תוצאת חיפוש

לילי קרמונה², רונית לובצקי^2,1, שמעון רייף<sup>2,1

1</sup>מחלקת ילדים א', בית חולים לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*כל המעוניין בקבלת השאלון המצוין במאמר מוזמן לפנות למחבר המכותב המצוין לעיל.

המטרה באבחון ובטיפול האנטיביוטי המוקדם בזיהום בדרכי השתן היא מניעת נזק קבוע לכליות, דהיינו צלקת. בתקופת עריכת המחקר ננקטה גישת בירור וטיפול ישנה, שבה לאחר אבחנה וטיפול אנטיביוטי ראשוני בזיהום בדרכי השתן, הומלץ טיפול מונע עד להשלמת בירור רנטגני שנועד לאבחן זרימה חזרה (רפלוקס) וחריגויות (אנומליות) במערכת השתן, המהוות גורמי סיכון לזיהום בדרכי השתן. במסגרת הבירור נערכו בעת ביצוע המחקר סקירת על שמע של הכליות ו-Voiding cystourethrogram (VCUG, ציסטוגרפיה). הורים רבים לא ביצעו את בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) שהומלצה לאחר האשפוז, בין היתר עקב החשש מהטראומה, הכאב ואי הנוחות העלולים להיגרם לתינוקם.

המטרה בעבודה: לבדוק את היענות ההורים לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה לאחר אשפוז בשל זיהום בדרכי השתן והגורמים המשפיעים על היענותם.

שיטות העבודה: מחקר רטרוספקטיבי שבו הוכללו באוכלוסיית המחקר כל הילדים שאושפזו בבית החולים לילדים דנה, בעקבות אבחון זיהום דרכי שתן ראשוני במשך שנתיים, החל מינואר 2004 עד דצמבר 2005. תיקי האשפוז והמעקב במרפאה נאספו ונלקחו מהם הנתונים הדרושים. לאחר מכן מילאו הורי הילדים שאלון טלפוני מובנה בנוגע לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה.

תוצאות: מתוך 227 ילדים שהוכללו במחקר ונתוניהם נאספו, 179 ילדים (78.85%) ענו לשאלון הסקר. חמישים ושניים אחוזים מהנבדקים לא עברו את בדיקת הציסטוגרפיה, דהיינו רק 48% עברו אותה. הסיבות שדווחו על ידי ההורים לאי הפניית ילדיהם לבדיקה כללו חשש מקרינה (%55.91), חשש מכאבים (%43.03), חשש מנזק בלתי הפיך לדרכי השתן (%40.86), חוסר במידע מספק בנוגע למהלך הבדיקה, חשיבותה או השלכותיה (%35.48) והמלצת רופא קופת חולים (30%). מבין מבצעי הבדיקה, 98.83% עברו אותה בעקבות הסבר משכנע של הרופאים ו-63.95% בשל הרצון להפסיק את הטיפול האנטיביוטי אם הבדיקה תתגלה כתקינה. נמצא, כי ככל שההסבר לגבי הבדיקה היה מפורט וברור יותר, וככל ששאלות ההורים נענו בפירוט יתר, כך עלתה הבנת ההורים לגבי נחיצות הבדיקה, גברה שביעות רצונם ו-65% מהילדים עברו אותה. כשנתונים אלו לא התקיימו, רוב ההורים, 93% מהם, לא שלחו את ילדיהם לבדיקה זו. 

מסקנות: ממצאי העבודה מצביעים על קשר ישיר בין הסבר על חשיבות ביצוע בדיקת הציסטוגרפיה, מהלכה והשלכותיה בעת השחרור ממחלקת הילדים, לבין שיפור היענותם של ההורים שילדיהם יעברו את הבדיקה.
 

¹המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ²שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, ³היחידה לרפואת ילדים ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: על פי החוק בישראל, מתן טיפול רפואי לקטין מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו. בפועל, צעירים מתחת לגיל 18 שנים פוקדים מרפאות בגפם, בליווי בגיר שאינו הורה או בליווי קטין אחר. בדרך כלל מטרת הביקור היא לבדיקה, לקבלת טיפול שגרתי או להוצאת אישור רפואי. בשנים האחרונות נעשו בישראל מספר מהלכים לשינוי החוק, אך אף לא אחד מהם הגיע לשלב יישום.

מטרות: בחינת עמדות של רופאים במרפאות הראשוניות לגבי המצב החוקי העדכני בסוגיה של פניית מתבגרים ללא ליווי הורה, הערכת ממדי התופעה, הגורמים המשפיעים לדעת הרופאים על תופעה זו ועמדתם ביחס אליה, והעלאת המודעות הציבורית לסוגיה סבוכה זו.

שיטות: מחקר תיאורי שבוסס על מילוי עצמי של שאלונים, שדוורו בשנת 2005 לרופאים הראשוניים במרפאות של שירותי בריאות כללית ביישובים היהודיים במחוז הדרום. השאלונים כללו פרטים דמוגרפיים ושאלות הקשורות למטרות המחקר, וכן מספר תסריטים שעליהם התבקשו המשתתפים לחוות דעתם.

תוצאות: מניתוח 103 שאלונים עלה, כי פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה היא תופעה שכיחה. כגורמים לה מנו הרופאים בעיקר את ההיכרות עם המשפחה, חוסר פניות של ההורים והערכתם כי הנער או הנערה "מספיק בוגרים". בקיאות הרופאים במצב החוקי הקיים במדינת ישראל, כפי שמשתקפת ממילוי השאלונים, לוקה בחסר. שיעור העונים באופן שגוי על שאלות, שעליהן המענה החוקי ברור, היה 56%, ובמרבית השאלות היו רבים שהצהירו כי "אינם יודעים" את התשובה הנדרשת. רוב הרופאים סברו, כי תופעת הפנייה העצמית של קטינים אינה תקינה, וחשו כי חסרים להם הידע והכלים לטיפול בה, ורק 6% מהם עברו השתלמות כלשהי בנושא.

מסקנות: הסוגיה של פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה ראויה לדיון, מצריכה חקיקה עדכנית וברורה, ומחייבת עדכון הידע הלוקה בחסר של הרופאים הראשוניים, לנוכח תוצאות המחקר.
 

רחל ווילף-מירון^2,1, אורנה שם טוב¹, אירנה לוינהוף¹,  עינת יערי¹, מלכה אביצור¹, אנה וינר¹, אבי פורת^4,3, אהוד קוקיה^5,2

¹מערך האיכות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ²בית הספר למוסמכים במינהל עסקים, הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת הבריאות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ⁴הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ⁵הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות

על רקע תמונת המצב של העמקת הפערים בחברה הישראלית, החליטה מכבי שירותי בריאות (מכבי) לעסוק בקידום השוויון בבריאות. לאחרונה פירסמה מכבי את דו"ח השוויון הראשון, שמטרתו לנתח קשרים בין מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים כלכליים של חבריה לבין תוצאי הבריאות שלהם. הדו"ח הצביע על חברים הסובלים מעוני ועל ערבים כאוכלוסיות בסיכון לאי שוויון בבריאות, ועל פיזור שונה של אוכלוסיות אלו בין אזורי המרכז לאזורי הפריפריה הגיאוגרפית של מכבי. על בסיס ממצאי והמלצות הדו"ח, קיבלה הנהלת מכבי החלטה אסטרטגית להפוך את קידום השוויון בבריאות לאחת מהמטרות הארגוניות המרכזיות. כחלק מהחלטה זו, לקחה מכבי על עצמה תוכנית רב שנתית, אשר במסגרתה תלמד את השונות בין אוכלוסיות שונות של חבריה, ותתאים את שירותי הבריאות לצרכים ולמאפיינים השונים שלהם, כדי להבטיח להם את הזכות לבריאות מיטבית. מהחלטה אסטרטגית זו נגזרו החלטות מעשיות ובהן: 1) לפתח מתודולוגיה להערכת השוויון בבריאות ומדדים ארגוניים למדידת צמצום הפערים לאורך זמן, 2) להתאים את השירותים לצרכים ולמאפיינים החברתיים, האתניים והתרבותיים של החברים, 3) לחזק את התפיסה הקהילתית ברפואה הראשונית, 4) להשקיע באופן ייעודי ב"פריפריה החברתית" של מכבי כבר בתוכניות העבודה של 2010, 5) לשפר נגישות לשירותים איכותיים ביישובי הפריפריה הגיאוגרפית תוך קידום טכנולוגיות לרפואה מרחוק, 6) להקטין חסמים כלכליים המונעים מאוכלוסיות בסיכון להשיג בריאות מיטבית. אולם מכבי אינה יכולה לפעול לבדה. היא זקוקה לשיתוף פעולה בין גורמים ממשלתיים, הקופות, אנשי אקדמיה וארגונים חברתיים, על מנת שיפעלו יחד לפיתוח מדיניות כוללת לצמצום פערים. יחד עם זאת, מכבי קיבלה החלטה לצאת לדרך, מבלי להמתין לתוכנית לאומית, ומתוך תקווה להשפיע על התגייסות של כלל מערכת הבריאות לצמצם פערים ולקדם הוגנות בבריאות.

ארנון ד' כהן^4,1, יעקב דריהר^4,1, סיגל רגב-רוזנברג², אורית יעקובסון³, ניקי ליברמן³, מרגלית גולדפרכט³, רן ד' בליצר²

¹משרד הרופא הראשי, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, ³חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ⁴המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל - מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

תוכנית מדדי האיכות בקהילה ב"שירותי בריאות כללית" קיימת מזה עשור. במסגרת התוכנית הוגדרו 70 מדדי איכות מבוססי ראיות ב-11 תחומים שונים. המדדים עוסקים ברפואה מונעת (חיסונים, איתור מצבי חולי כגון סרטן הכרכשת ["המעי הגס], סרטן השד, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית), איזון מחלות כרוניות (סוכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית, גנחת ואי ספיקת לב), טיפול בקשישים (מניעת אשפוזים נשנים) וטיפול בילדים (איתור השמנה, איתור אנמיה וטיפול בה). תוכנית המדדים נעזרת במערכות מידע מהמובילות בעולם המושתתות על מחסן נתונים משותף, הכולל נתונים סוציו-דמוגרפיים, נתונים לגבי צריכת תרופות, צריכת שירותי בריאות, בדיקות מעבדה ובדיקות דימות, ורשם ייחודי ומתוקף של מחלות כרוניות. בתוכנית נרשמו הצלחות במספר תחומים, כגון איזון סוכרת והיפרליפידמיה, חיסון כנגד פנימוקוק ואיתור מוקדם של סרטן הכרכשת. התוכנית איפשרה צמצום פערים ואי שיוויון במדדי בריאות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית, ובין שכבות חברתיות-כלכליות שונות. השיפור במדדי האיכות בכללית מבוסס על עבודת צוות של רופאים, אחיות, אנשי מנהל וצוותים פארא-רפואיים. העבודה היומיומית והמאמץ הרב המושקע בטיפול בלקוחות הכללית, משתקפים בשיפור המתמיד במדדי האיכות הרפואיים.

דניאל לנדאו, חנה שלו

היחידה לנפרולוגיה של ילדים, מרכז סבן לרפואת ילדים במרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה מדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: מחלות גנטיות של הכליות (להלן מג"כ) נוטות ככלל להסתמן מוקדם בחיים, ולכן הן קבוצת מחלות חשובה בנפרולוגיה של ילדים. בשני העשורים האחרונים איפשרה ההתקדמות בשיטות המחקר הגנטי והמולקולתי להבין את הבסיס של רבות ממחלות אלה, ובאמצעותן להבין פעמים רבות עקרונות החשובים להבנת הבסיס למחלות שכיחות יותר, אך הדומות בעיקרון לאותה מג"כ (נדירה בדרך כלל). השיעור הגבוה של נישואי קירבה באזור דרום ישראל מגביר את הסיכון למחלות גנטיות בכלל ומג"כ בפרט.

מטרות: בסקירה זאת מסוכמת ההתקדמות שחלה בחמש-עשרה השנים האחרונות בהבנת הבסיס הגנטי והמולקולתי של מג"כ, על בסיס תצפיות ומחקרים של משפחות בדרום באר שבע.

תוצאות: המג"כ שבהן נמצאו ממצאים ייחודיים כוללות בין השאר: תסמונת בארטר מסוג 4 (המלווה בחירשות עצבית), היפרקלמיה חולפת בתקופת הינקות בתסמונת בארטר מסוג 2, שילוב של ציסטינוריה ופיגור שכלי, היפומגנזמיה משפחתית, נפרונופתיזיס של גיל הינקות, וכן תסמונת המוליטית אורמית בלתי טיפוסית ומשפחתית משנית לחסר בגורם H (פקטור H). במחקר רטרוספקטיבי הודגם, כי מג"כ (כקבוצה) מיוצגות ביתר באוכלוסיית ילדי הנגב. בין היתר, מהוות מג"כ 38% מכלל מקרי אי ספיקת כליות סופנית ונפוצות פי 4 יותר מסיבוך כליות קשה זה בקרב ילדי הנגב.

מסקנות: ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות איפשרה להבין שאלות בפיזיולוגיה בסיסית, לחקור את הבסיס למחלות אלה ודומות לה, להציע טיפולים חדשים, ולבצע אבחון טרום לידה בשיעור גבוה, שנועד למניעה ראשונית של מחלות אלה בקרב משפחות בסיכון.

מלי הרצנו-לטי¹, יהונתן גז^1,2, מאיר נדב¹, אשר שיבר¹

¹המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לפסיכיאטריה, מרכז למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ²המכללה האקדמית אחווה

תגובת דחק חדה (Acute stress reaction) היא תגובה לאירוע הקשור באיום חמור על ביטחונו או שלמותו הגופנית של האדם או של הקרובים לו. תגובות דחק חדות נפוצות למדי בהוויה הישראלית, החשופה במיוחד בעשור האחרון לאירועי טרור ואירועים מלחמתיים. אירועים כאלה מובילים לא פעם לנפגעים רבים, המגיעים לחדרי מיון ומרפאות ראשוניות, ומלבד המענה הגופני נזקקים להתערבות נפשית ראשונית. אלו הם "נפגעי החרדה". במאמר זה מוצעים כלים ועקרונות להתערבות ראשונית, לאוכלוסיית המטפלים – עקרונות שאינם מחייבים מיומנות והכשרה רבה, ונגישים לשליפה לצורך יישום מהיר ופשוט. נבחרו ראשי התיבות אבג"ד המציינים את ארבעת העקרונות: א-אוריינטציה, ב-בטחון, ג-גוף, ד-דיאלוג. עקרונות אלו מפותחים במאמר להלן, מתוך תקווה כי יהוו כלי יישומי ונגיש לאותם אנשי מקצוע הפוגשים את הנפגעים בחדרי המיון או מיד לאחר שחרורם במסגרת הרפואה הקהילתית.
 

ליאור פלוט¹, זמיר דובריש¹, נעמי ויסנברג², הווארד עמיטל¹

¹המחלקה לרפואה פנימית ד', ²מכון הדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

אישה בת 50, הלוקה במחלה רב כיסתית של הכליה והכבד, סיימה לאחרונה טיפול אנטיביוטי עקב דלקת בדרכי השתן. החולה פנתה לחדר המיון בשל חום גבוה המלווה כאבים במותן שמאל, ללא צריבה, תכיפות או דחיפות בנקיטת השתן. בהתקבלותה לא היה חום, והחולה הייתה יציבה המודינאמית ונשימתית. שאר הבדיקה הגופנית פורשה כתקינה, למעט רגישות בניקוש על פני מותן שמאל ומעל לבטן השמאלית התחתונה.

רונן בלכר¹, מרק לובנברג¹, אמיר אורון²

¹המחלקה לאורתופדיה א’, ²המחלקה לכירורגיה של היד, מרכז רפואי קפלן, רחובות

לכידת עצב הגרמיד (Ulnar nerve entrapment) היא אחת מתסמונות הלכידה (Entrapment neuropathies) הנפוצות, שנייה בשכיחותה ללכידה של העצב התיכון (Median nerve neuropathy). אזור המרפק הוא המיקום השכיח ביותר שבו נלכד עצב הגרמיד. ההסתמנות הקלינית קשורה באזור הלכידה, אך כוללת לרוב הפרעות תחושה בשטח החישה של האצבעות הרביעית והחמישית, וכן חולשת השרירים הפנימיים בכף היד. אמצעי האבחון והמעקב המהימן ביותר נותר הבדיקה הגופנית. אפשרויות הטיפול תלויות באזור לכידת העצב. אמצעי טיפול שמרניים כוללים מנוחה, שינוי הרגלי תעסוקה והסתייעות במקבע (Splinting) זמני. בהיעדר שיפור בתלונות או החמרה בתפקוד העצבי, יש לשקול ניתוח. אמצעי הטיפול הניתוחיים נחלקים לאלו הכוללים הפחתת לחץ בלבד (Decompression) ואלו המשלבים, נוסף על הפחתת הלחץ, גם את ניודו של העצב (Decompression and transposition).

עמית הופרט¹, חגי  כתריאל² רמי יערי², אורן ברנע², אורי רול², אלי שטרן¹, רן בליצר^4,3, לואי סטון²

¹המרכז להערכות סיכונים, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²היחידה לביו-מתמטיקה, המחלקה לזואולוגיה, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה למחקר ותכנון מדיניות בריאות, אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ⁶בית הספר ללימודי הסביבה על שם פורטר, אוניברסיטת תל אביב

פנדמיית שפעת החזירים מתפשטת בימים אלו ברחבי העולם. מודלים אלו הם הכלי העיקרי לחיזוי ולמעקב אחר התפשטות המגפה בזמן ובמרחב, וכן לצורך הערכה, חיזוי ובקרה של יעילות הפעולות הננקטות במהלך ההתפרצות. בשל כך, ההתבססות על מודלים חיונית לפיתוח אסטרטגיות היערכות לקראת התפרצות מגפה ולעדכונן בזמן אמת, במהלך המגפה, ככל שלמדים יותר על מאפייניה.

במאמר זה מובאים העקרונות האפידמיולוגיים והמתמטיים העומדים בליבם של המודלים המיועדים לחקר וחיזוי הדינאמיקה של התפשטות מחלות. תחילה נסקר ה-SIR – המודל הבסיסי להבנת תהליך ההדבקה, ונסקרת תרומתו בהגדרת מושגי יסוד הנחוצים להבנת הדינאמיקה של מחלות מדבקות, כמו עיקרון הסף,   R0 ו"חסינות העדר". בהמשך, מפורט כיצד ניתן להרחיב את המודל באופן כזה שיכלול מורכבות ביולוגית וחברתית מסוגים שונים. בנוסף כן מדווח במאמר כיצד ניתן לשלב במודל אמצעי מיגון שונים, הננקטים במטרה למזער ככל האפשר את התפשטות המגפה, ולנסות להביא לדעיכתה במהירות וביעילות. לבסוף, מודגמים באמצעות הדמיות מחשב תרחישים אפשריים של התפשטות שפעת החזירים בישראל, וניתנות לראשונה הערכות על גודלו של R0 בישראל על סמך נתונים שנאספו בתחילת הקיץ.
 

אורי איל, לריסה נאוגולני, נעמי ויינטרוב

המחלקה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, בית חולים לילדים דנה, מרכז רפואי תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מעכבי ארומטאזה הם תרכובות המעכבות את פעילות האנזים ארומטאזה, אשר אחראי להפיכת אנדרוגנים לאסטרוגנים. תרכובות אלו נוסו בעשורים האחרונים במגוון מצבים שבהם נדרש עיכוב ביצירת אסטרוגן. בעשור האחרון פותח דור שלישי של מעכבי ארומטאזה, המאפשר חסימה כמעט מוחלטת של פעילות האנזים, יחד עם מיעוט השפעות לוואי. מעכבי ארומטאזה אלו נספגים היטב במתן בדרך פומית. עקב זמן מחצית חיים ארוך הם ניתנים פעם אחת ביום – עובדה המגבירה את היענות המטופלים. אסטרוגן ממלא תפקיד חשוב ועיקרי בהבשלת השלד ובאיחוי לוחיות הצמיחה, הן בבנים והן בבנות. לכן, עיכוב ההפיכה של אנדרוגנים לאסטרוגן באמצעות מעכבי ארומטאזה עשוי להגדיל את הגובה הסופי במצבים שונים. בשנים האחרונות נחקר הטיפול במעכבי ארומטאזה במצבים שונים של פגיעה בפוטנציאל הגדילה. מצבים אלו כוללים: התבגרות היקפית מוקדמת מסיבות שונות, כמו שגשוג מלידה של בלוטת הטוחה (אדרנל), Familial male-limited ,Precocious puberty ו- ,McCune Albright syndrome קומה נמוכה בבנים על רקע חסר בהורמון גדילה גנטי/משפחתי, עיכוב בהתבגרות ובצמיחה או קומה נמוכה מסיבה לא ידועה (אידיופתית). בנוסף, נחקר הטיפול במעכבי ארומטאזה בהגדלת השד של גיל ההתבגרות. למרות הממצאים המבטיחים במחקרים לגבי בטיחות הטיפול במעכבי ארומטאזה, טיפול זה נמצא בשלבי מחקר ואינו מאושר לצורך טיפול שגרתי.

עיד אבו זיאד¹, ליאור זלר^3,1, ילנה רבייב^3,1, יבגניה צ'רניאבסקי ^3,2, לאוניד ברסקי^3,1

¹מחלקה פנימית ו' המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ²המחלקה לדימות המרכז האוניברסיטאי סורוקה, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תסמונת May Thurner היא סיבה לא שכיחה להתפתחות פקקת עמוקה של ורידי רגל שמאל בנשים צעירות. פקקת הוורידים נוצרת בשל גירוי נשנה שנגרם כתוצאה מפעימות נשנות של ה-Right common iliac artery על גבי ה-Left common iliac vein (במנח אנטומי העורק מונח אחורית לווריד). אבחון מוקדם של התסמונת חשוב לצורך טיפול מוקדם, אשר מונע סיבוכים בעתיד. מדווח במאמר זה על חולה שלקתה בתסמונת זו.

צבי פרי^1,2, דן תירוש², אורי נץ², סולי מזרחי²

¹המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן גוריון, ²המחלקה לכירורגיה א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

אוויר חופשי בחלל הבטן נחשב כמצב חירום רפואי. אולם קיימות הפרעות היכולות לחקות אוויר חופשי ובכך לשנות מהותית את הטיפול בחולה. אחת מהאבחנות המבדילות הנדירות היא פקלומה (Fecaloma). פקלומה היא מצב קיצוני שבו נוצר גוש צואה גדול, היכול להידמות לגוש ממאיר. תופעה זו שכיחה בגיל המבוגר. פקלומה מחייבת טיפול רפואי מיידי, שכן היא יכולה להוביל למצב חירום רפואי.

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 29, הלוקה בפיגור שכלי, והתקבלה בשל תלונה על הקאות ושלשולים. מספר ימים טרם התקבלותה סבלה מעצירות עם התרשמות של נפיחות בטן. החולה טופלה במוסד שבו היא שוהה באמצעות חוקן ניקוי, אך השפעתו הייתה חלקית, ולאחריו הופיעו הקאות וחום. בבדיקה שנערכה בהתקבלותה לחדר מיון נמצאה בטן תפוחה, ללא סימני גירוי הצפק. בצילום הודגמה בטן במצב חד, דהיינו, לולאות כרכשת ("מעי גס") מורחבות, עם תוכן רב וחשד לאוויר חופשי בכמות מעטה באזור הכבד מימין. עקב החשד לאוויר חופשי בבטן, נערכה בדיקת טומוגרפיה מחשבית שהודגמה בה פקלומה ענקית של הכרכשת (Colon) והפרשדון (Sigmoid colon). לנוכח זאת הוחל במתן טיפול שמרני בנוזלים דרך הווריד, במשלשלים, בחוקנים ובפירוק ידני של הפקלומה. כתוצאה מטיפול היו לחולה יציאות מרובות וחל שיפור ניכר במצבה. פקלומה (Fecaloma) היא מצב קיצוני שבו נוצר גוש צואה גדול, אשר עשוי להידמות לגוש שאתי. תופעה זו שכיחה במבוגרים. פקלומה מחייבת טיפול רפואי מיידי, שכן היא עלולה להוביל למצב רפואי מסכן חיים.

אבחון פקלומה מהווה אתגר לרופא. לצורך קביעת האבחנה ניתן, בנוסף ללקיחת ההיסטוריה הרפואית ולבדיקה הגופנית,  להיעזר בבדיקות דימות דוגמת צילומי רנטגן, טומוגרפיה מחשבית וסקירת על שמע.  

הטיפול הראשוני בפקלומה הוא לרוב שמרני, ללא ניתוח, אשר כולל מתן נוזלים לתוך הווריד, משלשלים וחוקנים. בחולים רבים נדרש גם פירוק ידני של גושי הצואה. אם הטיפול השמרני אינו מביא לשיפור, יש לשקול טיפול אנדוסקופי או ניתוח, הכולל לעיתים אף כריתה חלקית או מלאה של הכרכשת.

אורית יוספוביץ’1, עמוס נאמן2, תמר גוטסמן1

1היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים וולפסון, חולון, 2המחלקה לאורולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא

צעירה בת 20 שנה החלה ללקות כבר בילדותה המוקדמת בזיהומים נשנים בדרכי השתן. במקביל, היא לקתה בהפרעות בתפקוד מערכת השתן שכללו אי נקיטת שתן (דליפת שתן) ביום ובלילה, וקשיים בהטלת שתן, עד כדי אצירות שתן נשנות. בבדיקות דימות ותפקוד מערכת השתן נמצאה שלפוחית שתן טרבקולרית, עם שאריות שתן גדולות לאחר התרוקנות, וכן זרימות שתן מקוטעות ובלתי תקינות שלוו בהתכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוסור. בבירור המקיף לא התגלה גורם אורגני או נירולוגי היכול להסביר את התופעה. הבירורים הנשנים נמשכו לאורך שנים מבלי שתרמו להבהרת ההסתמנות הקלינית. הלקות בתפקוד שהחמירה והלכה, והזיהומים שהתפתחו שוב ושוב, לוו בנזק רגשי-תגובתי ניכר. 

בהתעמקות בסיפור המחלה התברר, כי התלונות החלו בשלב מוקדם ביותר של חייה, במקביל לניסיון לגמילה מחיתולים. הגמילה עצמה נעשתה בשלב התפתחותי מוקדם מדי, תחת תנאים של מתח נפשי רב, והייתה רצופת קשיים וכישלונות. הדבר גרר אחריו נזק רגשי אשר מצידו הזין שוב את הפרעות ההשתנה. השתלשלות אירועים זו מתאימה להגדרה של התסמונת הינמן Hinman) syndrome), אשר מחקה מהלך של שלפוחית נירוגנית ללא בסיס נירוגני. התסמונת נובעת מרכישה מוקדמת מאוד של הרגלי השתנה לקויים על רקע רגשי-התנהגותי. הטיפול בתסמונת יעיל אם האבחנה נקבעת בשלב מוקדם, והוא כולל במקביל מרכיב של תרופות והתערבות רגשית-התנהגותית. הצלחת הטיפול תלויה רבות גם ביכולת החולה ובני משפחתו לגלות מסירות והתמדה בשיתוף פעולה עם הצוות המטפל.

אורלי מגד¹, יחיאל שלזינגר¹, דניז אטיאס², ברנרד רודנסקי²

¹מחלקת ילדים והיחידה למחלות זיהומיות, ²המעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: נשאות של פסידומונס אארוגינוזה במערכת העיכול אינה שכיחה בילדים בריאים. ידוע, כי ילדים החוסים במוסדות הם לעיתים קרובות נשאים של חיידק זה במערכת הנשימה, אך אין נתונים לגבי הנשאות במערכת העיכול.

מטרות: לבדוק את שיעור הנשאות של פ’ אארוגינוזה בילדי מוסדות בירושלים ואת מידת העמידות שלו למשפחות שונות של אנטיביוטיקה.

שיטות: משטחי צואה נלקחו מכל הילדים החוסים בקביעות בשני מוסדות בירושלים: "סנט-וינסנט" ו-"עלה". המשטחים נבדקו לנוכחות פ’ אארוגינוזה. זני החיידקים נבדקו בשיטות Disk diffusion technique ו- E. test  לאפיון עמידות למשפחות שונות של אנטיביוטיקה.

תוצאות: נשאות של פ’ אארוגינוזה נמצאה במערכת העיכול של 37 מתוך 125 הילדים (30%) שנבדקו. שישה עשר אחוזים  מהזנים היו עמידים לקרבפנמים, 16% עמידים לאמינוגליקוזידים, 14% לאוריידופניצילינים ו-11% לקווינולונים. כל הזנים היו רגישים לצפטזידים ולקוליסטין. בקרב 84% מזני ה-פ’ אארוגינוזה, ה- Concentration (MICMinimal Inhibitory) למרופנם היה נמוך משמעותית מה-MIC לאימיפנם.

לסיכום, פסידומונס אארוגינוזה הוא חיידק שכיח במערכת העיכול של ילדי מוסדות. יש לשקול כיסוי אנטיביוטי אמפירי כנגד פ’ אארוגינוזה בפתולוגיות חדות של מערכת העיכול. אוכלוסיה זו מפתחת עמידות רבה לקרבפנמים ולקבוצות נוספות של אנטיביוטיקה. קיים הבדל משמעותי במעבדה בין רגישות החיידק לאימיפנם לעומת מרופנם, ונדרשים מחקרים נוספים להבנת המשמעות הקלינית של ממצא זה.

יהודה שינפלד, נתן וקסלר, זהר מור

ביקורות על 3 ספרים: רפואה בין השורות – אסופת מאמרים בעריכת אורנה כהן; נשמה יתרה – סיפורם של מייסדי מקצוע הרדמה בישראל, מאת גבריאל גורמן בשיתוף ליאור גרנית; הרים מעבר להרים, מאת טרייסי קידר.