תוצאת חיפוש

דין עד אל, שגית משולם דרזון, ערן שרון , אסף אולשינקה

המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז לבריאות השד, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה,

מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כריתה חלקית של השד מהווה למעלה מ-50% מהכירורגיה האונקולוגית של השד ועלולה להביא לחסרים משמעותיים היוצרים עיוותים בצורת השד. עיוות כזה פוגע בתדמית הגוף של המנותחות ובהתמודדותן עם סרטן השד. עם התפתחות השיטות לכריתת השד, חלה התפתחות מקבילה של שיטות לשחזורי שד. בעשור האחרון, במקביל לשיטות מותאמות השאולות במקור מתחום הכירורגיה האסתטית של השד – קרי , הקטנות והרמות שדיים, אנו משחזרים הן מיידית והן באופן מאוחר חסרים נרחבים חלקיים של השד, מונעים עיוות השד ומשפרים באופן זה את מראה השד המנותח.

במרכזנו, מתוך 350 כריתות אונקולוגיות של השד המבוצעות בשנה, כ-70% הן כריתות חלקיות ורק 10% מהנשים נזקקות לשחזור של החסר הנוצר בכריתה זו. בכריתות השד המלאות (80-70 בשנה) רובן המוחלט עוברות שחזור מיידי מלא. ההחלמה מניתוחי כריתה חלקית ושחזור, במיוחד כאשר נעשה שחזור מיידי, קלה באופן משמעותי מההחלמה לאחר כריתה ושחזור מלא של השדיים, עם שיעורים נמוכים בהרבה של סיבוכים בתר ניתוחיים. מניסיוננו, ניתוח סרטן השד המשולב עם כירורגיה פלסטית עשוי להביא למראה שדיים אסתטי המשפר את ההחלמה הנפשית במטופלות אלו.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סקירה זו נועדה לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב אנשים לאחר אירוע מוח, וניתנות המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. תפקוד גופני, כבסיס לביצוען של פעילויות גופניות בחיי יומיום, הוא אחת ממטרות השיקום המרכזיות לאחר אירוע מוח. לפני תחילתה של תוכנית לאימון גופני, יש לקחת אנמנזה רפואית ולבצע בדיקה גופנית, במטרה לזהות בעיות רפואיות אשר עלולות להשפיע על האימון. לאימון סיבולת לב-ריאה באוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על יכולת ההליכה ועל הפחתת גורמי סיכון הקשורים בהיארעות של אירוע מוח נוסף. אימון כוח אף הוא בטוח ויעיל למתאמן, אולם אינו משפר את תפקודי ההליכה. אימון עצב-שריר באוכלוסייה זו אף הוא יכול לשפר את איכות ההליכה.

במחקרים השונים קיימת שונות גדולה במשך האימון ובתדירותו. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית לאחר אירוע מוח כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה 5-3 פעמים בשבוע. בשלב החד, על תפיסת המאמץ הסובייקטיבית להיות "קלה יחסית" (שווה או קטנה מ-11 בסולם בורג הנע בטווח 20-6). בשלבים מתקדמים יותר ניתן לעבוד בתפיסת מאמץ סובייקטיבית גבוהה יותר ("קשה במקצת" 11-14 בסולם בורג) וב-80%-55% מהדופק המרבי. אימוני כוח יש לבצע 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 מחזורים של 15-10 חזרות. יש לבצע גם תרגילי גמישות ואימון עצב-שריר 3-2 פעמים בשבוע. על מנת לעודד אנשים לאחר אירוע מוח להיות פעילים גופנית, יש לשים דגש על מתן תמיכה חברתית (מהמשפחה ומאנשי מקצוע) ולתת ייעוץ בנוגע לפעילות הגופנית המתאימה למטופל. גורמים המהווים חסם לפעילות גופנית כוללים גורמים אישיים (לדוגמא, דיכאון וחוסר ידע בנוגע למרכזי כושר גופני מתאימים באזור) וסביבתיים (לדוגמא, מחסור באמצעי תחבורה ועלות).

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר^3,4, גל דובנוב-רז^1,5, ענת אחירון ^5,6

¹בית החולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגיט, ⁴אילן – מרכז הספורט לנכים,  ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה זו, אנו מדווחים על השפעותיה של פעילות גופנית בקרב חולי טרשת נפוצה, ומביאים המלצות בהקשר זה. בנוסף, נסקרים במאמר זה גורמים המעודדים או המהווים חסם לביצוע פעילות גופנית. אחת המטרות העיקריות של שיקום אנשים הלוקים בטרשת נפוצה היא העלאת רמת פעילותם ועצמאותם על רקע של נכות נירולוגית מתקדמת. אימון גופני מהווה מרכיב מרכזי בתהליך השיקום, אך השימוש בו בקרב חולי טרשת נפוצה היה נתון במחלוקת במשך שנים רבות. קיימת עדות מובהקת כיום לכך שלאימון סבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסייה זו יש השפעה חיובית על הכושר הגופני, מהירות הליכה, מידת המגבלה הגופנית, עייפות, דיכאון וקוגניציה. לעומת זאת, בשונה מאימוני סיבולת לב-ריאה, מספר המחקרים שנבדקה בהם השפעת אימון כוח על אוכלוסייה זו מוגבל, למרות שידועה השפעתו החיובית עליהם. בנוסף, לא פורסמו בספרות דיווחים על השפעות לוואי של פעילות גופנית. במחקרים שונים קיימת שונות גדולה מבחינת משך האימון (בין 4-3 חודשים) ותדירות האימון (אימון יומיומי ועד שלוש פעמים בשבוע), כשעצימות האימון לרוב לא תוארה באופן מפורט. יחד עם זאת, המלצות לפעילות גופנית באוכלוסייה זו כוללות ביצוע אימוני סיבולת לב-ריאה לפחות 3-2 פעמים בשבוע בעצימות של 80%-60% מהדופק המרבי, אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע, 3-1 סטים של 15-8 חזרות, תרגילי גמישות בטווח תנועה גדול, ואימון שיווי משקל וניידות. אין זה מספק לידע את האנשים עם טרשת נפוצה על יתרונות הפעילות הגופנית, אלא לעודדם ליטול חלק בפועל בתוכניות אימון גופנית. עם זאת, יש לשים דגש על מידת המאמץ הנדרש מהמשתתף, זמינות מתקני הכושר והעלאת תחושת המסוגלות לביצוע פעילות גופנית.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

שרון צינס-רוסו, דוד שוסיוב, איתן כרם

מחלקת ילדים, בית החולים של הדסה והאוניברסיטה העברית, הדסה הר הצופים, ירושלים

שכיחותה של מחלת גנחת הסימפונות (להלן גנחת) נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. מחלה זו מתבטאת בהתקפים נשנים של קוצר נשימה, שיעול או צפצופים אשר נובעים מתהליך דלקתי בדרכי הנשימה. לעיתים מצריכים התקפים אלו טיפול בחדר מיון ואף אשפוז.

בסקירה זו, נתמקד בטיפול הקבוע בחולים שנועד להשיג שליטה בהתקפים ולהפחית מעוצמתם. הטיפול המונע בגנחת בילדים כולל תרופות רבות, והעיקריות שבהן הן קורטיקוסטרואידים בשאיפה ומעכבי הקולטן לליקוטריאנים. כאשר לא מושגת שליטה, ניתן להוסיף תרופות אגוניסטיות לקולטני ביתא-2 אדרנרגיים בעלות טווח פעילות ארוך, הניתנות אך ורק במישלב עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה, וכן תכשירים אחרים כגון נוגדנים כנגד IgE ועוד. הטיפול המונע במחלת הגנחת מבוסס על שיטת עלייה בדרגה וירידה בדרגה (Step up, step down). אם הטיפול המונע נכשל, יש לברר בראש ובראשונה את מידת ההיענות לטיפול: האם הטיפול נלקח באופן נכון, האם קיימים גורמים המעצימים את המחלה והאם ייתכן שהגורם לתסמינים איננו גנחת.

גילוי נאות: המחבר השלישי (א' כ') קיבל בעבר תשלום עבור הרצאות מחברות תרופות לגנחת.

יונתן שחר^1,5, יגאל לייבוביץ^1,5, שרון עמית², ג'ניפר זיצר^3,5, מאירה נוידרפר^1,5, רועי לנדסברג^4,5

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המחלקה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴מחלקת אף, אוזן, גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מדווח בזאת על פרשת חולה, אישה בת 57 שנים, שהגיעה לחדר מיון עקב בלט עין שמאל, נפיחות סביב ארובת העין וחוסר תנועה של גלגל העין, ארבעה ימים לאחר ניתוח פאקואמולסיפיקציה לסילוק ירוד במהלך תקין. חדות הראייה הייתה 6/60, בבדיקת מנורת סדק נמצאו בצקת קרנית קלה, מעט תאים בלשכה הקדמית, העדשה המלאכותית במנח תקין ומקטע אחורי תקין. בנוסף היה לחולה חום מערתי, ספירת ליקוציטים גבוהה ורמה מוגברת של C-reactive protein (CRP).

בטומוגרפיה מחשבית עם ונוגרפיה של הראש הודגמו בלט העין משמאל, היפרדנסיות דו צדדית בגתות הפנים הפאראנזאליות וקריש דם מתמשך מווריד העין העליון בארובה השמאלית המחילתית (Cavernous) השמאלי וממשיך לחלל הווריד הטרנסברסלי והסיגמואידי משמאל.

מימין מודגם קריש דם בחלל הווריד המחילתי כמו גם בחלל הווריד הסיגמואידי והווריד הג'וגולרי הפנימי מימין ומשמאל. הסננה קלה נצפתה בשומן סביב וריד העין העליון משמאל ללא סימנים אחרים של דלקת הארובה. בוצע ניתוח גתות פנים אנדוסקופי והוחל טיפול נוגד קרישה ואנטיביוטי. בתרביות דם וגתות אף גדלו סטרפטוקוקים. הטיפול הביא לנסיגה של המימצאים בעיניים והמצב המערכתי לאחר מספר שבועות, ללא נזק שאריתי.

שרון רייספלד, מיכל חוברס

מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

מאז החלת מתן טיפול אנטי-רטרו-נגיפי יעיל, עלתה תוחלת החיים של נשאי HIV בצורה משמעותית. עלייה בתוחלת החיים הביאה לשינוי באופי התחלואה במהלך חייהם, עם עלייה במחלות שאינן קשורות באיידס דוגמת מחלות כבד, ממאירויות ומחלות מטבוליות.

בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, בנשאי HIV מדווח על היארעות מוגברת של אוסטיאופורוזיס. כמו כן קיימת באוכלוסייה זו עלייה קלה בסיכון לשברים. הגורמים לכך משלבים גורמי סיכון מסורתיים, גורמי סיכון הנובעים מההדבקה בנגיף עצמו ובמידה פחותה השפעת הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי עצמו.

במספר עבודות נצפה קשר בין תרופות ממשפחת ה- Protease inhibitors (PI) ו-מקבוצת ה-Tenofovir Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) ובין שכיחות מוגברת של ירידה בצפיפות עצם. לא נמצא מיתאם קליני עם להופעת שברים.

ההמלצות האמריקאיות כיום הן לסקור אנשים מעל גיל 50 שנה עם גורם סיכון נוסף לאוסטיאופורוזיס. ההמלצות האירופאיות הן לבצע הערכת סיכון לשברים בכל נשא HIV מעל גיל 50 שנה. הסקירה נעשית באמצעות בדיקת צפיפות עצם. נודעת חשיבות לאיתור החולים בסיכון, אבחונם וטיפול בהם, בהתאם להנחיות המקומיות באוכלוסייה הכללית. אין המלצה להחליף את הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי, אלא במקרים חריגים.

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הערה: המחבר הוא מופקד הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ויו"ר המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל.

בחירת ההתמחות הרפואית היא צעד מכריע, קרוב לוודאי המכריע ביותר, בחייו המקצועיים של הרופא. במרבית המקרים הוא יעסוק במקצוע שבחר במשך עשרות שנים, אף שלעיתים יתמקצע בתחום ספציפי בתוך מקצוע ההתמחות. בחירה נכונה תאפשר לרופא להביא לידי ביטוי מיטבי את כישוריו, ועקב כך היא תעלה את הסיכוי להצלחתו במקצוע, תבטיח את השירות שיוכל לתת לחולים שבהם הוא מטפל, ובמידה רבה תשפיע גם על האפשרות להתקדמותו האקדמית. בנוסף לכך, בחירה הולמת של מקצוע ההתמחות תגביר את הסיכוי לסיפוק והנאה של הרופא מהמקצוע שבו בחר. קיים דמיון רב בין בחירת התמחות רפואית לבחירת בן זוג: בשני התחומים ההחלטה מכרעת, לרוב לשנים רבות, שבהיותה מוצלחת – מעניקה הרבה אושר וסיפוק, ובהיותה בלתי מתאימה – עלולה לגרום לעוגמת נפש רבה ואף לייסורים.

מיכל לוטם, שרון מרימס, סטיבן פרנק, אינה אוספובט, תמר פרץ

מכון שרת לאונקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

איפילימומב (Ipilimumab, Yervoy^TM) הוא נוגדן חד שבטי אשר חוסם את הקולטן CTLA-4 על גבי לימפוציטים מסוג T. תרופה זו היא הראשונה זה 13 שנה הנרשמת על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) כטיפול במלנומה מתקדמת. טרם פיתוחה כשלו הניסיונות להאריך את תוחלת חייהם של חולי מלנומה באמצעות תרופות כימותרפיות, כטיפול חד-תרופתי או במישלבים. בעבודות שלב שני נמצא, כי איפילימומב מביאה לנסיגת מלנומה עם גרורות ב-15% מהמטופלים. נסיגת המלנומה או אי התקדמותה יכולה לארוך תקופה חציונית של 19 חודשים, לעומת שמונה בלבד תחת Dacarbazine. תוחלת חייהם של חולי מלנומה עם גרורות אשר טופלו בחוסם הקולטן CTLA-4 השתפרה משמעותית, והסיכון לתמותה ירד ל- 0.72 בהשוואה לטיפול ב-Dacarbazine.

ההישג שבתרופה כרוך בפיצוח צומת הבקרה של המערכת החיסונית הנרכשת. לימפוציטים מסוג T אשר עוברים הפעלה מעלים את צפיפות הקולטן CTLA-4 על פניהם, והופכים רגישים לפעילותו המעכבת. מנגנון העיכוב איננו ידוע בבירור, אולם הוא ממתן את האיתות שנוצר בעקבות זיהוי אנטיגן המטרה.

לצד התועלת, מחולל הנוגדן המעכב של CTLA-4 גם השפעות לוואי שמקורן באובדן הוויסות ובתגובות נמרצות כנגד אנטיגנים עצמיים. בולטת הרעילות לכרכשת (המעי הגס), שביטוייה כוללים שלשולים ופגיעה בשלמות הרירית עד התנקבות. כן מופיעות תיפרחות בעור, דלקת הענבייה (Uveitis), אנדוקרינופתיות כולל דלקת בלוטת התריס והיפופזיטיס, ודלקת כבד. רעילות התרופה ניתנת לשליטה באמצעות מתן מערכתי של סטרואידים. אולם כאשר לא חל שיפור, יש צורך להוסיף חוסם TNF, ובמצבים קיצוניים אף דווח על פטירת חולים. לכן, הרופא המטפל נדרש לערנות ולתגובה מיידית.

בעקבות ההצלחה של חסימת הקולטן ל CTLA-4 נמצאים כיום בשלבי פיתוח נוגדנים חד שבטיים נוספים לחסימת מולקולות מעכבות, לדוגמה PD-1, עם תוצאות ראשוניות מעודדות. איפילימומב מסמן פרק חדש באימונותרפיה כנגד מלנומה בפרט וסרטן בכלל.

אלינה לוזינסקי¹, שרון באום¹, ליאור שגיא¹, אלכס וולקוב², הנרי טראו¹, אביב ברזלי^1,2

¹מחלקת עור, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלות שלפוחית אוטואימוניות של העור מתאפיינות במהלך עור קשה עד סכנת מוות. לפיכך, הן מחייבות טיפולים אגרסיביים, לרבות סטרואידים מערכתיים ותרופות מדכאות חיסון נוספות, העשויים לגרום להשפעות לוואי ניכרות. לאחרונה דווח, כי הנוגדן ל-CD20, Rithuximab, יעיל כטיפול במחלות אלה.

במאמר זה מובאות שתי פרשות חולות שלקו במחלות עמידות לטיפולים מקובלים מתוך הקבוצה הנדונה: Linear IgA Dermatosis ו-Pemphigoid gestationis, וטופלו בהצלחה ב-Rituximab (Mabthera). זהו אחד הפרסומים הראשונים אודות טיפול בתרופה במחלות הנדירות ומסכנות החיים הללו. הפרסום מדגיש את אפשרות הטיפול ב-Rituximab כ"טיפול במצבי משבר" (Crisis therapy) במחלות אלה.

פטר יעקובי, ליאור ברנשטיין, אשר בשירי, נופר שרון, נטליה בילנקו, רוסלאן סרגיינקו משה מזור, אפרים סיגלר, יקיר שגב, שלומית ריסקין, עופר לביא

מכתבים שנשלחו למערכת עיתון הרפואה.

שרונה וקנין¹, יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

שלמי תודות: תודה והוקרה לד"ר שרון פורמן-אסף על סיועה בהכנת המאמר.

דימות באמצעות תהודה מגנטית (MRI -Magnetic Resonance Imaging) היא שיטה לאבחון רפואי של רקמות הגוף, אשר פותחה בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים והוכנסה ליישום קליני בשנות השמונים. בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בהיקפי הבדיקה בעולם ובישראל. עלייה זו יכולה להיות מוסברת, בין היתר, בשיפור טכנולוגיית הדימות בתהודה מגנטית והתנסות בהוריות חדשות, בהיותה שיטת דימות ללא קרינה מייננת, ובהגדלת הזמינות והנגישות של שיטה זו בתחומי הרפואה השונים. אולם חלק מהעלייה בשימוש בבדיקה זו נובע משימוש יתר (Overutilization), עקב הפיכתה לתחליף לבדיקה הגופנית הבסיסית, בדיקות חוזרות מאותה סיבה רפואית, אי קיום הנחיות מקצועיות מגבילות, "רפואה מתגוננת", ודרישת הציבור לבדיקות "מתוחכמות".

בשל היותה טכנולוגיה יקרה, מיושמים במדינות שונות בעולם ובכללן בישראל מנגנונים רפואיים-כלכליים להפחתת עלויות המגבילים את ביצוע הבדיקה. עד לאחרונה פעלו בישראל עשרה מכשירי תהודה מגנטית, והנתונים במאמרנו מציגים את דפוסי השימוש בהם. לפני כשנה אושר להכפיל את מספר הסורקים בישראל, ועובדה זו עשויה לשפר את הנגישות לבדיקות באזורים שונים בישראל, לקצר זמני המתנה, ולשפר את האבחון הרפואי בזכות הכנסת התוויות חדשות לדימות.

המספר של סורקי תהודה מגנטית בישראל נמוך בהשוואה למדינות ה-OECD (הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי). יחד עם זאת, ניצולת הסורקים הקיימים בישראל גבוהה יחסית למדינות אלה, עובדה המצביעה על יעילות גבוהה של המערכת הרפואית בישראל.

נתלי שרון¹, אילנה שהם-ורדי², ברק אריכא-תמיר¹, ג'ק אברמוביץ³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת רש, שיקגו, אילינוי, ארה"ב

מחברת מכותבת:

נתלי שרון

חדרה 7, תל אביב, מיקוד 62095

דוא"ל: Sharon.nataly@gmail.com

הקדמה: המטרה במחקרנו הייתה לבדוק את רמת הידע של מבצעי סקירת העל שמע בכל הקשור לבטיחות בדיקה זו בנשים הרות, ולהשוותה עם רמת הידע של מבצעי הסקירה בארה"ב.

שיטות: שאלונים חולקו בכנסים ובמחלקות למיילדות וגינקולוגיה בישראל בין השנים 2010-2008, והושוו לשאלונים זהים שחולקו בארה"ב.

תוצאות: 143 שאלונים נאספו – 92% מתוך ממלאי השאלון רופאים, 71% מתוכם גינקולוגים. מתוכם, 3.5% נוהגים לבצע בדיקת דופלר באופן שגרתי בשליש הראשון להריון. 36% סברו כי יש להגביל את מספר סקירות העל שמע המבוצעות בהריון בסיכון נמוך. למרות ש-44.1% הכירו את המונח "אינדקס חום" (Thermal index), רק 22.4% ענו נכונה על השאלה הנוגעת אליו. את המונח "אינדקס מכאני" הכירו 26.6%, אך תיארו נכונה רק  4.9%. מעל 80% לא ידעו היכן למצוא את תצוגת הערכים הללו על גבי מכשיר העל שמע במהלך הבדיקה. לא נמצא הבדל מובהק ברמת הידע בין מבצעי סקירת על שמע בישראל ובארה"ב.

דיון: נמצאה רמת ידע נמוכה בנושאי בטיחות סקירת העל שמע בהריון בקרב מבצעי הבדיקות בישראל, בדומה לארה"ב. לכן, נדרשת השקעת מאמצים ומשאבים במסגרת תוכניות ההסמכה וההכשרות, להגברת רמת הידע בנושאי בטיחות סקירת העל שמע.

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

ערן שרון^1,2 אילן ד' אבין², יי לאונג²

¹המחלקה לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, בית החולים על שם הנסיכה מרגרט, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה

דוקטוסקופיה של השד היא פעולה מיקרו-אנדוסקופית, המאפשרת הסתכלות ישירה במערכת תעלות השד. זוהי פעולה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר אנדוסקופי זעיר – הדוקטוסקופ, אשר מוחדר דרך פתח הפטמה אל מערכת תעלות השד.

רוב נגעי השד: הטבים, הטרום ממאירים, והממאירים, מקורם בתאים ממערכת תעלות השד. עובדה היסטופתולוגית זו עוררה התלהבות בקרב העוסקים ברפואת השד, עקב הפוטנציאל לפתח את הדוקטוסקופיה כשיטה שתאפשר הסתכלות ישירה על רקמתה הפנימית של תעלת השד.

במהלך השנים, עם השיפור באיכות המכשיר ומזעורו, ועם הוספת תעלת עבודה, התאפשר גם ביצוע פעולות אבחון וטיפול בנגעים מוקדמים בשד. האפשרות להרחבת התעלה, ההתקדמות בפיתוח המכשיר, שטיפת תעלת שד מוגדרת, בדיקה ציטולוגית וביצוע ביופסיות דרך תעלת העבודה – כל אלו היוו תרומה משמעותית בשיפור יכולות השיטה, ובגילוי של נגעים טרום ממאירים ואף ממאירות בשד בשלביה המוקדמים.

הדוקטוסקופ מאפשר הכוונה מדויקת יותר בכריתת נגעים תוך ניתוחיים. ככלי טיפולי הוא מאפשר לכרות נגעים טבים באמצעות מכשירי עזר מתקדמים וזעירים, ובאופן זה מונע ניתוחים מיותרים.

למרות ההיגיון הרב שבנחיצות בדיקה הסתכלותית ישירה במערכת תעלות השד, ולמרות פיתוח המכשיר במהלך השנים, עדיין נותרו על כנם מספר לא מבוטל של חסרונות ומוגבלויות בכל הקשור לשיטה ומידת בטיחותה. מכאן, שעדיין קיימים ספקות בקרב אנשי המקצוע באשר ליעילות הדוקטוסקופיה.

המטרה במאמר זה היא להציג שיטה לקהילה הרפואית העוסקת ברפואת השד בישראל, אשר אינה נפוצה בישראל בהשוואה למדינות רבות אחרות, וייתכן שתתפוס את מקומה הראוי בעתיד. בנוסף, נסקרים התפתחות השיטה, יתרונותיה, מגבלותיה וייתכנות יישומה בעתיד.