תוצאת חיפוש

אלון ילין, דויד סימנסקי, מיכאל פלאי ויעל רפאלי

ניתוח בבית החזה בשיטת התורקוסקופיה עם הסתייעות בווידיאו הפכו לשיגרה בישראל, בדומה למרבית המדינות בעולם. צבירת ניסיון והתפתחויות טכנולוגיות המאפשרות ביצוע ניתוחים מורכבים יותר. עד כה לא בוצעה בישראל כריתה של אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית.

במאמר זה מובא הניסיון הראשוני במרכז הרפואי שיבא בכריתת אונה תורקוסקופית, ונדונים יתרונותיה, חסרונותיה וההוריות לבחירתה של שיטה זו.

מיוני 2000 ועד ינואר 2001 עברו חמישה חולים (3 גברים ו-2 נשים) בגילי 22-72 כריתת אונה תורקוסקופית. בארבעה מהם אובחנה שאת ממאירה ובחולה אחת – תהליך טב. ההכנה לניתוח, שיטת ההרדמה והניטור היו זהים לאלה המתבצעים בניתוח פתוח. הניתוחים בוצעו דרך שלושה פתחים באורך 1.5 ס"מ ובאמצעות תורקטומיית עזר באורך 5-7 ס"מ. החלק הארי של הניתוח בוצע באמצעים מקלברים. בחולים הלוקים בסרטן הריאה ניטלו דגימות מקישריות-הלימפה האזוריות ונבדקו תיפקודי הריאה לפני הניתוח ומיד לאחריו.

בכל החולים הושלמה כריתת האונה על-פי התיכנון הראשוני, מבלי שיתעורר הצורך לעבור לשיטה הפתוחה. הניתוח נמשך 120-160 ד'. לא היה צורך בעירוי-דם במהלך הניתוח או לאחריו. לא נפטר אף חולה במהלך הניתוח, וחולה אחת בלבד לקתה בשני סיבוכים לא קשים. כמות התרופות הנרקוטיות הנצרכות לאחר הניתוח היתה קטנה. תיפקודי הריאות הדגימו ירידה קטנה מהצפוי בהשוואה לניתוח פתוח. התוצאה האסתטית היתה מעולה.

לסיכום, כריתה אונת ריאה בשיטה התורקוסקופית ניתנת לביצוע גם בישראל, ומהווה חלופה טובה עבור חלק מהחולים. יתרונה הגדול של השיטה הוא בצימצום הטראומה בעקבות הניתוח בעדיפות תיפקודית ובשיעורי תמותה ותחלואה נמוכים יותר. עם זאת, חסרונה העיקרי של השיטה הוא בעלותה הגבוהה.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

ערן סגל

ההודעה של ה-FDA על מתן אישור לתרופה קטיגריס (xigris) של חברת לילי לטיפול באלח דם קשה, היא מהחדשות המרשימות ביותר הנוגעות לטיפול בחולים במצב קשה. הודעה זו באה לאחר פירסום תוצאות מחקר רב-מרכזי, כפול סמיות שלב III, שנערך מטעם חברת לילי ופורסם ב-New England Journal of Medicine בחודש מרס 2001. במחקר זה נמצא, כי התרופה קטיגריס מפחיתה את שיעור התמותה מאלח דם ב- 6% - מ-30% ל-24%.

נחום גל

בחודש יולי 2001 התקיים בבוקה רטון שבפלורידה סימפוזיון בינלאומי שנמשך 4 ימים בנושא הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (חל"ג) בילדים עם שיתוק מוחין או פגיעות מוח. יושב ראש הכנס היה ד"ר ניבאואר, שהמרכז בפורט לאודרדייל פלורידה, שבראשו הוא עומד, מטפל בילדים עם שיתוק מוחין כבר משנת 1972.

חיים ביטרמן

בתאריכים 9-12 במאי 2001, התקיים באדינבורג שבסקוטלנד הקונגרס השלישי של הפדרציה האירופית לרפואה פנימית. הפדרציה מאגדת את האיגודים הלאומייםש ל רוב מדינות אירופה המערבית והמזרחית והיא אירגון הגג לרפואה פנימית ביבשת זו. ישראל חברה בפדרציה מאז הקמתה. בכינוס השתתפו כ- 500 נציגים, רובם מאירופה. ראויה לציון ההשתתפות הערה של 25 נציגים מישראל, שהציגו 22 עבודות והרצאות.

בן עמי סלע

מוות תאי מתוכנת (apoptosis) (מת"מ), כמנגנון הומאוסטטי המביא למותם המתוכנת של תאים ברקמות תקינות וממאירות כאחד, מווסת על-ידי שני גורמים מנוגדים: מחד-גיסא, משפחת אנזימי caspase, שהם ציסטאין-פרוטאינזות המסייעות לתהליך המת"מ, ומאידך-גיסא, שלוש משפחות חלבונים המעכבות את התהליך: bcl2, חלבוני heat-shock בעיקר HSP-70 ו-HSP-27 – ומשפחת חלבונים מעכבי מת"מ IAP (apoptosis inhibitory proteins). כל אלה עשויים למנוע מת"מ, ובכך להביא לשיגשוג תאים ממאירים ואף לגרום לעמידותם בפני תרופות ציטוסטטיות. חלבוני IAP השתמרו מבחינה התפתחותית מהנגיפים ועד ליונקים. הם מכילים 2-3 רצפים חוזרים העשירים ב- cysteine/histidine, כפי שמוצאים בנגיף baculo, והמכונים BIR (baculovirus repeats IAP). כמו-כן, מכילים חלבונים אלה שייר קצה קרבוקסי הידוע כ- RING finger. משפחת IAP מכילה 5 חלבונים, והאחרון בהם, שהתגל בשנת 1997 במעבדתו של Altieri, הוא ה-SURVIVIN – חלבון ציטופלסמי בעל משקל מולקולתי של 16.5 ק"ד. ייחודו של survivin הוא בעובדה שהוא מכיל BIR יחיד בלבד, והוא חסר את ה-RING finger, אולם בהבדל מחלבוני משפחת IAP האחרים, הוא מתבטא בריקמה עוברית, אך אינו מצוי בתאים בוגרים שעברו התמיינות. כמו-כן, הוא מתבטא באופן ברירני בכל התאים הממאירים שנבחנו עד כה בבני-אדם.

[...]

מאז הפירסום הראשון בשנת 1997, מעורר ה-survivin עניין רב, הן בשל פעילותו במניעת מת"מ והן בנוכחות הסגולית שלו בתאים ממאירים בלבד. ההשערה שחלבון זה יכול לשמש כסמן לממאירויות ואולי אף כמדד פרוגנוסטי להערכת דרגת השאת וחומרתה, הובילה לביצוע מחקרים בסוגי סרטן מגוונים, ובסקירה זו מסוכמות שלוש שנות מחקר ראשונות על חלבון מעניין זה.

ריקי פינצי ושמואל טיאנו

ישומו של חוק זכויות החולה (התשנ"ו-1996) בפסיכיאטריה, מעורר מספר סוגיות הנדונות במאמר זה" משמעות ההסכמה מדעת של חולה הנפש הפסיכוטי, הקושי שמערים החוק על שיתוף המשפחה במידע אודות החולה – למרות שבני-המשפחה הם שותפים חיוניים בתהליך שיקומו של החולה הפסיכיאטרי, וזכותם של ההורים (או האפוטרופוס) של חולה נפש קטין לעיין בתיקו הרפואי של ילדם, הפוגעת בסודיותו ובפרטיותו של המטופל הקטין – פגיעה שעשויות להיות לה השלכות שליליות על תהליך האיבחון והטיפול.

אשר בשירי, בוריס פורמן ומשה מזור

זיהום בנגיף הוואריצלה זוסטר (varicella zoster) בהריון הוא אירוע נדיר, ונחשב מאז ומעולם כבעל יכולת לגרום מומים בעובר, בעיקר במחצית הראשונה להריון. לזיהום בהריון יש גם השלכות הקשורות בתחלואה ותמותה אימהית. לכן, למרות שהזיהום נדיר, יש התייחסות רבה לכל אפשרות של זיהום מנגיף הוואריצלה זוסטר במהלך הריון. בסקירה זו תובא הספרות העדכנית בנושא אבעבועות רוח בהריון, תוך התייחסות לשכיחות, לאיבחון טרום-לידתי, לטיפול ולמניעה.

במאמר זה נדגיש, שבדיקת דם לקביעת המצב החיסוני לאבעבועות רוח מהווה שיטה מספקת על מנת לקבוע מי תקבל טיפול סביל בנוגדנים, ויש לדאוג למערך מתאים שבאמצעותו ניתן יהיה לבצע את הבדיקה במהירות. נוכח השיעור הגבוה של מחוסנות, ניתן בגישה זו למנוע את רוב המקרים של צורך במתן חיסון סביל, כמו גם סילוק מתח ודאגה מיותרים.

 

רחלי דנקנר וויטה בראל ז"ל

בנוסף להשפעתה החיובית הרבה של פעילות גופנית על הבריאות, היא עלולה לגרום לפציעות ולנזק. בישראל הפכה עם השנים הפעילות הגופנית לחלק מפעילות שעות הפנאי, ועימה עולה הסיכון להיפגעות. קיימים משתנים ייחודיים בספורט המשפיעים על הסיכון להיפגע. מרבית פגיעות הספורט הן קלות ואינן מצריכות טיפול בבית-חולים. אולם לעתים עלולה פגיעת ספורט להיות קשה, עד כדי אישפוז בבית-חולים, נכות ללצמיתות ואף מוות. בישראל אין עדיין מערכת מידע כוללנית לגבי פגיעות ספורט, אך ניתן ללמוד על שיעור הפגיעות באוכלוסיות מוגדרות עליהן מבוצעים סקרים נקודתיים. מהנתונים של המערכת לרישום טראומה לאומית של משרד הבריאות ניתן ללמוד, כי בשנים 1995-1996 אושפזו בישראל בחמישה בתי-חולים (שלושה מרכזי-על ושני בתי-חולים בפריפריה) 4,023 ילדים בגילי 5-17 שנה עקב פגיעות טראומטיות. מתוכם, שלוש מאות חמישים ושישה (356) (8.8%) אושפזו עקב פגיעות שאירעו קרוב לוודאי בזמן פעילות ספורט ופעילות פנאי.

נודעת חשיבות רבה לפיתוח וטיפוח גישות מנע, הן על-ידי העמקת הידע לגבי אופי הפגיעות והן על-ידי התחקות אחר מנגנוני התרחשותן. מן הצורך להקים מערכת לאומית לרישום פציעות ספורט, על-מנת שתספק מידע על האוכלוסייה שבסיכון ועל ממדי ההיפגעות. נתונים אלה יאפשרו נקיטת פעולות מנע יעילות.

יואב פז, עמיחי שיינפלד ויעקב לביא

ניתוחי לב בחולים מבוגרים מסווגים היום לשלושה תחומים עיקריים: כירורגיה כלילי, כירורגיה של מסתמי הלב וניתוחים לחולים עם נזק נרחב ובלתי הפיך לשריר הלב. בעוד שבשני התחומים הראשונים – ניתוחים כליליים וניתוחים של מסתמי הלב – הושגו הישגים מרשימים המתבטאים במיגוון נרחב של שיטות ניתוח, הרי שבתחום השלישי – נזק בלתי הפיך ונרחב לשריר הלב – בולט היעדר פיתרונות מספקים. לפיכך, למרות השיפור שחל בשנים האחרונות בטיפול התרופתי בחולי אי-ספיקת לב סופנית, שיעור התמותה של חולים מאי ספיקת לב סופנית הוא עדיין גדול.

ניתן להציע לחולי לב עם נזק בלתי הפיך לשריר הלב מספר סוגי התערבויות ניתוחיות: השתלת לב, מכשיר תומך בחדר שמאל (left ventricular assist devices), הליך בטיסטה וקרדיומיופלסטיה דינאמית (ק"ד). מאחר שהזמינות של תורמי לב היא נמוכה ביותר, והשימוש במכשיר תומך בחדר שמאל מהווה רק גשר להשתלת לב (נכון לזמן חיבור הסקירה), חשוב לדון באפשרויות הנוספות – הליך בטיסטה וקרדיומיופלסטיה דינאמית, שנדון בה במאמר זה.

המטרה בסקירה זו היא להסביר את ההגיון העומד מאחרוי ביצוע ניתוח זה, את השיטה שבה הוא מבוצע, את התוצאות שהושגו עד כה ואת הצורך בשיפור התוצאות של ניתוחים מסוג זה.

יעקב אמיר

הביטוי הקליני הסגולי השכיח ביותר של זיהום ראשוני בנגיף השלבקת הפשוטה הוא דלקת ריריות הפה והחניכיים. המחלה שכיחה בעיקר בילדים בגילי 1-3 שנים. הזיהום הנגיפי פוגע בריריות הפה והחניכיים ובלשון, ונמשך כשבועיים. בשתי עבודות בלתי-מבוקרות דווח על נסיגה מהירה של סימני המחלה בילדים שטופלו בתרחיף אציקלוויר. בשלוש עבודות אקראיות כפולות סמיות הודגם, שטיפול מוקדם באציקלוויר מקצר באופן משמעותי את מישכם של סימני המחלה בהשוואה לילדים שטופלו באינבו. הילדים המטופלים הפרישו את הנגיף לתקופה קצרה יותר ולכן היו פחות מדבקים לסביבתם.

מעבודות אלו ניתן להסיק, שטיפול מוקדם באציקלוויר יעיל בלוקים בשלבקת ריריות הפה והחנייים. המנה המוצעת לטיפול היא 15 מ"ג/ק"ג למנה, חמש פעמים ביום, במשך 5 ימים.

יצהל ברנר, אורית קמחי ליף, נעמי הדס-לידור וברוניה פינקלטוב

השיקום הגריאטרי הוא תהליך ממושך שעלותו גבוהה. נוכח הגידול באוכלוסיית הקשישים, מצוקת האישפוז וקשיי מערכת הבריאות, דרושה הערכת הפוטנציאל השיקומי של החולה.

יכולת קוגניטיבית היא אחד ממרכיבי הביצוע של האדם, ואיבחונה נחשב כחלק בלתי נפרד מההערכה הגריאטרית הכוללת. הערכה קוגניטיבית מנבאת תיפקוד בקרב קשישים בקהילה ובמהלך אישפוז כאחד. שכיחותה של הירידה הקוגניטיבית, העולה עם הגיל, והקושי באיתורה בתחילת התהליך השיקומי, מצריכים הערכה כוללת וקצרה באמצעות כלים בעלי תוקף ומהימנות. מטרתה של הערכה כזו היא קביעת יעדי הטיפול והקצאת משאבים.

במאמר זה, נסקרים כלי ההערכה הקוגניטיביים העיקריים המקובלים במחקר ובעשייה הקלינית בשיקום גריאטרי בישראל, מוצגים יתרונותיהם וחסרונותיהם, נערכת השוואה בינם לבין עקרונות האיבחון הקוגניטיבי-דינאמי ונדון השילוב התיאורתי של שתי שיטות הערכה בשיקום הגריאטרי.

אוכלוסיית הקשישים המטופלת בשיקום גריאטרי בשנים האחרונות מסווגת על פי מצבה הקליני לשתי קבוצות עיקריות: נירולוגית ואורתופדית. בקבוצה הנירולוגית נכללים בפרט חולים לאחר אירוע מוחי (CVA) וחולי פארקינסון, ובקבוצה האותרופדית נכללים חולים לאחר טראומות, ניתוחים, שברים וקטיעות בגפיים עליונים ותחתונים.

לאחרונה גדל חלקה של קבוצה נוספת – קבוצה עם ירידה בתיפקוד בעקבות מחלה חדה (deconditioning). פגיעות אלו בקרב קשישים עלולות לגרום לדילדול במאגרים האנרגטיים ולירידה תיפקודית של מערכות הגוף. ליקויים וחסרים אלה במרכיבי ותחומי התיפקוד, הם בעלי השפעה על תוצאות השיקום.

השיקום הגריאטרי שואף לכך שהקשיש יתפקד בעצמאות מרבית בקהילתו, באיכות חיים טובה, בהתאם ליכולותיו, רצונותיו ומיגבלותיו. קביעת מטרות השיקום כבר בתחילת האישפוז ואומדן התוצאות בסיום התהליך, מבוצעות באמצעות הערכה תיפקודית כוללת.

מצב קוגניטיבי נחשב כאחד מהגורמים המשפיעים בחיזוי רמת הביצוע התיפקודי של הפרט במהלך שיקום גריאטרי. מדדים נוספים הם עוצמת הפגיעה, מחלות רקע, מצב הרוח, שליטה על מערכות אוטונומיות (בליעה, סוגרים) וגורמי תמיכה סביבתיים.

השיקום הגריאטרי הוא תהליך ממושך שעלותו גבוהה. נוכח הגידול באוכלוסיית הקשישים וקשיי מערכת הבריאות בישראל, יש צורך בהערכת הפוטנציאל השיקומי של החולה המושפע גם ממצבו הקוגניטיבי. קוגניציה היא יכולת אינטגרטיבית להשתמש בתיפקודי מוח הכוללת: מצב ערנות והכרה,  התמצאות, ריכוז וקשב, תיפקוד מרחבי, רציה להתחיל פעולה ולסיימה, ויכולת ביצועית (executive functions) המורכבת מזיכרון, יוזמה, שיפוט, למידה, תהליכי חשיבה, העברה והכללה. היכולות הללו הכרחיות לתיפקוד עצמאי בחיי היומיום.

מהלך ההזדקנות הבריאה (normal aging) מאופיין בירידה תיפקודית במערכות הגוף בקשיש הבריא, אך זו מחמירה בזמן מחלה או טראומה. קיימת הפחתה והאטה בביצועים כלליים ובמאגרים שהגוף יכול לגייס בהתמודדות עם מצבים לא שיגרתיים, כגון אישפוז. קשישים מתפקדים טוב יותר בסביבתם הטבעית, ולכן הקשיים במיבחנים פסיכומטריים ניכרים לפני שהם מתבטאים בתיפקודי היומיום.

דניאל ורדי, לי-און גלעד ושושנה פרנקנבורג

לישמניאזיס בעור, המוכר בישראל בשמו העממי "שושנת יריחו", הוא מחלת עור המתבטאת בהופעת פצעים מכוייבים בקוטר של עד מספר ס"מ, המתקיימים חודשים ארוכים למרות טיפולים שונים. המחלה נגרמת מחדירה של טפילים חד-תאיים (protozoal) מסוג לישמניה לעור בעקבות עקיצה של נקבת זבוב החול. לכן הפצעים ממוקמים לרוב על חלקי גוף שבדרך-כלל אינם מכוסים, כמו הפנים והגפיים. המחלה נחשבת אנדמית באזורים מסוימים בישראל, בעיקר ביקעת הירדן ואזור יריחו, ים המלח, אזור כפר אדומים, רמת הנגב (קציעות) והערבה. בישראל מדובר בבעיה בריאותית משמעותית, הפוגעת בעיקר במטיילים באזורים אנדמיים (חלק גדול מהם חיילים). נפגעים נוספים הם תרמילאים, הנדבקים במחלה במהלך טיליהם, בעיקר בדרום-אמריקה. היעילות של הטיפולים הקיימים כיום כנגד מחלה זו מוגבלת ולרוב אינה נוחה או נעימה לחולים. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים על טיפולים חדשים בלישמניאזיס מערכתי, הנושאים עימם תקווה לגילוי טיפול יעיל גם כנגד לישמניאזיס בעור. בסקירה זו אנו דנים במחלה ובאפשרויות הטיפול. בין השאר, מדווח בסקירה זו על יעילותו של טיפול מקומי חדש ללישמניאזיס בעור באמצעות תכשיר מיוחד של אמפטריצין (amphotericin).

עירית חרמש ורמי אליקים

הקאה דמית או שיחרה (melena) כעדות לדמם ממערכת העיכול העליונה, אינה איוע נדיר. מדובר בתסמין הראשון המופיע בעשרה עד עשרים אחוזים מהחולים עם התכייבות בקיבה או בתריסריון. למרות זאת, אין הסכמה ברורה (consensus) לגבי שלבי האיבחון והטיפול. עד לאחרונה התבסס הטיפול על ייצוב המודינמי של החולה ועל מתן חוסמים לקולטני היסטאמין מסוג H2. הטיפול התרופתי ניתן לתוך הווריד כל עוד החולה מחובר לצנתר, ובהמשך הוא מוחלף לטיפול בחוסמי תעלות פרוטון בדרך פומית. הפעולה האיבחונית והטיפולית העיקרית המבוצעת בחולים אלה היא אנדוסקופיה.

דורית ניצן קלוסקי, פליציה שטרן, יוספה כחל ואלכס לבנטל

סויה ופיטואסטרוגנים (פ"א) שנויים במחלוקת לגבי השפעתם החיובית על הבריאות ומניעת תחלואה. עקרונות התזונה הנבונה לאוכלוסייה בישראל, אינם כוללים עד כה המלצות בדבר תזונה עתירת סויה ופ"א. על-מנת לבסס עמדה בנושא זה. נערכה סקירה מקיפה ועדכנית  של הספרות המדעית. כיום לא ניתן לקבוע אם סויה או פ"א מונעים אובדן עצם. השפעת על הפוריות בבעלי-חיים ובבני-אדם, אינה ברורה עדיין. אין כיום מידע מבוסס על הסיכון או התועלת ארוכי-הטווח שבצריכת תירכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) על בסיס סויה בינקות. אי-לכך, לתינוקות שאינם יונקים מומלץ לצרוך תמ"ל על בסיס חלב פרה. המידע לגבי הקשר שבין צריכת פ"א ומחלות ממאירות, אינו מבוסס דיו. המידע העדכני המבוסס ביותר לגבי ההשפעות המטיבות של הסויה על הבריאות מצוי במחקרים על מניעת מחלות לב וכלי-דם.