תוצאת חיפוש

Selective Embolization of Hepatic Arteries in the Management of Severe Liver Trauma

Avraham Yitzhak¹, Gadi Shaked², Liliana Lupu³, Soli Mizrahi, Yoram Kluger⁴

¹Department of Surgery A, ²Trauma Service, ³Interventional Radiology, Soroka Medical Center, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, and Trauma Service⁴, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Two cases of severe hepatic injury in which selective hepatic artery embolization was used to control hemorrhage are presented. The first case is that of a 35 year old patient who sustained a severe liver injury after a car accident. A CAT scan of the abdomen revealed an AAST grade 5 liver injury, pooling of contrast material within the liver parenchyma, and blood within the peritoneal cavity. The patient was given fluid resuscitation and taken to angiography where bleeding from branches of the right hepatic artery was demonstrated. While angiography was being undertaken the hemodynamic status of the patient deteriorated, blood transfusion was started, and a selective embolization of the right hepatic artery was performed. The bleeding stopped promptly and hemodynamic stability was regained.

The second case is that of a 40 year old pedestrian run over by a car. Abdominal ultrasound revealed free fluid in the peritoneal cavity and the patient was rushed to the O.R. Crushed right lobe of the liver, and inferior vena cava and bowel tears were found. After perihepatic packing and resection of the right and sigmoid colons retrohepatic vena cava tear was repaired and perihepatic packing restored. The abdominal cavity was closed and the patient was taken to the ICU for the correction of hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy that had developed during the surgery. After 8 hours in the ICU the patient was transferred for angiography and a selective embolization of branches of the right hepatic artery was performed.

The clinical course of the patients after angiographic embolization of the hepatic arteries is described and the literature that discusses the use of angiography and embolization of hepatic arteries after traumatic hepatic bleeding is reviewed.

אביטל פורטר, אלכסנדר בטלר, דוד חסדאי

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה

מחלת לב כלילית מהווה את הגורם העיקרי לתמותה בעולם המערבי בכלל ובאוכלוסיית הקשישים בפרט. באופן כללי, הטיפול הניתן לחולה הקשיש הלוקה בתיסמונת כלילית חדה, הן בשלב החד והן כטיפול ממושך, נרחב פחות ופולשני פחות מזה הניתן לחולה הצעיר ואינו תואם את ההנחיות המקובלות.

חריגויות אלה מבטאות כנראה את תחושת הרופאים, שסיכויי הצלחת הטיפול נמוכים בחולה הקשיש, נוכח מחלות רקע רבות, שכיחות גבוהה של מחלה כלילית רב-כלית, וזמן ממושך יותר, יחסית לצעירים, עד קבלת סיוע רפואי.

המטרות בסקירה זו הן: 1) לבחון את הידוע כיום בספרות אודות טיפול תרופתי ופולשני בחולה הקשיש הלוקה בתיסמונת כלילית חדה; 2) לנסות לענות על השאלה, האם גיל צריך להוות שיקול בגיבוש העמדה הטיפול בתיסמונות כליליות חדות.

איריס רנקביץ, שרה שיקיאר ז"ל, חנה מנור, סיימון שטראוס

המכון לדימות, ביה"ח אסף הרופא, צריפין

תסחיפים ריאתיים מהווים אחד הגורמים המובילים בתחלואה ובתמותה. למעלה מ- 50,000 חולים בשנה נפטרים בארה"ב בעיקבות תסחיפים בריאות.

תסחיפים המגיעים לריאות יכולים להתבטא כמחלה פקקתית-תסחיפית (thromboemobilc) ללא משמעות קלינית ניכרת, ועד תסחיפים ניכרים (massive) עם תמותה פתאומית. למרות ההתקדמות באמצעי האיבחון והטיפול בחולים אלה, נותרו שיעורי התמותה והישנות המחלה גבוהים.

אבי בן-הרוש(1), טלי זילברשטיין(2), מרדכי חלק(2), בוריס קפלן(1)

המח' לנשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה(1), החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע(2)

בסוף שנות ה-60, הציגו Driscoll’O וחב', מדבלין, "חבילת" טיפול וניהול פעיל ללידה ראשונה. לבד מתמיכה פסיכולוגית ומעקב צמוד לאורך הלידה, הוכנסו מספר חידושים מהפכניים; פקיעה מלאכותית של קרומי השפיר (amniotomy) ומתן אוקסיטוצין במינונים גבוהים מוקדם בתהליך הלידה, שהוגבלה ל-12 שעות בלבד. מסקנתם היתה אז, ששיטה זאת יעילה למניעת לידה ממושכת. בניגוד לסברה שרווחה שהגבלת זמן הלידה תוביל לשיעור גבוה יותר של חיתוכי דופן (cesarean section), במהלך שנות ה-70 נמצא, שבעוד שברחבי העולם שיעור חיתוכי הדופן עולה והולך, הרי ששיעור זה נותר נמוך יחסית בדבלין. מאוחר יותר, דיווחה אותה הקבוצה מדבלין, כי למעשה ניהול פעיל הוא זה המוריד את שיעור חיתוכי הדופן. מאז, חלוקות הדעות בדבר יעילות שיטת ניהול לידה זאת והישגיה, לעומת ניהול לידה שמרני וברירני יותר. בסקירה זאת, נעמוד על הקשר שבין ניהול לידה פעיל לשיעור חיתוכי הדופן.

אשר ברק(1), אורי אפרתי(1), מרדכי ר' קרמר(2)

היחידה למחלות ריאות ילדים, בי"ח שיבא תל-השומר(1), המכון למחלות ריאה: מרכז רפואי ע"ש רבין, פתח תקווה(2)

בשנים האחרונות, התפתח הסיווג של מחלות דרכי הנשימה הקטנים: הסימפונונים (bronchioles). מגוון המחלות והגורמים הרבים והמשותפים לחלקם, גורמים לא פעם לבלבול. מחלות הסימפונונים מסוג ברונכיוליטיס חסימתי (bronchiolitis obliterans – ב"ח) וברונכיוליטיס חסימתי עם דלקת בהתארגנות (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia – בחד"ה). מהווה סיבות חשובות למחלות ריאה מפושטות והסננתיות. ההכרה בהבדלים שבין שתי תיסמונות אלו מאפשרת קביעת פרוגנוזה וטיפול מתאים לחולה. בסקירה ספרותית זו מדווח על המיבנה האנטומי של הסימפונונים, הסיווג הפתולוגי והקליני של מחלות הסימפונונים. מושם דגש על המשותף והשונה שבמחלות ב"ח ובחד"ה: מהלך קליני, בדיקות רנטגן, טיפול ופרוגנוזה של כל אחת ממחלות אלו.

שי מרקו, אלעד לרון, משה מזור

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

שיררומות רחם הן שאתות טבות ממקור של שריר חלק ומהוות גורם שכיח לדימום רחמי לא חד.

הן נפרדות מרירית הרחם, אך אינן עטופות קופסית סיבית. הטיפולים המוצעים כיום לחולות בשרירומות, כגון כריתת רחם, כריתת השרירומת עצמה וטיפולים נוספים אחרים, הם בעלי חסרונות. תיסחוף עורק הרחם באמצעות צינתור הוא טיפול חדש שהוצע על ידי Ravina וחב' ב- 1994. תיסחוף עורק הרחם הוא שיטה לא ניתוחית ומהווה כיום נקודת מיפנה בחשיבה הגינקולוגית ובטיפול בנשים עם שרירומות רחם תסמיניות המעוניינות לשמר את יכולת הפוריות שלהן. בשיטה זו מתבצע צינתור עורק הרחם וחסימת זרימת הדם לעבר השרירומות המסופקות על ידו. בסקירה זו מובאת סקירת המחקרים ותוצאותיהם בתחום חדש זה.

דן ליבוביץ, אמנון זיסמן, יהודית קליינמן, אריה לינדנר

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

סרטן הערמונית הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בגברים והיארעותה מגיעה לכדי 900 חולים חדשים לכל 100,000 לשנה. איבחון מוקדם של המחלה בשלב בו השאת מוגבלת לבלוטת הערמונית, מאפשר ריפוי מלא בחלק ניכר מן החולים. האפשרויות הטיפוליות כוללות כריתת ערמונית רדיקלית, טיפול קרינתי והקפאה קריוגנית.

בניתוחים קריוגניים (נ"ק), מבוצעת הקפאת השאת בתוך הגוף על ידי החדרת גלאי לאיבר המטרה והשראת טמפרטורה נמוכה קיצונית בסביבות 180 – מ"צ. כדור הקרח הנוצר סביב הגלאי כולל בתוכו את ריקמת המטרה, וחשיפתה לטמפרטורה נמוכה קוטלת כל ריקמה ביולוגית. כיום, מהווים נ"ק אפשרות טיפולית מקובלת בחולים בסרטן הערמונית, והפעולה קיבלה את אישור מינהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA). בסקירתנו, נדון הניסיון העולמי בנ"ק כטיפול בלוקים בסרטן הערמונית.

אורי שולמן, רם סילפן, אברהם אמיר, דניאל האובן

המח' לכירורגיה פלסטית והיח' לכוויות, קמפוס בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

מלאנומה ממארת של העור (ממ"ע) היא שאת ששיעור היארעותה עולה בקצב מהיר בעולם כולו והיא מהווה אתגר טיפולי נרחב. כיום, הניתוח הוא הטיפול העיקרי בממ"ע, ואם השאת מאובחנת ומטופלת בשלב מוקדם, לפני חדירה עמוקה לשיכב הדרמיס, היפגעות קישיות לימפה והתהוות גרורות מרוחקות, הרי שסיכויי ההישרדות גבוהים.

ממ"ע באזור ראש-צוואר המתהווה בשכיחות של כ-20% מתוך כלל החולים במלאנומה ממארת, שונה במספר מובנים מאשר באזורים אחרים בגוף: כריתה נרחבת של השאת מוגבלת בגודלה עקב המיקום האנטומי באזור ראש-צוואר, הניקוז הלימפטי עשיר ביותר, ההשלכות האסתטיות עלולות להיות מרחיקות לכת וההשפעות התיפקודיות יכולות להיות בלתי הפיכות.

ממ"ע באזור ראש-צוואר מתרחשת בשכיחות שווה בנשים ובגברים. השאת ממוקדת בעיקר בפנים, ובשכיחות יורדת באזור הצוואר, הקרקפת והאוזניים.

קיימים מספר גורמי סיכון להתהוות מלאנומה ממארת בכל אזורי הגוף, ביניהם אנשים עם שומות מלאנוציטיות מרובות, שומה מלידה גדולה בקוטר מעל 20 ס"מ (giant congenital nevi), שומה דיספלסטית (dysplastic nevi) בעלי עור, עיניים ושיער בהירים עם נטייה להיכוות לאחר חשיפה קצרה לקרני השמש, בעלי עור עם נמשים, אנשים שנחשפו רבות לקרני השמש במהלך חייהם, אנשים בעשור החמישי לחייהם ואילך, אנמנזה משפחתית של מלאנומה ממארת המגבירה את הסיכון ללקות במחלה בשיעור של פי 2-8, אנמנזה של סרטני עור בעבר ואנשים עם דיכוי המערכת החיסונית. הסיכון במהלך החיים להתהוות מלאנומה ממארת בפעם השנה הוא 1%-8%.

שרית אביאל-רונן, ברוריה שלמון ודבורה נס

העניין במחלת אלצהיימר (מ"א) חצה זה מכבר את גבולות האקדמיה והקליניקה. שכיחות המחלה העולה בכל עשור מעל העשור השישי ומגיעה לכ-50% מעל גיל 85, הופכת אותה לבעיה רפואית, חברתית וכלכלית בחברה מזדקנת. התסמינים, המתחילים בהפרעות קלות בתיפקודים שיכליים או בהפרעות באפקט, מתפתחים במהלך 5-10 שנים לחוסר התמצאות מתקדם, אובדן זיכרון ואימלות (אפזיה) ובשיאם מגיעים לשיטיון עמוק עם אובדן כושר הדיבור והניידות.

התפיסה המקובלת היא, כי חיתוך דופן אלקטיבי אשר נעשה ללא הוריה רפואית הוא פעולה פסולה. בעשור האחרון למאה ה-20, הובעו דעות שחלקו על תפיסה זו והתעורר ויכוח לגבי מקומה של הלידה הלדנית במאה ה- 21. הוויכוח אשר זכה לתהודה תקשורתית רבה החל בבריטניה והתעורר אף בישראל, בה שיעור חיתוכי הדופן עולה בהתמדה. עפ"י הנתונים שנאספו ע"י יו"ר החוג לרפואה סב-לידתית והוצגו בכינוס השנתי האחרון (7 ביולי 2000), היה השיעור הממוצע של חיתוכי הדופן בשנת 1999 כדי 14.6% מכלל הלידות בישראל, פי שלושה מהשיעור בשנת 1977 (5.5%) ובשליש יותר לעומת השיעור חמש שנים קודם לכן (11.3%). בסקירה של בן-הרוש וחב' (בגיליון זה), נדונה השאלה של ניהול לידה פעיל בתקופתנו. לאור הוויכוח לגבי חיתוך-דופן עפ"י בקשת היולדת (cesarean section upon maternal request) נראית שאלה זו לכאורה ארכאית. לפיכך, בצד ניהול לידה פעיל, יש להכיר את הוויכוח לגבי אופייה של הלידה הלדנית במאה ה- 21.

בעשור האחרון, פורסמו מספר עבודות, בהן הודגם, כי בקרב חולים עם תחלואה של חלל הפה, ובייחוד דלקת מיסב-השן – דמ"ש (דלקת מיסב השן – periodontitis) ודלקת חניכיים, קיימת היארעות מוגברת באופן משמעותי של טרשת העורקים וביטוייה הקליניים השונים: מחלת לב כלילית, אוטם בשריר הלב ואירוע מוחי. במקביל להצטברות המידע האפידמיולוגי, חלה בשנים האחרונות התקדמות רבה בכל הקשור להבנת התהליכים שביסוד טרשת העורקים.

בתוך הרובד הטרשתי קיימים תהליך דלקתי ותגובה חיסונית פעילה, שבהם נוטלים חלק, בין השאר, לימפוציטים מסוג T ומאקרופאגים משופעלים. מאמץ מחקרי רב נעשה על מנת לאתר את מחוללי הנזק הראשוני בדופן כלי הדם ואותם אנטיגנים, נגד אנטיגנים זרים (ממקור חיידקי, נגיפי וכיו"ב); לחלופין, ייתכן שמדובר בתגובה-צולבת כנגד אנטיגנים עצמוניים.

נסקור את התאוריות השונות לגבי הקשר בין מחלות חלל הפה ומיסב-השן ובין טרשת העורקים. תאוריות אלו מדגימות היטב את מרכזיותו של הגירוי הזיהומי והתגובה החיסונית כלפיו בהתהוות מחלת טרשת העורקים.
 

Aggressive Surgical Approach in Pancreatic Cancer - Is it Justified?

V. Catz-Snir, P. Schachter, M. Shimonov, Y. Avni, G. Gvirtz, A. Czerniak

Depts. of Surgery, Gastroenterology, and Diagnostic Radiology, Wolfson Medical Center, Tel Aviv and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Resection presents the only possible cure for pancreatic cancer. An aggressive surgical approach may extend the limits of resection and offer cure for more patients. 37 women and 28 men, mean age 67 years (range 33-84) with focal lesions underwent pancreatic resection (1993-1999). Cancer of the pancreatic head was found in 45, in the ampulla in 4 and in the body or tail in 16. There was a tumor larger than 5 cm in 9, vascular involvement in 8, and a combination of both in 6.

All were evaluated prior to exploration by standard imaging techniques and 44 by laparoscopic ultrasound. 42 underwent pancreatico-duodenectomy, 16 distal subtotal pancreatectomy and 3 local excision of an ampullary tumor. Benign lesions were found in 8 (focal pancreatitis in 4 and a serous cystic lesion in 4).

Curative resection (microscopically negative margins, negative lymph nodes) was achieved in 44. 2 died 1-2 months after operation of septic complications (2% operative mortality). The most frequent complication (in 8) was pancreatic fistula. Additional complications included anastomotic-line bleeding (3), intra-abdominal abscess (2), and 1 developed portal vein thrombosis (treated surgically).

1- and 2-year survival in those after curative pancreatic resection was 81% and 55% respectively. 2-year survival in those after palliative resection (positive resection margins or positive lymph nodes) was 50% and 11%, respectively.

After proper selection of those in whom it is possible to perform curative resection, regardless of size or vascular involvement, an aggressive surgical approach is justified.
 

Tuberculous Meningitis in HIV

R. Elazary, Y. Kalish

Medical Dept., Hadassah University Hospital, Ein Karem, Jerusalem

The increase in prevalence of tuberculous meningitis during the past decade has been attributed in part to the increase of AIDS. Failure to diagnose HIV can cause irreversible damage and even death. We describe a man with AIDS admitted through the emergency room because of high fever and headaches for more than a month, He was cachectic and had nuchal rigidity without major neurological deficit. Brain imaging was normal and lumbar puncture showed neutrophils, lymphocytes, hypochloremia, elevated protein, and decreased glucose; cryptococcal antigen was negative but acid-fast staining was positive.

Anti-TB chemotherapy was started using 4 drugs and dexamethasone was also given. Considerable improvement in his general condition followed rapidly.

Use of corticosteroids in tuberculous meningitis has been a major issue. They are added to antimicrobial agents in order to decrease reactivity of inflammatory mediators and thus reduce central nervous system damage.

We review several controlled studies in which steroids were added to treat tuberculous meningitis. The conclusions of most were that they decrease morbidity and mortality, especially of those moderately to severely ill. Most considered as ungrounded the possibility of exacerbating latent tuberculous, or any other opportunistic infection outside the central nervous system. However, it is currently recommended to add prednisone, 1 mg/kg/d for 2-4 weeks when initiating antituberculous treatment.
 

Heart Rate Variability with Spells of Unconsciousness in the Elderly

H. Semo, S. Feldman, A. Adunsky

Dept. of Geriatric Medicine and Neufeld Institute of Cardiology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Presyncope, syncope and falls in undetermined circumstances are frequent among the elderly. They may be caused by orthostatic hypotension secondary to autonomic insufficiency. Tilt-tests and determination of catecholamines in serum and urine may establish the diagnosis, but often may not be feasible in these patients.

A simple, indirect, noninvasive technique to assess autonomic insufficiency is analysis of heart rate variability during Holter-monitoring. We present 5 cases in which it proved useful in the investigation of spells of unconsciousness.
 

Metallic Stents for Acute Colonic Obstruction

M. Itkin, E. Atar, H. Neuman, D. Kravarosic, Z. Fuko, M. Kaz

Radiology and General Surgery B Depts., Golda Campus; and General Surgery Dept., Beilinson Campus; Rabin Medical Center, Petah Tikva

The traditional treatment of acute colonic obstruction, usually caused by malignant tumor, is a 2-stage surgical procedure. The first operation is emergent and includes primary tumor resection and end colostomy followed by scheduled colostomy closure. These operations are associated with high mortality and morbidity. Recently, insertion of self-expanding metallic stents for temporary colonic decompression has been was introduced. With this new technique colostomy can be avoided in the acute phase.

In advanced colonic cancer stent-insertion is the only palliative treatment. It is done in the radiology department under fluoroscopic guidance. We present 2 cases of malignant colonic obstruction treated successfully by stent insertion.