תוצאת חיפוש

סיגל מאוטנר¹, מקס לכמן², זאב קפלן³, ענת שלו⁴

¹סל שיקום, משרד הבריאות, הפקולטה לרפואה, בית הספר למקצועות הבריאות, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²החוג לבריאות נפש קהילתית, הפקולטה למדעי הרווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המרכז לבריאות הנפש באר שבע, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴המרכז לבריאות הנפש באר שבע

בשנת 2005, קבע המחוקק בישראל התייחסות להפעלתן של הנחיות רפואיות מקדימות, מתוקף חוק החולה הנוטה למות, עבור הרפואה הכללית. מדינות רבות בעולם יישמו חקיקה מקבילה עבור חולים הלוקים במחלות נפש במסגרת הנחיות פסיכיאטריות מקדימות. "הנחיות מקדימות לטיפול פסיכיאטרי" הוא מסמך חוקי הקיים בקנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, סקוטלנד, אנגליה, וב-25 מדינות בארה"ב. המסמך נותן מענה לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי, ומאפשר לאנשים להביע את רצונותיהם והעדפותיהם, ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי.

גישות עיקריות התומכות ביצירת מסמך של הנחיות מקדימות פסיכיאטריות הן אוטונומיה, הכוונה עצמית וניהול עצמי. ממחקרים שנערכו בתחום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות, עולה פוטנציאל חיובי לשימוש בכלי זה במסגרת השירותים במערך בריאות הנפש עבור אנשים עם הפרעות נפשיות, מטפלים ורופאים. יחד עם זאת, המחקר בתחום נמצא בראשיתו, ונדרשת עבודת מחקר רבה בנושא.

בימים אלו נערך פיתוח של ערכה למילוי הנחיות מקדימות פסיכיאטריות עבור צרכני בריאות הנפש בישראל מטעם קרן טאובר, ונעשה ניסיון חשוב להטמעת כלי זה ויישומו במסגרת המרכז הרפואי לבריאות הנפש בבאר שבע. ניסיון ראשוני זה מהווה תחילתה של למידה על דרכים רצויות ומועילות ליישום הנחיות מקדימות פסיכיאטריות בישראל, ומקדם שינוי לקראת גישה התופסת את הקשר החיובי בין יעילות בעשייה הרפואית והטיפולית לבין תמיכה בהעדפותיהם של צרכני בריאות הנפש. 

ברק נהיר^1,2, דינה רחל צימרמן², יצחק אפלבאום², נחום קובלסקי²

¹שירותי בריאות מכבי, תל אביב, ²טרם – מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

הקדמה: בהנחיות החדשות של החברה למחלות זיהומיות שפורסמו לאחרונה, מומלץ להימנע מביצוע צילומי בית החזה באופן שגרתי לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים יציבים קלינית. ההמלצה מתבססת על תוצאות מחקרים שהתוצאה שנמדדה בהם הייתה הזמן העובר עד להחלמה ולא מתן אנטיביוטיקה. אולם ההשפעה של עודף טיפול אנטיביוטי אפשרי העלול להיווצר  מגישה קלינית זו, לא עלתה לדיון.

מטרות: המטרה במחקר הייתה לכמת כמה ילדים עם סימנים קליניים המכוונים לאבחנה של דלקת ריאות  היו מקבלים טיפול אנטיביוטי ללא צורך, אם צילום בית החזה לא היה מתבצע.

שיטת המחקר: במערכת של מרכזים לרפואה דחופה נבחנו תיקים רפואיים של ילדים מגיל חודשיים ועד 10 שנים, עם תלונה עיקרית של חום, שיעול או קוצר נשימה, אשר עברו צילום בית החזה במהלך ההערכה. נתונים דמוגרפיים וקליניים שולבו יחד עם הפענוחים הסופיים של צילוני הרנטגן שבוצעו על ידי רדיולוגים בכירים. צילום רנטגן הוגדר כחיובי אם בפענוח צוינה עדות לתסנין או  לדלקת ריאות.

תוצאות: במהלך תקופה של שנה נבחנו תיקים של 3,343 ילדים שהתאימו לקריטריונים להכללה במחקר. בקרב 877 מטופלים התגלו במהלך הבדיקה הגופנית מימצאים מכוונים לדלקת ריאות. מתוך אלו, ל-433 (48.6%) היו צילומי חזה תקינים. מתוך אלו עם צילומי בית חזה שפורשו כשליליים, ל-305 (68.8%) מהם היו חרחורים או קרפיטציות באזינה.

דיון: מימצאי המחקר תואמים למימצאים של חוקרים אחרים במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים שמצאו צילומי בית חזה "שליליים" במחצית לערך מהילדים עם מימצאים קליניים של דלקת ריאות.

מסקנות: הסתמכות על בדיקה גופנית בלבד לצורך אבחון של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, עלולה לגרום לאבחון יתר של דלקת ריאות באופן קליני משמעותי. נדרשת התחשבות באפשרות זו, טרם פרסום בתפוצה רחבה של קווים מנחים לטיפול התומכים במתן אנטיביוטיקה על בסיס אבחנה קלינית בלבד.

דרורית הוכנר-צלניקר¹, שמחה יגל²

¹הנהלת מחלקת נשים ויולדות, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים, ירושלים, ²הנהלת אגף נשים ויולדות, בית חולים הדסה, ירושלים 

מחברת מכותבת: דרורית הוכנר-צלניקר, מחלקת נשים ויולדות – הנהלה, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה, הר הצופים, ירושלים 91240

ביום ה-27.4.2012 התקיימה ישיבה של מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, בהתייחס לפסיקת שופט בית המשפט העליון אליעזר ריבלין בנושא "הולדה בעוולה". הדיון עסק בנושא: האם על האיגוד למיילדות וגינקולוגיה להגיש לבית המשפט העליון רשימת אבחנות שעל פיהן תיקבע זכותן של ועדות להפסקת הריון לפני שלב החיות לאשר או שלא לאשר  הפסקות הריון?

לאחר דיון סוער, ולחודם של קולות מעטים, נפלה החלטה על הקמת ועדה בראשות דרורית הוכנר-צלניקר, ובהשתתפות אריה הרמן, רוני טפר ושמואל לוריא. ביום ה-28.11.2012 הוצגה טיוטת נייר העמדה  של חברי הוועדה, בפני המועצה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, והפורום החליט שלא לקבל את טיוטת ניר העמדה ברמה העקרונית. כלומר, ללא התייחסות לפרטי הטיוטה, החליט הפורום ברוב קולות שאין מקום לכבול את ידיהם של חברי הוועדה להפסקת הריון, וכי יש להמשיך לעבוד בעמימות לגבי הקריטריונים העובריים להפסקת הריון לפני גיל החיות.

עצמון צור¹, גרשון  וולפין²

¹מחלקת השיקום ²והמחלקה לאורתופדיה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בצפת

ניתוחים להחלפה מלאה של מיפרקי הירך או הברך מבוצעים לרוב על פי דרישת המטופל בגיל מבוגר, לרוב מעל גיל 70-60 שנה, בעקבות שינויים עקב ניוון, הגורמים לכאבים באותם מיפרקים. חובה על הרופאים להביא בחשבון את הגיל המתקדם של המטופלים, קיום בעיות בראייה או בשמיעה, קושי בשמירה על שיווי המשקל, קיום מחלות רקע וצריכת תרופות. אותם מטופלים עלולים ללקות באוסטיאופורוזיס ובירידה באספקת הדם לרקמת העצם. עם זאת, בשנים האחרונות ניכרת ירידה בגיל המטופלים הפונים לניתוחי החלפות מיפרקים – בני 60-50 שנה ואף צעירים יותר. חלקם מעוניינים לחזור לפעילות ספורטיבית בהמשך, לאחר הניתוח.

ברוך לוי, אודי קנטור

האגף למדיניות רפואית, הר"י

הנחיות קליניות (Clinical guidelines / Clinical practice guidelines), מוגדרות על ידי המכון לרפואה של ארצות הברית (Institute of Medicine) כמערכת מובנית של היגדים שפותחו באופן שיטתי, אשר נועדו לסייע למטפל ולמטופל בקבלת החלטות הנוגעות לטיפול הרפואי הנאות, בהתאם לנסיבות הקליניות. המטרה בהנחיות קליניות היא הסדרת צעדי ההליך הרפואי (אבחוני, טיפולי או אחר) כתהליך מובנה ומבוסס-ראיות שעל המטפל לבצע לפי סדר פעולות מסוים, ובכך לשפר את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו, להקל על הרופאים בקבלת החלטות רפואיות, ולסייע להם להתגבר על ההצפה המתעצמת במידע רפואי. הנחיות קליניות נכתבות עבור מגוון נושאים מכל קשת הסוגיות ברפואה על תחומיה, והשימוש בהן נפוץ בכל המדינות המפותחות ברחבי העולם, לרבות ישראל.

נבו מרגלית¹, גל ברקאי², ענת קסלר³

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: אבחון מוקדם של שאתות (Tumors) הלוחצות על מערכת הראייה הקדמית, אשר כוללת את עצבי הראייה ותצלובת הראייה (כיאזמה), ממלא תפקיד חשוב במניעת נזק תפקודי. קיים מיתאם ברור בין מידת הפגיעה בראייה לפני ניתוח לתוצאות הראייה לאחר ניתוח, כך שעיכוב בקביעת אבחנה המוביל להחמרה בתפקודי הראייה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

מטרות: בחינת ניסיוננו ב-100 חולים עם מנינגיומות המערבות את מערכת הראייה הקדמית וקביעת הנחיות לביצוע בדיקת דימות מוקדמת בחולים עם הפרעות בראייה, על מנת למנוע עיכוב בקביעת אבחנה.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה בצורה רטרוספקטיבית על ידי איסוף נתונים של 100 חולים עם מנינגיומה המערבת את מערכת הראייה הקדמית אשר נותחו בין השנים 2011-2003. התבססנו על גיליונות אשפוז, תיקי מירפאות חוץ ובדיקות עיניים מתחילת הופעות התלונות, וכן על בדיקות נוספות שבוצעו בקהילה.

תוצאות: בקרב 14 מטופלות נצפה עיכוב של שנה ויותר באבחון המנינגיומה. בקרב שלוש מהן האבחנה הראשונית שנקבעה הייתה ברקית (גלאוקומה), שלוש אובחנו עם ירוד (קטרקט), שתיים אובחנו עם צילחות (מיגרנות), ואילו בחמש חולות לא בוצע כל בירור במשך שנה ומעלה חרף תלונותיהן על הפרעת ראייה. בחולה אחת בוצעה בדיקת דימות של המוח, אך זו פורשה כתקינה.

לסיכום, עיכוב בקביעת אבחנה של מנינגיומה הלוחצת את עצבי הראייה אינו נדיר. על חולה המתלונן על ירידה בחדות הראייה אשר איננה מתוקנת על ידי משקפיים, עם עדות בבדיקה לאישון אפרנטי והפרעה בשדה הראייה, לעבור בדיקת דימות של המוח לשלילת תהליך תופס מקום. יש להפנותם לדימות של המוח גם אם בבדיקה שנערכה להם מאובחן ירוד (קטרקט), העשוי להסביר חלק מהירידה בחדות הראייה.

רפאל כראל, נועה ויינשטיין

המגמה לבריאות סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

*העבודה בוצעה בתמיכתה של קרן מנוף, משרד התמ"ת.

תודות: תודתנו נתונה לאגף הסיעוד במחוז חיפה והצפון של שירותי בריאות כללית על הסיוע בביצוע העבודה.

בעבודה הנוכחית נעשה ניסיון ראשון ליישם בישראל את שאלון ה-WAI להערכת כושר התפקוד בעבודה בקרב אחיות הקהילה. השאלון מיושם באופן נרחב במדינות שונות להערכת כושר התפקוד בעבודה של קבוצות עובדים שונות. מימצאי מחקר חתך זה העלו, שככלל, קיימת ירידה במדד ה-WAI (כושר התפקוד) כתלות בגיל, בתחושת עומס יתר בעבודה ובפרט תחושת עומס מנטאלי. לעומת זאת, ככל שתפקיד האחות בכיר יותר, הערכים הממוצעים של המדד גבוהים יותר.

ניסיון ראשון זה בישראל לשימוש בשאלון ה-WAI בתרגומו העברי העלה, כי הוא קל ונוח ליישום ויכול להוות כלי ישים להערכת כושר התפקוד של עובד, הן בעשייה הקלינית והן במחקר. השאלון מאפשר לאתר את אותם עובדים עם נסיגה בכושר התפקוד ולפתח עבורם כלי התמודדות, על מנת לשמרם בכוח העבודה.

אוהד ברוכין, רון מימון, אריה הרמן, יוסף טובבין, אושרי בראל, אריאל צימרמן, צבי ואקנין

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בהתבסס על זמינות בדיקות הסקר המוקדמות בישראל, ניתן להגיע לאבחנה של תסמונת דאון ברוב העוברים במחצית הראשונה להריון, ונשים החפצות בכך יכולות לפנות לאישור הפסקת הריון במסגרת ועדה רגילה (לפני שבוע 23). אולם מניסיוננו, עדיין יש פניות של נשים המאובחנות עם עובר הנושא תסמונת דאון לאישור ולביצוע הפסקת הריון בשבועות מאוחרים, במסגרת ועדת-על (מעבר ל-23 שבועות).

מטרה: השוואת המימצאים ורצף האירועים שהובילו נשים שאובחנו עם עובר הנושא תסמונת דאון לפנות לוועדת-על לעומת פנייה לוועדה רגילה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של הריונות יחיד שהסתיימו בהפסקת הריון עקב תסמונת דאון במרכזנו בתקופה 12.2010-01.2000. הנשים סווגו לשתי קבוצות בהתאם לשבוע הפסקת ההריון – לפני שבוע 23 (קבוצה 1) לעומת אחרי שבוע 23 (קבוצה 2). נערכה השוואה בין הקבוצות בנוגע לנתונים הדמוגרפיים, תשובות בדיקות סקר ומימצאי סקירות העל שמע במהלך ההריון. נשים בקבוצה 2 עברו תשאול טלפוני לגבי הנסיבות שהובילו לכך שהפעולה בוצעה בשלב מאוחר (מעבר לשבוע 23).

תוצאות: נכללו 303 נשים הרות לעוברים עם תסמונת דאון שעברו הפסקת הריון במהלך התקופה הנ"ל. כל המקרים אובחנו בבדיקת מי שפיר לקריוטיפ עוברי. 282 נשים (93%) עברו הפסקת הריון עד שבוע 23, בעוד ש-21 נשים (7%) עברו הפסקת הריון מאוחרת יותר.

גיל ההריון הממוצע שבו אובחנה תסמונת דאון היה שבוע 18 בקבוצה 1 לעומת שבוע 24

בקבוצה 2 (p< 0.001). בקבוצה 2 נמצאה שכיחות רבה יותר של מימצאים חריגים במערכת הקרדיווסקולארית (67% לעומת 21% בקבוצה 1, (p<0.002. לא נמצא כל הבדל סטטיסטי מובהק אחר בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, תוצאות בדיקות הסקר הביוכימיות (תבחין משולש), שקיפות עורפית, או סקירת מערכות מוקדמת ו/או מאוחרת. תשע (42.8%) מתוך 21 הנשים בקבוצה 2 השיבו לתשאול הטלפוני. בקבוצה זו נראה שבדיקת תבחין משולש בוצעה בגבול העליון המומלץ לפי משרד הבריאות, וייתכן שהיא גרמה לאיחור ביצוע הפסקת ההריון.

מסקנה: הנסיבות שהוליכו להפסקת הריון מאוחרת בעקבות תסמונת דאון היו קשורות לאמהות ולא למימצאי בדיקות הסקר. מודגשת בזאת יעילות תוכניות הסקר בימינו, המובילות נשים לעבור בדיקת קריוטיפ עוברי ואבחון תסמונת דאון בשלב מוקדם של ההריון.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

ארנון אפק^1,4, אסף טוקר^2,5, יצחק ברלוביץ^3,4, ארי שמיס^1,4

¹הנהלת בית החולים הכללי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, ³הנהלת המרכז הרפואי וולפסון, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תחום הרפואה עבר שינוי מהותי בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21. הרופאים פועלים כיום כחלק מצוות רפואי, מתמודדים עם חולים במצב מורכב ונאלצים להתחשב במגוון שיקולים, משפטיים, תקשורתיים וכלכליים בנוסף לשיקולים הרפואיים.

המהפכה בעולם הרפואה מעמידה אתגרים חדשים בפני הרופאים. במקביל, נוצרה במדינת ישראל מסוף שנות ה-2000 מציאות של מחסור ברופאים. המחסור מתבטא בעיקר במקצועות שאינם מבוקשים ובפריפריה. הוועדות השונות שעסקו בנושא המליצו על הרחבת מסגרות הלימוד ופתיחת בית ספר נוסף לרפואה, אך המלצותיהן יושמו באופן חלקי בלבד.

למחסור ברופאים מתווספים המחסור במיטות כלליות בישראל והעומס הרב על בתי החולים. מדדי הפעילות של בתי החולים הכלליים מצביעים על האינטנסיביות הרבה בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD. בנוסף, דור הרופאים הנוכחי שונה בתפיסת עולמו מהדורות הקודמים, ועדיין נדרש להתמודד עם העומסים, הרפואה המתקדמת והרצון הלגיטימי לחיים מחוץ לעבודה.

במאמר הנוכחי ביקשנו לבחון  חלופות  נוספות להתמודדות עם המחסור, מעבר להרחבת מסגרות ההכשרה. אנו מציעים לבטל את הסטאז' כשנה נפרדת. ההתמחות עצמה תשונה ותורכב משני שלבים: שלב ראשון שיכלול התמחות בת שנתיים במקצועות ליבה: פנימית, כירורגיה כללית וילדים, ושלב שני שיכלול תת-מקצועות או המשך התמחות במקצועות הליבה. שינוי זה יקדם את ההיבט המקצועי, ייעל את ההתמחות ויעניק חיים חדשים למקצועות הליבה – במיוחד הפנימית והכירורגית הכללית.

מומלץ, כי הרפורמה תידון במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא הגוף של המקצוע הרפואי שחייב להוביל את שינוי פני הרפואה במאה ה-21.

מנחם רתם

השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזלת אלרגית גורמת לתחלואה ולהפרעה משמעותי בתפקוד, אך פעמים רבות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. נזלת אלרגית מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת. עד 30% מחולים עם נזלת לוקים בגנחת, ורוב חולי הגנחת לוקים בנזלת. איתור גורמי הסיכון לנזלת והטיפול בה עשויים למנוע גנחת. מסיבות אלו נקבעו ההמלצות וההנחיות בנושא שנקבע בהן, כי בכל מחלה עם נזלת יש לברר אפשרות של גנחת, וכי תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת להבטחת מירב היעילות והבטיחות. כאשר ניתן טיפול נגד נזלת, חלה הטבה גם במחלת הגנחת. לנוכח המידע הרב שנוסף בשנים האחרונות בתחום זו, חודשו גם ההנחיות הקליניות. הנחיות אלו מיועדות הן לרופאים הראשוניים והן לרופאים המומחים, ונדרש מאמץ משותף של כל הרופאים המטפלים בנזלת ובגנחת כדי להביא ליישומן.

סימה הלוי

המחלקה לרפואת עור ומין, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) ונמק אפידרמי רעלני (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) (להלן תס"ג/נא"ר), הן תגובות חמורות של שלפוחיות בעור הקורות לרוב עקב נטילת תרופות וכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים. כיום מקובל, כי שתי התגובות מהוות מחלה אחת עם גורמים ומנגנונים משותפים, וההבדל הוא רק במידת מעורבות העור. במאמר הנוכחי נסקרים עדכונים וחידושים הקשורים לאטיולוגיה, לפתוגנזה, לגנטיקה ולפרוגנוזה של תגובות אלו. מבין התרופות בעלות סיכון גבוה לגרימת תס"ג/נא"ר, נמצא כי אלופורינול היא התרופה השכיחה ביותר בגרימת תס"ג/נא"ר בישראל ובאירופה. הפרוגנוזה של תס"ג/נא"ר ניתנת לניבוי באמצעות שיטת ניקוד הקרויה SCORTEN, זו מבוססת על שבעה מדדים קליניים ומעבדתיים. קיומו של רקע גנטי לתגובות קשות אלו, הכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים, מהווה פתח לתבחיני ניבוי טרם הטיפול בתרופות. הטיפול בתגובות אלו עדיין שנוי במחלוקת, ונדרשים מחקרים מבוקרים נוספים.

יובל קריגר, ליאור רוזנברג, עמירם שגיא

יחידת הכוויות והמחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע

מדי שנה נפגעים בישראל מכוויות כ-45,000 בני אדם, ומתוכם נזקקים כ-2,700 לאשפוז. מירב הכוויות נגרמות עקב תאונות בית כמו היפגעות מנוזלים חמים, וברובן מעורב פחות מ-20% משטח הגוף. חומרת הפגיעה נקבעת לפי מספר מדדים מוגדרים: גיל הנפגע, עומק הכוויה, שטח הכוויה הנמדד כאחוז מכלל שטח הגוף, קיום פגיעה באזורי גוף קריטיים (פנים, ידיים, מפרקים וחיץ הנקבים, וקיומן של פגיעות נוספות (שאיפת עשן, פצעים חודרים, הדף, מעיכה או מחלות משמעותיות שקדמו לפגיעה), שנזכרו בסקירתם של פרי וחב', המתפרסמת בגיליון זה של "הרפואה". מדיניות האשפוז והטיפול בנפגעי הכוויה בבתי החולים השונים בישראל מותאמים לחומרת הפגיעה, וכן מקיומו או היעדרו של גוף מקצועי ייעודי במוסד. כוויות קלות מטופלות במחלקות לכירורגיה פלסטית, ובהעדרן – במחלקות לכירורגיה. ילדים נפגעי כוויה מטופלים במחלקות לכירורגיית ילדים או במחלקות ילדים. נפגעי הכוויות הנרחבות והעמוקות הנזקקות לטיפול ייעודי, מופנים לטיפול במרכזי כוויות באחד מבתי החולים המוכרים כמרכזי-על לטיפול בטראומה, אשר קיימת בהם תשתית מתקדמת יותר לטיפול בכוויות: רמב"ם בחיפה, רבין בפתח-תקווה, שיבא בתל-השומר, הדסה עין-כרם בירושלים וסורוקה בבאר-שבע.

עפרה גולן

היחידה למדיניות גנטית וביו-אתיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

הטיפול בחולה הנוטה למות הוא אחד הנושאים הבעייתיים והמורכבים ביותר ברפואה המודרנית. הוא מחייב קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, הכרוכות בהכרעות קשות ברמה הרפואית, המוסרית, המשפטית וההלכתית.

כרמל שלו

ייעוץ לאתיקה של בריאות ומחקר, הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל אביב

אישה בשם נ', בת 93 שנה, אושפזה לצורך ניתוח של עצם הירך, ולאחר מכן הועברה לשיקום שהחזיר לה את יכולת ההליכה. עם תום השיקום חזרה להתגורר בדירתה, וכעבור זמן העלתה את נושא המוות תוך כדי שיחת חולין עם בתה, ר', כאשר היא מתכוונת להביע את רצונה לגבי טיפול רפואי בעתיד. הדבר הביך את ר', שהתקשתה לשוחח על כך, אבל לאחר ש-נ' הזכירה את הנושא פעם נוספת, היא פנתה למחברת מאמר זה לצורך התייעצות. בתום ההתייעצות חתמה נ' על ייפוי כוח רפואי. במאמר זה מדווח על התבניות של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח רפואי מכוח חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2005. נטען בו, כי תבניות אלו לוקות בהבניה רפואית-משפטית של רצון החולה, ואינן מתאימות לתהליך הפסיכו-חברתי של מתן הנחיות מקדימות. כמו כן, מתוארים במאמר טופס של ייפוי כוח רפואי לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, ו-"צוואה בחיים" של עמותת ליל"ך – למות ולחיות בכבוד. המטרה בתהליך ההתייעצות הייתה לאפשר ל-נ' להביע את רצונה בשפתה היא, ולאפשר תקשורת בינה לבין בתה ר' בנושא הרגיש של מותה הצפוי של האם. במאמר מוצע ליצור סביבה תומכת להידברות עם קרובים, תוך מודעות לקושי הרגשי של המחשבה והדיבור על המוות, אם הכוונה היא לברר מהם רצונות הקשיש בקשר לטיפול רפואי בסוף החיים.