תוצאת חיפוש

אריה נמט, רונית נשר, יהושע אלמוג ואהוד אסיה

מובאת בזאת פרשת חולה בברקית (glaucoma) סגורת-זווית חדה ובו-זמנית בשתי העיניים, באישה בת 64. הבקית משנית לטיפול תרופתי בדרך פומית בטופירמאט (topiramate). החולה הופיעה עם תלונות של כאבי-ראש, טישטוש ראייה ותחושת נימלול (paresthesia) היקפית, ואובחנה כלוקה בברקית סגורת-זווית דו-עינית. הוחל טיפול מקומי בטיפות, טיפול מערכתי וטיפול לייזר לקשתית, תוך איזון הלחץ התוך-עיני. אולם בבדיקת על-שמע למיקטע הקדמי של העין הודגמו לשכות שנותרו רדודות מאוד, מלוות בהפרדות עטרה-דמית (cilio-chorodial) היקפיות. לנוכח ההנחה, כי מנגנון ההתהוות של ברקית סגורת-זווית דו-צדדית בפרשת חולה זו שונה ממנגנון חסימת האישון, ומקורו למעשה בגורם חיצוני, הופסק הטיפול בטופירמאט, והוחל בטיפול במרחיבי אישון וסטרואידים. עם הפסקת התרופה, חל בהדרגה שיפור בחדות הראייה, הלשכות הקדמיות העמיקו ובצקת הדמית נספגה. המנגנון המשוער בפרשת חולה זו להתף סגירת זווית חדה דו-צדדית בו זמנית, משני לגורם תרופתי, הוא דליפת נוזלים בתת-דמית, בצקת, היפרדות הדמית ודחיקת הקשתית לפני, הגורמת לרידוד הלישכה ולחסימת מערכת הניקוז בזווית העין.

יואל דונחין

הדרך למניעת טעויות ברפואה אפשרית רק אם ניתן יהיה לבצע בדיקה וחקירה של אירועים חריגים, תאונות או מצבים של "כמעט תאונה", וכן בדיקה מעמיקה של כלל הגורמים שהביאו לתקלה. יש הכרח בגישה חדשה לחינוך הצוותים הרפואיים כך שלא יהססו לדווח ולהצביע על נקודות תורפה במערכת בה הם פועלים. בסקירה זו מובאות דוגמאות אחדות לדרך שבה יש לנקוט כדי להביא להקטנה משמעותית של טעויות האנוש במערכת הרפואית.

לפני שמונה שנים הגשתי לפירסום יחד עם חבר חוקרים בטכניון את מחקרנו "הסיבות והגורמים לטעויות אנוש ביחידה לטיפול נמרץ". בשל המימצאים הקשים נידחה המאמר על ידי מספר ביטאונים רפואיים, בטענה כי התוצאות אינן מתקבלות על הדעת. לאחר ויכוח ממושך התקבל המאמר לפירסום.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

מודי משגב (1), שלמה ברלינר (2), עמירם אלדור (1)

(1) המכון להמטולוגיה, (2) המח' לרפואה פנימית ד' (היחידה לטיפול בנוגדי-קרישה), מרכז רפואי תל-אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ארגמנת תרומבוטית תרומבוציטופנית (את"ת) ( thrombotic thrombocytopenic purpura–TTP) היא מחלה רב-מערכתית קשה, ושכיחותה מוערכת ב- 3ץ7 חולים לכל 100,000 נפש. שיעור התמותה מהמחלה, שהיה למעלה מ-90%, ירד עד כדי 20%-10% בזכות השיפור בטיפול, המתבסס על החלפת פלסמה (plasma exchange). מנתונים שונים שנאספו לאורך השנים ידוע, כי בתהליך הפתולוגי מעורבים תאי אנדותל, גורם וון-וילברנד וטסיות, אך החוליה המקשרת את השלושה היתה חסרה. בסקירה זו נתמקד בעיקר בידע החדש אודות הפתוגנזה של המחלה; כיום, אנו לא רק מבינים אותה טוב יותר, אלא גם מבינים את ההיגיון בטיפול, שהתבסס עד כה על תצפיות קליניות.

איברהים מרעי, יאיר לוי

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דופמין נמצא בטיפול נרחב למניעה וטיפול באי-ספיקת כליות. הטיפול בו מבוסס על ההנחה, שלדופמין ברירנות כלייתית כשהוא ניתן במינון נמוך. אין עדויות ליעילות דופמין במניעת אי-ספיקת כליות חדה בקרב חולים שעברו הליכים בסיכון גבוה, ברוב העבודות, דווח על חוסר יעילות ואף על סכנה במתן דומפמין ללוקים באי-ספיקת כליות חדה. לדופמין השפעות-לוואי לא מבוטלות. קיים צורך בעבודות מבוקרות ואקראיות שבהן תיבדק השפעת הטיפול בדופמין על שיעור התמותה, הצורך בדיאליזה או על משך האישפוז. בינתיים לא מומלץ מתן דופמין כטיפול מונע או כטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה.

בעקבות הדיווח הראשוני על השפעות דופמין על מערכת הלב וכלי-הדם ועל הכליות, נמצא תכשיר זה בטיפול נרחב ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות לרפואה פנימית מאז 1972. מתן דופמין למניעה וטיפול בלוקים באי-ספיקת כליות חדה מבוסס על יכולתו להעלות את זרימת הדם לכליות בבעלי חיים ובבני אדם בריאים. הטיפול בדופמין למטרות אלה ניתן זה יותר מ- 25 שנים באורח שיגרתי, מבלי שלמעשה נערכו מחקרים מבוקרים המוכיחים את יעילותו והמבהירים מהן השפעות-הלוואי שלו. לאחרונה, עלו שאלות וספקות לגבי יעילות הטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, ופורטו הסיכונים בטיפול זה.

במאמר זה, נסקרת הספרות בשנים האחרונות, המתייחסת לטיפול בדופמין באי-ספיקת כליות חדה, והאם קיימת הצדקה לטיפול זה.

יורם מנחם ואלדד בן-שטרית

האגף לרפואה פנימית, בית החולים האוניברסיטאי והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה עין-כרם, ירושלים

סקלרודרמה (טרשת העור) היא מחלה רב-מערכתית מגורם בלתי-ידוע, המתאפיינת בלייפת של העור, ובמעורבות כלי-הדם ואיברים ויסצראליים, כולל ריאות, כליות, לב ומערכת העיכול. באופן גס, מקובל למיין את הסקלרודרמה לשתי קבוצות עיקריות:

1)Diffuse cutaneous scleroderma – מחלה המתאפיינת בהתעבות סימטרית של העור המתהווה במהירות ומופיעה בגפיים, בפנים ובגו. ההתעבות היא בכל הגפיים ולא רק בחלק הרחיקני של הגף. חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה ללקות במחלות כיליה ואיברים פנימיים אחרים.

2) Limited cutaneous scleroderma  - מחלה בה קיימת התעבות סימטרית של העור בעיקר בחלק הרחיקני של הגפיים ובפנים. לעיתים קרובות מאובחנים חולים אלה כלוקים בתסמונת CREST (קלצינוזיס, תופעת רנו, ליקוי בתנועתיות הוושט, סקלרודקטילי, וטלאנגיאקטזיה).

לחולים אלה בד"כ פרוגנוזה טובה, ורק מיעוטם ילקו ביתר-לחץ-דם ריאתי או צמקת המרה (biliary cirrhosis).

ענבר צוקר¹, לאה סירוטה¹, נחמה לינדר¹

¹המח' לטיפול נמרץ פגים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

ילודים, ובמיוחד פגים במשקל לידה נמוך, נמנים עם קבוצות החולים הנזקקות בשכיחות גבוהה לערויי-דם ותוצריו. על פי הערכות, כ- 80% מהילודים השוקלים פחות מ- 1500 ג', יקבלו מספר ערויי-דם בשבועות הראשונים לחייהם. ערויים אלה ניתנים כדי לתקן אנמיה תסמינית, הנגרמת כתוצאה ממישלב של חסר ייצור מספיק של דם ע"י הילוד ובמיוחד הפג הגדל, ושל איבודי דם מישניים לבדיקות. לעיתים, ניתנים ערויים במסגרת פעולות טיפוליות מיוחדות, המצריכות מתן ערויי דם בכמות גדולה, כגון ניתוחי לב וערוי חלופין. הטיפול בערויי דם יכול לגרום לשורה של סיבוכים מיידיים ומאוחרים. חלקם יכולים לחול בכל קבוצת גיל וחלקם ייחודיים לילודים. המטרה בסקירה זו היא לדווח על הסיבוכים האפשריים של ממתן ערוי-דם בילודים, תוך התייחסות למאפיינים הייחודיים לתת-אוכלוסייה זו של חולים.
 

Early Results with Threaded Spinal Cage Fusion Systems

Ely Ashkenazi, Stephen T. Onesti

Neurosurgery Depts. of Hadassah-University Hospital, Jerusalem and Montefiore Medical Center, New York

Lumbar interbody fusion is a surgical technique used to treat symptomatic lumbar disc disease. Low back disorders are the most common of the musculoskeletal disorders causing a tremendous burden of disability. One of the causes of low back pain and radiculopathy is spinal instability, which can be treated by spinal fusion. In the past year, threaded cage systems have become available for segmental lumbar fusion for degenerative disc disease. These systems offer several biomechanical advantages over traditional lumbar fusion and instrumentation techniques, and are better tolerated.

From December 1996 until June 1997 we operated and fused spines of 17 patients, using 2 different fusion systems (anterior and posterior approaches). We present our early results.