תוצאת חיפוש

יורי גימלפרב¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: לאחרונה עולה בהתמדה שיעור המטופלים עם תחלואה כפולה (הפרעה נפשית במקביל להתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). השירות האינטגרטיבי הוצע כטיפול סטנדרטי באוכלוסייה הזו, וכולל שיטות הן מעולם בריאות הנפש והן מעולם ההתמכרויות. העדות המדעית באשר להישרדות של מטופלים הלוקים בתחלואה כפולה אשר אושפזו במהלך חייהם, לוקה בחסר.

מטרה: לקבוע שיעורי הישרדות ארוכי טווח של מטופלים עם תחלואה כפולה במחלקה ייחודית לתחלואה כפולה בהשוואה לשילובם גם במחלקות אחרות במרכז לבריאות הנפש.

שיטות מחקר: נאסף מידע אודות 333 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת מינואר 2002 עד יוני 2006. במחקר נבדקו נתונים החולים שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וסווגו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות המחקר: שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 21.1% במטופלים לאחר טיפול אינטגרטיבי במחלקה לתחלואה כפולה לעומת 24.6% באוכלוסייה לאחר טיפול משולב, גם במחלקות רגילות (p<.68). ניתוח בשיטת קוקס לא העלה גורמים מנבאים תמותה מכלל הסיבות.

סיכום ומסקנות: מימצאי המחקר אינם מאפשרים להצביע על עדות עקבית שתתמוך בטיפול אינטגרטיבי לעומת טיפול משולב, כפי שנבדק באמצעות הישרדות ארוכת טווח. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להתמודד עם האתגרים הטמונים בטיפול בחולים עם תחלואה כפולה.

דוד ישראלי¹, ישראל שטראוס²

¹המערך הפסיכיאטרי, בית החולים קפלן, מסונף לאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז בריאות הנפש באר יעקב, נס ציונה (לקהילה) מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול אסרטיבי בקהילה (Assertive Community Treatment – ACT) הוא צורת טיפול המהדקת את הקשר הטיפולי בין שירותי בריאות הנפש למטופל, אשר מאפשרת לקדם את מצבו הנפשי והשיקומי של המטופל. הפעלתו מחייבת צוותים ייעודיים לכך ועל פניו הכנסת שינוי לשירות האמבולטורי. במאמר זה, מדווח על הפעלת המודל בישראל יחד עם ביצוע ניתוח כלכלי שמראה, מעבר ליכולת של ACT להצליח בהיבט הטיפולי, פוטנציאל של יעילות כלכלית למודל בעידן הרפורמה בבריאות הנפש. יתרה מכך, אנו מראים במאמר זה, כי בניתוח עלות-תועלת, ACT היא גישה טיפולית שלטת שיש לשקול לאמץ, משמע שיש כאן רווח באיכות טיפול (QALY's) לצד חיסכון כספי (Cost saving).

נמרוד גריסרו¹, דני בודובסקי², ספפה אייצ'ק³, אליעזר ויצטום¹

¹המרכז לבריאות הנפש באר שבע, החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ²האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות, ³טנא בריאות לקידום בריאות עולי אתיופיה

הקדמה: סיווג המחלות הפסיכיאטריות (DSM-IV, ICD-10) מתייחס למשפחת הפרעות סומטופורמיות, אולם אין אחידות בשימוש במושג ואין הוא מדיד, על אף שכיחותו הרבה. ה-DSM-5 מציג את המושג "המשגה תרבותית של מצוקה", שהוא האחרון בהיסטוריית הניסיונות לסווג מצוקה נפשית באמצעות השפעות תרבותיות החסרות את ההתאמה המלאה לאבחנות הביו-רפואיות והפסיכיאטריות.

סומטיזציה בקרב מהגרים מהווה אתגר באבחון, בטיפול ובמחקר, מאחר שתלונות החולים עלולות לקבל פרשנות מוטעית של תסמיניהם. פרשנות מוטעית כזו עלולה להוביל לאבחון שגוי ובעקבותיו לטיפול מוטעה, לרבות אשפוז מיותר וטיפול בתרופות שאינו נחוץ ועלול אף לגרום נזק.

האתגר מודגש במפגש הרפואי עם עולי אתיופיה בשל שונותם התרבותית מחד גיסא, וההטרוגניות שלהם בשל התמשכות העלייה, מאידך גיסא. התלונות השכיחות של העולים ממוקדות בעיקר בכאבים בבטן, בראש ובלב, אך גם במיפרקי הגוף, או בתלונות על כאב כללי אשר פעמים רבות מייצגות מצוקות נפשיות. המודל האינטגרטיבי להתערבות רגישת תרבות במסגרת הרפואית מסייע בהבניית תהליך האבחון וההתערבות מותאמת התרבות.

מפרשת החולה: במאמר מודגמת סוגיית התסמונות הגופניות הפונקציונאליות (סומטיות) ודרכי הטיפול בהן באמצעות שתי פרשות חולים: תסמונת ה"קן-קן" (תולעים באוזן), שבה מתלוננת המטופלת על תולעים באוזן ובראש הפוגעות קשות בריכוז ובתפקוד, ותסמונת ה"הריון המדומה" שבה בטוחה המטופלת האל-וסתית שהיא בהריון כבר שנים רבות וכי העובר הפך לעצם. בתיאור פרשות החולים מובאים תהליכי האבחון, הגישור בין המודלים המסבירים של המטופלים ושל הרופא, והבניית המענה הטיפולי הרפואי רגיש התרבות.

דיון וסיכום: המאמר נועד להסביר את מנגנון הסומטיזציה ולהדגימו באמצעות שתי תסמונות נפשיות בעלות הקשר תרבותי, אשר מבטאות את המצוקה בקרב מטופלות יוצאות אתיופיה. במאמר מוצגת התערבות מסורתית משולבת עם הטיפול הנפשי המקובל, כמענה למצוקה וכדרך לצמצם את פניית היתר לרפואה הראשונית והשניונית.

שרון באום, אורית שכטר, אביב ברזלי

¹מחלקת עור, ²מחלקת עור והמכון, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: הטיפול בנוגדי TNFα נמצא במגמת עלייה מתמדת בטיפול במגוון מחלות דלקתיות וביניהן ספחת. בשנים האחרונות, תועדה עלייה במספר הפרסומים אודות השפעות לוואי אוטואימוניות בטווח (ספקטרום) רחב כתגובה לטיפול זה, החל בשינויים אי תסמיניים וכלה במחלות מסכנות חיים, ביניהן לייפת הריאה.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה עם ספחת ללא מעורבות המיפרקים ברקע, אשר פיתח לייפת הריאה לאחר שלוש שנים תחת טיפול ב-Etanercept (Enbrel), אותו נטל בהוריה של טיפול בעור.

דיון: לייפת ריאה משנית לטיפול בנוגדי TNFα מהווה סיבוך נדיר וחמור בעל פוטנציאל מסכן חיים. הקשר בין טיפול ביולוגי ללייפת ריאה פורסם בדיווחי פרשות חולים בשיעורים גוברים והולכים במהלך העשור האחרון, כאשר מרביתם בשלב זה הם דיווחי פרשות חולים בלתי מבוקרים תחת הוריה רימטולוגית, בעיקר דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis), עם שיעור נמוך יותר בקרב חולים עם מחלות עור דלקתיות. נמצא, כי הפרוגנוזה של חולים עם לייפת ריאה משנית לטיפול ביולוגי היא ירודה, עם שיעור תמותה של עד 60%, בתלות בגורמי הסיכון וטיפול בתרופות נלווה ברקע.

סיכום: לנוכח דיווחים גוברים והולכים אודות הקשר בין טיפול ביולוגי בנוגדי TNFa והתפתחות לייפת ריאה משנית לטיפול זה, נדרש טיפול זהיר בתרופות אלו בחולים הנמצאים בקבוצות סיכון, ולשקול אבחנה זו יחד עם בירור מתאים בקרב חולים המפתחים תסמיני נשימה אופייניים.

חגית דיאמנט^{1 *}, ראניה עוקבי^1*, מג'די אמטיראת¹, רוסלן סרגינקו², אייל שיינר ¹

*שני המחברים הראשונים תרמו באופן זהה למאמר.

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ושירותי בריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מטרה: להעריך את שיעורם, מידת הצלחתם ותוצאות הילודים בניסיונות לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי) לעומת ניתוח חיתוך דופן נשנה (Recurrent) בהריונות תאומים.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל הריונות התאומים שקדם להם ניתוח חיתוך דופן יחיד בין השנים 2011-2006. לא הוכללו במחקר נשים עם הוריה רפואית לניתוח חיתוך הדופן. תוצאות באם ובילוד הושוו בין קבוצת ניתוח חיתוך הדופן האלקטיבי לקבוצת ניסיון לידה לדנית. נעזרנו במודל תסוגה מרובה לנטרול ערפלנים.

תוצאות: במהלך 2011-2006 נמצאו 110 הרות שענו על אמות המידה להכנסה למחקר. מהן 22% ניגשו לניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן. שיעור ההצלחה עמד על 77.2%. בשתי הקבוצות לא אירעו קרעים ברחם. לא נמצא הבדל משמעותי או מובהק בין קבוצת הניתוח האלקטיבי לחיתוך הדופן לקבוצת ניסיון היילוד הלדני. טיפולי פוריות נמצאו כגורם סיכון לניתוח חיתוך דופן נשנה, גם לאחר נטרול ערפלנים כגיל היולדת וגיל ההריון.

לסיכום: ניסיון לידה לדנית לאחר ניתוח חיתוך הדופן עם הריון תאומים נראה כאפשרות בטוחה לאם ולילוד כאחד. טיפולי פוריות הם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך דופן נשנה (חוזר) בהריון תאומים לנשים עם אנמנזה של חיתוך דופן.

מרגריטה פריימוביץ¹, יוסף צבי², ראובן צימליכמן³

¹קופת חולים מאוחדת, בת ים, ²מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, ³האגף הפנימי והמכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אירוע מוח איסכמי מתרחש עקב תחלואת כלי דם של המוח וקשור ישירות לדרגת הנזק בהם. מבחינת הטיפול בגורמי הסיכון לאיסכמיה, לטיפול ביתר לחץ דם נודעת חשיבות עליונה במניעה ראשונית ומשנית. לצורך המניעה יש להביא בחשבון את העובדה, כי תרופות שונות המפחיתות לחץ דם אינן זהות מבחינת יכולתן למנוע תחלואה וסקולרית ובהמשך לכך אוטם במוח. יחד עם זאת, חשוב מאוד גם איזון כל שאר גורמי הסיכון.

המטרות במחקר: המטרה בעבודה זו היא הערכת נתונים בסיסיים וסוג הטיפול בתרופות שניתן לחולים שאושפזו עקב אירוע מוח. כמו כן נבדק במסגרת העבודה הקשר בין סוגי הטיפול בתרופות ולחץ הדם כפי שנמדדו בהגעה לחדר המיון לבין אירועי המוח.

שיטות המחקר: במחקר רטרוספקטיבי של החולים שאושפזו עקב אירוע מוח (Cerebro-vascular accident – CVA) או אירוע מוח חולף (Transient Ischemic Attach – TIA) נערכה סקירת נתונים של החולים. בסך הכול נבדקו 916 תיקי אשפוז של חולים שעברו אירוע מוח. נבדקו מחלות רקע וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים. נבדקו בנוסף הטיפול בתרופות, גורמי הסיכון והמחלות הנלוות במהלך האשפוז הנוכחי וגם טרם האשפוז.

תוצאות ומסקנות: במחקר הודגם חוסר התאמה בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון בבית החולים וולפסון ובין סוג של אירוע מוח שהוא עבר. לא נמצא גם מיתאם בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון לבין הופעת אירוע מוח נשנה. למרות ההבדל הגדול בין סוגים שונים של אירועי מוח, הודגם כי אנמנזה של אירוע מוח אינה גורם סיכון משמעותי לפתח אירוע מוח נשנה (Recurrent), מאחר שלא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שלוש הקבוצות שנבחנו במחקר זה. ממחקרנו עלה, שאין עדיפות לאף תרופה משש קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם לשם מניעת אירוע מוח נשנה. לעומת זאת, מישלבי תרופות של משתנים וחוסמיACE , וחוסמי סידן עם חוסמי ACE היו היעילים ביותר.

ליאור לבר¹, ויקטור פלדמן¹, איזיקיאל פלמנוביץ'², אייל יעקובי¹, ניב מרום¹, עומר מי-דן³

¹המחלקה לאורתופדיה והיחידה לרפואת ספורט, ²המחלקה לאורתופדיה והיחידה לכף רגל וקרסול, מרכז רפואי מאיר ואוניברסיטת תל אביב, כפר-סבא, ³המחלקה לאורתופדיה והחטיבה לרפואת ספורט, אוניברסיטת קולורדו, אורורה, קולורדו, ארה"ב

קרעי גיד אכילס הם גורם ניכר לתחלואה ומובילים לפגיעה משמעותית בתפקוד. קיימים חילוקי דעות בספרות הרפואית באשר לטיפול המועדף במטופלים עם קרעים חדים בגיד האכילס. במחקרים אחרונים הודגמו הבדלים קלים בלבד בתוצאות תפקוד בהשוואה בין ניתוח לטיפול שמרני בשילוב הפעלה מוקדמת. עם זאת, הטיפול שאיננו ניתוח, דהיינו השמרני, נושא עמו סיכון מוגבר לקרעים נשנים של הגיד. בניתוח קיים סיכון לסיבוכים הקשורים לזיהומים ופגיעה עצבית. במאמר זה נסקרת הספרות העדכנית בנושא הטיפול בקרעי גיד אכילס.

סיגל עזרא^1,2, יצחק זיו נר¹, יצחק זיידיס ^1,2

¹ המרכז הרפואי המשולב שיבא תל השומר, ²אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות ביה"ס לבריאות הציבור



הקדמה: סיבוכים בכף הרגל ממחלת הסוכרת הם חולי קשה המייצג את הגורם העיקרי לקטיעות גפיים תחתונים במדינות המערב במאה ה-21. ארגון הבריאות העולמי צופה עלייה ניכרת במספר חולי הסוכרת בעולם בעשור הקרוב, אשר עד שנת 2025 יגיע מספרם לכ-300 מיליון.

מטרות: לבדוק האם הדרכה מובנת ברמה ובהיקף גבוה מהמקובל, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת מסוג 2 שאושפזו עם כיבים ממחלת הסוכרת במחלקת שיקום אורתופדי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, בין השנים 2013-2012.

שיטת המחקר: במחקר הוכללו 68 חולי סוכרת מסוג 2 עם כיב מסוכרת בין הגילים 80-30 שנים, ללא הבדלי מגדר שהתקבלו לאשפוז בעקבות החמרה במצב הכיב. כלי המחקר כלל שאלון דמוגרפי, שאלון רפואי, שאלון התמדה לטיפול עצמי ומדד איזון הסוכר HbA1C.

תוצאות: נמצא שיפור סטטיסטי מובהק בהשוואה בין קבוצת הטיפול לקבוצת הבקרה בהרגלי האכילה, במספר מדידות הסוכר שמבצע המטופל ובטיפול בכף רגל מסוכרת ("סוכרתית"). כמו כן, נמצא שגורמי התמיכה השפיעו באופן חיובי על ההיענות לטיפול עצמי. עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות בהיענות לנטילת תרופות.

דיון: הדרכה מובנית ברמה ובהיקף גבוה מהמבוצע באופן שגרתי כיום, מביאה לשיפור בביצוע ההנחיות לטיפול עצמי בקרב חולי סוכרת. הדרכה אישית גורמת לאנשים להבין ולהטמיע את החשיבות בביצוע ההנחיות שקיבלו.

אדוארדו שכטר^2,1 , דורית בן חור², אריק ברודה², אורלי מנור², איריס לוי², יוסי טל²

¹המרכז לבריאות האישה בלפור, מכבי שירותי בריאות, ²המחלקה לניהול סיכונים, מכבי שירותי בריאות

הקדמה: לאירועים חריגים בתחום המיילדות יש משקל משמעותי בשל השלכות בריאותיות, נפשיות וכלכליות. היארעות מומים מלידה (Congenital anomalies) היא 1 לכל 33 ילודים. מדי שנה, נולדים ברחבי העולם כ-3.2 מיליון ילדים עם מומים.עם זאת, כ-50% מהמומים מלידה אינם ניתנים לייחוס לגורם מוגדר.

מטרות: המטרה בעבודתנו זו היא להניע תהליכי שיפור בתחום המיילדות, שיקטינו הסתברות לאירועים מסוג זה בעתיד.

שיטות מחקר: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של דיווחי אירועים חריגים בתחום רפואת נשים, שהתקבלו במחלקה לניהול סיכונים, בין התאריכים 31.12.2012-01.01.2010.

תוצאות: בתקופת המחקר הוגדרו 308 אירועים חריגים הקשורים בהריון. סוג הכשל ברוב ההריונות קשור היה לאי איתור מום מבני בסקירת על שמע (Ultrasound) או באי אבחון מום גנטי. ניתוח הגורמים המחשידים שעשויים היו להוביל למניעת הכשל מעלה, כי ב-10 מתוך 38 אירועים לא היה כלל גורם סיכון שניתן היה להצביע עליו במהלך ההריון או לפניו. בעשרה אירועים היה מימצא כלשהו במהלך ההריון (לדוגמה, עודף מי שפיר או סטייה בבדיקות לערכים ביוכימיים), אשר היה יכול לתרום לאבחון מוקדם. בתשעה אירועים היה גורם סיכון של האם (לרוב גיל האם), ובתשעה נוספים הייתה אנמנזה משפחתית (מחלה גנטית במשפחה שלא באה לידי ביטוי באנמנזה במהלך ההריון). מתוך 22 אירועים הקשורים למומים מבניים, שלא אובחנו בסקירת על שמע: בשבעה אירועים היו נתונים מחשידים במהלך ההריון שלא הובילו לאבחון, בשבעה אירועים היה רקע משפחתי/גורם שמקורו באם, ובשמונה אירועים לא היה גורם סיכון ידוע.

מסקנות: ברוב הבדיקות שלא אותר בהן מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר במהלך ההריון, שעשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. ברוב האירועים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהו (שמקורו באם, אנמנזה משפחתית או מימצא במהלך ההריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע חריג.

דיון: ב-26% מכלל האירועים, בדומה למצב בארה"ב ובאנגליה, הקשורים לתביעות, לא ניתן היה להגדיר גורם מחשיד שעשוי היה למנוע את האירוע, אך במצבים של מום מבני ומום גנטי, ברוב האירועים היה קיים גורם שהיה יכול לסייע לאבחון מוקדם לסיכום: שיפורים בתהליכי מעקב ההריון יכולים לתרום להקטנת היקף הסיכון למומים מלידה. מומלץ כי שיפורים אלה ימוקדו בהתייחסות לגורמים שמקורם באם ("אימהיים") (בעיקר גיל האם), לגורמי אנמנזה משפחתית ולהתראות על סטייה מערכי נורמה בסקירות על שמע (אולטרסאונד) ובבדיקות ביוכימיות.

סיון בנימין¹, יקיר שגב¹, רון אויסלנדר¹, אריה ביטרמן², עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²מחלקת כירורגיה א', מרכז רפואי כרמל ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

סרטן השחלות הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינת ישראל ומהווה גורם תמותה מוביל מבין הממאירויות בנשים. כ-70% מכלל הנשים מאובחנות בשלב מתקדם. כאשר המחלה מפושטת, הטיפול המקובל כיום הוא ניתוח ראשוני להפחתת שארית שאת –Primary Debulking Surgery (PDS)  ולאחריו כימותרפיה אדג'ובנטית משולבת. אפשרות טיפולית נוספת כוללת בראש ובראשונה מתן כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, לאחר מכן ביצוע ניתוח שמטרתו כריתת כל רקמת שאת אפשרית ולאחריו כימותרפיה משלימה.

הכימותרפיה המקובלת כהשלמה לאחר ביצוע הניתוח הראשוני Primary Debulking Surgery (PDS) כוללת שילוב תרכובות פלטינום וטקסול במתן לתוך הווריד. אפשרות טיפולית נוספת, שהועלתה בשנים האחרונות, כוללת שילוב כימותרפיה בגישה לתוך הצפק כחלק ממישלב הכימותרפיה לתוך הווריד הניתנת לאחר ניתוח.

סרטן השחלה מתפשט על פני שטח אפיתל השחלה, ובמרבית החולות הוא ממוקד לחלל הצפק בעת קביעת האבחנה ובעת ההישנות. ההיגיון במתן הכימותרפיה בגישה תוך צפקית, הוא חשיפת השאת לריכוזים גבוהים יותר של חומרים רעלניים (ציטוטוקסיים) וצמצום השפעות הלוואי המערכתיות העלולות להיגרם עקב מינונים גבוהים אלו.

במספר עבודות מבוקרות הודגם, כי כימותרפיה בגישה משולבת – לתוך הווריד ולתוך הצפק, טומנת בחובה יתרון מובהק בהישרדות החולות. מרבית המחקרים התבססו על טיפול בציספלטין עם או ללא טקסול במתן לתוך הווריד לעומת טיפול משולב לתוך הווריד ולתוך הצפק. בנוסף, הודגם יתרון של עד כ-8 חודשים בהישרדות ללא מחלה ושל כ-11 חודשים בהישרדות כללית. מאידך, בקבוצת הטיפול המשולב הודגמה עלייה משמעותית בשיעור השפעות הלוואי הכוללות כאבי בטן, הפרעות אלקטרוליטיות וסיבוכים הקשורים בצנתר התוך בטני.

על אף חוסר האחידות הטיפולית בין המחקרים המשווים בין טיפול לתוך הווריד לבין טיפול לתוך הצפק, לא ניתן להתעלם מהיתרון המובהק של הטיפול לתוך הצפק המשולב מבחינת הישרדות ללא מחלה והישרדות כוללת. לנוכח זאת, בנשים שהשלימו ניתוח ראשוני מיטבי, יש לערוך הערכה מקיפה באשר לאופי המשך הכימותרפיה ולשקול כימותרפיה משולבת.

בשל פרופיל השפעות הלוואי הרחב יש להתייחס לגיל החולה, מחלות רקע, מצבה התפקודי לאחר ביצוע הניתוח הראשוני, השלמת ניתוח ראשוני מיטבי ויכולת החולה לעמוד בכימותרפיה תוקפנית, ובאופן זה לברור את החולות שיצאו נשכרות מגישת הטיפול המשלבת מתן כימותרפיה לתוך הווריד עם כימותרפיה לתוך הצפק.

דוחא חאג' יחיא ¹, דוד פרג'^2,4, מיכאל לישנר^41,, אבישי אליס^3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ²והמחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: טיפול למניעה שניונית הכולל אספירין ו/או קלופידוגרל, חוסמי ביתא, נוגדי מערכת רנין־אנגיוטנסין־אלדוסטרון וסטטינים, מפחית את שיעור התחלואה והתמותה של החולים לאחר אירוע כלילי חד .

מטרות: לאמוד את שיעורי מתן הטיפול בתרופות למניעה שניונית לאחר אירוע כלילי חד לחולים המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית, לזהות את המנבאים לטיפול במלוא הפרוטוקול ולבחון את הסיבות לאי מתן תרופות.

שיטות מחקר: בחינה רטרוספקטיבית של הרשומות הרפואיות של 399 חולים שאושפזו עקב אירוע כלילי חד בחמש המחלקות לרפואה פנימית במרכז רפואי אוניברסיטאי במהלך 2010 . נאספו נתונים דמוגרפיים וקליניים, נתוני האשפוז הנוכחי, הטיפול בתרופות טרם ההתקבלות ובשחרור והסיבות לאי מתן כל אחת מהתרופות למניעה שניונית.

תוצאות :כשני שלישים מהחולים שוחררו עם טיפול "מלא" למניעה שניונית. בנותרים, ברוב החולים הסיבות לאי מתן התרופות לא פורטו ולא ניתן היה לשחזרם.  המדדים המנבאים מתן "טיפול מלא" למניעה שניונית היו: "טיפול מלא" עוד טרם האשפוז, יתר לחץ דם, אוטם בשריר הלב ורווסקולריזציה בעבר, אשפוז נוכחי בגין אוטם שריר הלב ללא והרחבה מלעורית של עורק כלילי במהלך האשפוז. פרפור פרוזדורים היה  ST הרמת קטע גורם מנבא שלילי.

מסקנות: ה"טיפול מלא" למניעה שניונית לחולים לאחר אירוע כלילי חריף, המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית הוא תת מיטבי. נדרשים מאמצים בכדי להשריש טיפול מבוסס הנחיות זה.

ורדית שוורץ¹, מרטין שיפר-קרביץ²

¹מערך רוקחות קלינית, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים

בדו"ח “To Err is Human” נקבע, כי טעויות הקשורות לטיפול בתרופות הן סוג הטעויות הנפוץ ביותר ברפואה, והן בעלות השפעות רבות ומגוונות. רבות מהטעויות התרופתיות החמורות הן תוצאה של השפעות לוואי מתרופות שניתן היה למנוע מלכתחילה, אשר כ-20% מהן מסכנות חיים.

רוקחות קלינית מבוססת בעולם כשירות רוקחי מוביל המשפר את איכות הטיפול מזה כ-30 שנה. הניסיון המצטבר בעולם מצביע על שיפור איכות הטיפול, שיפור בטיחות המטופל ותועלת כלכלית. יתרונות השירות כוללים מספר תחומים של רוקחות קלינית, שנקשרו לירידה בתמותת מטופלים בבתי החולים, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי ויחס עלות-תועלת מיטבי.

הבנות אלו הביאו להגדרת והרחבת מערך הרוקחות הקלינית בבתי החולים, כאשר במקביל לתוכנית ההתערבות הפרטנית בכל מחלקה, הוחל בפרויקט משותף למערך לרוקחות קלינית וליחידה לבטיחות הטיפול למטרת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

מטרות ויעדים: יצירת תוכנית משותפת לניהול סיכונים ורוקחות קלינית, לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות, תוך זיהוי מגמות, כשלים פוטנציאליים ונקודות תורפה בכל הנוגע לטיפול בתרופות.

שיטות: נערך אפיון התהליך, נקבעו הפרמטרים הנדרשים לניטור/מעקב והוגדר אופן הפעולה. הוגדרו נתונים המחייבים התערבות רוקחית (התאמת מינון, הוריית נגד, תגובות בין תרופתיות, השפעות לוואי, ניטור מעבדה ועוד), נבנה דו"ח משותף מחשבי המתבסס על נתונים קליניים של מטופלים,  נערך מעקב יומיומי הכולל ניתוח, פילוח, כימות והבנת סוגי ההתערבויות הרוקחיות (התערבות רוקחית היא ייעוץ מתועד בכל אחד מהפרמטרים שהוגדרו לעיל), סוכמו והוצגו ההתערבויות בדו"ח יומי והוערכו על ידי מספר גורמי בקרה (בקרת ביצוע ואיכות, איסוף נתונים), ובוצע פילוח וכימות הנתונים על בסיס התרעות נבחרות לאיתור מגמות ברות התערבות.

תוצאות: בין מרץ 2013 לפברואר 2014 נבדקו 14,499 רשומות רפואיות בבית החולים אסותא רמת החייל. בפילוח איכותי של סך הרשומות שנבדקו, ב-16% בלבד מהרשומות שנבדקו בוצעה התערבות רוקחית פעילה לפי הפרמטרים שהוגדרו, כאשר התערבויות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון כפילות טיפולית, קיום הוריית נגד ומתן תרופה חרף תיעוד רגישו,  נצפו בשכיחות נמוכה מאוד והן מהוות פחות מ-2% מסך הפעילות הרוקחית.

דיון ומסקנות: מיזם משותף זה משקף תמונת מצב עדכנית מתוך מציאות העבודה הקלינית המתבצעת בבית החולים, נשען על פלטפורמת פעילות קיימת ומאפשר גיבוש תוכנית התערבות לטובת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

דנה שני-צור¹, קרן וולקומיר²

¹שיר"מ, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²קמפוס ברושים

תסמונת המעי הרגיש מופיעה בקרב 23%-9% מהאוכלוסייה, ומהווה גורם משמעותי בפנייה לרופאי משפחה ולרופאי גסטרואנטרולוגיה. הטיפול הרפואי המוצע כיום למעי רגיש הוא טיפול בתסמינים ומתן תרופות נוגדות דיכאון.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים, שהוכחה בהם יעילות הרפואה המשלימה בטיפול בתסמונת המעי הרגיש, אך עדיין לא נערכו מחקרים איכותיים דיים שנבדקה בהם יעילותו של טיפול רב תחומי, המשלב טיפול תרופתי עם מגוון דיסיפלינות מהרפואה המשלימה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, בת 39 שנים, שאובחנה בשנת 2009 עם תסמונת מעי רגיש. מדווחת כי מגיל 13 שנים סובלת מתסמינים בדרכי העיכול, ובשנה האחרונה אף מכאבי בטן עוויתיים חמורים, בתדירות של  4-3 פעמים בחודש, למשך חמישה ימים בכל פעם. לכך נלווים גזים ונפיחות בבטן. עוצמת כאבי הבטן דורגה על ידה כ-10 בסולם של 10-0, וחומרת הגזים והנפיחות דורגה כקשה מאוד. כמו כן, סובלת מעצירות (יציאה אחת לעשרה ימים) המתחלפת עם שלשול ויציאות מרובות (שש פעמים ביום). 

בעקבות מתן טיפול רב תחומי משולב, הכולל התייחסות רפואית-תרופתית, טיפול ברפואה סינית, רפלקסולוגיה ונטורופתיה, הושג שיפור משמעותי במצבה ובאיכות חייה, לצד הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי  באישור הרופאה המטפלת. חומרת התסמינים (כאב, גזים ונפיחות בבטן) פחתה ל-1 בסולם של 10-0. יציאה הייתה לרוב אחת ליומיים, ללא שלשולים וללא ריבוי יציאות.

פרשה זו מדגישה את חשיבות הטיפול האינטגרטיבי בקרב הלוקים בתסמונת המעי הרגיש, ואת יתרונותיו להעלאת איכות החיים של החולה.

אסנת רזיאל¹, נאסר סקרן^1,2, דוד גויטיין^1,3

¹קבוצת אסיא מדיקל, מרכז רפואי אסותא, תל אביב, ²מחלקה לכירורגיה א', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, ³מחלקה לכירורגיה ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מגפת ההשמנה הוכרה זה מכבר כבעיה עולמית. יותר משליש מהמבוגרים וכ-15% מן הילדים והמתבגרים מוגדרים כלוקים בהשמנת יתר. רשויות הבריאות בכל העולם מנסות להתמודד עם הבעיה בגישה רב תחומית, גם בהיבט המניעה וגם בהיבטים הטיפוליים. בחיפוש אחר הגורמים להשמנת יתר ולחוסר היכולת לשמור על המשקל, נחקר בשנים האחרונות הקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והשמנה. הקשר ניתן להסבר על פי שתי תיאוריות: הפרעות קשב וריכוז תורמות להשמנה בגלל האכילה האימפולסיבית, הקשר בין שתי התופעות מקורו במנגנון פסיכופתולוגי משותף.

הפרעות קשב וריכוז מופיעות לרוב בילדות וכוללות אימפולסיביות, מוסחות דעת והיפראקטיביות, וברוב הילדים הללו ממשיכות גם לחיים הבוגרים ומתבטאות בתסכול, חוסר ארגון, ותגובה רגשית גבוהה. הטיפול בהפרעות קשב מחייב לרוב שילוב של טיפול תרופתי לצד טיפול נפשי וסיוע גופני (כגון ריפוי בעיסוק), וכן הנחיה בנוגע לתזונה נכונה. לצד אלו, חשוב גם ייעוץ של גורם מקצועי המעריך את התמונה החברתית והמערכתית (פסיכולוג חינוכי/עובד סוציאלי).

רוב המחקרים על הקשר בין ADHD  והשמנת יתר התבצעו על אנשים שהגיעו לייעוץ לגבי השמנה, ונמצא ששיעור הפרעות הקשב אצלם גבוה משיעור ההפרעות בכלל האוכלוסייה (בילדים ובמבוגרים). אותם מטופלים עם השמנת יתר שטופלו בתרופות בהפרעת הקשב, הצליחו לרדת במשקל בצורה יעילה יותר. בנוסף נמצא, כי מנותחים בריאטריים בעלי הפרעת קשב וריכוז הקפידו פחות על ביקורי המעקב לאחר הניתוח.

נראה שהפתרון לבעיה הוא ראשית באבחון הפרעות הקשב בקרב הלוקים בהשמנת יתר, ובשלב השני על ידי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שירתום את הפרעת הקשב לצרכים של הירידה במשקל, כגון זיהוי נקודות המשבר (שעמום, דכדוך, עיסוק באוכל) והסטת תשומת הלב לתהליכים בונים, כמו פעילות גופנית או פעילות אחרת שאיננה קשורה במזון.

יעקב מרגולין¹, רוברטו מסטר²

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "איתנים – כפר שאול",  המרכז הקהילתי לבריאות הנפש – יפו, לשכת הפסיכיאטר המחוזי למחוז תל-אביב-יפו, והחברה לפסיכיאטריה משפטית בישראל, ²המחלקה לבריאות נפש, משפט ואתיקה, המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מובאת במאמרנו פרשת חולה, יולדת, אשר במהלך הלידה סירבה לעבור בדיקות חיוניות לבירור מצב העובר. בשל הסכנה שנשקפה ליולדת ולעובר, ובהיעדר אפשרות לכינוס דחוף של ועדת האתיקה, נעשתה פנייה אל בית המשפט. הדיון המשפטי נערך בבית החולים. לאחר שמיעת כל הצדדים המעורבים, נכתב פרוטוקול וגובשה הכרעה שיפוטית. לפיה, ניתן היתר לצוות הרפואי לבצע כל בדיקה או טיפול רפואיים ביולדת, אף בהיעדר הסכמה, ככל שיידרש, על מנת למנוע כל סיכון לעובר וליולדת, בכלל זה הרדמתה, ויילוד העובר בכל דרך, כולל בניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי").