תוצאת חיפוש

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

הקדמה: יתר לחץ דם שכיח בקרב חולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה. NiCAS, כלי לא פולשני, מבוסס אימפדנס, מאפשר ניתוח המודינמי המלמד על תפוקת הלב, הסטטוס הוולמי והתנגודת ההיקפית (פריפרית).

מטרות: מטרת המחקר הייתה ללמוד על הגורמים ליתר לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה. 

שיטות מחקר: למחקר גויסו חולים המטופלים בהמודיאליזה כרונית שעברו הערכה המודינמית טרם ביצוע הדיאליזה האמצעית בשבוע. חולים עם לחץ דם סיסטולי מעל 140 ממ"כ או דיאסטולי מעל 90 ממ"כ הוגדרו כלוקים ביתר לחץ דם. חולים עם נפח כל גופי של שגבוה בסטיית תקן מהנפח הצפוי על פי  נוסחת קושניר הוגדרו כהיפרוולמיים, וחולים עם תנגודת היקפית מעל dyn*sec/cm⁵*m² 3,000 הוגדרו כבעלי תנגודת היקפית  מוגברת.

תוצאות: 144 מטופלים נכללו במחקר. מהם 67 (47%)  לקו ביתר לחץ דם. מבין כלל החולים הלוקים ביתר לחץ דם, רק ב-18 (27%) הודגמה היפרוולמיה בכניסה לדיאליזה. בקרב 30 (45%) מהמטופלים היה טונוס היקפי מוגבר (בממוצע 4474±1592dyn*sec/cm⁵*m²). מטופלים עם יתר לחץ דם משני לטונוס היקפי מוגבר היו בעלי ותק גבוה יותר בדיאליזה (50±45  לעומת 20±8  חודשים 0=0.018), דופק איטי יותר (71±11 לעומת  79±11  פעימות לדקה p=0.002), ותפוקת לב נמוכה יותר (עםstroke index של  28±7  לעומת  44±8ml/m²ו-p<0.001)  בהשוואה למטופלים עם יתר לחץ דם ללא תנגודת היקפית מוגברת.

מסקנות: תנגודת היקפית מוגברת הודגמה כגורם העיקרי ליתר לחץ דם בקרב 67 חולים עם יתר לחץ דם הלוקים באי ספיקת כליות כרונית ומטופלים בדיאליזה. חולים הסובלים מיתר לחץ דם משני לעלייה בתנגודת ההיקפית מתאפיינים בתפוקת לב נמוכה,

סיכום: ניהול מיטבי של יתר לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות המטופלים בהמודיאליזה צריך להיות מותאם אישית ולהסתייע בכלים שיתרמו לבחירת אסטרטגיה טיפולית המתבססת על סילוק עודפי נוזלים לעומת תרופות מרחיבות כלי דם

הקדמה: תופעת "יתר לחץ דם סמוי" נמצאה כמקושרת באופן החזק ביותר לתחלואה ולתמותה מאירועים קרדיווסקולריים מבין הקטגוריות השונות של יתר לחץ דם. התופעה מציבה אתגר לרופא המטפל בשל הקושי באבחונה. מחקרים אחרונים הוכיחו כי שכיחות התופעה גבוהה וכי יתר לחץ דם סמוי עשוי להופיע בקרב 8.8%-16.6% מהאוכלוסייה ועד 30.4% בקרב בעלי לחץ דם בתחום הגבולי.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לבדוק את שכיחות תופעת יתר לחץ דם סמוי באוכלוסייה, להעריך את דיוק הנתונים המפורסמים בספרות העולמית בקרב האוכלוסייה הישראלית ולבחון את מדידת לחץ הדם במרפאה כאמצעי לניבוי יתר לחץ דם סמוי.

שיטות מחקר: נחקרים גויסו באקראי מקרב עוברים ושבים בבית החולים אסותא באשדוד. נחקרים שנמצאו בטווחי לחץ הדם התקין והגבולי עברו מדידת מדדים אנתרופומטריים, מילוי שאלון דמוגרפי ובדיקת הולטר לחץ דם. בוצע ניתוח סטטיסטי בהשוואת קבוצות על פי הגדרות לחץ הדם במרפאה וכן בחלוקה להימצאות יתר לחץ דם סמוי לעומת תקין בהולטר.

תוצאות: במחקר זה נכללו 35 נחקרים. יתר לחץ דם סמוי נמצא בקרב 35.3% מבעלי לחץ דם  במרפאה בטווח התקין ו-27.7% מבעלי לחץ דם בתחום הגבולי. נמצא הבדל מובהק בין קבוצת לחץ הדם התקין לקבוצת יתר לחץ דם סמוי בהולטר במשתנים BMI, היקף מותנים וקטגוריה קלינית של לחץ דם דיאסטולי בתנאי מרפאה.

מסקנות: כשליש מבעלי לחץ הדם התקין במרפאה סובלים מיתר לחץ דם סמוי. לחץ דם דיאסטולי בתחום הגבולי במרפאה מקושר באופן מובהק ליתר לחץ דם סמוי.

דיון: מחקר זה מציג שיעורי יתר לחץ דם סמוי גבוהים מהדיווחים בעבודות קודמות, ההבדל עשוי להיות מוסבר על ידי השוני באופי אוכלוסיית המחקר ואורח החיים במדינות המחקר.

סיכום: השכיחות הגבוהה והסיכון לנזקי יתר לחץ דם ארוכי טווח מחייבים המשך בירור לחץ דם בקרב מטופלים בעלי לחץ דם בטווחי התקין והגבולי

הקדמה: תופעת "יתר לחץ דם סמוי" מציבה אתגר אבחוני  לרופא. מדד ההתנגדות של הכליה הוא מדד רדיולוגי המבטא פגיעה בכלי הדם של הכליה. הספרות שפורסמה על הקשר בין מדד ההתנגדות של הכליה ובין מחלת כליות ראשונית (כגורם ליתר לחץ דם) או מחלת כליות כתוצאה מיתר לחץ דם, היא מועטה ומוגבלת.

מטרות: מטרת מחקר זה לבחון את מהימנות מדד ההתנגדות כאמצעי לאיתור יתר לחץ דם סמוי.

שיטות מחקר: נחקרים גויסו באקראי, נחקרים שנמצאו בטווחי לחץ הדם התקין והגבולי עברו מדידת מדדים אנטרופומטריים, מילוי שאלון דמוגרפי, בדיקת הולטר לחץ דם וסקירת על שמע של הכליות. בוצע ניתוח סטטיסטי בהשוואה בין קבוצות על פי הגדרות לחץ הדם במרפאה וכן בסיווג להימצאות יתר לחץ דם סמוי לעומת לחץ דם תקין בהולטר.

תוצאות: לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצות המחקר במדדי התנגדות הכליה.

מסקנות: מדד התנגדות הכליה אינו כלי מתאים להערכת הימצאות יתר לחץ דם סמוי בחולים עם קדם יתר לחץ דם בתנאי מרפאה.

דיון: תוצאות המחקר מתווספות למחקרים קודמים המטילים ספק בשימושו בקליני של מדד התנגדות הכליה.

לסיכום: אין מקום לשימוש במדד התנגדות הכליה ככלי להערכת הסיכוי להימצאות יל”ד סמוי במטופלים עם קדם יתר לחץ דם במרפאה

גבר בן 35 שנים לאחר תיקון של הצטייקות (קוארקטציה) של הוותין בילדותו, ותיקון תוך כלי (אנדווסקולרי) חוזר בהמשך, שהופנה לבירור סיבה ליתר לחץ דם עקשני לטיפול. עבר בירור מלא ליתר לחץ דם משני שהיה תקין. לאור ערכי רנין מוגברים שונה הטיפול התרופתי עם ירידה בערכי הרנין. תלונה טורדנית מאוד של פלפיטציות חלפה לאחר הפסקת טיפול בחוסם תעלות סידן (לרקנידיפין), מצב המרמז על טכיקרדיה תגובתית משנית ללרקנידיפין. לאחר בירור והתערבויות, נראה שהסיבה ליתר לחץ הדם אצלו היא משנית להצטייקות (קוארקטציה), למרות תיקונים מוצלחים שעבר

פְּסֵידוֹ-פאוכרומוציטומה היא הפרעה לא שכיחה של יתר לחץ דם, שבניגוד לפאוכרומוציטומה המוכרת יותר, לא ניתן לזהות בה גורם אטיולוגי חד משמעי או הפרעה פיסיולוגית מוכחת. הפרעה זו מתבטאת בהתקפים פתאומיים, נשנים, של עליות משמעותיות, לעיתים קיצוניות, בלחץ הדם, הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, הנמשכים מדקות ועד שעות, ללא גורם מעורר קבוע שהחולה או הרופא מזהים, ומלוות בתסמינים גופניים אופייניים. תסמינים אלו כוללים בין השאר כאבי ראש, חום או אודם בפנים, חולשה, עם או ללא דופק מואץ. החולים בהפרעה זו מתאפיינים בפעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית, ממקור בלוטת הַטּוּחָה (אדרנל) או מקצות העצבים הסימפתטיים, ותגובתיות יתר של הלב וכלי הדם. קיימת הפרשה מוגברת של אפינפרין ודופמין במקרה של מקור מבלוטת הטּוּחָה, ושל נוראפינפרין במקרה שהמקור הוא קצות העצבים. יש חשיבות רבה בתהליך האבחנה המבדלת לשלול מחלת פאוכרומוציטומה על ידי בדיקת רמות מטנפרינים ונורמטנפרינים בפלסמה ובשתן. אבחנות נוספות שיש לשלול כוללות בין השאר, התקפי חרדה, יתר לחץ דם תנודתי-התקפי, וכישלון של הברורפלקס. 

הגישה הטיפולית בהפרעה זו כוללת משלב של תרופות להורדה ושליטה על לחץ הדם, בעיקר תרופות החוסמות את קולטני אלפא ובטא אדרנרגיים, יחד עם תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. להתערבות פסיכולוגית כמו גם לטכניקות מורידות חרדה, יש מקום בטיפול, בעיקר בקרב אותם חולים אשר יכולים לקשור בין ביטויי ההפרעה לבין הגורמים הנפשיים-רגשיים התורמים להתפתחותה.

 

יתר לחץ דם הוא גורם משמעותי בתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. למרות מגוון טיפולים פרמקולוגים קיימים, עדיין יש חולים רבים לא מאוזנים. אינרציה רפואית וחוסר רצון של חולים ליטול תרופות הם גורמים משמעותיים לחוסר איזון. פעילות סימפתטית מוגברת היא גורם משמעותי בהתפתחות יתר לחץ דם. אם כך, דנרבציה של עורקי כליות עשויה להפחית פעילות סימפתטית ולהוריד ערכי לחץ דם. מחקרים שפורסמו בין השנים 2013-2010 ותיארו צריבה של עצבים סימפתטיים בעזרת גלי רדיו, דרך צנתר אנדווסקולרי בעורקי הכליה, הדגימו ירידת לחץ דם. אך מחקר מפתח מבוקר שבו הושוותה הפעולה לפעולת אינבו (פלצבו) (sham procedure) לא הצליח להדגים תועלת לדנרבציה של עורקי כליה באיזון יתר לחץ דם עמיד. ייתכן שהתוצאות השליליות של עבודה זו  (simplicity 3) קשורות לטכניקת הפעולה שבה מתבצעות מעט צריבות, למיומנות הנמוכה של חלק מהמבצעים, לבחירה לא נכונה של המטופלים, לחוסר התייחסות למשלב התרופתי ולהיענות לתרופות ועוד

בשנים אחרונות חלה התקדמות טכנולוגית עם אפשרות להגדיל פי ארבעה את מספר הצריבות בכל פעולה. מחקרים חדשים עם קבוצת בקרה בחולי יתר לחץ דם לא מטופלים ו/או מטופלים עד שלוש תרופות הראו ירידה של 5-4 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, ירידה מתונה אך משמעותית, בהשוואה לקבוצת בקרה. תקופת המעקב הייתה 6-3 חודשים בלבד. לחץ-דם נבדק הן במרפאה, והן בניטור אמבולטורי ל-24 שעות. במקביל, נתונים מה- Global SYMPLICITY Registry (GSR) שכוללים 1,741 חולים, רובם עם יתר לחץ דם עמיד, הראו גם שיפור משמעותי ביתר לחץ דם. אולם בהיעדר קבוצת בקרה יש להתייחס בזהירות לממצאים אלו. בחירת החולה המועמד ל-RDN עדיין לא ברורה מספיק ותידון בסקירה הנוכחית.

לסיכום, RDN מסתמנת כשיטה עם פוטנציאל טיפולי אך עדיין יש צורך במעקב ממושך עם קבוצת בקרה

מסוף שנת 2019 הקהילה הרפואית בעולם מתמודדת עם מחלה הקרויה Corona Virus Disease (COVID-19) שנגרמת על ידי נגיף ה-SARS CoV-2. הנגיף עובר מאדם לאדם בעיקר באמצעות נתז נשימתי, גורם לתסמינים שונים ומגוונים, ועיקר התחלואה הקשה והתמותה מופיעה בקרב אוכלוסיות בסיכון.

מחקרים בעולם הראו שקיים ייצוג יתר של בעלי סוג דם A בקרב חולי קורונה וסיכון מוגבר שלהם לסבול מאי ספיקה נשימתית לעומת אפקט מגן לבעלי סוג דם O. בין הטיפולים המקובלים למחלה נמנה גם מתן עירויי פלסמה. בישראל הקים משרד הבריאות פרויקט לאומי של איסוף פלסמה בתהליכי פרזיס ממחלימים בשירותי הדם של מד"א, ואישור הטיפולים, במסגרת ניסוי קליני או כטיפולי חמלה, על ידי ועדת מומחים במשרד הבריאות והצט"מ. עד למועד כתיבת הסקירה טופלו בארץ כ-3,300 חולים, שקיבלו כ- 6,600 מנות פלסמה (שתי מנות לכל חולה). ניתוח ראשוני של נתוני 49 מהם העלה שיפור ב-49% מהחולים, ונמצאה חשיבות לרמת הנוגדנים במנות שקיבלו.

מנות הפלסמה נתרמו על ידי 4,800 תורמים מתנדבים, שב-72.2% מהם נמצאו נוגדנים בבדיקות סרולוגיות, אך נצפתה ירידה של 16.5%/חודש ברמת הנוגדנים בתרומות פלסמה חוזרות.  בניגוד למחקרים שפורסמו בעולם, בארץ לא נמצאה שכיחות יתר של סוג דם A בין התורמים המחלימים לעומת אוכלוסיית תורמי הדם.

למרות שיעור גבוה של מחוסנים באוכלוסיית ישראל, עדיין טיפול בפלסמה ממחלימים מהווה אמצעי זמין לחולי קורונה מאושפזים עם מחלה בינונית או קשה. הפלסמה משמשת גם כמקור לייצור גלובולין עשיר בנוגדנים לטיפול בחולי קורונה או להכנת תכשיר לחיסון סביל מונע לאוכלוסיות בסיכון שלא התחסנה בחיסון אקטיבי מסיבה כלשהי.