תוצאת חיפוש

טל ספיר¹, הוארד כרפ², יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מחלקת נשים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפלות מהוות את הסיבוך השכיח ביותר הקיים בהריונות בקרב נשים. הפלות נישנות יכולות להיגרם ממספר סיבות, לרבות חריגות אימונולוגיות בקרב האישה ההרה וסטיות כרומוזומיות בעובר. להפלות נישנות מספר מאפיינים אוטואימוניים, לרבות נוכחות נוגדנים עצמיים, והן לעתים תסמין של מחלה אוטואימונית. לא ברור האם נוכחותם של הנוגדנים העצמיים היא הסיבה, התוצאה או השפעת-לוואי של הפלות קודמות.

IVIG (Intravenous immunoglobulin) הוא תרקיח המכיל נוגדנים והנוצר מנסיוב נקי של אלפי תורמים בריאים. IVIG ניתן כיום לצורך טיפול במספר מחלות אוטואימוניות. קיימים מספר דיווחים על הטבה בעקבות טיפול ב-IVIG בקרב נשים שחוו הפלות נישנות מסיבה לא ידועה. קיימים דיווחים על הטבה הן ללא תלות באספירין והן בהפריית מבחנה. יחד-עם-זאת, יעילות הטיפול עדיין לא הוכחה באופן חד-מדמעי. יתכן שיש צורך בגדרת תת-אוכלוסייה מוגדרת של נשים העוברות הפלות נישנות, שקיים לגביהן סיכוי גבוה יותר להצלחת טיפול ב-IVIG. בניתוח תת-קבוצה נמצא כי בהפלות נישנות שניוניות (Secondary) עדיף לתת IVIG לאחר השתלת העובר, אך בהפלות נישנות ראשוניות (Primary) עדיף לתת IVIG לפני ההתעברות. מלבד סוג ההפלה (שניונית או ראשונית) נמצאו גורמים נוספים העשויים להשפיע על סיכויי הצלחת הטיפול ב-IVIG מיספר ההפלות הנישנות, גיל האישה ההרה ואופן מתן ה-IVIG.

מנגנוני הפעולה של IVIG בהפלות נישנות הם מורכבים, רבים ולא מובנים במלואם. טיפול ב-IVIG מוביל לוויסות מערכת החיסון במספר מנגנונים, באופן העשוי להעלות את סיכויי ההישרדות של העובר ברחם אימו ולהוריד את הסיכון להפלות. לדוגמה, אחד המנגנונים העיקריים והחשובים של IVIG בהפלות נישנות הוא הפחתה בביטוי ובפעילות תאי ההרג מסוג NK (Cells natural-killer). למימצא זה חשיבות, מאחר שנמצא כי נשים שלא ילדו ולהן מספר גבוה של תאי NK מצויות בסיכון גבוה יותר להפיל.

לסיכום,  IVIG תורם לוויסות מערכת החיסון כשהוא פועל במיספר מנגנונים הפועלים במישלב להשגת השפעה סינרגיסטית. IVIG הוא טיפול אפשרי לנשים שעברו הפלות נישנות עקב חריגות אימונולוגיות.

גל פיינר^1,2, אוהד בירק², דניאל לנדאו¹

¹החטיבה לרפואת ילדים, ²והמכון הגנטי, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מחלה רב-כיסתית אוטוסומית רצסיבית (מרכא"ר) היא מחלת כליות קשה העלולה להביא לתמותה סב-לידתית. המחלה פוגעת בשני אברים חיוניים - הכליה והכבד. אולם חומרת פגיעתה אינה אחידה, ועלולה לנוע בין תסמונת דמויית פוטר (Potter-like Syndrome) לבין יתר-לחץ-דם שערי משני ללייפת הכבד (Hepatic fibrosis). לאחרונה נמצא, כי הגן PKHD1 אחראי למירב מקרי המרכא"ר. עד כה דווח על מספר מוטציות בגן זה בחולים ממוצאים אתניים שונים, אך לא פורסמה ההיארעות וההסתמנות של מרכא"ר בישראל. המטרה בעבודה הנוכחית היא לדווח על ניסיוננו באיפיון קליני וגנטי של מחלה זו באוכלוסיית הנגב בישראל. באיפיון החולים התבססנו על סריקת תיקיהם של חולי מרכא"ר הנמצאים במעקב ממושך במוסדנו. לאישוש האבחנה ולביסוס השיטה לאיבחון טרום-לידה של מרכא"ר בישראל, עברו החולים ניתוח תאחיזה גנטית (Genetic linkage) באמצעות סמנים פולימורפיים הסמוכים לגן PKHD1.

נמצאו 7 משפחות מורחבות ובהן 18 חולי מרכא"ר - כולם ממוצא בדואי. בתישעה ילודים אובחנה המחלה בעודם עוברים, 4 אובחנו בשנת חייהם הראשונה, ואילו הילדים הנותרים אובחנו במהלך הילדות והבגרות. בניתוח התאחיזה הודגם קשר ברור בין המחלה לבין האתר של PKHD1

בכרומוסום 6p. למרות אחידות גנוטיפית זאת, בחלק מהאחים במשפחות גרעיניות הודגמה שונות פנוטיפית. כמו-כן, נמצאו מספר חולים שנשאו גם מחלות נילוות, שאינן קשורות לכאורה למרכא"ר.

לסיכום, מרכא"ר מדגימה גם באזורנו אחידות גנוטיפית ושונות פנוטיפית. לנוכח גודלו הניכר של הגן האחראי למחלה זאת והתפרסותו על-פני למעלה מ-60 אקסונים, במשפחות עם "השפעת מייסד" יש מקום להמשיך ולהסתייע בתבחין התאחיזה לצורך איבחון גנטי של מחלה, והדבר עשוי לסייע באישוש האבחנה בקרב חולים אלה ובאיבחון טרום-לידה של עוברים בסיכון.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

שלמה ברק

המח' לניתוחי פה ולסת, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

הוספת פלואור למי השתייה (הפלרה) בישראל הומלצה לראשונה על-ידי ועדת מומחים שמינה שר הבריאות בשנת 1973. ההחלטה עוגנה לבסוף בחקיקה משנית (תקנות), והחל מנובמבר 2002 חייבים כל ספקי המים והרשויות המקומיות להפליר את מי השתייה.

במחקרים אפידמיולוגיים בארה"ב נמצא, כי הוספת 1 מ"ג פלואור לליטר מי-שתייה מביאה לירידה של 50%-60% בשיעור הילדים הלוקים בעששת השיניים, מבלי לגרום להשפעות-לוואי כלשהן. בשנת 1994 קבע אירגון הבריאות העולמי, כי הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל ביותר למניעת עששת בכל קבוצות הגיל ובכל שכבות האוכלוסייה, ומסקנה דומה נקבעה בשנת 2000 בדו"ח של ה-General Surgeon.

מתנגדי הפלרת המים טוענים כי הפלואור הוא חומר כימי-תרופתי כנגד עששת, והספתו למי-השתייה כמוה כמתן טיפול רפואי לכלל אוכלוסיית המדינה, ללא קבלת הסכמה מדעת של התושבים, וזו עשויה אף להיחשב כמתן טיפול רפואי בכפייה – בניגוד לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה. במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של שברי אגן הירכיים בקרב נשים הלוקות באוסטאופורוזיס, ואף דווח על  שכיחות גבוהה של אוסטאוסרקומה בקרב בני-נוער השותים מים מופלרים.

למרות זאת, בכל הוועדות המדעיות הבלתי תלויות שנבדקו בהן היבטים שליליים של הוספת פלואור למי-השתייה לא נמצא ביסוס מדעי בין החדרת הפלואור למי-השתייה לבין השפעות-לוואי או מחלות שונות.

בישראל, שבה טיפולי השיניים אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל והזול להקטנת שיעור תחלואת השיניים, בעיקר לאוכלוסיות מעוטי היכולת.

אריה ריסקין, דוד בדר

המח' לרפואת ילודים ופגים, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

היעד העיקרי בהזנת פגים הוא לחקות את קצב הגדילה וצבירת אבות המזון והמינרלים שהיו צפויים בתקופה המקבילה התוך-רחמית. מקובל כיום להתחיל בהקדם האפשרי בהאכלה של כמויות קטנות למערכת העיכול. האכלה זו, הנקראת 'הזנה טרופית', נועדה לעורר את תנועתיות המעיים, לגרות את הפרשת ההורמונית והפפטידים ושפעל את מערכות הספיגה בדופן המעי. בפגים, בדומה לילודים בשלים, ההעדפה היא למתן חלב אם. יתרונות חלב אם הם בהגנת המאכסן, במרכיבים תזונתיים מתאימים יותר, בתיפקוד טוב יותר של המעיים ובפסיכולוגייה התפתחותית, המרכיבים התזונתיים החסרים בפגים הניזונים מחלב אם בלבד מתקבלים באמצעות 'מעשיר חלב אבקתי', שתוספות שלו לחלב אם מספקת בעיקר חלבון, סידן וזרחן, ללא תוספת נפח משמעותית. מאחר שיכולת המציצה מבשילה רק לקראת השבוע ה-34 להריון, נזקקים מרבית הפגים למתן תזונה דרך צנתר לקיבה, והדבר מחייב שאיבת חלב. יש לתמוך באמהות המניקות פגים על-ידי חיזוק הקשר בין האם לפג ועידוד מגע בעור ('שיטת הקנגורו').

במאמר נדונות השיטות לאיחסון בכל שיטה. בנק חלב מתורמות מחייב פיסטור והקפאה של החלב השאוב. רוב התכונות התזונתיות והחיסוניות של החלב נשמרות חרף הטיפולים השונים. בעיית ההדבקה של פגים בנגיף הציטומגלו שהועבר בחלב אם איננה נדירה ומחייבת התייחסות.

עדי פרימוב-פבר, יונה קרוננברג, יואב פ' תלמי,

המח' לאא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תיסמונת הציפורן הצהובה (yellow nail syndrome) (תצ"צ)(1) מתאפיינת בהאטה בצמית הציפורן ובשינוי ציבעה לצהוב, בבצקת לימפטית של הקרסוליים ובתפליט קרום הריאה. לתיסמונת מתלוות גם מחלות דרכי-הנשימה העליונות, ביניהן דלקת גתות-האף (דג"א)(2) ונזלת כרונית. במרבית החולים מופיעים התסמינים השונים לפני התפרצות מחלות האף.

במאמר זה מדווח על שלוש פרשות חולים שבהם קדמה הופעת התסמינים הקשורים לדרכי-הנשימה העליונות לאלו המאפיינים את תצ"צ.

אלון שמיר וגלית שאלתיאל

מדוע בני אדם שונים זה מזה? מדוע ילדים דומים להוריהם? מדוע אחרים שונים זה מזה? למי מההורים דומה הילד במראהו החיצוני, ברמת המישכל שלו, בתכונותיו האישיות וברגישותו למחלות? שאלות אלו נשאלו, קרוב לוודאי, על ידי כל אחד מאיתנו, ללא מתן תשומת לב לעובדה שהתופעה בה אנו דנים היא למעשה שונות והגורמים לה בתוך המשפחות וביניהן. קיימת שונות שמוסברת אך ורק על בסיס תורשתי (מוטציה בגן A הגורמת לפנוטיפ B), ולעומתה קיימת שונות שמוסברת משונות גנטית ועד שונות הנובעת מהשפעת הסביבה. מחלות המוסברות על בסיס שונות כזו מכונות מחלות רבות-גורמים  (multifactorial diseases).

טל בוניאל (1), פנחס דנון (2)

שירותי הרוקחות (1) והחטיבה לפסיכיאטריה (2), מרכז רפואי שיבא, תל השומר

העלייה בשיעור הטיפול בצמחי מרפא ושיווקם הנרחב בבתי מרקחת ובבתי טבע, לעתים ללא כל פיקוח או ייעוץ מקצועי, מחייבת את אנשי המקצוע לנקוט בגישה חדשה. לצמחי מרפא רבים יש השפעה על מצב הרוח, החשיבה וההתנהגות, ולכן רבים מהלוקים בתסמינים נפשיים שונים פונים לרפואה הטבעית ולקבלת טיפול.

במאמר זה נביא מספר דוגמאות לצמחי מרפא ששיווקם נפוץ, הניתנים כטיפול בתסמינים פסיכיאטריים, ונדון ביעילותם ובבטיחות נטילתם.

Botulinum Toxin Injection Effective for Post-Peripheral Facial Nerve Palsy Synkinesis

Samih Badarny, Nir Giladi, Silvia Honigman

Dept. of Neurology, Carmel Medical Center, Haifa; and Movement Disorders Unit, Dept. of Neurology, Tel Aviv Medical Center

Facial synkinesis is an involuntary activation of muscles innervated by the zygomatic or mandibular branche of the facial nerve in conjunction with voluntary activation of the other branch. It appears frequently after recovery from peripheral facial nerve paralysis. We report 10 patients with facial synkinesis following Bell's palsy with a mean duration of synkinesis of 7±4 years before treatment with periorbital injections of Botulinum toxin type A. 9 had marked subjective and objective improvement starting a few days after injection andlasting 4-9 months. The results suggest a useful treatment option for post-Bell's palsy facsynkinesis with Botulinum toxin type A.

Drinking and Driving

A. Peleg, P. Shvartzman, R. Peleg

Dept. of Family Medicine, and Dept. of Epidemiology, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

A worrisome connection between driving and drinking was found in 166 people randomly surveyed in public places in Beer Sheba. 80% of the study population stated that they drink alcoholic beverages. Of these, 45% reported drinking at least once a week, and 21% drank 3 glasses/cans at each drinking bout. We noted a trend among those who drank frequently to drink greater amounts. Of the sample, 110 interviewees stated that they had a driver's license and that they drank alcoholic drinks. 39% reported driving after a number of alcoholic drinks, and 23% of them did so invariably or frequently. 5% drank while driving. The drinkers exhibited a high-risk behavioral pattern, remaining in the car with friends (53%) or relatives (16%) also under the influence of alcohol. Those who are aware of the influence of alcohol on their driving skills and the danger of being involved in car accidents, moderate their consumption of alcohol. The results of the study confirm our hypothesis that there is an upswing in the phenomenon of high-risk driving connected with drinking alcoholic beverages.