקים והשיטות: במחקר הוכללו 35 נערים-בנים בריאים, לא מאומנים. המבחן המוצע תוכנן כמבחן שדה המדמה במדדיו את "מבחן וינגייט" למדידת היכולת האנאירובית של האדם. המבחן המוצע כולל ארבע חזרות רצופות (ללא הפוגה) של מאוצים למרחק 30 מ' )30x4 מ(’. לצורך אישוש מהימנותו של המבחן החדש, הוא בוצע פעמיים בהפרש של שלושה ימים בין הבדיקות (מבחן ומבחן חוזר). לשם בדיקת תקפותו של המבחן המוצע, חושבו הקשרים (המיתאמים) שבין מדדי המבחן החדש לבין מדדי התבחינים האנאירוביים הנוספים. כמו כן, נבדקה מידת רגישותו של המבחן המוצע לגירוי ייחודי באימון (אנאירובי) בהשוואה להשפעתו של אותו אימון על ביצוע המבדקים האנאירוביים האחרים.תוצאות: נמצאו התאמה מובהקת (ICC>0.917) ושוויון סטטיסטי (tpaired-P S’=0.73-0.96) בין תוצאות המבחן הראשון לתוצאות המבחן החוזר בכל שלושת התבחינים (ובכך אוששה מהימנותו של המבחן החדש). קשרים חזקים ומשמעותיים נמצאו בין ממוצע זמן הביצוע של מבחן ה-4X30 (MP) לבין ערכי השיא שלו (PP) (r = 0.88, p<0.001) ובין ה- MPלספרינטים הקצרים (50 ו-200 מ') (=r 0.81 ו- 0.94, בהתאמה, p<0.001). קשרים מעט חלשים יותר, אך עדיין מובהקים סטטיסטית, נצפו בין מדדי מבדק ה-4X30 לבין מדדי מבחן וינגייט (r range = 0.56-0.64, Ps’<0.05). האימון האנאירובי גרם לשיפור דומה ומשמעותי בביצוע כל ארבעת מבדקי המחקר, ובלעדית בקבוצת האימון.

מסקנות וסיכום: המבחן המוצע נמצא מהימן ונתמך שולטנית על ידי מסלולי אספקת האנרגיה האנאירוביים. אושר כי לביצוע מיטבי של המבחן נדרשות איכויות ביצוע נוספות (שינויי כיוון, זריזות, האטה והאצה, קואורדינציה ושיווי משקל) שאינן תלויות ישירות באיכותם ועוצמתם של ספקי האנרגיה האנאירוביים. ככזה, המבחן המוצע עשוי לשמש כמבחן שדה ראוי ומעשי להערכת הכשירות האנאירובית הכוללת ויכולת המאוץ החוזר, כישורים שחשיבותם רבה במגוון רחב של ענפי ספורט ותעסוקה.

נעמה קונסטנטיני, גדעון מן

מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

"רפואת ספורט" היא מינוח מטעה, מאחר שהיא נתפסת פעמים רבות כרפואה לספורטאים. למעשה, במקצוע זה עוסקים הרופאים בפעילות גופנית, תנועה ומאמץ גופני, אשר נוגע בכל האוכלוסייה, הן הבריאה והן החולה, מהאדם ה"יושבני" ועד ספורטאי העל, ובכל גיל, כפי שגם מתבטא במבחר המאמרים בעיתון זה.

באוכלוסייה הלא פעילה נועדה רפואת הספורט לעודד לפעילות גופנית על מנת לשפר את איכות ותוחלת החיים, ולקדם באמצעותה את הבריאות הגופנית והנפשית בקרב החולים, כל זאת תוך שמירה על בטיחות מרבית. בקרב הפעילים, החובבים והמקצועניים, המטרה ברפואת הספורט היא לשמר ולשפר כושר גופני ויכולת ביצוע, תוך הקפדה על "מניעת פציעה, מחלה או מוות", כפי שהיטיבה להגדיר הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS) [1]. רפואת הספורט כוללת מגוון רחב של תחומים רפואיים כגון קרדיולוגיה, ריאות, שיקום, אורתופדיה ועוד, וכוללת את כל טווח הגילאים מילדים ועד גריאטריה. בשנים האחרונות תשומת לב מיוחדת ניתנת גם לנושא הנשים ולאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים. ברפואת הספורט נכללים גם מדעי היסוד והתחומים הפארה-רפואיים השונים בהם תחומי הפיזיולוגיה, הביומכניקה, הפסיכולוגיה, הפיזיותרפיה והתזונה.

איתן צבי ראט, שמעון רומלט

מחלקת עיניים, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

המטרה: לדווח על מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין (Thyroid orbitopathy) שהתאפיינה בהתקדמות אסימטרית של בלט העין, כתוצאה מדלית ורידים המערבת את הארובה  (Orbital varicose vein).

החולה: גבר בן 55 שנים עם מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין שלקה בהתקדמות אסימטרית של בלט העין ללא תלונות, במשך ארבע שנות מעקב.

תוצאות: בבדיקת דימות נשנית בטומוגרפיה מחשבית (CT) של הארובה הודגמה הרחבה של הווריד האופתלמי העליון (Superior ophthalmic vein) בעין הבולטת יותר, בנוסף לעלייה בנפח של שומן ארובה דו צדדי. מימצא זה אושש גם בבדיקת דופלר צבעוני בתבחין ולסלווה (Valsalva test).

סיכום: בחולים עם מחלה של בלוטת התריס המערבת את ארובת העין, עם התקדמות לא אופיינית בתהליך התהוותו של בלט העין, מתבקשת בדיקת דימות נשנית באמצעות טומוגרפיה מחשבית של הארובה עם חומר ניגוד, לשלילת הפרעות אחרות בארובה, כדלית ורידים.

סודי נמיר

המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, מירפאת אלון מורה, מחוז שומרון, שירותי בריאות כללית, לב שומרון

נוכחות בן משפחה קרוב בזמן טיפול חירום או החייאה מהוה אתגר מקצועי ודילמה מוסרית. במאמר שפורסם בשנת 2013 תואר מחקר שבו השוו בין שתי קבוצות: באחת ניתנה לבני המשפחה אפשרות להיות נוכחים בזמן החייאה מחוץ לבית החולים, ובשנייה היה טיפול רגיל. נמצא, כי נוכחות בני המשפחה בזמן ההחייאה הייתה קשורה לתגובות נפשיות טובות יותר אצל הקרובים ולא הפריעה לצוותים הרפואיים בעבודתם. האם ניתן להקיש מעבודות אלו על רופא הנקרא לטפל במקרי חירום של בני קהילתו? במאמר זה מתואר אירוע טרור שקרה לפני מספר שנים, בו נפגעו מספר אזרחים. הרופא שטיפל בנפגעים נאלץ להתמודד עם כמה דילמות, ביניהן נוכחות בן המשפחה הקרוב בזמן הטיפול, והיות הרופא עצמו ידיד המשפחה ובן לאותה קהילה. בין היתר, עולה השאלה של התאמת ציפיות, כאשר רופא אשר הוכשר לעבודה שוטפת ברפואה קהילתית מוצא עצמו בתוך מציאות של התמודדות עם תוצאות של פיגועים אשר נכפו על ההתיישבות ונדרש לתפקד מעבר ליכולותיו. על פניו נראה שרופא היוצא לדרכו המקצועית, בפרט בפריפריה, אינו מסוגל לצפות את כל האתגרים שיוצבו לפניו, ועליו להתאים את עצמו רגשית ואף מקצועית כדי לענות על הצרכים שיעלו.

אורלי וויינשטיין^1,4, ארנון ד' כהן², דורון ש' קומנשטר², יהודה לימוני³, איליה חזנוב³, מיכאל מישורי דרעי³, חיים ביטרמן², שלומי קודש¹, אהוד דודסון¹

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, ²משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ³מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, ⁴ חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים



השינויים החלים במערכת הבריאות הופכים את המעברים של המטופל בין הקהילה לבית החולים למורכבים יותר. רצף טיפול מהווה רכיב מרכזי בטיפול ומוגדר כטיפול קוהרנטי, רציף ואיכותי, לאורך זמן, בין מטפלים שונים ומסגרות שונות. מחוז דרום של הכללית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מהווים יחד מרחב ארגוני משותף. המרחב כולל שיתופי פעולה בתחומים רבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הרפואי, תוך התייעלות ומיצוי משאבים. במסגרת זו, עלה צורך בשיטת מדידה אובייקטיבית ומתמשכת של איכות הרצף הטיפולי שבין קהילה לבית חולים.

מטרות: יצירת כלי מדידה כמותיים ואובייקטיביים, מבוססי מערכות מידע, המאפשרים מדידה מתמשכת של איכות רצף הטיפול בין קהילה לבית חולים ושל השפעת הטמעתם של תהליכי שיפור רצף הטיפול.

שיטות מחקר: הגדרת סט מדדים המייצגים רצף טיפולי במעברים שונים בין קהילה לבית חולים, המופקים ישירות ממערכות המידע הממוחשבת.

תוצאות: עד כה הוגדרו כארבעים מדדי רצף טיפול בעשרה תחומים, מתוכם הוחל בהטמעת כתריסר מהם. בכל מדד נעשה מיפוי מפורט של התהליך אותו עובר המטופל והפערים העיקריים המונעים את העמידה ביעד המדד. בשלב הבא הוצעו פתרונות למתן מענה מהיר, יעיל ואיכותי למטופל.

מסקנות: יצירת תשתית ארגונית המשתפת בין מסגרות טיפול שונות, עשויה להביא לשיפור משמעותי ברצף הטיפולי ולשינוי משמעותי בהיבט הרפואי ובהיבט השירות עבור המטופל. יצירת מערכת מדידה אובייקטיבית של תוצאות רצף הטיפול, תוך שימוש מערכות מידע קיימות, היא חיונית לקידום התחום ומהווה פריצת דרך במדידת רצף הטיפול.

דיון וסיכום: רצף הטיפול בין בית חולים לקהילה תורגם במרחב דרום לעשרות מדדי איכות. הוחל במיפוי המעברים וביישום תוכניות התערבות ממוקדות, בהתאם לפערים שנמצאו. עבודה זו חדשנית בהקמתה של מערכת מדידה אובייקטיבית, המאפשרת למדוד באופן ישיר את איכות הרצף הטיפולי עבור המטופל.

מיכל פרוי^{1, 2}, גל מאירי^{1, 2}, שושנה ארבל²

¹היחידה הפסיכיאטרית לגיל הרך, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה הפסיכיאטרית לילדים ונוער, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הפרעות ברצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorders=ASDs) מתאפיינות בלקות חמורה בתחום התקשורת הבינאישית, עם יחסי גומלין חברתיים ודפוסי התנהגות יוצאי דופן. בעשורים האחרונים, שכיחות ההפרעות עולה במידה רבה ובהתמדה, ללא סיבה ברורה וידועה. עד לפני כשנה הוגדרו ה-ASDs במדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה-DSM-IV-TR תחת מטרייה מושגית אחת של "הפרעות התפתחותיות נרחבות" (Pervasive Developmental Disorders=PDD), שאיגדה חמש אבחנות נפרדות. בגרסא עדכנית וחדשנית של המדריך (DSM-5), בוטלו האבחנות הנפרדות ונוצר רצף אוטיסטי אחד (Autistic Spectrum Disorder=ASD), טווח התסמינים צומצם והקריטריונים לאבחנה נעשו אחידים מבחינת מספר תסמינים הנדרשים לקביעת אבחנה. בעקבות כך, מעתה השונות בין אינדיבידואלים מתבטאת בדירוג הרמה של חומרת ההפרעה.

במחקרים שנבדקה בהם משמעות המעבר בין PDD ל-ASD נמצאה עלייה בסגוליות האבחון, דהיינו ביכולתה הפוטנציאלית לאפשר הבחנה בין אוכלוסיות קליניות לכאלה שאינן קליניות. עובדה זו תורמת למהימנותה ויציבותה לאורך זמן. אולם לצד מימצא זה נמצאה גם ירידה ברגישות האבחנה, כך שכרבע מהילדים שאובחנו בעבר לא יאובחנו כעת, היות שהם אינם עונים על מלוא התסמינים הנדרשים. נמצא שהשינויים הנוכחיים משפיעים באופן משמעותי על האבחנה הקלינית של ילדים צעירים, שפעמים התסמינים שלהם עדיין לא התגלו במלואם בשל גילם ותהליכי ההבשלה ההתפתחותיים. במאמר זה, נדון בהשתמעויות הקליניות של מימצאים אלה ונדגים אותן בדיווח על פרשת חולה.

רועי קסוס¹, אילנה שהם-ורדי², גלי פריאנטה¹, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז רפואיהאוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשיעור התסמונת המטבולית. במקביל, ככל הנראה כתוצאה מעלייה זו, חלה עלייה משמעותית בשכיחות האירועים הקרדיווסקולאריים בנשים.

בניגוד לדעה הרווחת כי יש מחלות שניתן לייחס לנשים הרות בלבד, מחלות ותופעות מסוימות המופיעות במהלך ההריון עלולות לרמז על בעיה גופנית קיימת שעלולה להתפתח בעתיד, או שהן עצמן גורם סיכון לתחלואה ארוכת טווח. בשנים האחרונות הועלתה האפשרות, שאותם הגורמים הקשורים בהיווצרות תחלואה וסקולרית במהלך הריון קשורים גם להופעת תחלואה וסקולרית מאוחרת בנשים, ואפשרות זו נחקרת.

מובאות במאמרנו הנוכחי סקירת ספרות, וכן סדרת מחקרים שערכה המחלקה למיילדות וגינקולוגיה מהמרכז הרפואי סורוקה בשיתוף אוניברסיטת בן גוריון בנגב, העוסקת בקשר בין סיבוכי הריון שונים לסיבוכים ארוכי טווח במערכת הלב וכלי הדם. קשר ישיר נמצא בין סיבוכי הריון כגון רעלת הריון, סוכרת הריון, לידה מוקדמת והפלות נשנות, ובין תחלואה קרדיווסקולארית ארוכת טווח בנשים.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

ריימונד פרח¹, חוסאם עאסלה¹

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 80 שנים הלוקה בסוכרת, עם ניתוח מעקפים בעברה, כריתת שתי הגפיים מתחת לברכיים ופרפור פרוזדורים כרוני. החולה הופנתה לחדר מיון בשל כאבים עזים בבית החזה הימני שקרנו לגב אחורי ומותן ימין עליון, חום, ללא חבלה, נפילה שיעול או קוצר נשימה. בחדר המיון בוצע בדיקות ראשונות אשר לא העלו אבחנה ברורה, כמו כן, בדיקת האק"ג לא העלתה עדות לאירוע כלילי חד מלבד פרפור פרוזדורים ותגובת חדרים של 113 לדקה. בוצע צילום בית חזה לבדיקת תסנין דלקתי או אוורת בית החזה (Pneumothorax). בשל מימצאים לא ברורים בצילום, בוצעה מיד טומוגרפיה מחשבית (CT) של בית החזה שהודגמה בה הסתמנות המתאימה לדלקת חיתולית נמקית Necrotizing fasciitis)) של בית החזה הימני, שהתבטא בנפחת (Emphysema) בתת עור. זמן קצר לאחר האבחון נפטרה החולה בהיותה עדיין בחדר המיון. לא בוצעה נתיחת הגופה שיכלה לאשש את האבחנה הסופית. לנוכח עובדה זו, האבחנה של דלקת חיתולית נמקית היא הסבירה ביותר.

ריימונד פרח¹, רולה חמיסה-פרח², ניקולא מחול³

¹הנהלת מחלקת פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²קופת חולים כללית –מחוז חיפה, ³הנהלת טיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

רקע: מחלת ריאות כרונית מחסימה ("חסימתית") (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בחסימה כרונית ובלתי הפיכה של זרימת האוויר בסימפונות. מחלת ריאות כרונית מחסימה כוללת דלקת סימפונות כרונית עם חסימה של דרכי הנשימה הקטנים, ונפחת ריאות (אמפיזמה), המתבטאת בהרס המחיצות הבין בועיתיות ובאובדן גמישות של רקמת הריאות. החמרה חדה במחלת ריאות מחסימה עם חמצת נשימה, מובילה לאשפוזים נשנים וקשורה לשיעורי תמותה גבוהים.

יעד: המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק תוצאי החולים עם מחלת ריאות כרונית מחסימה שאושפזו בתקופה מוגדרת, נבדק כמה מהם הונשמו, מה היה משך האשפוז הממוצע וזמן ההנשמה, במה טופלו, כמה נפטרו ומה היה שיעור החולים הנשנים.

שיטות: נבדקו 255 אשפוזים של נשים וגברים מעל גיל 18 שנים שאושפזו עם החמרה במחלת ריאות כרונית מחסימה במהלך חצי שנה במחלקות הפנמיות וביחידה לטיפול נמרץ, נבחרו החולים העונים לקריטריונים המוגדרים, נאספו נתונים דמוגרפיים, נלקחו בדיקות דם מלאות כולל דם לגזים, נבדקה תקופת האשפוז וההנשמה בשעות ובימים, ונבדק הקשר בין המדדים לזמן האשפוז, וזמן ההנשמה.

תוצאות: בעבודה זאת נבדקו 255 אשפוזים, מתוכם נפסלו 13, מתוך 242 האשפוזים נכללו 71 חולים שחזרו לאשפוז יותר מפעם אחת תוך חצי שנה. טווח גילאי המטופלים נע בין 97-34 שנים עם חציון של 66.6 שנים. במהלך האשפוז, 194 נבדקים (80%) התקבלו למחלקה פנימית ו-48 מהמטופלים (19.8%) נזקקו להנשמה בטיפול נמרץ. מרבית המאושפזים (60.7%) שהו בבית חולים בין 4-2 ימים. אולם כחצי מקבוצת המטופלים אושפזו קרוב לשבוע ימים.

מסקנות: בעבודתנו זו, הצגנו תוצאות מעניינות ומרשימות הזהות לאלו שפורסמו בספרות. בנוסף, מספר הגורמים הקשורים להחמרה במהלך המחלה הם עישון ממושך, מחלת לב איסכמית ומחלות ממאירות – שכולם שכיחים יותר בחולים אלה.

סלמאן זרקא

מרכז רפואי זיו והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הרפואה המודרנית עוסקת באיכות המשולבת של המקצוע והשירות הרפואי. הכלל הראשון ברפואה הוא לא להזיק, אך המקצוע הכה ייחודי אינו יכול להיעצר במסר הבסיסי והמנוסח על דרך השלילה, אלא להתבסס על עשיית הטוב להצלת חייו של החולה ולהבראתו. במקצוע אקדמי ודינמי שואל עצמו הרופא באופן תדיר, האם הטיפול הניתן הוא המיטבי. הצורך הפנימי במענה על שאלה זו והסקרנות המתלווה לכך, מחייבים את השילוב הנדרש והקריטי בין רופא ובין חוקר היוצרים את השלם. המחקר הרפואי הוא אבן יסוד לקידום המקצוע, ומהווה יעד חיוני למצוינות בשירותי הרפואה.

יהודה לרמן

המרכז לרפואה תעסוקתית, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית

החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

ספרות השו"ת (שאלות ותשובות) מרכזת את רוב ספרות המשפט העברי בעידן שלאחר התלמוד. לספרות השו"ת, בהיותה ברובה לקוחה מהמציאות של חיי המעשה בקהילות היהודיות, יש תרומה נכבדה לחקר ההיסטוריה היהודית על כל ענפיה. במאמר סקירה זה אדגים את השימוש בספרות השו"ת לחקר ההיסטוריה של הרפואה התעסוקתית, תוך השוואת תהליך קבלת החלטות בנושא כושר עבודה המוצג בספרות השו"ת לזה שמבוצע על ידי הרופא התעסוקתי בעידן המודרני.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

ליאת נחשון¹, יצחק כץ^1,2

¹המכון לאלרגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,  ²חטיבת הילדים, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מקומו של החלב בתזונה המערבית מהווה נושא לדיונים וחילוקי דעות סוערים. בין יתרונותיו העיקריים: היותו מקור תזונה עיקרי לסידן. הסידן הוא מינרל העצם העיקרי, מקורו היחיד הוא חיצוני-תזונתי ואספקתו הכרחית לשמירת בריאות העצם. בגילאי הגדילה נדרשת אספקת סידן מוגברת לקיום תהליך העלייה במסת העצם המתרחש בגיל זה. השגת מסת עצם מרבית טובה בגמר תקופת הגדילה, עשויה להגן מהשפעת תהליכי דלדול עצם המתרחשים בהמשך החיים ועלולים לגרום לאוסטיאופורוזיס, דלדול ושבריריות העצמות עד כדי יצירת שברי עצם עצמוניים (ספונטניים).

בעשורים האחרונים, נצפתה במדינות המערב תחלואה גוברת באוסטיאופורוזיס – מחלה הגורמת לשיעורי נכות ותמותה גבוהים בגילאי המעבר והזיקנה. במחקרים רבים נדונה סוגיית כמות הסידן הדרושה בגילאים השונים להשגת בריאות העצם ושמירה עלייה. על פי תוצאותיהם, פורסמו הנחיות על ידי ארגונים לאומיים ובינלאומיים לכמויות הסידן המומלצות לצריכה בכל שלב בחיים. לצורכים תזונה מערבית, קשה להגיע לכמויות הסידן המומלצות ללא שילוב מוצרי חלב. מעבר לכך, זמינות הסידן לספיגה ממוצרי החלב, גבוהה. במספר מאמרים שפורסמו לאחרונה, מעלים חוקרים ספק באשר לנחיצות כמויות משמעותיות של חלב בתזונה המערבית ויעילותו במניעת התחלואה באוסטיאופורוזיס. החיסרון העיקרי של מחקרים אלו הוא בכך שהם מושתתים על שיחזור מידע אודות צריכת חלב מזיכרונות העבר של הנכללים במחקר. חולי אלרגיה לחלב מתווכת IgE מהווים אוכלוסייה ייחודית, וצריכת החלב האפסית שלהם במהלך חייהם אינה מוטלת בספק.

במחקר שנבדקה בו לראשונה צפיפות העצם של בוגרים צעירים אלרגיים לחלב בגמר גדילתם, נמצא כי בלוקים באלרגיה לחלב, צריכת סידן וצפיפות עצם ירודות מאוד וניתן לאפיינם כקבוצת סיכון לתחלואה באוסטיאופורוזיס בגיל מוקדם. בנוסף, נמצאה במחקר זה צפיפות עצם תקינה בנבדקים אלרגיים לחלב שהחלו לצרוך חלב בעקבות טיפול אבטול ריגוש (De sensitization) מוצלח. תוצאות אלו התקבלו לאחר צריכת כמויות חלב משתנות במהלך תקופה של 36-12 חודשים בלבד מגמר הטיפול, ולמרות שלא תמיד הייתה עמידה ביעדי צריכת הסידן היומיים המוסכמים.

נראה, כי מוצרי חלב חיוניים להשגת צפיפות עצם מיטבית, אך אופן והיקף הצריכה הרצויים עדיין מחייבים הגדרה.