תוצאת חיפוש

יחיאל מיכל בר אילן

החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תודות: המאמר מבוסס על דברים שנאמרו בכנס לרגל חמש שנים לחוק ההשתלות, מרכז ספרא לאתיקה, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 2008, נחקק בישראל חוק המעניק עדיפות ברשימת המתנה למחזיקים בכרטיס תורם. במאמר זה מועלהביקורת אתית על הסדר התעדוף. אטען כי גמול התעדוף הוא בהכרח גם ענישה של לא חותמים. בנוסף, היות שחתימה על כרטיס התורם אינה מחייבת על פי חוק, התוצאה היא שהחוק מתגמל/מעניש על הצהרה ולא על מעשה, ובכך פוגע בזכות היסוד לחופש המצפון והביטוי. בנוסף, התעדוף אינו מתיישב עם ערכים בסיסיים של הרפואה, ואינו עקבי עם הגיון "מידה כנגד מידה" שלו עצמו, שכן הוא מעניש לא חותמים ואינו מעניש חולים שאחראים לאובדן האיברים שלהם. אטען, כי מתן עדיפות בתור הוא "טובין יחסי", ולכן שכר מסוג זה משדר מסר כאילו תרומת איברים היא נחלתם של בודדים, ובנוסף נותן לגיטימציה להחלטה רציונאלית להעדיף את שלמות הגופה על פני הסיכון הנמוך מאוד שבתעדוף שלילי.

ורדה וייסקופף

רחובות

בשישה באפריל 1945, תשעה ימים לפני שיחרור מחנה הריכוז ברגן בלזן, נצטוו כ-2,500 אסירים יהודים להתכונן לעזיבת המחנה ביום המחרת. בשבעה באפריל יצאו האסירים דרך שערי המחנה והחלו לצעוד כ-10 ק"מ לתחנת הרכבת הסמוכה בעיר צלה (Celle), שם נצטוו לעלות על רכבת שתיקח אותם למחנה הריכוז טריזינשטאט. לאחר שישה ימי נסיעה עצרה הרכבת ליד הכפר פרסלבן ((Farsleben שבגרמניה, וב-13 באפריל 1945 שוחררה על ידי גדוד הטנקים  743, השייך לדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 של הארמיה התשיעית בצבא ארה"ב. גדוד הרפואה ה-105 של דיוויזיה זו דאג לטיפול רפואי ראשוני עבור הניצולים, ולאחר מכן הועברו הניצולים בסיוע כלי רכב זמינים שאורגנו על ידי קצין הקישור של הדיוויזיה, לוטננט פרנק טאוורס 1^st Lt. Frank W. Towers)), לעיירה הילרסלבן (Hillersleben), ששימשה בסיס של חיל האוויר הגרמני. פעל שם בית חולים קטן שלא הייתה באפשרותו לתת טיפול רפואי לכל הניצולים.

בעשרים-ואחד באפריל 1945, ניתנה פקודה לפלוגה C מגדוד הרפואה ה-95 להגיע להילרסלבן ולבצע שם את מה שתואר על ידי מפקד הגדוד, הקולונל ד"ר וויליאם הורטה (Col. Dr. William Hurteau), כמשימה הגדולה ביותר שניתנה לגדוד במהלך מלחמת העולם השנייה – הקמת בית חולים נוסף בעיירה הילרסלבן ותוספת מיטות אשפוז בבית החולים הקיים. מבנה ששימש לפנימיה הפך לבית חולים, והציוד שהובא אליו היה ציוד גרמני שהוחרם על ידי הצבא האמריקאי. כמו כן, דאגה הפלוגה למזון שהובא ממחסנים גרמניים, ונתפסו רפתות מהן הובא בשר וגם חלב. חייהם של אסירי רכבת זו ניצלו תודות לגבורתם ועבודתם המסורה של חיילים אמיצים אלו מדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 ומגדוד הרפואה ה-95. 

מיה אמיתי^1,2, ספי קרוננברג^1,2, טלי כהן³, עמוס פריש⁴, אברהם ויצמן^1,2,4, אלן אפטר ^2,3

¹חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לרפואה פסיכולוגית, בית חולים, ⁴מרכז פלסנשטיין למחקר רפואי, קמפוס רבין, אוניברסיטת תל אביב

הפרעות חרדה הן הפרעות כרוניות בעלות שכיחות גבוהה באוכלוסייה, הגורמות לתחלואה ומצוקה רבה ללוקים בהן. הטיפול המקובל כיום להפרעות אלו הוא תרופות נוגדות דיכאון, ובראשן תרופות ממשפחת מעכבי הקליטה הברירניים (הסלקטיביים) לסרוטונין, SSRI (Serotonin selective reuptake inhibitors). אולם למרות יעילותן היחסית של תרופות אלו, קיימת שונות גבוהה בתגובה לתרופות אלו, כאשר שליש מן המטופלים אינם מגיבים כלל. כיום אין לנו יכולת לדעת מי מהמטופלים יגיב לתרופות, והתקווה היא כי המחקר הגנטי יאפשר לזהות מי מבין המטופלים צפוי להגיב לטיפול, וכך למנוע ניסיונות טיפוליים כושלים והשפעות לוואי. בנקודה זו נכנסת הפרמקוגנטיקה לתמונה. תחום הפרמקוגנטיקה נחלק לפרמקוקינטיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על המטבוליזם של התרופה בגוף) ופרמקודינמיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על התגובה לתרופה ברמת הקולטנים באברי המטרה). בניגוד לטיפול בדיכאון, קיים מיעוט מחקרים בתחום הפרמקוגנטיקה של הפרעות חרדה, ורוב המימצאים תואמים לידוע בתחום הדיכאון. עיקר המימצאים הפרמקוגנטיים קשורים לגנים מהמערכת הסרוטונרגית, עם ניבוי תגובה טובה לטיפול בבעלי האלל הארוך של הגן לטרנספורטר לסרוטונין (5-HTT), וכן מימצאים נוספים בוואריאנטים גנטיים של הקולטן לסרוטונין. המימצאים הפרמקוקינטיים מתרכזים במערכת אנזימי ה-CYP450. התקווה היא, כי עם התפתחות מחקר הפרמקוגנטיקה, יתגלו ואריאנטים גנטיים נוספים שבשילוב עם מאפיינים קליניים של הלוקים בהפרעות חרדה, יאפשרו בניית אלגוריתם טיפולי מותאם אישית לכל מטופל.

יעקב לביא

היחידה להשתלות לב, המחלקה לניתוחי לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הסעיף בחוק ההשתלות הישראלי המקנה קדימות בתור להשתלות למועמדים החתומים על כרטיס התורם (כרטיס אדי), רקם עור וגידים ליד מיטתו של חולה במחלקתי ביחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא. החולה שהיה מועמד להשתלת לב אושפז זמן ממושך ועקב מצבו הקשה הוצב בראש רשימת הממתינים. למרות שהמתין מדי יום בכיליון עיניים שיימצא עבורו נפטר שמשפחתו תיאות לתת את הסכמתה לתרומת הלב על מנת להציל את חייו, הוא פנה אלי יום אחד והתוודה באוזניי בכנות, שלו חלילה היה המצב הפוך והוא היה מתבקש לתת את הסכמתו לתרומת אברי יקירו שנפטר, הוא היה מסרב לתת הסכמה זו עקב אמונתו ולפי עצת רבו. למרות שהערכתי את כנות דבריו, אי הצדק הבסיסי וחוסר המוסריות שבהם לא הרפו ממני. ככל שכיבדתי את זכותו של האיש לדבוק באמונתו שלא להכיר במוות המוחי כמותו של האדם ולכן גם להתנגד לתרומת איבריו, לא יכולתי להשלים עם החלטתו להתעלם מאמונה זו בכל הנוגע להצלת חייו הוא. אדם איננו זכאי לצפות מהזולת להציל את חייו מבלי שיסכים להשיב לו כגמולו ובאותה המטבע לו המצב היה הפוך.

יהונתן שרעבי

המכון ליתר לחץ דם, מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בשנים האחרונות, מעניק עיתון "הרפואה" במה למאמרים העוסקים בתהליכים השליליים שעוברים על הרפואה הפנימית המסורתית. במאמרים שפורסמו, נדונו הצעות לשינוי והובאו דיווחים על הארגון מחדש שהתרחש הלכה למעשה במספר בתי חולים. בגיליון זה של "הרפואה", מדווחים יינון (Yinnon) וחב' על המודל של המרכז הרפואי שערי צדק המסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.

דרור וינר, פלטיאל וינר,  מרינלה בקרמן 

המחלקה לרפואה פנימית א', מרכז רפואי הלל יפה, חדרה 

הקדמה: חולים המתלוננים על קוצר נשימה כרוני, עם קוצר נשימה שנותר ללא הסבר לאחר בירור מעמיק, מוגדרים כלוקים בקוצר נשימה פסיכוגני (מלחץ) או בקוצר נשימה לא מוסבר.

מטרות: להעריך את ההסתמנות הקלינית של חולים עם קוצר נשימה פסיכוגני ואת מצב החרדה שלהם, וכן האם קוצר הנשימה בו הם לוקים קשור לתפיסת קוצר נשימה מוגברת מתפיסת קוצר הנשימה הנורמאלית.

שיטות מחקר: גויסו למחקר זה 46 חולים עם תלונה של קוצר נשימה מתמשך ללא סיבה ברורה לקוצר נשימה למרות בירור מקיף. בוצעה הערכה של תפיסת קוצר הנשימה ((POD ומצב החרדה (באמצעות שאלון ה-HADS).

תוצאות: קוצר נשימה שאינו קשור למאמץ (100% מהחולים), קשיים במילוי הריאה בשל הרגשה שהריאות אינן מתמלאות דיין (93%), הצורך בנשימת אתנחתא מדי פעם בכדי למלא את הריאה (93%), והצורך בפיהוק מדי פעם למילוי הריאה (83%) – כל אלה היו התסמינים האופייניים לקבוצה זו. מהחולים, 32 (70%) היו במצב של חרדה על פי תוצאות מילוי שאלון ה-HADS. בקבוצה זו נמצאה תפיסת קוצר נשימה ((POD נמוכה מהנורמאלי.

מסקנות: בעבודתנו נמצא, כי לחולים עם קוצר נשימה פסיכוגני יש הסתמנות קלינית אופיינית: קוצר נשימה שאינו קשור למאמץ, קשיים במילוי הריאה, הצורך בנשימת אתנחתא מדי פעם ו/או בפיהוק על מנת שיוכלו למלא את הריאה.

דיון וסיכום: כאשר ההערכה הראשונית לסיבה אורגנית לקוצר נשימה מפורשת כשלילית, האבחנה של קוצר נשימה פסיכוגני יכולה להתבסס על תסמינים אלו, ללא פעולות אבחוניות נוספות שעלותן גבוהה.מילות מפתח:
דרור וינר, פלטיאל וינר,  מרינלה בקרמן, וינר, וינר, בקרמן, קוצר נשימה,  לחץ נפשי, תפיסת קוצר נשימה,  psychogenic dyspnea, anxiety, perception of dyspnea 

¹ילנה רבייב, ¹יפתח שגיא, ¹עיד אבו-זאיד, ¹רומן נבזורוב, ²אילנה הרמן-בהם , ¹ליאור זלר, ¹לאוניד ברסקי

¹מחלקה פנימית ו', ²יחידת הסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: המטרה במחקר הנוכחי היא השוואה של מאפיינים קליניים ותוצאי הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בין מטופלים יהודים למטופלים בדואים.

שיטות: ניתוח רטרוספקטיבי של חולים עם חמצת קטוטית שמסוכרת אשר אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה מחודש ינואר 2003 ועד לחודש ינואר 2010. בוצעה השוואה של מאפיינים קליניים וביוכימיים בין קבוצת המאושפזים היהודיים לקבוצת המאושפזים הבדואים. משתנה התוצאה הראשי הוגדר כתמותת פנים בית חולים מכל סיבה.

תוצאות: מחקר העוקבה כלל 220 חולים שאובחנו באשפוז באבחנה ראשית של חמצת קטוטית שמסוכרת. מחקר העוקבה כלל 177 (80.5%) מטופלים יהודים ו-43 (19.5%) מטופלים בדואים. מטופלים יהודיים היו מבוגרים באופן מובהק בהשוואה למטופלים בדואים (45.8±18.9 לעומת 32.9±15.3 שנים, בהתאמה, p<0.001). רוב המטופלים שאושפזו בגין חמצת קטוטית שמסוכרת בקרב שתי הקבוצות אובחנו עם סוכרת סוג 1. לא נמצאו הבדלים בתמותת פנים בית חולים מכל סיבה, תמותה בתוך 30 יום ושיעור הסיבוכים בין שתי הקבוצות. משך האשפוז היה ארוך יותר בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים (ארבעה ימים לעומת שלושה ימים, בהתאמה, p=0.05).

מסקנות: לא נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים. במחקר הנוכחי נמצא, כי המטופלים הבדואים צעירים יותר ואושפזו למשך זמן קצר יותר בהשוואה למטופלים היהודים. גיל מתקדם, הנשמה מלאכותית וריתוק למיטה נמצאו כמנבאים בלתי תלויים של תמותה בתוך 30 יום בשתי הקבוצות האתניות.

אריאל צימרמן¹, אורטל נאמן¹, יפעת וינר¹, רון מימון¹, אריה הרמן¹

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: התקן צווארי תוך לדני על שם ארבין הוא טבעת סיליקון החובקת את צוואר הרחם. נמצא, כי התקן כזה מקטין את שיעור הלידות המוקדמות במטופלות בסיכון עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון. טיפול מונע בפרוגסטרון מהווה כיום טיפול קו ראשון בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת.

מטרה: לסקור את השנה הראשונה לטיפול בהתקן צווארי תוך לדני על שם ארבין במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני, במטופלת שהייתה בסיכון ללידה מוקדמת ועם צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ בשליש השני להריונה.

שיטות: נכללו מטופלות עם הריונות יחיד או תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם של פחות מ-25 מ"מ בין שבועות 30-16 להריון אשר טופלו במישלב עם התקן צווארי תוך לדני ופתיליות פרוגסטרון תוך לדני (Micronized Progesterone 200mg TID) עד שבוע 34. ההתקן הוצא בתום 36 שבועות מלאים או במצבים של התפתחות לידה מוקדמת פעילה, דמם, החלטת הצוות המטפל או בקשת המטופלת. נאספו נתונים על מהלך ההריון ועל התוצאות הסב לידתיות.

תוצאות: גויסו 43 מטופלות, 31 (72.1%) הריונות יחיד ו-12 (27.9%) הריונות תאומים. שבוע ממוצע בהתקבלות 25+2 (SD±3.0), אורך צוואר הרחם הממוצע 13.5 מ"מ (SD±5.0), 11 מטופלות (25.6%) ילדו לידה מוקדמת בעבר, בשתי (%4.6) מטופלות ההתקן הונח לאחר כישלון תפר צווארי. שבוע הלידה הממוצע היה 35+5 שבועות SD±3.2 (הריונות יחיד  36+3 שבועות SD±2.6,  תאומים 33+4 SD±4.1,  p=0.05). חמש (11.6%) מטופלות ילדו לפני 32 ≥ שבועות (2 יחיד ו-3 תאומים p=0.08 (, 13 (42%) מטופלות עם הריון יחיד ו-3 (25%) תאומים ילדו במועד (37≤ שבועות) הזמן הממוצע בין הכנסת ההתקן ללידה היה 72.1 SD±26.2 יום (יחיד -76.3 יום  SD±22.9. תאומים 60.2 יום 28.9SD±, p=0.02), ב-23 (%53.5) מטופלות הוצא ההתקן בשבוע 36. ההתקן הונח והוצא בניסיון ראשון בכל הנכללות במחקר, 18 (%41.8) מטופלות התלוננו על הפרשות לדניות מוגברות.

לסיכום: טיפול בהתקן תוך לדני על שם ארבין למניעת לידה מוקדמת במישלב עם פרוגסטרון תוך לדני הוא ישים, וניתן לשלבו בניהול הקליני הקיים בנשים המצויות בסיכון ללידה מוקדמת. מטופלות עם הריון תאומים ילדו מוקדם יותר באופן משמעותי לעומת הריונות יחיד. אולם נדרשים מחקרים נוספים להערכה של מידת יעילות ההתקן החדש.

רמית מעוז-סגל, ננסי אגמון-לוין

מכון זבלדוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

תכשירים לצביעת שיער קיימים מימיה של קליאופטרה ועד ימינו אנו, והרצון להסתיר את אניצי השיער הלבן חוצה מגדרים, מגזרים ותרבויות. לאחרונה, התעוררה סערה תקשורתית עת הופיעה קייט מידלטון, מלכתה לעתיד של אנגליה, כאשר שורשי שערותיה מלבינים (תמונה 1). במהלך אותו השבוע פנתה אלינו צעירה שאובחנה כלוקה ברגישות יתר לצבע  Para-phenylenediamine (PPD) המשמש כחומר הצבע במרבית צבעי השיער. הלוקים ברגישות ל-PPD נאלצים להימנע מחשיפה לחומר זה, אשר עלול לגרום לתגובה אלרגית קשה ביותר בעור. המטופלת פנתה לעזרתנו לאחר שפנתה לרשתות פארם שונות, רוקחים, חנויות טבע, חנויות שמשווקות מוצרי שיער, מספרות ואף למשרד הבריאות, מהם למדה כי אין להשיג בישראל צבע שיער נטול PPD, למעט חינה אדומה, אשר לרוב אינה נותנת מענה להסוואת שיער לבן.

שחף שיבר ^1,3, מרק גלזרמן ^2,3

¹רפואה דחופה, בית החולים בילינסון, פתח תקווה, ²הנהלת היחידה לרפואה מגדרית, בית החולים בילינסון, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מאמר זה נועד לבחון את  מושג ההסכמה מדעת (Informed consent) בעולם הרפואה והמחקר. הסכמה מדעת היא עשייה (פרקטיקה) מורכבת שעניינה הגנה על זכויותיו החוקיות של החולה ושמירה על ערכים אתיים, וכן תמיכה באוטונומיות החולה ובקבלת החלטות הקשורות לטיפול הרפואי.

חתימת החולה על מסמך ההסכמה מדעת יכולה אמנם לבטא הסכמה, אך אין בה כדי להצביע  בהכרח על הבנה. לכן נדרשים הרופאים  לספק לחולה מידע מלא על מצבו, וכאשר הוא נכלל במחקר רפואי, נדרש הסבר מלא על התועלת והסיכונים שבהליך ובמענה על שאלות החולה.

החתמת החולה על טופס ההסכמה מדעת אינה צריכה להיות הליך רשמי (פורמאלי) בלבד, בגדר יציאת ידי חובה ותו לא, אלא יש לשים דגש על מסירה ברורה של המידע הרלוונטי, באופן המותאם למקבל המידע. אם הרופא אינו טורח לוודא כי ההסבר שנתן היה מובן לחולה, אזי הופכת ההסכמה מדעת למעמסה ביורוקרטית חסרת תועלת. לכן, קיים צורך דחוף בהתקנת מנגנון מובנה בתהליך ההסבר, שיאפשר לוודא עד כמה הבין המטופל את  משמעות ההסכמה שעליה הוא חותם.

חיים המרמן

המרכז הרפואי רמב"ם

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.