הילה קנובלר¹ רפאל ביצור², דב גביש³, ארדון רובינשטיין⁴, יעקב הנקין⁵, טובה חצ'ק-שאול⁶, דרור חרץ²

¹היחידה למחלות מטבוליות וסוכרת, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המכון לחקר שומנים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴מכון מטבולי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁶מחלקה פנימית, המרכז הרפואי הדסה הר הצופים, ירושלים

בשם נציגי החברות והאיגודים כדלהלן :

החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים – פרופ' הילה קנובלר, ד"ר רפי ביצור, ד"ר דב גביש, פרופ' ארדון רובינשטיין, פרופ' טובה חצ'ק-שאול,  פרופ'  דרור חרץ.

החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית – האיגוד לקרדיולוגיה בישראל – פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי.

החברה הישראלית ליתר לחץ דם – פרופ' מיכאל בורשטיין, ד"ר דרור דיקר, ד"ר דב גביש

האגודה הישראלית לסוכרת – ד"ר אילנה הרמן, ד"ר חוליו וינשטיין, פרופ' מרדכי רביד                

האיגוד לנירולוגיה בישראל – פרופ' דוד טנה, ד"ר יונתן שטרייפלר, פרופ' נתן בורנשטיין

העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל – ד"ר שני אפק, ד"ר עמית רותם, ד"ר עידו וינברג

החברה הישראלית לתזונה קלינית – ד"ר אירית חרמש, פרופ' ישי לוי

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית – ד"ר דרור דיקר

האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה – ד"ר אמנון להד, ד"ר גורדון ליטמן.

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. ההמלצות הנוכחיות נועדו לעדכן את אלו שפורסמו בשנת 2005 על ידי "החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים".

הצורך בעידכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות, אשר מחייבים לשנות את ההמלצות בתחום מניעת טרשת העורקים והטיפול בה. ההמלצות הנוכחיות נכתבו בשיתוף פעולה ועל דעתם של כל האיגודים, החברות והחוגים העוסקים בתחום המפורטים לעיל, ותוכן ההמלצות אושר על ידי כל נציגי האיגודים. ההמלצות נכתבו בהתחשב בקווי ההנחיה של אירגוני הרפואה המובילים בעולם, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

עקב מגבלות המקום העומד לרשותנו, במאמר הנוכחי מוצגים החלקים הנוגעים להערכת סיכון למחלות לב וכלי דם, הפסקת עישון והטיפול בשומני הדם. ניתן לקרוא את כל ההמלצות באתר האינטרנט של העיתון http://www.ima.org.il/harefuah שבו מפורטים: המלצות לכל האוכלוסייה, המלצות לתזונה בריאה ופעילות גופנית, הטיפול ביתר לחץ דם, מניעת אירוע מוח ותסמונת חילוף החומרים (התסמונת המטבולית).

דני דביר^1,3, עבד אסאלי^1,3, איל פורת^2,3, אלכסנדר שגיא^1,3, ירון שפירא^1,3, חנה וקנין-אסא^1,3, וצ'יסלב בובובניקוב^2,3, אלכסנדר בטלר^1,3, רן קורנובסקי^1,3
 

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²מחלקת ניתוחי חזה ולב, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: רן קורנובסקי, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין

היצרות מסתם הוותין (Aortic-valve stenosis) היא גורם לתחלואה רבה ולרוב לתמותה בתוך שנים ספורות מזמן הופעת התסמינים. הטיפול בהיצרות קשה ותסמינית של מסתם הוותין הוא החלפת המסתם בניתוח לב. אולם חולים רבים אינם נשלחים לניתוח, בשל גילם המבוגר ותחלואה נלווית משמעותית. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית בהיצרות מסתם הוותין – השתלת מסתם בגישה צנתורית.

בסקירה זו נדווח על שיטת טיפול חדשנית זו על צורותיה השונות ונפרט תוצאת מחקרים עדכניים בתחום, תוך הצגת מספר פרשות חולים שטופלו לאחרונה במחלקתנו.

ברוך ויינשלבוים¹, מרדכי ר' קרמר^1,2

¹המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: מרדכי ר' קרמר, המכון למחלות ריאה מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה

המסרים הנלמדים מהמאמר:

לייפת ריאות אידיופתית (IPF) פוגעת משמעותית בכושר המאמץ, התפקוד היומיומי ואיכות החיים של החולה.

קיימות עדויות ממחקרים על יעילות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, עם שיפור בכושר המאמץ והתפקוד, הפחתת התסמינים ושיפור איכות החיים.

בדומה למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), יש לבנות קווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות .

לייפת ריאות אידיופתית (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) היא המחלה השכיחה ביותר מתוך קבוצת המחלות האינטרסטיציאליות (Interstitial Lung Disease – ILD), המאופיינת בקוצר נשימה במאמץ, במצבי חסר חמצוני ובכושר גופני ירוד. הפתופיזיולוגיה של המחלה מדגימה מגבלה מיצירה בנפחי הריאות ופגיעה בשחלוף הגזים.
מרבית ההוכחות על תועלות שיקום הריאות מקורן בחולי ריאה עם חסימה כרונית  (COPD). יחד עם זאת, בשנים האחרונות עולות העדויות על בטיחות ויעילות שיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. נמצא, כי אימון גופני בתוכנית שיקום ריאות מעלה את קיבולת המאמץ התפקודית, מפחית קוצר נשימה ומשפר איכות חיים בקרב חולים אלה.  אף על פי כן, טרם פורסמו הנחיות וקווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. במאמר זה אנו סוקרים את העדויות הקיימות בספרות המדעית לגבי תועלות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, וקוראים להמשך חקר תוכניות ההתערבות של שיקום הריאות בעבודות גדולות ומבוקרות, לשם הבנת המנגנונים וייסוד הנחיות וקווים מנחים לחולים אלו.

סילבי לוריא¹, שלמה נוי^3,2

בשלהי מלחמת העולם השנייה התגבשה במדינות המערב התפיסה, אשר לפיה המדע והמחקר המדעי הם הערובה לצמיחתה ולרווחתה של חברה חופשית. אחד המסמכים המכוננים בנושא היה של ראש הלשכה למחקר בארה"ב,  Vannevar Bush – לימים יו"ר ה-MIT –  שנקרא Science – the Endless Frontier. השקעה של יותר ממחצית המאה במחקר רפואי הביאה להישגים חסרי תקדים, הבאים לידי ביטוי בעלייה בתוחלת החיים ובשיפור איכות החיים של חולים במגוון רב של מחלות.

זהר מור^1,2, איתמר גרוטו^3,4, אלכס לבנטל^5,6

¹לשכת הבריאות רמלה, משרד הבריאות, ²המחלקה לשחפת ואיידס, משרד הבריאות, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁵המחלקה ליחסים בינלאומיים, משרד הבריאות, ⁶בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים
ישראל קולטת מהגרי עבודה משנות התשעים, מרביתם ממדינות מתפתחות, שהן אנדמיות לשחפת ולאיידס. גל זה התעצם בארבע השנים האחרונות, וכולל מהגרי עבודה שהגיעו מקרן אפריקה, המבקשים הכרה כפליטים. התגובה הציבורית בישראל למהגרי עבודה מתבטאת בדו קוטביות, ומתבססת בחלקה על דעות שאינן מבוססות. המצדדים בגירוש מהגרי עבודה מדגישים את השכיחות הגבוהה של מחלות מידבקות בקרבם, ומעלים חשש כי המחוללים יועברו לישראלים. המטרה במאמרנו זה היא לפרט את אופן ניטור הנתונים ואת סיכויי העברת מחלות מידבקות ממהגרי עבודה לאוכלוסיה המארחת.

מעיבוד נתוני משרד הבריאות עולה, כי מבין כלל חולי השחפת והאיידס בעשור האחרון, 13% ו-17%, בהתאמה, הם מהגרי עבודה. יש להכיר בכך שמהגרי עבודה נסקרים דרך שגרה לשחפת בכלא בישראל או במדינות המקור שלהם. כך גם מומלץ לנשים המגיעות מאזורים אנדמיים להיבדק לאיידס במהלכן הריונן. כפועל יוצא מהניטור הפעיל באוכלוסיות אלה, היקף התחלואה המדווח גבוה מזה של אוכלוסיות שאינן נסקרות באופן שגרתי.

הסיכוי שהמחוללים יועברו לאוכלוסיית המדינה המארחת מוגבלים, כיוון שנדרשת שהייה ממושכת עם חולה שחפת כדי להידבק במיקובקטריה, או לקיים יחסי מין עם נשא HIV/חולה איידס כדי להידבק בנגיף. מגעים אינטימיים מעין אלה בין מהגרי עבודה לבין תושבי ישראל אינם שכיחים, ומרבית ההעברות מתרחשות בין מהגרי עבודה. בנוסף, מהגרי עבודה הם אנשים צעירים ולרוב בריאים בהשוואה לאוכלוסיית המדינה הקולטת, תופעה הקרויה "אפקט המהגר הבריא", ולפיכך נוטים פחות לחלות.

משרד הבריאות משקיע משאבים למניעת התפשטות מחלות מידבקות, ומממן את הטיפול לכל מהגרי עבודה עם שחפת ולנשים הרות נשאיות HIV/חולות איידס. שירותים נוספים מופעלים על ידי ארגונים שאינם ממשלתיים ועונים על צרכים רפואיים נוספים. עם זאת, יש להכיר בצרכים הבריאותיים הייחודיים של מהגרי עבודה, ולשקול לפתח שירותים ייחודיים ונגישים, שיובילו לאבחון ולטיפול מוקדם במהגרי עבודה וימנעו העברת מחלות מידבקות בקהילה.

יששכר בן-דב, מיכאל סגל

מכון הריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על מנת להשיג קליטת חמצן מרבית תקינה, נדרשות מערכות גוף רבות להגביר במידה ניכרת ומתואמת את תפוקתן. לכן, קליטת חמצן מרבית מהווה מדד חשוב אשר יש בו כדי לשקף את הכושר האירובי, ולנבא תחלואה ותמותה. ניתן לכמת את קליטת החמצן בצורה בלתי פולשנית תוך שימוש במדדי נשימה, במהלך בדיקת מאמץ מדורג, מרבי וקצר, על גבי אופניים נייחים או מסילה נעה. מערכות זמינות מאפשרות במהלך המאמץ, ניטור, נשימה אחר נשימה, של אוורור הריאה, ריכוז הגזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), ריווי ההמוגלובין בחמצן ומדדים נוספים. לשם הפעלת מערכת הבדיקה  וביצוע המדידות, נדרש צוות טכני/רפואי מיומן החייב לפעול על פי קווים מנחים מדוקדקים. כישוריו של צוות לבדיקות מאמץ טרם הוגדרו על ידי רשויות הבריאות בישראל. לבדיקת המאמץ המדורג המרבי יש התוויות מוכחות, ומופק מן הבדיקה מידע קליני ופיזיולוגי חשוב, כולל קביעת הסף האנאירובי, איתור הסיבה לקושי במאמץ, תזמון שלב מחלה המתאים להשתלת איברים (לב או ריאה), תכנון עצימות אימון ושיקום, ומעקב אחר מהלך מחלה ותגובה לטיפול פרמקולוגי או אחר.

יש לעודד השגת כושר אירובי תקין כיעד בריאות, ובדיקה של קליטת החמצן המרבית יש בה כדי לקדם השגת יעד בריאותי זה.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.

רפי וישניצר¹, גרשון פינק², אבי כספי³

¹היחידה לרפואת ספורט, מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²היחידה לרפואת ספורט,  מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ³המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים ביקור חולים, ירושלים

במרתון טבריה 2011 רצו 1,400  רצים, ובמרתונים גדולים בעולם רצים למעלה מ-35,000 רצים בכל מרתון. ב-1.11.2011  השתתפו 15,000 רצים בריצת 10 ק"מ בתל אביב. רצי מרתון טובים מתאמנים כל יום, חלקם פעמיים ביום כשהם גומאים 240-150 ק"מ בשבוע במהירויות שונות.

רצים רבים סובלים  ממחושים  שונים, וכן מכאבים בשרירי הגפיים התחתונים, בגידים, ברצועות ובמפרקים לאורך חודשים כתוצאה מעומס האימונים הגבוה. רוב הרצים מתעלמים מהתופעות הללו וממשיכים באימוניהם לקראת מרתונים עתידיים. למעשה, רבים מרצי המרתון התחרותיים מתרגלים למחושים או לכאבים שונים, ולזיהומים בדרכי הנשימה ובכלל, המלווים אימונים ברמות גבוהות מאוד. "ההתרגלות" לכאבים, מחושים וזיהומים קלים, מונעת לעיתים הפסקת או הפחתת תדירות האימונים בזמן, בטרם נגרם נזק  כבד שעלול להיות לעיתים בלתי הפיך. רצי מרתון מרגישים ויודעים על פי התחושה ועל פי מדידת זמנים למרחקים שונים, האם הם מתקדמים באימוניהם כצפוי או נסוגים בשל עומס רב או מחלות. אימון גופני ברמות גבוהות מאוד מחליש את מערכת החיסון. כתוצאה מכך, רצי מרתון  ברמות אימונים גבוהות חשופים יותר מאנשים שאינם מתאמנים קשה לזיהומים, רובם בדרכי הנשימה.

במאמר זה מדווח על רץ מרתון אולימפי שלקה בירידה ביכולת לקראת מרתון חשוב, אשר לוותה בכאבי שרירים, בתחושת קוצר נשימה ובאי נוחות בבית החזה בעת ריצות ואף במנוחה. הוא פנה לרופא, וסיבת הירידה ביכולתו אובחנה כדלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) שמקורה כנראה נגיפי. הרץ החלים, וכיום הוא מתאמן באורח סדיר ללא תלונות. בהמשך לפרשת החולה, מובאת סקירת ספרות, ומפורטות המלצות לרצי מרחקים וספורטאים תחרותיים אחרים.

נועם יהודאי, עמית וולפוביץ, סקר מסעוד, יעקב בן דוד, מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה של הטכניון – המוסד הישראלי לטכנולוגיה, חיפה,

מחברת מכותבת:

מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר

המרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון

חיפה ת.ד. 4940 , חיפה 31048

טלפון: 04-8359544

פקס: 04-8361069

e-mail: [email protected]

רקע: ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי יכול להיות התסמין הראשון של נֵירוֹמַת עֲצַב הַשֵּׁמַע (Acoustic neurinoma). דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות מהווה בדיקת הבחירה לזיהוי פגיעות בתר שבלוליות, הודות לשיעורי רגישות וסגוליות גבוהים. במחקר קודם נמצא שיעור נמוך (46%) של היענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר אירוע של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי. בקרב 15% מהחולים שביצעו את הבדיקה אובחנו נגעים בתר שבלוליים.

מטרה: לבדוק את שיעור ההיענות להמלצה לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

שיטות: בעבודה נכללו 41 חולים, 24 נשים ו-17 גברים בגיל ממוצע של 16.8±49.8 שנים (טווח, 78-16) אשר אושפזו לצורך טיפול בליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי בתקופה שבין דצמבר 2009 עד יוני 2010.

תוצאות: חודשיים לאחר השחרור מבית החולים, 29 חולים בלבד (70.7%( התייצבו לביקורת. מתוכם, רק 21 (שהם 51.2% מהחולים שאושפזו (עברו דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, כפי שהומלץ במכתב השחרור מבית החולים. בשלושה מהחולים שעברו דימות תהודה מגנטי התגלתה פתולוגיה בתר שבלולית. בעשרים מהחולים (48.8%( שאושפזו ולא עברו דימות תהודה מגנטי, לא ניתן היה לשלול פתולוגיה בתר שבלולית.

מסקנות: שיעור ההיענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי לא השתנה בשנים האחרונות. נראה כי הסיבה העיקרית לאי ביצוע הבדיקה היא היענות נמוכה מצד החולים, רופאי המשפחה וקופות החולים. ביצוע דימות תהודה מגנטי לצורך זיהוי פתולוגיות בתר שבלוליות הניתנות לטיפול מהווה סטנדרט רפואי מקובל וחשיבותה אינה מוטלת בספק. יש לרענן ולאכוף את ההנחיות לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות  בחולים המאובחנים עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

אורי גלנטה¹, דורון זגר¹, אברהם ווגשל¹, עמוס כץ², גיא עמית¹

¹בית החולים האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²בית החולים ברזילי והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה:Brain Natriuretic Peptide  (BNP) הוא מנבא משמעותי לתמותה בחולים עם תפקוד ירוד של חדר הלב השמאלי. היות שהפרעות קצב חדריות חמורות כמו הפרעות קצב של החדרים ופרפור חדרים מהוות גורם תמותה משמעותי בחולים אלו, הנחנו שרמות BNP תאפשרנה לנבא היארעות ארוכת טווח של הפרעות קצב אלו.

מטרות: ללמוד את הקשר בין רמות BNP להפרעות קצב חדריות חמורות במעקב ארוך טווח.

שיטות: מעקב אחר 94 חולים עם תפקוד חדר שמאל ירוד במידה בינונית עד קשה, מושתלי Implantable Cardioverter Defibrillator   (ICD). רמות BNP נלקחו בגיוס החולים ובתחקור ה-ICD, ומעקב קליני אחר החולים נערך אחת לשישה חודשים במשך 3.5 שנים.

תוצאות: חולים עם רמות BNP ברבעון העליון חוו באופן מובהק יותר הפרעות קצב חדריות חמורות מאשר בשלושת הרבעונים האחרים יחדיו (OR 2.2 95% C.I 1.2-4.2). בין החולים שהושתלו כהוריה למניעה ראשונית של מוות פתאומי, רמות BNP ברבעון הנמוך ניבאו באופן מובהק שיעור אירועים נמוך.

לסיכום: בעוד שרמות גבוהות של BNP מנבאות היארעות גבוהה של הפרעות קצב חדריות חמורות, רמות נמוכות שלו עשויות לזהות חולים שיפיקו תועלת טיפולית נמוכה מהשתלת ICD.

שמואל ארגוב¹, אולגה לבנדובסקי¹, הדוויגה קרנר ², עופר בן יצחק ², אוריאל קלינהאוז³, פתחיה רייסמן⁴

¹חדר ניתוח, בית חולים אלישע, חיפה, ²מכון לפתולוגיה, בית חולים אלישע, חיפה, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴מחלקה כירורגית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלת Hirschprung בתינוקות ידועה ומוכרת. בבסיס המחלה: היעדר חרצובים (גנגליונים) פארה-סימפטתיים בדופן הכרכשת (המעי הגס) – בכולה או במקצתה. חרצובים תת ריריתיים על שם Meissner וחרצובים תוך שריריים על שם Auerbach נעדרות מדופן הכרכשת. היעדרן גורם לאובדן ניע של הכרכשת בקטע חסר החרצובים. 

קטע זה פועל כחסימה פיזיולוגית לכרכשת שמעליו. כמעט כל התינוקות מאובחנים ומנותחים בשנתם הראשונה. תינוקות בודדים בלבד מצליחים לגדול ולהתפתח כשהם אינם מאובחנים ולהגיע לבגרות מלאה. חולים נדירים אלו לוקים במצבים של עצירות קשה וכרונית, ובהגיעם לגיל מבוגר הם מאובחנים ומנותחים.

מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים בישראל שלקו במחלה זו, אובחנו, נותחו והחלימו לחלוטין. יש להעלות חשד למחלה זו בשלב האבחון בנערים ונערות עם מצבים של עצירות קשה ומתמשכת.

רינת ירושלמי, אהרון סולקס
 

מרכז דווידוף, מרכז רפואי רבין

ההתפתחויות בטיפול בסרטן שד הושפעו רבות מפיתוחן של תרופות ביולוגיות מכוונות מטרה. התרופה הביולוגית היחידה שנכנסה עד כה כטיפול סטנדרטי הן בסרטן שד ראשוני והן במחלה מתקדמת, היא הנוגדן החד שבטי  Trastuzumab (H).

יהודה שינפלד¹, גד קרן<sup>2

1</sup>עורך "הרפואה" ו-IMAJ, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

ביקורתו של יהודה שינפלד על הספר "חלוק לבן כומתה שחורה – סיפורו של רופא צבאי במלחמות ישראל" מאת אשר (קרלוס) פורת.

ביקורתו של גד קרן על הספר "משגה טראגי" מאת ד"ר היינץ יעקב טאובר.

עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.