תוצאת חיפוש

עבדאללה ותד^4,1, חוסיין מחאג'נה¹, נעים מחרום¹, ארז רמתי², עדי ברום², איריס קלירס², גד סגל²

יהודה שינפלד^3,4, הווארד עמיטל^1,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', ²המחלקה לרפואה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת העגבת היא מחלה זיהומית, ייחודית ומעניינת, הממשיכה להוות גם בימינו אלה אתגר גדול לקהילה הרפואית, במניעת התפשטותה, אבחונה והטיפול בחולים בה. בשנים האחרונות מאובחנים בישראל בכל שנה כ-200 חולים חדשים. בשנים האחרונות פורסמו מספר דיווחים בעולם על התפרצויות של המחלה. לנוכח העלייה בשיעורי הלוקים במחלה, יש צורך דחוף בחינוך הצוות הרפואי והעלאת מודעותם לתסמיני המחלה, דרכי האבחון, האוכלוסיות שבסיכון מוגבר ואופן הטיפול.  אנו מציגים במאמרנו הנוכחי ארבע פרשות חולים עם עגבת שטופלו במוסדנו, שאבחונם היווה אתגר. לכן יש להיות מודעים לכך שמחלה זו עדיין קיימת, וכי יש להכירה בכדי לכלול אותה באבחנה המבדלת.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

יואב ברגר, אורית עזרא  נמני, אלון סקעת, מירי פוגל, אהרן גרינבאום, אירית ברקת

מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קרטוקונוס היא מחלה ניוונית של הקרנית המופיעה בגיל צעיר, וגורמת לקוצר ראייה ואסטיגמטיזם בלתי סדיר העלולים לגרום להפרעה בראייה. הפגיעה בראייה בחולים אלו עלולה להחמיר עד כדי צורך לעיתים בהשתלת קרנית. הצלבת סיבי קולגן הקרנית (Corneal collagen cross linking) היא שיטת טיפול חדשנית שמטרתה  לעצור את תהליך התקדמות המחלה.

מטרות: להעריך  את תוצאות הטיפול 12 חודשים לאחר הטיפול בהצלבה בקבוצת חולים הלוקים בקרטוקונוס פרוגרסיבי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית שבה נכללו 15 עיניים של 14 חולים הלוקים בקרטוקונוס  פרוגרסיבי אשר טופלו בהצלבה על פי פרוטוקול סטנדרטי.  מטופלים נבדקו טרם ההצלבה ובמהלך מעקב עד 12 חודשים לאחריו. נבדקו חדות הראייה ותשבורת (רפרקציה), וכן מימצאי הבדיקה במנורת סדק, בבדיקת עובי הקרנית (בסקירת על שמע – US) ובמיפוי הקרנית (טופוגרפיה).

תוצאות: הושוו המימצאים טרם ההצלבה למימצאים 12 חודשים לאחריה, הודגמה התייצבות של ערכי הקרטומטריה הממוצעים 51.2 דיופטר ו-50.67 דיופטר (0.605=P) וכן הובחנה התייצבות בחדות הראייה עם תיקון אופטי, 0.47 דצימל ו-0.57 דצימל (0.6626=P).

מסקנות: הצלבת סיבי קולגן הקרנית היא שיטת טיפול המאפשרת לעצור את העיוות בקרנית  המופיע במחלת הקרטוקונוס. תוצאות הפעולה מעידות על האטת מהלך המחלה בקבוצת החולים  שנסקרה במעקב עד 12 חודשים. בחלק מהחולים בקרטוקונוס שטופלו בהצלבה הובחנו ירידה בערכי הקרטומטריה  ושיפור בחדות הראייה. ההצלבה מאפשרת לעצור את תהליך התקדמות הקרטוקונוס וככל הנראה למנוע הרעה בחדות הראייה.

ישראל מזין, אלעד אשר, ניצה לוי, חנוך הוד, שלומי מטצקי

מכון הלב על שם לב לבייב, המחלקה לטיפול נמרץ לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חל שנוי מהותי הן בסיבות ההתקבלות והן באופי החולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב. בסקירות שונות דווח, כי הסיבות ה"קלאסיות" (אוטם חד) לאשפוז במחלקה זו מפנות את מקומן לאשפוזים עקב כשל של הלב ותמיכה בפעולות פולשניות מורכבות.

מטרה: המטרה בעבודה הנוכחית היא לאמוד את התמונה העכשווית של פעילות יחידות לטיפול נמרץ לב בישראל, כפי שמשתקף ממאפייני החולים, סיבות האשפוז, היקף הפעולות המבוצעות באשפוז והתוצאים הקליניים.

שיטת מחקר: איסוף מידע פרוספקטיבי, במהלך החודשים ינואר 2014 עד מרץ 2014, במסגרת הרשם (Registry) המתנהל במחלקה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: במהלך תקופה זו אושפזו 257 חולים, משך האשפוז הממוצע היה 4±3.7 ימים ובהתאם לכך ימים נסקרו 937 ימי אשפוז. גיל החולים הממוצע היה 15±67 שנים, שליש מהחולים היו בני 75 שנים או יותר, ושליש נשים. כ-40% לקו בתחלואות נלוות משמעותיות. פחות ממחצית מהחולים (46%) התקבלו עקב אירוע כלילי חד  ובין הסיבות העיקריות לאשפוז היו כשל לב חד (19%), אשפוזים להשגחה, סיבוכים לאחר פעולות קרדיווסקולריות פולשניות מורכבות (14%) או הפרעות קצב (11%). משך האשפוז היה משמעותית קצר יותר בקרב החולים שאושפזו בשל אירוע כלילי חד לעומת חולים שאושפזו מסיבה אחרת (2.9±1.7 לעומת 4.3±5 ימים, P< 0.05), ובשל כך מתוך סך ימי האשפוז רק כשליש היו עקב אירוע כלילי חד וכמחצית מימי האשפוז היו עקב כשל של הלב או סיבוכי הליכים.

שיעור של 40% ויותר מהחולים הוגדרו כחולים מורכבים שחייבו ניטור פולשני ו/או טיפולים מתקדמים כולל הנשמה, קירור טיפולי (לאחר החייאה מחוץ לכותלי בית החולים) ו/או תמיכה המודינאמית באמצעות בלון תוך ותני או ECMO.

הסיבוכים העיקריים במהלך האשפוז כללו כשל של הלב שהתבטא באי ספיקת לב חדה או הלם (25%), אי ספיקת כליות חדה (8.3%) ודימום משמעותי (3.1%). שיעור התמותה הכולל היה 2.3%, ובחולים שהתקבלו עקב אירוע כלילי חד עמד שיעור זה על פחות מ-1% לעומת שיעור של 10.4% בחולים שהתקבלו עקב אי ספיקת לב קשה ו/או הלם.

דיון: אוכלוסיית החולים המאושפזים כיום ביחידה לטיפול נמרץ לב הם חולים מבוגרים, המתאפיינים בשיעור גבוה של תחלואה נלווית. יותר ממחצית החולים מאושפזים בשל כשל בלב או לאחר פעולות פולשניות מורכבות, ובעקבות כך מהלך האשפוז מסובך, ומחייב אמצעי טיפול וניטור מתקדמים.

יגאל רוטנשטרייך¹, עדי צמרת¹*, ספיר י' קליש^1*, מיכאל בלקין¹, עמיליה מאיר², אברהם טרבס², ארנון נגלר³, יפעת שר<sup>1

1</sup>מכון גולדשלגר לחקר העין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתאי גזע ורפואה רגנרטיבית, המכון לחקר הסרטן, ³החטיבה להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן



* המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: מיליוני חולים בעולם לוקים במחלות ניוון רשתית חשוכות מרפא. במחקרים קודמים שבהם הושתלו תאי גזע בתת רשתית של חולדות RCS עם ניוון רשתית תורשתי מתקדם, חל שיפור בתפקודי הראייה של החולדות. במחקרים אלו נקטו בשיטת השתלה חודרנית הכוללת היפרדות רשתית יזומה לצורך השתלת התאים. מספר התאים שניתן להשתיל בשיטה זו מוגבלת, התאים המושתלים נשארים בגושים באזור ההשתלה, ושיקום מבנה הרשתית מוגבל לאזורים הסמוכים לאזור ההשתלה.

מטרות: לפתח טיפול המבוסס על השתלת תאי גזע מזנכימיים  מלשד עצם של אדם  בשיטה חדשנית וזעיר-חודרנית  לתת רשתית ולחללים החוץ-וסקולריים בדמית.

שיטות המחקר: פותחה מערכת חדשנית להשתלת תאים הכוללת מזרק בעל מחט קטומה וגמישה ופין שניתן לווסת את אורכו, המאפשר יצירת תעלה משולשת בלובן העין (סקלרה). תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם של אדם הושתלו בתת רשתית ובדמית בחולדותRCS  ובארנבות   NZW בריאות. לא נעשה טיפול בתרופות לדיכוי התגובה החיסונית. מבנה הרשתית נבדק באמצעות טומוגרפיה אופטית (OCT) וניתוחים היסטולוגיים. תפקוד הרשתית נבדק באמצעות אלקטרורטינוגרם.

תוצאות: התאים המושתלים זוהו בשכבה דקה בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית. השתלת התאים בעיני החולדות מנעה התנוונות הפוטורצפטורים ושיפרה את תפקודי הרשתית במשך חמישה חודשים לאחר ההשתלה. תפקוד הרשתית נמצא תקין בארנבות לאחר ההשתלה, ולא זוהו דימומים או היפרדות רשתית.

מסקנות: המזרק החדשני מאפשר השתלת תאי גזע בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית באופן זעיר-חודרני. השתלת התאים עיכבה משמעותית את ניוון הרשתית בחית המודל, ללא סיבוכים של היפרדות רשתית או דימומים.

דיון וסיכום: שיטת ההזרקה החדשנית עשויה לשפר יעילות טיפולים תאיים ותרופתיים אחרים. מחקר זה צפוי להוביל ישירות לניסויים קליניים ראשוניים של השתלה אוטולוגית של תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם בחולי ניוון רשתית.

ניר סלומון^1,2, אלון לנג¹, דורית גמוס²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, ²המחלקה לרפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis) היא מחלה דלקתית כרונית של שכבת הרירית בכרכשת (Colon), כתוצאה מפעילות בלתי מבוקרת של מערכת החיסון. לטיפולים המקובלים כיום כנגד דלקת כרכשת מכייבת, המכוונים למיתון התגובה הדלקתית, יש יעילות חלקית בלבד והשפעות לוואי רבות. לפיכך, אנו מתמודדים כיום עם אתגר משמעותי במחקר של מחלות מעי דלקתיות בכלל ודלקת כרכשת מכייבת בפרט, לשם מציאת כיווני טיפול חדשים.

כורכומין הוא חומר פיטוכימי המופק מצמח הכורכום (Curcuma longa), אשר נמצא ביישום רפואי נרחב בהודו וסין כבר למעלה מ-2,000 שנים. בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בחקר השפעת הכורכומין  על תהליכים דלקתיים ומשגשגים (פרוליפרטיביים), לרבות השפעתו כנוגדן חמצון וחומרי נוגדי-חיידקים (אנטי בקטריאליים).

במאמר זה, מובאת פרשת חולה, מטופלת עם דלקת כרכשת מכייבת, שטופלה בכורכומין במקביל לטיפול התרופתי המקובל, בהסתמך על הדיווחים בספרות על יתרונות הצפויים בטיפול בכורכומין כנגד מחלות המעיים הדלקתיות. פרשת חולה זו מהווה דוגמה לגישה אינטגרטיבית בטיפול בחולי דלקת כרכשת מכייבת אשר עשויה להשלים את הטיפול המקובל כיום.

דנה שני-צור¹, קרן וולקומיר²

¹שיר"מ, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²קמפוס ברושים

תסמונת המעי הרגיש מופיעה בקרב 23%-9% מהאוכלוסייה, ומהווה גורם משמעותי בפנייה לרופאי משפחה ולרופאי גסטרואנטרולוגיה. הטיפול הרפואי המוצע כיום למעי רגיש הוא טיפול בתסמינים ומתן תרופות נוגדות דיכאון.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים, שהוכחה בהם יעילות הרפואה המשלימה בטיפול בתסמונת המעי הרגיש, אך עדיין לא נערכו מחקרים איכותיים דיים שנבדקה בהם יעילותו של טיפול רב תחומי, המשלב טיפול תרופתי עם מגוון דיסיפלינות מהרפואה המשלימה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, בת 39 שנים, שאובחנה בשנת 2009 עם תסמונת מעי רגיש. מדווחת כי מגיל 13 שנים סובלת מתסמינים בדרכי העיכול, ובשנה האחרונה אף מכאבי בטן עוויתיים חמורים, בתדירות של  4-3 פעמים בחודש, למשך חמישה ימים בכל פעם. לכך נלווים גזים ונפיחות בבטן. עוצמת כאבי הבטן דורגה על ידה כ-10 בסולם של 10-0, וחומרת הגזים והנפיחות דורגה כקשה מאוד. כמו כן, סובלת מעצירות (יציאה אחת לעשרה ימים) המתחלפת עם שלשול ויציאות מרובות (שש פעמים ביום). 

בעקבות מתן טיפול רב תחומי משולב, הכולל התייחסות רפואית-תרופתית, טיפול ברפואה סינית, רפלקסולוגיה ונטורופתיה, הושג שיפור משמעותי במצבה ובאיכות חייה, לצד הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי  באישור הרופאה המטפלת. חומרת התסמינים (כאב, גזים ונפיחות בבטן) פחתה ל-1 בסולם של 10-0. יציאה הייתה לרוב אחת ליומיים, ללא שלשולים וללא ריבוי יציאות.

פרשה זו מדגישה את חשיבות הטיפול האינטגרטיבי בקרב הלוקים בתסמונת המעי הרגיש, ואת יתרונותיו להעלאת איכות החיים של החולה.

ניר עמיר, רותי ברגר, תרון גרינפלד, פזית קנר, יעל גבינט

מכללת תמורות – המרכז לקידום רפואה משולבת

הקדמה: על פי הרפואה הסינית, איזון נכון של צ'י (אנרגיה) ודם הכרחיים לכניסה למצב לידה. יש שתי סיבות עיקריות לעיכוב לידה: חסר צ'י ודם או סטגנציית צ'י ודם.

מטרות: השוואה בין יעילות זירוז לידה באמצעות כלים מהרפואה הסינית לכלים קונבנציונליים ולמישלב ביניהם.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי שבו הוכללו 80 נשים בגילים 40-22 שנים שנזקקו לזירוז לידה. קבוצת המחקר כללה 50 נשים שקיבלו טיפול זירוז ברפואה סינית (שיאצו ו/או דיקור). קבוצת הבקרה כללה 30 נשים שקיבלו זירוז רגיל בבית החולים. הנשים קיבלו את השאלונים בין חודש לעשר שנים לאחר הלידה.

תוצאות: נמצא קשר מובהק בין זירוז סיני (שיאצו/דיקור) והפחתה בהתערבויות נוספות במהלך הלידה, כאשר הזירוז הסיני נעשה בזמן האשפוז (χ² = 47.29, d.f. = 21, p=0.001) ובצורה המתקרבת למובהקת כאשר הזירוז נעשה לפני האשפוז ובמיוחד כאשר הזירוז נעשה בשיאצו χ² = 16.8, d.f. = 9, p=0.052)).

התוצאה החיובית על משך הלידה התקבלה גם בשילוב של זירוז תרופתי וסיני יחד, המקצר את ממוצע משך הלידה באופן מובהק בהשוואה לזירוז תרופתי בלבד (MS= 0.45, F _(6,72)= 2.505, p=0.029).

מסקנות: מתוצאות המחקר עולה שזירוז סיני, בין אם משולב בזירוז קונבנציונלי ובין אם לאו, הוא כלי חשוב ויעיל ביכולתו להפחית כמות התערבויות במהלך הלידה, ולהפחית התערבויות לסיום הלידה.

סיכום: נמצא הבדל מובהק בקיצור משך הלידה בזירוז המשלב זירוז סיני וקונבנציונלי (תרופתי/מכאני + סיני), לעומת זירוז קונבנציונלי בלבד (תרופתי + מכאני). זוהי תוצאה משמעותית כיוון שטיפול סיני נחשב לכלי זול, זמין, שאינו מסכן את היולדת.

נח סמואלס¹, אופיר מורג², יאיר מימון¹

¹מרכז טל לרפואה אינטגרטיבית, ²המירפאה לניהול תסמינים וטיפול תומך, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן עלולות להביא להפחתת מינונים ואף לדחיית תוכנית הטיפול בקרב חולים רבים. הצריכה של צמחי מרפא נפוצה ביותר בקרב חולי סרטן, ולמרות שטרם הוכחה יעילותם על מהלך המחלה ומערכת החיסון, תוצאות של מחקרים רבים תומכות ביעילותם של צמחי מרפא בהקטנת השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן הקונבנציונלי. במאמרנו הנוכחי מובאות שלוש פרשות חולים בפרשות אלו, הטיפול בצמחי מרפא הביא להקטנת השפעות לוואי של הטיפול נוגד הסרטן, עובדה שאיפשרה לחולים להשלים את פרוטוקול הטיפול המסורתי כמתוכנן. 

בפרשת החולה הראשונה, חולת סרטן שד גרורתי בת 79 שנים, פיתחה גלי חום והזעת יתר בעקבות הטיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen). היא התחילה טיפול בצמחי מרפא עם הקלה ניכרת בתסמינים ושיפור באיכות החיים, ובכך הצליחה להמשיך עם הטיפול ההורמונאלי עם נסיגה חלקית של המחלה. בפרשת החולה השנייה, גבר בן 69 שנים עם סרטן הוושט נאלץ להפסיק כימותרפיה בטרם עת, בשל השפעות לוואי קשות שכללו בחילות, הקאות, שלשולים,  נירופתיה היקפית ותשישות. בעקבות טיפול בצמחי מרפא חל שיפור משמעותי בתסמינים, והכימותרפיה חודשה. בפרשה החולה השלישית, חולה בסרטן כרכשת (מעי גס) מתקדם, בת 58 שנים, נאלצה אף היא להפסיק את הכימותרפיה בעקבות השפעות לוואי קשות של הטיפול בנוגדי סרטן. היא פיתחה חולשה, גלי חום, דפיקות לב וקוצר נשימה, והופנתה על ידי האונקולוג המטפל למרפא ברפואה סינית. הוחל טיפול בצמחי מרפא, שאותם קיבלה במהלך מחלתה, ובעקבות הטיפול חלה הקלה ניכרת בהשפעות הלוואי. הכימותרפיה חודשה והושלמה, וכך גם עם מספר סדרות הטיפול שקבלה בהמשך. עם זאת, מצבה המשיך להחמיר ולבסוף היא נפטרה ממחלתה.

לסיכום, פרשות החולים שהוצגו נועדות להעלות לדיון את הפוטנציאל של הטיפול בצמחי מרפא להקלת השפעות הלוואי של הטיפול בנוגדי סרטן, ובכך לאפשר לחולים רבים להשלים את הטיפול המסורתי כמתוכנן. נדרשים מחקרים קליניים שייבדקו בהם יעילותם ובטיחותם של צמחי המרפא, שגם להם פוטנציאל של השפעות לוואי, הכוללות יחסי גומלין עם הטיפול בנוגדי סרטן מסורתיים.

מנחם אוברבאום¹, מלכי שמל¹, רחל שרייבר¹, תומר אדר², יוסף ליס^2,1

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת אגן, המערך לגסטרוכירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.

שיתוק קיבה (גסטרופרזיס – Gastroparesis) הוא מצב פתולוגי כרוני שבו חלה האטה בהתרוקנות קיבה המלווה בתסמינים אופייניים, כגון שובע מוקדם, תפיחות הבטן, בחילה ולעיתים הקאות. מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים עם שיתוק קיבה, שטופלו בגישה המשלבת רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה, ואשר הובילו לשיפור קליני משמעותי. המטופל הראשון פיתח שיתוק קיבה בעקבות פגיעה וגלית במהלך ניתוח השתלת ריאה. במהלך מחלתו נוצר בקיבתו בזואר – סיבוך ידוע בקרב חולי שיתוק קיבה. לאחר שטיפולים שמרניים נכשלו, ובמטרה למנוע ניתוח לסילוק הבזואר – שהיה עלול לסכן את חייו – נעשה ניסיון שצלח לטיפול על ידי שתיית קוקה קולה וטיפול באקופונקטורה: הבזואר התפרק ונעלם. כמו כן נצפה שיפור ניכר במדדי ניעות הקיבה ובתסמיני הדיספפסיה. בדיקות אנדוסקופיה נשנות 6 ו-12 חודשים לאחר המסת הבזואר הראו קיבה ללא שארית מזון או בזואר כלשהו, ומבחינה קלינית – היעלמות תסמיני שיתוק הקיבה ושיפור כללי ונפשי.  בפרשת החולה השנייה, מדווח על אישה צעירה הלוקה בשיתוק קיבה אידיופתי שהגיבה היטב לטיפול בתרופות תלת ציקליות נוגדות דיכאון. בשל כוונה להיכנס להריון הופסק הטיפול והיא הופנתה לטיפול הומיאופתי. לאחר שני ניסיונות כושלים, הותאמה לה בהצלחה תרופה שלישית שהביאה לשיפור משמעותי במצבה הכללי ובתסמיני הדיספרסיה. היום, למעלה משנתיים מתום הטיפול ההומיאופתי היא נמצאת בעיצומו של הריון שני, כשהיא בריאה, ללא תלונות. שתי פרשות חולים מצביעות על אפשרויות של פתרונות חסרי סיכון למצבים מסובכים ומורכבים, על ידי שילוב רפואה קונבנציונלית עם טיפולי רפואה משלימה.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

דקלה קריגר^1,2 , אלעד שיף³, נח סמואלס^1,4, ליטל קינן בוקר^5,6, תמר שלום¹, ערן בן-אריה^1,7

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות לאונקולוגיה, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴מרכז טל לרפואה משלימה ומשולבת, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לבריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה, ⁶המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ⁷היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי

רקע: נדון במאמרנו בנושא הייעוץ ברפואה משלימה המשולב בעשור האחרון במחלקות לאונקולוגיה בישראל ובעולם, לשם שיפור איכות חיי החולים בסרטן. היועץ הוא לרוב רופא משלב בעל הכשרה ברפואה משלימה, המציג בפני המטופל את אפשרויות הטיפול בהתייחס לסוגיות בטיחות, יעילות והתאמת תוכנית הטיפול לציפיות המטופל, מצוקותיו ואיכות חייו.

מטרה: מציאת כלי לשיפור היענות מטופלים ליישום תוכנית ברפואה משולבת המכוונת לשיפור איכות החיים, על ידי זיהוי גורמים המנבאים היענות לטיפול בעקבות מפגש עם רופא משלב.

שיטות: המחקר מתבסס על פרוטוקול רשום המתעד איכות חיים, ציפיות והערכת מצוקות של חולים בסרטן המטופלים בכימותרפיה במתווה טרום/בתר-ניתוחי או פליאטיבי במסגרת המרפאה לטיפול יום שבמרכזים הרפואיים לין וזבולון של שירותי בריאות כללית. הנתונים נאספו בעקבות מפגש הערכה ראשוני של המטופלים עם הרופא המשלב הם נותחו כהשוואה בין שתי קבוצות עם היענות נמוכה או גבוהה לתוכנית הטיפול המשולב, בהתייחס למספר ורצף מפגשי-הטיפול ברפואה משלימה בעקבות מפגש ההערכה הראשון.

תוצאות: המטופלים בשתי הקבוצות (83 ו-160 מטופלים עם היענות נמוכה וגבוהה, בהתאמה) דמו בנתוניהם הדמוגרפיים, במדדים הקשורים למחלתם ולטיפול האונקולוגי, ובנתוני ההערכה של איכות חייהם. בקבוצת ההיענות הגבוהה ליישום תוכנית טיפול ברפואה משלימה נמצא שיעור גבוה יותר של מטופלים שדיווחו על פנייה קודמת כלשהי לרפואה משלימה ושל מטופלים שחומרת תסמיני מערכת-העיכול שלהם הייתה נמוכה. הערכה של הרופא המשלב שבוצעה  בתום המפגש לגבי קושי אפשרי של המטופל ביישום התוכנית הטיפולית, ניבאה רצף טיפול מיטבי.

מסקנות וסיכום: אנו ממליצים לרופא משלב לכלול באנמנזה שנלקחת מחולי סרטן מידע המכוון לשלושה גורמים, העשויים לנבא היענות ליישום המלצות בטיפול תומך ברפואה משלימה: פנייה קודמת לרפואה משלימה, חומרת תסמינים במערכת העיכול והערכה המתבצעת בתום הריאיון לגבי קושי אפשרי של המטופל ליישום ההמלצות.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

יוליאן יאנקו

מירפאת בריאות הנפש, יבנה, בית החולים באר יעקב, נס ציונה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

גילוי נאות: קיבלתי תמיכה כספית מחברת לונדבק ישראל.

חרדה חברתית היא הפרעה שבה האדם חושש ממצבים חברתיים ונמנע מהם. סיבוך יחסית שכיח שלה הוא צריכת אלכוהול, לעיתים עד כדי תלות. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מעלות, כי תלות באלכוהול שכיחה פי שניים ויותר בנבדקים עם הפרעת חרדה חברתית. נסקור במאמרנו את המאפיינים של כל הפרעה, הסיבות לשילוב שלהן ומגוון האפשרויות הטיפוליות בהפרעות אלה. במעט מאוד מחקרים נבדקה היעילות של טיפולים במקרים של שילוב שתי ההפרעות, ולא ברור באיזו הפרעה יש לטפל קודם: בהפרעת חרדה חברתית, בהפרעה של צריכת אלכוהול או שמא בשתי ההפרעות בו זמנית. אנו מציעים בכל זאת לטפל במשולב בשתי ההפרעות, בתקווה להגיע לשיפור מרבי בקרב הלוקים בהפרעות אלה.