תוצאת חיפוש

כיצד על הרופא לפעול כאשר ארגז הכלים שלו אינו מספק מענה?

בתחום הטיפול בכאב כרוני לא סרטני הוכח, כי בדיקות דימות אינן מבחינות בין נבדקים תסמיניים לאי תסמיניים ואינן מקדמות בהכרח את הטיפול בחולים אלה. אין הוכחה ליעילותן של רבות מהטכניקות הנהוגות במרכזי כאב לטיפול בכאב כרוני. כמו כן, מספר המטופלים הנדרש לטיפול יעיל בתרופות המקובלות בכאב כרוני לא-סרטני (NNT) הוכח כמאכזב ביותר. הטיפול בתרופות אלו כרוך בנוסף בהשפעות לוואי לא מבוטלות וגם בהתמכרות. המרכז לבקרת מחלות ((CDC מדווח על מגפת האופיואידים שנגרמת על ידי הרופאים עצמם. יצרני oxycodon pregabalin ו-duloxetine נתבעים בבתי משפט בארה"ב בסכומי עתק על כך שהדגישו באופן בולט מדי את היתרונות והסתירו את החסרונות של מוצריהם. אם כן עולות שאלות גדולות על מה שהיה מקובל בעבר בטיפול בכאב כרוני.

בשלושים השנים האחרונות הצטברה ספרות המדגישה צדדים אחרים. הוכח שההיבטים המשמעותיים ביותר הגורמים להחמרה של כאב כרוני הם הפרשנות השלילית והקטסטרופיזציה שהחולה נותן לכאב שלו, זאת אפילו יותר מהפסיכו-פתןלוגיות ה"קשות" כגון דיכאון, חרדה בתר חבלתית (פוסט-טראומה), מבנה אישיות ושאר גורמים פסיכו-חברתיים, אשר הוכחו אף הם כגורמים בעלי השפעה רבה. לנוכח זאת, אנו מציעים בסקירה זו מערך כלים אחר לטיפול, שהוא יותר בטוח ומבוסס מדעית עבור הסובל מכאב כרוני.

פגיעות חוט השדרה נגרמות עקב מגוון רחב של סיבות חבלתיות ולא חבלתיות. פגיעות חוט השדרה שאינן חבלתיות מהוות תחום מתפתח בעל חשיבות גוברת בעולם הרפואה, כשמחקרים מצביעים על מגמת עלייה בשכיחותן, בחלקו בגלל התבגרות האוכלוסייה. כ-9% מסך פגיעות אלו, הן משניות לסיבה זיהומית.

לפגיעה בחוט השדרה יש השלכות מהותיות על איכות חייו של המטופל. תהליך שיקום מוצלח מתמקד בהשגת עצמאות מרבית ובהצבת מטרות ברות השגה, בהתאם לצרכים והרצונות של המטופל.

על הצוות המטפל להכיר את המהלך הטבעי הצפוי ולהביא בחשבון את מערכות התמיכה הקיימות לרשות המטופל, ובאמצעות מודל טיפולי על ידי צוות בין מקצועי לנסות לצמצם את הפגיעה במעגלי החיים ככל האפשר.

במאמר זה, נסקור את הסיבות הנגיפיות העיקריות לפגיעות בחוט השדרה.

נדון באפידמיולוגיה, בהיבטים הקליניים ובמשמעויות הייחודיות של תת קבוצה זו בתהליך השיקום.

נירופתיה מפושטת של סיבי עצב היקפי קטנים (Small Fiber Polyneuropathy) קשורה למגוון מצבי חולי. המשותף למצבים אלו הוא יציאה ממצב שיווי-משקל פיזיולוגי תקין (הומואסטזיס), מצב המקשה על המערכת לספק לעצבים סנסוריים ואוטונומיים אלו את צרכיהם, אשר מוביל לפגיעה בהם.

הסיבה השכיחה ביותר בעולם המערבי לנירופתיה של סיבי עצב היקפיים קטנים היא מחלת הסוכרת diabetic neuropathy)), ולאחריה רשימה ארוכה של גורמי סיכון אחרים, ברובם קשורי-גיל. בשנים האחרונות מצטברות עדויות לכך שבקרב חולים צעירים, הגורם המוביל (על פי ההערכות – כמחצית מהחולים) לנזק העצבי מקורו ברקע אוטואימוני.

תסמיני נירופתיה מפושטת של סיבי עצב קטנים הם מגוונים. על פי רוב, החולים מדווחים בתחילה על תסמינים סנסוריים בקצות הגפיים, ולאלו מצטרפים גם תסמינים אוטונומיים, שונים בחומרתם. חולים רבים מדגימים תסמינים משולבים הפוגעים באופן ניכר באיכות חייהם.

האבחון מתבצע בעיקרו באמצעות בדיקת ביופסיית עור ו/או בדיקת תפקוד אוטונומי. בהיעדר גורמי סיכון, ובהיעדר תוצאות בדיקות חיוביות (כדוגמת בדיקתEMG  תקינה), יש נטייה להפנות את החולים לבירור פסיכיאטרי. אבחנה מוקדמת היא מהותית: סיבי העצב מתחדשים כל העת, ולכן גילוי מוקדם של הגורם למחלה והפחתתו או ביטולו, במידת האפשר, יכולים להביא לחזרה למצב של שיווי-משקל פיזיולוגי תקין ולשיקום העצבים ההיקפיים. אנו תקווה שמאמר זה יתרום להעלאת המודעות למצב זה בחולים צעירים, ובכך יתרום להפחתת הסבל ולשיפור איכות חייהם של החולים.

סרטן שחלה תאי אפיתל מציב אתגר טיפולי זה שנים. הטיפול המקובל כיום טומן בחובו שילוב של ניתוח וכימותרפיה. שיעור ניכר מהנשים חוות נסיגת מחלה תחת הטיפול הכימותרפי הראשון, אך בשיעור גבוה מהנשים המחלה נשנית. שיעור של 20%-25% עם סרטן שחלה הן נשאיות למוטציה בתאי הנבט המערבת פגיעה במסלול האחראי על תיקון נזקי דנ״א (כולל מוטציה ב-BRCA).

לאחרונה חלה התקדמות משמעותית בטיפול מכוון מטרה בנשים הלוקות בסרטן שחלה – הטיפול במעכבי פארפ. טיפול זה מכוון כנגד מנגנון התיקון של נזקי דנ״א, ועל כן תא ממאיר אשר פגוע מראש באחד ממסלולי התיקון שלו, נותר ללא מנגנון תיקון ועובר מוות תאי מתוכנת. בעבודות פורצות דרך הודגם שיפור בתקופת ההישרדות ללא התקדמות מחלה, בנשים עם הישנות מחלה רגישה לתרכובות פלטינום אשר טופלו במעכבי פארפ כטיפול אחזקה. השיפור המשמעותי יותר הוכח בנשים הנושאות פגיעה במסלול תיקון נזקי דנ״א. לאחרונה פורסם, כי הטיפול במעכבי פארפ בנשים נשאיות למוטציה ב-BRCA הביא לשיפור בתקופת ההישרדות ללא התקדמות מחלה, גם כטיפול אחזקה בתום קו הטיפול הראשון. מחקרים אלו הביאו להאצת קבלת האישור לטיפול במעכבי פארפ בהוריות מסוימות על ידי הרשויות השונות באירופה ובארה"ב, ובהמשך להכנסתו לסל הבריאות בישראל.

פרופיל השפעות הלוואי של מעכבי הפארפ השונים נסבל וקיים בשכיחות נמוכה. על פי רוב, הפרופיל אינו גורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים. יחד עם זאת, קיימות השפעות לוואי נדירות אשר ראוי להכירן וקשורות בפגיעה בשורות הדם. בעתיד אנו צפויים לראות הוריות נוספות לטיפול במעכבי פארפ כטיפול אחזקה בסיום קו טיפול ראשון. בנוסף, מעניין יהיה לראות את תוצאות העבודות המשלבות מעכבי פארפ וטיפולים אחרים, הן בנשים כטיפול אחזקה קו ראשון והן בנשים המוגדרות עמידות לתרכובות פלטינום

אישה צעירה הסתמנה עם מחלה דלקתית רב מערכתית שכללה עלייה במדדי דלקת וריכוז פריטין מוגבר מאוד Hyperferritinemia)) בנסיוב. שילוב זה של עליית חום הגוף וערכי פריטין גבוהים מאוד בדם, מעלה אבחנה מבדלת הכוללת ארבעה מצבי דלקת סוערים ומסכני חיים: הלם זיהומי, תסמונת שפעול המאקרופג'ים, מחלת סטיל של המבוגר ותסמונת קטסטרופלית של נוגדנים כנגד פוספולידים (Catastrophic antiphospholipid syndrome). מצבים אלה נאגדו לאחרונה בספרות תחת השם Hyperferritinemia Syndrome. במהלך אשפוזה, לאחר ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה רחבת טווח, נקבעה האבחנה של מחלת סטיל (Still disease) במבוגר ,והוחל טיפול בסטרואידים ובמתוטרקסט (Methotrexate) תוך שיפור הדרגתי. מאחר ומקרים כדוגמת זה מציבים אתגר אבחוני קשה למחלקות הפנימיות, נתאר במאמר זה את האבחנה המבדלת של תסמונת יתר פריטין בדם (היפרפריטינמיה), וכן את אפשרויות הטיפול במחלת סטיל עמידה של המבוגר.

הקדמה: בשנים האחרונות, עם הופעתן של שיטות ניתוח מתקדמות לטיפול בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה, נדמה כי חלה ירידה בהכרה ושימוש בגישה השמרנית המבוססת על גבסים נושאי משקל ודריכה מוקדמת. תופעה זו כונתה "מגפת הכירורגיה" בפי ד"ר אוגוסטו סרמיאנטו, אחד מאבות השיטה השמרנית לטיפול בשברי שוקה, בהתייחסו להעדפת מנתחים לביצוע הליך ניתוחי גם במטופלים שבהם ניתן לטפל בהצלחה באופן שמרני.

מטרות: במחקר זה בחנו את כלל המטופלים בעלי שברים דיאפיזיים בעצם השוקה אשר טופלו במערך לאורתופדיה במרכז הרפואי רמב"ם באופן שמרני בגבס פונקציונלי בתקופת המחקר, כדי לאפיין את תוצאות הטיפול השמרני, לאפיין את שלבי הטיפול השמרני הפונקציונלי, וליצור פרוטוקול טיפול פשוט ונגיש עבור הרופאים המטפלים.

בנוסף, ביקשנו לבדוק האם קיימת העדפה להפניה לניתוח של מטופלים גם כאשר עמדת השבר, לפי המדדים המקובלים, מאפשרת טיפול שמרני.

שיטות: הערכת נתונים קליניים ודימותיים עבור כלל המטופלים שהסתמנו עם שבר בעצם השוקה למערך הרפואי רמב"ם בתקופת המחקר (2016-2012), תוך איתור אלה מביניהם העונים על הקריטריונים לטיפול שמרני וטופלו בהפניה לניתוח או באופן שמרני. בקבוצת המטופלים השמרנית, עקבנו אחר מהלך ושלבי הטיפול, עד להחלמה מלאה.

תוצאות: נמצאו 153 מטופלים בעלי שבר בעצם השוקה בתקופת המחקר, מתוכם 15 טופלו בפרוטוקול טיפול שמרני פונקציונלי ו-33 טופלו בניתוח למרות עמידתם במדדים לטיפול שמרני (סה"כ 48 מטופלים אשר עמדו במדדים המקובלים לטיפול שמרני). כלומר, מסך כל המטופלים המתאימים לטיפול שמרני, רק 31.2% טופלו באופן זה, בעוד ש-68.8% טופלו בגישה ניתוחית, יש שיאמרו שלא לצורך. דהיינו, 25% מהמנותחים יכלו לקבל להיות מטופלים שמרנית, אך בהתאם להעדפת המנתח, נותחו לקיבוע פנימי בניתוח.

סיכום ומסקנות: ראינו כי יש העדפה ברורה לנתח מטופלים עם שברי שוקה גם כאשר עמדת השבר עומדת במדדים המקובלים לטיפול שמרני. מצאנו כי תוצאות הטיפול השמרני הפונקציונלי, הנהוג במרכז הרפואי רמב"ם, מביאות לתוצאות רנטגניות מקובלות, ללא שינוי משמעותי בעמדת השברים, גם תחת דריכה והפעלה מוקדמות. בהתחשב בסיבוכי ההרדמה והניתוח, ובעלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות, אנו מאמינים כי ראוי לפעול להגברת המודעות לטיפול השמרני הפונקציונלי בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה.

סרטן הראש והצוואר הוא השישי בשכיחותו מכלל המחלות הממאירות. מלבד גורמי הסיכון הקלאסיים להתפתחות שאתות אלה, (עישון ושתיית אלכוהול) התווסף לאחרונה גם נגיף הפפילומה האנושי (HPV) כגורם סיכון מרכזי, בעיקר בהתפתחות שאתות לוע הפה. למרות הירידה בשכיחות כלל שאתות הראש והצוואר, שכיחות שאתות לוע הפה נמצאת במגמת עלייה מתמדת. קיים קשר ישיר בין התנהגות מינית כולל קיום יחסים אורו-גניטליים וריבוי שותפים מיניים לעלייה בשכיחות סרטן לוע הפה הקשור ב-HPV. שאתות לוע הפה חיוביות ל-HPV הן שכיחות יותר בגברים, שגילם מתחת ל-50 שנים, נשואים, ממעמד חברתי-כלכלי גבוה. שאתות אלה באות לידי ביטוי עם מחלה מקומית מוגבלת, אך מחלה אזורית מתקדמת. יחד עם זאת, נמצא כי לחולים בעלי שאת חיובית ל-HPV פרוגנוזה טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים עם שאת שלילית ל-HPV. עובדה זו הביאה לאחרונה לשינוי בכללי הדירוג של המחלה, והיא סווגה לשתי אבחנות קליניות שונות. מרבית החולים בסרטן לוע הפה מטופלים בטכניקות לא ניתוחיות כגון קרינה וכימותרפיה. בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מתקדמות עם תוצאים קליניים טובים, אשר עשויות לשנות את הגישה הטיפולית בסרטן לוע הפה. בנוסף, לאור התגובה הטובה לטיפול של שאתות חיוביות ל-HPV והפרוגנוזה המשופרת של שאתות אלה, קיימת מגמה להפחתת עוצמת הטיפול בקבוצה ייחודית זו. בעשור האחרון נכנס לשימוש נרחב החיסון נגד HPV למניעת סרטן צוואר הרחם ולאחרונה הוכנס לסל השירותים בארץ גם לנערים. מוקדם לאמוד את השפעת חיסון זה על שאתות ראש וצוואר ובפרט על שאתות לוע הפה.

סיווג שאתות בהתאם להנחיות הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן הפך עם השנים לדרך המקובלת למיון, ומכאן לניבוי הישרדות ולתכנון תכנית טיפול. המהדורה השמינית כוללת שינויים המבוססים על ההתקדמות בהבנת התפתחות שאתות ראש וצוואר. נכללו בה שינויים בעלי תמיכה עובדתית איתנה השומרת על האיזון בין רפואה מבוססת אוכלוסייה ורפואה מותאמת אישית.

נדון בשינויים העיקריים במהדורה השמינית לסיווג שאתות ראש וצוואר, יחד עם הצגת פרשות חולים מייצגות, תוך הבנת הרקע לשינוי וההשפעה על הטיפול ועל מדדי ההישרדות.

השינויים העיקריים במהדורה החדשה כוללים: (1) סיווג נפרד עבור שאתות לוע הפה (oropharynx) הקשורות לנגיף הפפילומה (HPV) מתתי זנים (subtypes) העלולים לגרום בסיכון גבוה לממאירות. שאתות הלוע מסווגות כעת לשלוש קבוצות נפרדות – שאתות לוע האף (nasopharynx), שאתות לוע הפה הקשורות לנגיף פפילומה בסיכון גבוה (P16 חיובי), ושאתות התת לוע (hypopharyx) יחד עם שאת לוע הפה שאינה קשורה לנגיף הפפילומה (P16 שלילי). נדון על הסיווג הקליני/דימותי ובנפרד על הסיווג הפתולוגי, הן של השאת הראשונית והן של פיזור קשריות הלימפה בשאתות לוע הפה הקשורות לנגיף הפפילומה; (2) הטמעת פריצת קופסית קשריות הלימפה כמדד מנבא הישרדות עבור פיזור מחלה אזורית בשאתות שאינן קשורות למחולל שהוא נגיף; (3) שילוב עומק החדירה במיון שאתות חלל הפה, כך שכל 5 מ"מ של חדירה מעלה שלב במחלה, זאת כדי להשיג עקביות ויכולת ניבוי הישרדות של חולים באותה קבוצה, יחד עם הבחנה מבדלת בסוגיית ההישרדות של חולים בקבוצות השונות; (4) שינוי שלב המחלה בשאתות לוע האף בהקשר של מעורבות השרירים הפטריגואידים (pterygoid muscles) ועוטפי עמוד השדרה (prevertebral muscle).

נדון על הרקע לשינויים, תוך כדי המחשת ההבדלים בסיווג חולים הלוקים בשאתות ראש וצוואר באתרים שונים.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

הקדמה: צנרור הקנה (אינטובציה) הוא פעולה שימושית כחלק מהנשמת חולה בחדרי ניתוח וביחידות טיפול נמרץ. את צינור ההנשמה ניתן להחדיר לקנה דרך הפה או דרך האף. צנרור קנה אף מאפשר לבצע ניתוחים בחלל הפה ביתר קלות מאשר צנרור קנה פומי, ולכן הוא  שימושי בניתוחים לטיפול בדום נשימה חסימתי. מטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי מועדים ביתר לתמט דרכי נשימה עליונות במהלך הניתוח ובשעות הראשונות שלאחריו. לכן, יש לדאוג ביתר שאת לדרכי אוויר פתוחות במטופלים הללו כולל חללי האף. על פי סקירת הספרות, לא נבדקה עד כה מידת החסימה באף הנוצרת כתוצאה מצנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

מטרות: בדיקת השינוי בתנגודת האפית בטווח הקצר לאחר צנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

שיטות מחקר: 44 נבדקים המועמדים לניתוח אלקטיבי שאינו בראש או בצוואר. הנבדקים סווגו אקראית לשתי קבוצות. בראשונה בוצע צנרור קנה פומי ובשנייה בוצע צנרור קנה אף. ערכי תנגודת האף בכל נבדק, נבדקו באמצעות רינומנומטריה קדמית לפני הניתוח וזמן קצר לאחריו. הבדיקה בוצעה על פי המלצות הוועדה האמריקאית לסטנדרטיזציה של רינומנומטריה.

תוצאות: לא נמצא הבדל בערכי תנגודת האף לפני ואחרי צנרור קנה בשתי הקבוצות. צנרור קנה אף נמצא כמבטל את מנגנון המחזוריות הטבעית של השינוי במידת החסימה האפית.

מסקנות: הן צנרור קנה פומי והן צנרור קנה לזמן קצר הן פעולות בטוחות אשר אינן משפיעות באופן משמעותי על תנגודת האף בטווח הקצר שלאחר ניתוח. נמצא גם, כי צנרור קנה מבטל את השינוי הטבעי בתנגודת האף החד צדית בטווח הקצר.

דיון וסיכום: בעבודתנו, לא נמצא שצנרור קנה אף גורם לחסימה מוגברת באף בהשוואה לצנרור קנה פומי. לכן, ניתן להשתמש בצנרור קנה אף בבטחה גם במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה. יש מקום למחקר נוסף להערכת השפעת הרדמה כללית וצנרור קנה אף במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בפרט ועל תנגודת האף לטווח הארוך בכלל.

הקדמה: השימוש בשתלים דנטליים כתחליף לשיניים שנעקרו הוא פתרון מודרני ומקובל שהשימוש בו נמצא בעולם כולו במגמת עלייה. אחד הסיבוכים של התקנת שתל דנטלי הוא חדירת השתל לגת הלסת.

מטרות: אפיון מטופלים שעברו החדרת שתלים דנטליים וחדרו לגת הלסת תוך הדגשת יתרונות הגישה הרב-דיסציפלינרית.

שיטות מחקר: מתוך רשומות מטופלים שטופלו בשנת 2018 במרפאת "סינוסים ושיניים" במרכז הרפואי מאיר ועברו אפיון ועיבוד נתונים באופן רטרוספקטיבי.

תוצאות: 15 מטופלים סך כל, שבהם השתלים נמצאו לרוב בגת הלסת השמאלי (פי שניים יותר בהשוואה לצד ימין) ובדופן המדיאלי התחתון. ההפניות מרופאי השיניים למרפאת "סינוסים ושיניים", לרוב קרובות למועד אבחון חדירת השתל לגת לעומת ההפניות מרופאי אף-אוזן-גרון שבהם ההפניה הייתה בממוצע מעל שמונה חודשים מהאבחון. בכל המטופלים לא נמצא נצור אורו-אנטרלי. עשרה מטופלים נותחו בגישה אנדוסקופית –שמונה דרך האף ושניים בגישה מחלל הפה. מהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין אצל כולם.

מסקנות: שיתוף הפעולה בין רופא אף-אוזן-גרון וכירורג פה ולסת, מאפשר אבחון עם מיצוי התנאים האידיאליים להוצאת השתלים. נמצא יתרון באבחון במפגש אחד ופתרון הבעיות שדורשות ניתוח, בפעולה אחת, שחוסכת זמן, אי נוחות, משאבים ומקצרת את זמני השיקום.

דיון: מטופלים עם שתלים שחדרו לגת הלסת באופן לא מבוקר הגיעו למרפאה המשותפת עם ממצאים התואמים את הגורם המפנה והזמן שחלף ממועד חדירת השתל. אם קיימת מעורבות גתות האף בתהליך הדלקתי, אז הגישה המועדפת היא הוצאת השתל בגישה אנדוסקופית מהאף, ואם אין מעורבות כזו, אזי ההחלטה נתונה לבחירת המטופל, מהאף או מהפה.

סיכום: שיתוף הפעולה בין שתי הדיסציפלינות מאפשר בחירת המועד להוצאת השתל, תוך הבנה עמוקה של משמעות הטיפול הדנטלי סביב נדידת השתל, וכן בחירת אופן הוצאת השתל בגישה שמטיבה עם המטופל בשני תחומים אלו, הנושקים זה לזה ומשפיעים זה על זה.

מטרות: אפיון קבוצת מטופלי סחרחורת סיבובית עם ממצא של ניד סיבובי-גיאוטרופי בעת בדיקת roll test ,(RT) המתעצם בעת בדיקת Dix- Hallpike  (DH).

חולים ושיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים אשר לקו בסחרחורת סיבובית והופנו לבדיקה במרפאת סחרחורת, במרכז רפואי שלישוני. במסגרת הערכה נאורוטולוגית מלאה במרפאה, בוצעו שתי בדיקות עוקבות: RT ואחריה DH. נערכה השוואה במאפיינים של מטופלים משתי קבוצות: קבוצה א' – מטופלים עם בדיקת RT שלילית ו-DH חיובית (ממצא המאפיין BPPV שמקורו בתעלה החצי עגולה האחורית –(pBPPV ; קבוצה ב' – שבהם נצפה ניד סיבובי-גיאוטרופי ב-RT, עם בדיקת DH חיובית והתעצמות הניד. המטופלים בשתי הקבוצות טופלו בנקיטה על שם Epley (הזזת גבישי סידן בתעלה האחורי), כמקובל במטופלים הלוקים ב-pBPPV. אם הניד לא פסק לאחר נקיטה אחת, זו בוצעה שוב, עד חלוף הניד. חולים טופלו במפגשים חוזרים לפי צורך עד שהיו ללא תסמינים והבדיקה הייתה תקינה.

תוצאות: במהלך 2012 נבדקו במרפאת הסחרחורת במרכז רפואי סורוקה 91 מטופלים שאובחנו כלוקים ב-pBPPV. מתוכם, 69 השתייכו לקבוצה א' ו-22 לקבוצה ב'. הגיל הממוצע בשתי הקבצות היה 59 שנים. נמצא הבדל משמעותי בהרכב המגדרי של הקבוצות, ושיעור הזכרים בקבוצה א' היה 22% לעומת 45% בקבוצה ב'. בהשוואת הקבוצות, נמצאו ההבדלים מובהקים נוספים: (1) משך התסמינים )בימים) עד האבחנה – 43.2 בקבוצה א' ו-22.3 בקבוצה ב'; (2) שיעור המטופלים שבהם נקיטה אחת על שם Epley העלימה את ניד העיניים האופייני (77.4% בקבוצה א' ו-23.4% בקבוצה ב') . לא נמצא הבדל בין הקבוצות במאפיינים הבאים: (1) מספר מפגשי הטיפול שנדרשו עד לריפוי (מפגשים שבהם נמצא צורך לבצע נקיטה חוזרת על שם Epley) (1.6 בקבוצה א' ו-1.54 בקבוצה ב'); (2) שיעור החולים שנרפאו לאחר ביקור בודד במרפאה (63.7% בקבוצה א ו 61.9% בקבוצה ב').

מסקנות: הופעת ניד עיניים סיבובי-גיאוטרופי, גם בבדיקת RT מצביעה, ככל הנראה, על מחלת pBPPV עם הסתמנות קלינית קשה יותר, המצריכה טיפול עם מספר נקיטות על שם Epley גבוה יותר מזה שבוצע במטופלים שבהם מבחן ה-RT היה תקין. חומרת התסמינים במטופלים אלו, מובילה, ככל הנראה, לפנייה מהירה יותר למרפאת סחרחורת שלישונית ולאבחון מוקדם יותר. אף עם פי כן, התגובה לטיפול דומה בשתי הקבוצות.

חיוני להבדיל את החולים בקבוצה ב' מחולים עם BPPV ממקור התעלה החצי עגולה האופקית, המציגים ממצאים שונים בבדיקה ודורשים טיפול תנוחתי אחר.

הקדמה: לאחר השתלת שתל שבלול קיים חשש מפוטנציאל התפשטות זיהום באוזן תיכונה דרך מערך האלקטרודות של השתל למערכת העצבים המרכזית ומפגיעה כרונית באוזן התיכונה (נקב, תמט עור התוף וכולסטאטומה). הגיל שבו צריכה להתבצע השתלת שתל שבלול בילדים חופף את גיל שכיחות היתר של דלקות אוזן תיכונה, ועיכוב בהשתלה פוגע בפוטנציאל התועלת משתל שבלול. לכן יש להגיע לשליטה בדלקות אוזן במהירות, בטרם ביצוע ההשתלה. הדרך לעשות זאת היא על ידי החדרת צינוריות אוורור.

מטרה: מטרת העבודה הייתה לחדד הוריות לצינוריות אוורור במועמדים להשתלת שתל שבלול.

שיטות: נכללו בעבודה 200 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול באופן עוקב. מהם, 126 הוגדרו כבעלי סיכון יתר לדלקת אוזן תיכונה, מתוכם 98 לקו בדלקת אוזן תיכונה תפליטית ו-28 בדלקת אוזן תיכונה חדה (acute). כמו כן, 74 היו ללא סיכון יתר. בוצעה השוואה בין תתי הקבוצות שלקו בדלקת אוזן תיכונה, חדה לעומת דלקת אוזן תפליטית, לגבי הסיכון לנזק כרוני באוזן תיכונה.

תוצאות: 15 ילדים (7.5%) פיתחו נזק כרוני באוזן תיכונה: 3.5% פיתחו נקב בעור התוף, 3.5% תמט של עור התוף, ו-0.5% כולסטאטומה. נזק כרוני באוזן תיכונה התפתח רק בילדים שלקו בדלקת אוזן תפליטית, ולא בדלקת חדה.

מסקנות: החדרת צינוריות אוורור לפני השתלת שתל שבלול במטופלים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה תפליטית אינה מונעת התפתחות נזק כרוני באוזן תיכונה. החדרת צינוריות אוורור במטרה למנוע נזק כרוני לאוזן תיכונה במועמדים להשתלת שתל שבלול הלוקים בדלקת אוזן תפליטית בלבד (ללא דלקת אוזן חדה) אינה נדרשת. בילדים הנמצאים בסיכון לדלקת אוזן תיכונה, יש להקפיד על מעקב אוטומיקרוסקופי ארוך טווח כדי לזהות מוקדם ככל האפשר פגיעה כרונית באוזן התיכונה ולטפל בה.

רקע: מחלות ממאירות מתקדמות ראש-צוואר מצריכות, לעיתים קרובות, כריתה נרחבת ומורכבת, אשר עשויה לערב את עצמות הפנים והלסתות. לאחר כריתה כזו, מתבצע שחזור של האזורים החסרים, במטרה להשיב למטופל את תפקודו הבסיסי ולמטרות קוסמטיות, למען השגת איכות חיים מיטבית. השגת מטרות אלו מצריכה, פעמים רבות, שימוש במתלים חופשיים.

השחזור מהווה פרוצדורה לא פשוטה המציבה אתגרים שונים בפני הצוות המנתח, והאתגר העיקרי בשחזור עם מתלים גרמיים הוא השגת התאמה מושלמת באזור החסר.

יישום טכנולוגיות תלת-ממד שונות, החל מכריתות וירטואליות ועד הדפסת מודלים סטריוליטוגרפיים במדפסות תלת-ממד, כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי, משפר את הדיוק ואת הצלחת השחזור.

מטרות: מטרת המחקר הייתה להעריך את הניסיון שצברנו עד היום בשימוש בטכנולוגיות תלת-ממד לצורך תכנון טרום ניתוחי בשחזורים מורכבים בכירורגיית ראש וצוואר.

שיטות: מחקר תיאורי רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים והפתולוגיים של כלל המטופלים אשר עברו כריתות מורכבות ושחזורים, שכללו את עצמות הפנים והלסתות במרכז הרפואי סוראסקי בין השנים 2018-2012, ונעשה בהם שימוש במודלים תלת-ממדים, וירטואליים ומודפסים כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי.

תוצאות: סך הכול זוהו 42 מטופלים (22 גברים ו-20 נשים) בגיל חציוני של 52 שנים. סך הכול, 31 מטופלים עברו כריתה שעירבה את הלסת התחתונה, שישה חולים עברו כריתה של הלסת העליונה וחמישה חולים עברו כריתה מורכבת של רקמות ראש צוואר שדרשה שחזור של רקמה רכה בלבד. כל המטופלים עברו הערכה טרום ניתוחית שכללה פרט להערכה האונקולוגית גם הכנת מודל וירטואלי ומודל סטריאוליטוגרפי מודפס. המודל כולל תכנון מדויק של מיקום וזוויות החיתוך של העצם המשחזרת ובמקרים מסוימים הכנת פלטות מטיטניום, מותאמות אישית לקיבוע המתלה. זמן המעקב החציוני הוא 25 חודשים. הפתולוגיה השכיחה הייתה קרצינומת תאי קשקש – Squamous cell carcinoma (SCC) – של חלל הפה (60%), וזמן האשפוז החציוני הוא 16 יום. רק בחולה בודד היה אובדן של מתלה חופשי.

דיון: המושג טכנולוגיות תלת-ממד בשחזורי ראש צוואר מתאר הוא סל של טכנולוגיות, שמטרתן לשפר את איכות ודיוק השחזור של מבנים גרמיים ורקמות רכות בראש צוואר, על ידי יצירת מודלים ופתרונות אינדיבידואליים לכל מטופל.

מסקנות: שימוש הן במודלים ממוחשבים והן במודלים מודפסים מאפשר שחזור מדויק ומהיר לאחר כריתות מורכבות שכוללות את עצמות הפנים והלסתות.

סיכום: העתיד של שחזורי ראש צוואר מדויקים ומהירים טומן בחובו שימוש הולך וגובר בטכנולוגיות תלת-ממד שונות.

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.