נייר עמדה מס' 8 

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ואיגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל

בדיקת על-שמע (Ultrasound) לשם סקירת מערכות ושלילת מומים אנטומיים בעובר, מבוצעת באופן שגרתי במהלך הריון בשבועות 25-19¹, ובמסמך הנוכחי אתייחס לסמנים המתגלים בעת סקירת מערכות.

סקירת על-שמע (US) מאפשרת לזהות סמנים רכים (Soft sonographic markers), שחלקם נמצאו קשורים לתסמונת דאון ולליקויים כרומוזומאליים אחרים בעובר. סמן על-שמע (Marker) מוגדר כמימצא אנטומי, שאיננו ליקוי אבנורמלי המצוי בעיקר בעוברים בריאים, ולכן יש המגדירים אותו כ-Normal variant. סמנים אלה בחלקם מעלים את הסיכון לליקוי כרומוזומאלי בעובר, אולם בניגוד לליקויים אנטומיים ברובם המכריע  אין  להם משמעות קלינית נוספת.

בניגוד לליקויים אנטומיים, הסמנים הרכים אינם סגוליים (ספציפיים). משהודגם מימצא רך, יש לחפש מימצאים נוספים, שכן הימצאותם של מספר מימצאים רכים מעלה משמעותית את דרגת הסיכון לתסמונת דאון בהשוואה לקיומו של מימצא יחיד. סמני על-שמע רכים הם מימצא שכיח למדי ומאותרים ב-15%-10% מההריונות בשליש השני, ולכן לרוב אין הצדקה רפואית לבצע בדיקה פולשנית לכל אישה שמתגלה בה סמן יחיד.

בחישוב הסיכון לתסמונת דאון יש להתחשב בסיכון הרקע שנקבע לפי: גיל האישה בלבד ו/או בתוספת שקיפות עורפית, Combined test (סקר שליש ראשון), תבחין משולש, תבחין מרובע,Contingnet  או Integrated test. השקלול בין תוצאות הסקר ומימצאי סקירת העל-שמע מתבצע על ידי הכפלת סיכון הרקע (על פי הגיל, השקיפות והסקר הביוכימי שבוצע) ב-Likelihood Ratio  (RL) של המימצא בעל-שמע. 

 ¹נייר עמדה מס' 8 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. 

אלכסנדרה בלביר-גורמן¹, משה לידגי², אורי אלקיים³

¹היחידה לרימטולוגיה שיין, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²הליגה למלחמה בשחפת, ³המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

הטיפול בחוסמי TNFα נקשר עם שפעול (Reactivation) מחלת השחפת. הנחיות האיגוד הישראלי לרימטולוגיה, שהתפרסמו בשנת 2007, התבססו על תבחין טוברקולין (TST), שאלון חשיפה לשחפת וצילום בית החזה. היישום הגובר והולך של תבחינים חדשים לאבחון שחפת כמוסה, אשר מבוססים על שחרור אינטרפרון גאמה על ידי תאים חד גרעיניים של החולה, המכונים תבחיני איגרה, הביא לצורך בעדכון ההנחיות.

על כל המועמדים לקבלת חוסמי αTNF לעבור סיקור שחפת. הסיקור מתבסס על: תבחיני TST ואיגרה, שאלון חשיפה וצילום בית החזה. TST  שווה ל-10 או יותר מפורש כחיובי. TST מתחת ל-5 מפורש כשלילי, ואם הוא שווה ל-O, מומלץ לחזור עליו. TST בין 5 ל-10 אוTST  שווה ל-0 בחולים עם דיכוי קשה של מערכת החיסון, מצריכים בדיקת איגרה ויש לקבוע את האבחנה על פי תוצאות הבדיקה. כאשר האיגרה אינו חד משמעי, יש לפעול על פי ה-TST או בהתאם לנתוני החולה. כאשר ה-TST מפורש כשלילי, יש להשלים שאלון חשיפה לשחפת. הטיפול בשחפת כמוסה כולל מערך טיפול של איזוניאזיד במינון 300 מ"ג ביום למשך תשעה חודשים, או ארבעה חודשי טיפול בריפאמפין במינון של 600 מ"ג ביום. מומלץ לדחות את התחלת הטיפול בחוסמיTNFα  לאחר סיום הטיפול בשחפת כמוסה. במצבים דחופים, ניתן להתחיל את הטיפול בסיום החודש הראשון של הטיפול האנטיביוטי בשחפת כמוסה.

¹מחלקת עיניים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²מכון רקח לפיזיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הערה: הוצג בחלקו בכנס השנתי של איגוד רופאי העיניים בישראל (29-28 במאי 2013).

ניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה מעמיד את המנפח בפני סכנה לטראומה משמעותית לעיניים אם הבלון מתפוצץ בעת ניפוחו. במאמר זה אנו סוקרים שמונה נפגעי טראומה שכזו. כל החולים פיתחו דימום ללשכה הקדמית (היפמה), Berlin's edema וירידה בראייה. מחצית מן מהנפגעים פיתחו סיבוכים ארוכי טווח שכללו הרחבת אישון טראומתית, Angle recession ופגיעה בקשתית העין (Iris transillumination defect). בנוסף אנו מביאים במאמרנו זה הערכה של אנרגיית הפגיעה בעין על פי מהירות רתיעת קרע הבלון ומשקלו. על מנת למנוע פגיעות דומות בעתיד, אנו ממליצים להימנע מניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

אפרת אמיתי¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ²המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

בעשורים האחרונים אנו עדים למגמת עלייה בתחלואה בסרטן בילדות בעולם המערבי, ועל אף השיפור הניכר בשיעור ההישרדות, סרטן הוא עדיין מסיבות התמותה המובילות בקרב ילדים וצעירים במדינות מתועשות. ליקמיה ולימפומה מהוות יחד כ-45% מכלל התחלואה בסרטן בקרב צעירים עד גיל 18 שנים. למרות זאת, מעט מאוד ידוע על האטיולוגיה של ליקמיה ולימפומה בילדות. לאורך השנים נערכו מחקרים רבים אשר נבחן בהם הקשר בין תזונה בינקות – הנקה או אי הנקה – ותחלואה בליקמיה ולימפומה כחלק מ"תיאוריית המערכת החיסונית" או "Infective agent theory".

המטרה בסקירתנו זו היא לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין הנקה בינקות ותחלואה בילדות, תוך שימת דגש על תחלואה בסרטן מסוג ליקמיה או לימפומה בילדות ובגיל הנעורים. לשם כך, נערך חיפוש שיטתי לאיתור המחקרים הרלוונטיים שעסקו בנושא ב-Pubmed וכן נערכה בדיקה של הרשימות הביבליוגרפיות של המאמרים שנמצאו רלוונטיים בחיפוש ב-Pubmed. המחקרים הרלוונטיים שנמצאו סווגו למחקר מקורי ולסקירות שיטתיות (Reviews) ולמטה אנליזות (ניתוחי על).

בעקבות סקירת הספרות השיטתית ניתן לראות, כי תוצאות המחקרים שנערכו בנושא אינן חד משמעיות – בחלק מהמחקרים נמצא קשר בין הנקה לבין סיכון מופחת לתחלואה בליקמיה או לימפומה בילדות, בעוד שבמחקרים אחרים לא נמצא כל קשר כזה. גם השונות בין שיעור החשיפה להנקה ושיעור התחלואה בליקמיה ולימפומה בילדות באוכלוסיות השונות מהן נלקחו הנכללים במחקרים, רבה מאוד. לנוכח השונות הרבה שנצפתה והיעדר מסקנה חד משמעית מהמחקרים עד כה, יש מקום להמשיך ולחקור את הנושא. ישראל, אשר לה מאפיינים הן של מדינה מתועשת והן של חברה מסורתית יותר מבחינת ילודה ושיעורי הנקה, מהווה מקום מתאים למחקר נוסף בנושא, אשר יכולה להיות לו חשיבות רבה לבריאות הציבור במניעה של מחלה קשה. מחקר בתחום זה מתנהל בימים אלה על ידינו.

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

יורי גימלפרב1, אתי בצלאל1, אביבה וולף2, יהודה ברוך1 

1המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, 2המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תודות: לגב' רותי כהן צמח – מנהלת קבלת חולים, המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, על סיוע באיסוף נתוני המחקר.

רקע: תחלואה כפולה (הפרעה נפשית משמעותית בצד ניצול לרעה/התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים) היא תופעה שכיחה בבריאות הנפש. תחלואה זו קשורה לעלייה בשיעור התמותה מכלל הסיבות (בהשוואה למטופלים עם תחלואה נפשית וללא ניצול לרעה/התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני הישרדותם של המטופלים שאושפזו בגין תחלואה כפולה, לוקה בחסר.

מטרות: לתאר היקף ומאפייני הישרדות לטווח ארוך לאחר אשפוז ראשון במחלקה לתחלואה כפולה.

שיטות: המידע אודות 258 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת 2004-2002, נבדק שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וחולקו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גירסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות: שיעורי הישרדות 1-, 2-, 4-, 6- ו-8 שנים לאחר האשפוז הראשון בכלל אוכלוסיית המחקר היו 98.06%, 96.51%, 91.47, 86.43% ו-81.78%, בהתאמה, ללא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הנבדקים עם תת אוכלוסיות שונות של אבחנה פסיכיאטרית עיקרית (NS). בניתוח רב משתנים בשיטת קוקס התגלה, כי הגיל בתמותה היה מנבא בלתי תלוי יחיד של התמותה מכלל הסיבות (Hazard Ratio = .96, 95% Confidence Interval .93 to .99, p < .009).

סיכום ומסקנות: הסיכוי להישרדות ארוכת טווח בקרב הנבדקים הצעירים נמוך יותר. נדרשות תוכניות התערבות רחבות היקף וארוכות טווח, על מנת לתת מענה לצרכיה הייחודיים של תת אוכלוסייה פגיעה זו, וכן נדרש חקר הישרדות של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.

עמוס מ' ינון¹, גבריאל מונטר^2*, ראובן פרידמן³, דוד כץ⁴, גדעון נשר⁵, תומס טישלר⁶, שושנה זווין⁷

¹האגף לרפואה פנימית, ²מחלקה פנימית ג', ³מחלקה גריאטרית, ⁴מחלקה פנימית ד', ⁵מחלקה פנימית א', ⁶מחלקה אונקו-המטולוגית, ⁷מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים.

*תרומה שווה למחבר ראשון

רקע: בשני העשורים האחרונים, הרפואה הפנימית כמקצוע עוברת תמורות ועומדת בפני אתגרים משמעותיים ביותר.

שיטות: מובא במאמרנו מודל משולב של רפואה פנימית כפי שפותח בבית החולים שלנו, המספק פתרונות לכמה מהאתגרים המרכזיים.

תוצאות: המרכיבים העיקריים כוללים: (1) רופאים בכירים ומתמחים מועסקים מטעם האגף ולא על ידי מחלקות לרפואה פנימית, עובדה המאפשרת חלוקה מאוזנת של משאבים מקצועיים, (2) שתי מחלקות פנימיות מתמחות ברפואה גריאטרית, בעוד שהמחלקות האחרות מטפלות בחולים צעירים יותר המהווים אתגר אינטלקטואלי גדול יותר. הצוות הרפואי הבכיר והזוטר מבצע סבבים (רוטציות) בין המחלקות הללו (פעם ב-9-6 חודשים ופעם ב-6-3 חודשים, בהתאמה), המאפשרים חשיפה לאוכלוסיות חולים שונות ולמומחים שונים, (3) עמוד השידרה של רופאים בכירים המתוגמלים בחבילת תמריצים, כולל זמן ייעודי למחקר, (4) רופאים בכירים מתת התמחויות תורמים מדי שנה 2-1 חודשים כבכירים במחלקות הפנימיות, ומתוגמלים בקידום אקדמי ובתמריצים אחרים בעד תרומתם, (5) היעדר אשפוזים במסדרון במחלקות הפנימיות, מקור לתסכול ושחיקה ברוב בתי החולים, יחידה לאשפוזים קצרים במלר"ד מקצרת את זמן הבירור והטיפול בחולים רבים אשר מציפים את המחלקות הפנימיות בבתי חולים אחרים.

מסקנות: המודל המשולב של הרפואה הפנימית מאפשר חלוקה טובה יותר של חולים ושל צוות, שביעות רצון רבה יותר בקרב החולים ובני משפחותיהם, סיפוק מקצועי רב יותר בקרב הרופאים, כאשר התקנים הפנויים מתמלאים על ידי מתמחים איכותיים.

יהונתן שרעבי

המכון ליתר לחץ דם, מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בשנים האחרונות, מעניק עיתון "הרפואה" במה למאמרים העוסקים בתהליכים השליליים שעוברים על הרפואה הפנימית המסורתית. במאמרים שפורסמו, נדונו הצעות לשינוי והובאו דיווחים על הארגון מחדש שהתרחש הלכה למעשה במספר בתי חולים. בגיליון זה של "הרפואה", מדווחים יינון (Yinnon) וחב' על המודל של המרכז הרפואי שערי צדק המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים.

יעקב לביא

היחידה להשתלות לב, המחלקה לניתוחי לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הסעיף בחוק ההשתלות הישראלי המקנה קדימות בתור להשתלות למועמדים החתומים על כרטיס התורם (כרטיס אדי), רקם עור וגידים ליד מיטתו של חולה במחלקתי ביחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא. החולה שהיה מועמד להשתלת לב אושפז זמן ממושך ועקב מצבו הקשה הוצב בראש רשימת הממתינים. למרות שהמתין מדי יום בכיליון עיניים שיימצא עבורו נפטר שמשפחתו תיאות לתת את הסכמתה לתרומת הלב על מנת להציל את חייו, הוא פנה אלי יום אחד והתוודה באוזניי בכנות, שלו חלילה היה המצב הפוך והוא היה מתבקש לתת את הסכמתו לתרומת אברי יקירו שנפטר, הוא היה מסרב לתת הסכמה זו עקב אמונתו ולפי עצת רבו. למרות שהערכתי את כנות דבריו, אי הצדק הבסיסי וחוסר המוסריות שבהם לא הרפו ממני. ככל שכיבדתי את זכותו של האיש לדבוק באמונתו שלא להכיר במוות המוחי כמותו של האדם ולכן גם להתנגד לתרומת איבריו, לא יכולתי להשלים עם החלטתו להתעלם מאמונה זו בכל הנוגע להצלת חייו הוא. אדם איננו זכאי לצפות מהזולת להציל את חייו מבלי שיסכים להשיב לו כגמולו ובאותה המטבע לו המצב היה הפוך.

צפורה אברהם^1,3, אורנה בראון-אפל¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה,  ²המרכז הרפואי זיו, צפת, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

סרטן השד הוא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם כולו. בישראל, סרטן השד הוא גורם התמותה המוביל בקרב נשים ומהווה כ-19.3% מכלל התמותה כתוצאה מסרטן בנשים. על פי רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות בישראל, מספר החולות החדשות המאובחנות מידי שנה הוא 3,800 כאשר מתוכן 3,400 עם מחלה חודרנית. בנוסף לגורמי סיכון מוכרים לסרטן השד, חשיפה לעישון כפוי (SHS- Second Hand Smoke) היא משתנה שהוצע כגורם סיכון אפשרי למחלה, אך מימצאי עבודות שנבדק בהם הקשר בין עישון כפוי לסרטן השד בנשים שאינן מעשנות, לא היו עקביים. לאחרונה, נבדקה האפשרות של יחסי הגומלין (אינטראקציה) בין חשיפה לעישון כפוי לבין פולימורפיזם של הגן ל-NAT2 כהסבר לחוסר עקביות זה.

לאיתור גורמי סיכון חדשים למחלות קשות ושכיחות יחסית, נודעת חשיבות רבה בהיבט של מניעה וזיהוי אוכלוסיות בסיכון. המטרות בסקירתנו הנוכחית הן לדווח על המחקרים העוסקים בקשר בין עישון כפוי לבין הימצאות סרטן השד, תוך התייחסות למצב (סטאטוס) הגן NAT2 וניסיון לבדוק את השפעתו על קשר זה.

המימצאים העיקריים מלמדים כי עישון פעיל ועישון כפוי מהווים גורמי סיכון לסרטן השד, והשפעה זו משתנה  (effect modification) לפי פנוטיפ ה-  NAT2. 

לסיכום, המאמרים שנסקרו מצביעים על אפשרות של קשר בין עישון כפוי וסרטן השד, למרות שבחלקם הראו תוצאות סותרות ככל הנראה בשל השונות המתודולוגית של המחקרים ועוצמת מחקר נמוכה. העדויות הקיימות מחזקות את ההשערה כי הרקע הגנטי, כפי שהוא מתבטא בפולימורפיזם לגבי האנזים NAT2, משפיע על קשר זה.

בנידור רביב, היתם זידאני, שלמה חנן ישראלית

המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

החל משנת 1987, עת הושק משקה האנרגיה הראשון במדינות המערב, הצמיכה בצריכת משקאות האנרגיה היא המהירה ביותר בקצב המכירות באירופה ובארה"ב.

משקאות אלו מבוססים על קפאין הנמצא בהם באופן ישיר וכן על קפאין הקשור לחומרים אחרים, ובנוסף מכילים המשקאות חומרים נוספים, אשר חלקם אף מגבירים את השפעת הקפאין.

הקפאין פועל על בגוף על ידי עיכוב (אינהיביציה) קולטנים מסוימים מחד גיסא ושפעול אחרים מאידך גיסא, ומשפיע כמעט על כל אחת ממערכות הגוף. מצטבר מידע גדל והולך על הסכנות הבריאותיות הטמונות בצריכה לא מבוקרת של משקאות אלו.

צריכת משקאות אלה עלולה לגרום לתופעות נירו-פסיכיאטריות, קרדיו-וסקולריות ומטבוליות משמעותיות, ודווח אף על פטירה של אנשים שצרכו משקאות אלה. בנוסף, קיים קשר בין צריכת משקאות אנרגיה לצריכת אלכוהול וסמים, ופעמים רבות מערבבים הצורכים בין כל החומרים הללו.

כתוצאה מכך, רשויות הבריאות בישראל ובעולם החלו להתמודד עם הנושא בהיבטי רגולציה, בריאות והסברה. עם זאת, יש עדיין אי מודעות של הציבור הרחב וצוותי בריאות באשר לסכנות הטמונות בשתיית משקאות אנרגיה באופן לא מבוקר.

ארתור שיוביץ, יוסי רוסמן, אמיר קריבוי, לירן שטטלנדר, מיכאל קסירר, שי שרוט

ענף רפואת אב"ך, מיפקדת קצין רפואה ראשי בסיס תל השומר, חיל הרפואה

החרדל משתייך לקבוצת חומרי הכווייה (Vesicants) ומנוצל כחומר לחימה כימי עקב רעילותו ועמידותו הגבוהות, וייצורו הזמין והזול אשר הביאו לניצולו בעימותים צבאיים. האירוע המשמעותי האחרון היה במלחמת איראן-עיראק, שבה נפגעו יותר מ-100,000 איראנים, וכשליש מהם לוקים בהשפעות ארוכות טווח עד היום. שכיחות הסיבוכים הכרוניים ועוצמתם תלויות לרוב בהיקף, אזור וצורת החשיפה החדה לרעל. המערכות העיקריות אשר נפגעות כרונית הן הנשימה, הכוללת מחלות חסימתיות ומיצירות, ומתבטאת בנשמת (דיספנאה), שיעול והפרשות, פגיעה בעיניים כוללת רגישות לאור (פוטופוביה), גרד, יובש, דמעת ופגיעה בראייה, ובנוסף מפתח הנפגע דלקות, עכירות וכיבים בקרנית עד לעיוורון. פגיעה בעור מאופיינת בגרד, צריבה, יובש, הפרעות בצבענות (פיגמנטציה), גרב (אקזמה), שלפוחיות ועוד. למרות שמנגנון הפגיעה של החרדל טרם הובן במלואו, נהוג לייחס את הנזקים הרעלניים שלו לאלקילציה של מולקולות ביולוגיות ממרכיבי התא, בעיקר הדנ"א. אולם שינויים בחלבונים ובליפידים בממברנת התא, יחד עם הפעלת תהליכים דלקתיים משמעותיים, עשויים להוביל בשלב החד למוות תאי מתוכנת, לנמק ולפגיעה במבנה הרקמה. בעבודה הנוכחית נסקרים הנזקים ארוכי הטווח של חשיפה לחרדל במערכות העיקריות, תוך התמקדות במחקרים קליניים בבני אדם שנבחנו בהם טיפולים אפשריים לשיפור היקף הפגיעה, תפקודיות החולה ואיכות חייו. הטיפולים הנסקרים במאמרנו מתמקדים: (1) בפגיעה הנשימתית: טיפול ב-N- acetyl cysteine, במישלבים של מרחיבי סימפונות (קצרי וארוכי טווח), בסטרואידים במתן פומי, לתוך הווריד או בשאיפה, באינטרפרון גאמא, בפוסיד ובמורפין, (2) בתסמינים בעיניים: בווריאציות שונות של פעולות פולשניות כטיפול בפגיעה המאוחרת בקרנית, כגון בהשתלת קרנית והשתלת תאי אב ללימבוס בשיטות שונות, (3) בפגיעה בעור: בנוגדי היסטמינים, בתרופות נוגדות דיכאון, ב- Pimercrolimus, Unna's boot, Capsaicin, Phenol & Mentol, אלוורה ושמן זית, כורכומין ואינטרפרון גאמא.

¹ח"ג – חרדל גופריתי.

נסים לוי

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

שנתיים לאחר כינונה של 'אגודת הרופאים העברית ביפו' בשנת 1912 ושנה לאחר הקמת 'אגודת הרופאים מדברי עברית' בשנת 1913 (ארמ"ע), התכנסה בירושלים הוועידה הרפואית הראשונה בארץ ישראל. נושא הוועידה – מיגור מחלת העיניים הנפוצה ביותר – הגרענת (Trachoma) . בוועידה השתתפו 24 רופאים ורופאות משתי האגודות – מחצית הרופאים היהודים שחיו אז בארץ ישראל. רמת ההרצאות והדיונים הגבוהה, השפה העברית הרהוטה והפעילות החברתית הנעימה, תרמו רבות להצלחת הוועידה ולמיזוגן של שתי האגודות לאחר מלחמת העולם הראשונה להסתדרות הרפואית העברית.  כך הפכה הוועידה לציון דרך בתולדות הרפואה בארץ ישראל.