תוצאת חיפוש

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

גיל בר-סלע^1,2, נטע בנטור³, מייק שולץ¹, בן קורן⁴

¹המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³מאיירס-ג'וינט, מכון ברקדייל, ירושלים, ⁴המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי  והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ההתמודדות עם מחלות קשות שאינן ניתנות לריפוי, עם כאבים, נכות, ותסמינים גופניים ונפשיים, עשויה לעורר בקרב חלק מהחולים תהיות לגבי משמעות החיים. הם זקוקים לאיש מקצוע שיזהה את המערבולת הנפשית שבה הם מצויים, יכיר בצרכיהם הרוחניים וידע לסייע להם בהבנת משמעות קיומם השברירי.

מלווה רוחני הוא איש מקצוע שתפקידו לתת תמיכה ולהיות נוכח עם החולה במצוקתו, לסייע לו לשמור על זהותו במצבי איום על חייו ולתת משמעות לעולמו, באמצעות שפה וכלים ייחודיים, המסייעים בחיבור למשאבי הרוח ולכוחות הריפוי הפנימיים של החולה. 

בארצות הברית ובמספר מדינות במערב אירופה, המלווה הרוחני הוא חלק מהצוות המטפל בחולים. בארצות הברית לדוגמה, פועלים כ-2,600 מלווים רוחניים בבתי חולים, בשירותים הפליאטיביים הניתנים באשפוז ובקהילה, בבתי חולים פסיכיאטרים ובמוסדות לטיפול ממושך.

לפני כעשור החל המקצוע להתפתח גם בישראל, וכיום עובדים במערכת הבריאות עשרות מלווים רוחניים. הוקמה רשת ארגונים לליווי רוחני, הכוללת 21 ארגונים. למרות שהמקצוע החל להכות שורשים במערכת הבריאות בישראל, הוא עדיין נמצא בחיתוליו, ומתמודד עם מכשולים ואתגרים משמעותיים, ביניהם: הכרה מקצועית, הקצאת תקנים ומקורות למימונם. דרוש פיתוח משמעותי של המקצוע ושילובו בשירותי הבריאות תוך התאמתו לתרבות הישראלית.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

י. אלקלעי

ציפורה מנוביץ, מאיר מועלם

המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחלת הפולימיאלגיה ראומטיקה מתאפיינת בכאב ובנוקשות בוקר של הצוואר, הכתפיים וחגורת האגן. מעורבות מיפרקים היקפיים שכיחה כחלק מהסתמנות המחלה, אך משום מה היא נוכחת פחות בתודעה הרפואית. מדווח במאמרנו על שני חולים במחלה זו שאובחנו במחלקתנו והציגו מעורבות מיפרקים כזו. כמו כן מובא במאמרנו דיון בספרות הכולל את שכיחות התופעה, מאפייניה, הפתוגנזה, והשפעתה על הפרוגנוזה והטיפול.  העלאת הנושא למודעות תביא לקביעת אבחנה מהירה יותר והתאמת טיפול הולם.

ארתור שיוביץ, יוסי רוסמן, אמיר קריבוי, לירן שטטלנדר, מיכאל קסירר, שי שרוט

ענף רפואת אב"ך, מיפקדת קצין רפואה ראשי בסיס תל השומר, חיל הרפואה

החרדל משתייך לקבוצת חומרי הכווייה (Vesicants) ומנוצל כחומר לחימה כימי עקב רעילותו ועמידותו הגבוהות, וייצורו הזמין והזול אשר הביאו לניצולו בעימותים צבאיים. האירוע המשמעותי האחרון היה במלחמת איראן-עיראק, שבה נפגעו יותר מ-100,000 איראנים, וכשליש מהם לוקים בהשפעות ארוכות טווח עד היום. שכיחות הסיבוכים הכרוניים ועוצמתם תלויות לרוב בהיקף, אזור וצורת החשיפה החדה לרעל. המערכות העיקריות אשר נפגעות כרונית הן הנשימה, הכוללת מחלות חסימתיות ומיצירות, ומתבטאת בנשמת (דיספנאה), שיעול והפרשות, פגיעה בעיניים כוללת רגישות לאור (פוטופוביה), גרד, יובש, דמעת ופגיעה בראייה, ובנוסף מפתח הנפגע דלקות, עכירות וכיבים בקרנית עד לעיוורון. פגיעה בעור מאופיינת בגרד, צריבה, יובש, הפרעות בצבענות (פיגמנטציה), גרב (אקזמה), שלפוחיות ועוד. למרות שמנגנון הפגיעה של החרדל טרם הובן במלואו, נהוג לייחס את הנזקים הרעלניים שלו לאלקילציה של מולקולות ביולוגיות ממרכיבי התא, בעיקר הדנ"א. אולם שינויים בחלבונים ובליפידים בממברנת התא, יחד עם הפעלת תהליכים דלקתיים משמעותיים, עשויים להוביל בשלב החד למוות תאי מתוכנת, לנמק ולפגיעה במבנה הרקמה. בעבודה הנוכחית נסקרים הנזקים ארוכי הטווח של חשיפה לחרדל במערכות העיקריות, תוך התמקדות במחקרים קליניים בבני אדם שנבחנו בהם טיפולים אפשריים לשיפור היקף הפגיעה, תפקודיות החולה ואיכות חייו. הטיפולים הנסקרים במאמרנו מתמקדים: (1) בפגיעה הנשימתית: טיפול ב-N- acetyl cysteine, במישלבים של מרחיבי סימפונות (קצרי וארוכי טווח), בסטרואידים במתן פומי, לתוך הווריד או בשאיפה, באינטרפרון גאמא, בפוסיד ובמורפין, (2) בתסמינים בעיניים: בווריאציות שונות של פעולות פולשניות כטיפול בפגיעה המאוחרת בקרנית, כגון בהשתלת קרנית והשתלת תאי אב ללימבוס בשיטות שונות, (3) בפגיעה בעור: בנוגדי היסטמינים, בתרופות נוגדות דיכאון, ב- Pimercrolimus, Unna's boot, Capsaicin, Phenol & Mentol, אלוורה ושמן זית, כורכומין ואינטרפרון גאמא.

¹ח"ג – חרדל גופריתי.

האשם בשארה¹, ליאורה אור², דניאל ויילר רבאל¹

¹מרכז לטיפול בשחפת,  בית חולים נצרת, הפקולטה לרפואה של  אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

*האשם בשארה וליאורה אור תרמו במידה שווה לחיבור המאמר.

מחלת השחפת מהווה סיבה עיקרית לתמותה ותחלואה בעולם ובעיקר במדינות המתפתחות. בעקבות הירידה בשכיחות השחפת במדינות המערב, האבחון והטיפול בשחפת כמוסה קיבלו מישנה חשיבות, בפרט לנוכח ההערכה כי 10%-5% מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו במהלך חייהם בשחפת. אולם שיעורי ההיענות הנמוכים לטיפול בשחפת כמוסה המדווחים בספרות מהווים מכשול עיקרי להפקת מלא התועלת מהטיפול, ועובדה זו מחדדת את  הצורך בהתערבויות להגברת היענות המטופלים.

במאמר זה מובאים הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים בשחפת כמוסה, ומובאת סקירת ספרות שערכנו באשר למידת ההיענות לפרוטוקולים אלה והדרכים לשיפור ההיענות.

יהונתן שרעבי

המכון ליתר לחץ דם, מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בשנים האחרונות, מעניק עיתון "הרפואה" במה למאמרים העוסקים בתהליכים השליליים שעוברים על הרפואה הפנימית המסורתית. במאמרים שפורסמו, נדונו הצעות לשינוי והובאו דיווחים על הארגון מחדש שהתרחש הלכה למעשה במספר בתי חולים. בגיליון זה של "הרפואה", מדווחים יינון (Yinnon) וחב' על המודל של המרכז הרפואי שערי צדק המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים.

שחר קול^1,2, סאמר טנוס¹, אברהם לייטמן¹, יוסף איצקוביץ^1,2

¹היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

הקדמה: בשנת 2010, נחנכה בבית חולים רמב"ם יחידה להפריה חוץ גופית ייעודית ראשונה בישראל לטיפול בזוגות נשאים למחלות נגיפיות כרוניות. טיפול בזוגות אלה מצריך שיתוף פעולה רב תחומי כדי להעניק טיפולי הפריה מתאימים, לטפל במחלה הזיהומית ולצמצם את סיכוני ההדבקה של בן/בת הזוג, העובר, או הדבקה בתוך היחידה המטפלת.

מטרות: לדווח על פעילות היחידה בשנתיים הראשונות לפעילותה, ולסכם את הגישה הטיפולית בנשאים לנגיפים השונים.

שיטות: עבודה רטרוספקטיבית אשר כללה את כל הזוגות הנשאים שהופנו לטיפול ביחידה בין השנים 2012-2010.

תוצאות: בין השנים 2012-2010 טופלו ביחידה 92 זוגות אשר עברו 183 מחזורי שאיבת ביציות והחזרת עוברים טריים ו-77 מחזורי החזרה של עוברים מופשרים. ארבעים ושלושה אחוזים (43%) מבני הזוג היו נשאים להפטיטיס B, 30% נשאים ל-HIV, 20% נשאים ל-HCV ו-7% נדבקו ביותר מנגיף אחד. ב-52.3% מהמקרים בן הזוג היה נשא, ב- 38% הייתה בת הזוג נשאית וב-9.7% היו שני בני הזוג נשאים. מכלל הזוגות, 51% קיבלו טיפול נוגד נגיפים (אנטי ויראלי) בעבר, או שלא היו צריכים לקבל טיפול עקב עומס נגיפי נמוך. מכלל הזוגות, 29% היו תחת טיפול נוגד נגיפים במהלך טיפולי ההפריה וכ-10% מהזוגות הופנו לקבלת טיפול לפני התחלת טיפולי ההפריה. לא היו אירועי הדבקה של בני זוג בריאים או ילודים.

סיכום: רוב הזוגות הנשאים שטופלו ביחידה להפריה חוץ גופית היו תחת טיפול נוגד נגיפים, או שמחלתם הייתה לא פעילה ולא נדרשו לטיפול נוסף. מהניסיון שלנו ומסקירת הספרות בנושא, נראה כי טיפול מתאים במחלה הנגיפית הוא המפתח לטיפול הפריה בטוח, ומניעת אפשרות של הדבקה של העובר, היילוד, או בתוך היחידה המטפלת.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.

יעקב מרגולין¹, רוברטו מסטר²

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "איתנים – כפר שאול",  המרכז הקהילתי לבריאות הנפש – יפו, לשכת הפסיכיאטר המחוזי למחוז תל-אביב-יפו, והחברה לפסיכיאטריה משפטית בישראל, ²המחלקה לבריאות נפש, משפט ואתיקה, המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מובאת במאמרנו פרשת חולה, יולדת, אשר במהלך הלידה סירבה לעבור בדיקות חיוניות לבירור מצב העובר. בשל הסכנה שנשקפה ליולדת ולעובר, ובהיעדר אפשרות לכינוס דחוף של ועדת האתיקה, נעשתה פנייה אל בית המשפט. הדיון המשפטי נערך בבית החולים. לאחר שמיעת כל הצדדים המעורבים, נכתב פרוטוקול וגובשה הכרעה שיפוטית. לפיה, ניתן היתר לצוות הרפואי לבצע כל בדיקה או טיפול רפואיים ביולדת, אף בהיעדר הסכמה, ככל שיידרש, על מנת למנוע כל סיכון לעובר וליולדת, בכלל זה הרדמתה, ויילוד העובר בכל דרך, כולל בניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי").

גדי שלומאי, אהוד גרוסמן

המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 48 שנים, אשר הרקע הרפואי שלה כולל שיתוק גפיים תחתונים על רקע פגיעה בצוואר בילדותה, וכן שאת שלפוחית השתן שהצריכה ניתוח שחזור שלפוחית ודרכי שתן מרקמת מעי. החולה הופנתה לחדר המיון בשל ירידה במצב הכרתה, מלווה בקוצר נשימה, היפוקסיה ועדות בבדיקת מעבדה לאנמיה המוליטית. בהמשך אשפוזה פיתחה החולה חום גבוה שלווה בצמרמורת. התסמינים החלו כיממה לאחר תאונת דרכים קלה, ללא פגיעה משמעותית על פי עדות החולה וללא מימצאי חבלה בבדיקה גופנית. במהלך אשפוזה לא נמצאה עדות מעבדה לזיהום חיידקי או אחר. לנוכח הוריית נגד לביצוע דיקור מותני או בדיקתMRI , לא נשללה באופן ודאי אפשרות של זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, בוצע בירור מקיף לחקר התסמינים הנשימתיים, אשר לא הניב תוצאות חד משמעיות. אף על פי כן, כעבור כשבועיים חלה הטבה ניכרת בכל המערכות המעורבות והחולה שוחררה עם אבחנה משוערת של תהליך זיהומי שטיבו אינו ברור די צורכו. עם זאת, כעבור זמן קצר, שבה החולה לקבלת טיפול רפואי בשל כאבים, אדמומיות ונפיחות בברכה הימנית. בצילום אובחנו שני שברים ברגלה הימנית. לנוכח מימצאים אלה, נקבעה  לאחר ההחלמה אבחנה משוערת של תסמונת תסחיף שומן.

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

האשם בשארה^*1,2, ליאורה אור^2,3, האיא בשארה¹, אולגה ויניצקי³, נגאת ארמלי¹, דניאל ויילר רבאל¹

¹מרכז לטיפול בשחפת, בית חולים נצרת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ³לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות

רקע: בעקבות הירידה בשיעור החולים בשחפת במדינות המתועשות, חשיבות הטיפול בשחפת כמוסה עלתה נוכח ההערכה  כי 10%-5% מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו בהמשך בשחפת. מאידך, שיעורי השלמת הטיפול הנמוכים בקרב מטופלים אלה מהווים מכשול עיקרי בפני הפקת מלוא התועלת האפשרית מהטיפול.

מטרות: א. לבדוק את שיעורי השלמת הטיפול בשחפת כמוסה בקרב עולים מאתיופיה המתגוררים בנפת צפת, אשר טופלו על ידי יישוג (Outreach, Reaching out) אחיות בריאות הציבור תחת השגחה ישירה עם מעורבות מגשר מתוך קהילת המטופלים, ב. לבחון האם מעקב רפואי הנערך בסמוך למתחם מגורי העולים מלווה בשיעורי השלמת טיפול גבוהים יותר, לעומת מעקב רפואי שגרתי המתבצע במרכז לטיפול בשחפת (מלש"ח), המרוחק ממרכזי הקליטה.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מסוג Quasi experiment שכלל איסוף נתונים מתיקים רפואיים של 495 עולי אתיופיהשנקלטו במרכזי קליטה בנפת צפת במהלך השנים 2010-2005. העולים סווגו לשתי קבוצות: א. קבוצת המחקר שכללה 263 מטופלים, אשר טופלו בשנים 2006-2005 בתוך מרכזי קליטה,

ב. קבוצת השוואה של 232 עולים שטופלו בשנים 2010-2008, כאשר המעקב הרפואי נערך במלש"ח נצרת, תוך סידור הסעה ישירה ללא עלות למטופלים עד למלש"ח ובחזרה.

תוצאות: שיעורי השלמת הטיפול התרופתי באיזוניאזיד היו גבוהים (94.7%), ללא הבדל משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול בין קבוצת המחקר לקבוצת הבקרה. לא נמצא קשר מובהק בין השלמת טיפול למאפיינים דמוגרפיים ולא נצפו השפעות לוואי חמורות.

מסקנות: שיעורי השלמת הטיפול בשחפת הכמוסה בקרב העולים מאתיופיה באמצעות יישוג  וטיפול תחת השגחה, בהינתן סידור נגישות נוח ותוך מעורבות מגשרים היו גבוהים בהשוואה למדווח בספרות. בתנאים אלה, מיקום המעקב הרפואי (מרכז קליטה לעומת מלש"ח הממוקם מחוצה לו) לא לווה בהבדל משמעותי בשיעורי השלמת הטיפול. על כן ניתן להסתפק במערך השגרתי ואין צורך בהשקעה הנוספת הכרוכה בהגעת המטפלים למקום מגורי העולים, כדי להשיג שיעורי השלמת טיפול גבוהים.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.