תוצאת חיפוש

בחודש יולי 2018 געשה ורעשה הארץ בעקבות סיום חקיקת חוק הפונדקאות, המדיר גברים חד-מיניים מן האפשרות להשיג ולקבל היריון על ידי פונדקאית אשר תופרה מזרעם באופן בלתי ישיר. המחאה קמה גם עקב הציפיה של אותה אוכלוסייה לא רק להתרת האפשרות לפוריות בנסיבות של בחירתם באורח חייהם, אלא גם על כך שעקב סירוב המדינה לאפשר להם להשתמש בשירותי פונדקאית נשלל מהם גם המימון המגיע להם, ולדעתם, בעבור שירות "רפואי" זה. לנוכח המהומה בתקשורת והבעת הדעות הנרחבת בכל אמצעי התקשורת, כמו גם בשיחות סלון של אזרחים מודאגים, בחרנו במאמר הנוכחי להתמקד בספרות הרלבנטית לנושא הריונות הפונדקאות ולבחון מה נעשה בעולם ובארץ בתחום זה. על פי הספרות, התוצאות מעלות כי רוב הנשים שחוו היריון פונדקאות ואשר נשאלו לדעתן בנושא זה, אינן חוות היריון בנסיבות אלו כטראומתי במהלכו ולאחריו. אולם ממצאים אלו אינם בהכרח ישימים לנשים פונדקאיות ממדינות נחשלות כלכלית, אשר אין ספק כי הן עושות זאת על מנת להציל את עצמן ואת משפחתן. באופן ממוקד יותר עוסקת סקירה זו בחוק הפונדקאות הישראלי, המשלב בתוכו יסודות מן התחום היהודי-דתי ובכך מדיר חלק מהאוכלוסיות הנזקקות לשירות זה (כמו גברים חד-מיניים). במאמר זה, אנו מדווחים על המצב בסוגיה זו במדינת ישראל נכון להיום.

דרמטיטיס אטופית היא אחת המחלות הדלקתיות השכיחות ביותר במדינות המערב. גורמים רבים מעורבים בפתוגנזה של דרמטיטיס אטופית, אם כי במהלך השנים האחרונות ניכר התפקיד הראשוני של הפרעה במחסום האפידרמי בפתוגנזה של דרמטיטיס אטופית בפרט והתהלוכה האטופית בכלל, דרך עלייה בחדירות אלרגנים לעור עם עירור תגובה דלקתית שניונית. האפידרמיס של חולים עם דרמטיטיס אטופית מדגים הפרעה בכל אחד ממרכיבי המחסום האפידרמי, לרבות חלבונים תוך תאיים (כגון פילגרין, לוריקרין) ושומנים בין תאיים (כגון צרמידים וחומצות שומן חופשיות) והמטבוליזם שלהם, קשרים בין תאיים (כדוגמת tight junctions), ותהליך נשירת תאים בשכבה החיצונית (desquamation). חקר הפגמים בתקינות המחסום האפידרמי והבנת התהליכים הדרושים לשימורו, חיוניים לשיפור הטיפול בחולים עם דרמטיטיס אטופית ולמניעת הופעת הצעדה האטופית בהמשך. במאמר זה נעמוד על החידושים בהבנת המכניזם הפתולוגי של הפרעות במרכיבי המחסום האפידרמי בדרמטיטיס אטופית, על כל ההשלכות הטיפוליות הנובעות מכך.

מעכבי JAK הם מולקולות קטנות החוסמות תהליכים דלקתיים המתווכים על ידי תאי T. לפיכך, הם יעילים לטיפול במחלות דלקתיות שונות, כדוגמת דלקת מפרקים שגרונתית, ספחת ודלקת מפרקים ספחתית. הטיפול בשלושה מעכבי JAK, רוקסוליטיניב, בריסיטיניב וטופסיטיניב, הביא לצמיחה מחודשת של שיער בחולי קרחת אזורית (alopecia areata), והדבר הודגם גם במודלים של עכבר למחלה. בהתבסס על הממצאים הללו, השימוש במעכבי JAK לטיפול בחולי קרחת אזורית בינונית עד קשה מתרחב. עם זאת, הטיפול במעכבי JAK עלול לגרום להשפעות לוואי, כשהחשש המרכזי הוא לגבי התפתחות זיהומים. בנוסף, יעילות ובטיחות תרופות אלו לאורך זמן עדיין אינן ידועות. כיום מתקיימים מספר מחקרים קליניים במעכבי JAK, הן במתן פומי והן במתן מקומי, ויש לקוות שמחקרים אלו יאפשרו לנו ידע רחב יותר לגבי הבטיחות והיעילות של תרופות אלה. אם אכן מעכבי JAK יימצאו יעילים ובטוחים לטיפול בקרחת אזורית, יש להניח שנתונים אלו יביאו לאישורם על ידי רשויות התרופות, ובכך יהפכו לטיפול הראשון המאושר בקרחת אזורית.

הקדמה: דרמטוזות אאוזינופילות הן מחלות נדירות המאופיינות בתסנין אאוזינופילי ניכר. לתסמונות הללו קיימים טיפולים ביולוגים שונים המכוונים כנגד אאוזינופילים, ולהם הצלחות טיפוליות מוגבלות. מספר חוקרים הציעו כי טיפולים ביולוגיים מסוג אחר עשויים להוות טיפול מוצלח בדרמטוזות אלו, בעוד שאחרים גורסים כי תרופות אלו עשויות להוות גורמים המשרים את התפתחות הדרמטוזות.

מטרות: ביצוע סקירת ספרות אודות הקשר המדווח בין מספר תרופות ביולוגיות לדרמטוזות אאוזינופיליות, במטרה לבחון האם תרופות אלו עשויות לשמש ככלי טיפולי או להוות גורם משרה לאותן מחלות.

שיטות מחקר: במחקר זה אותרו מאמרים אשר פורסמו ב-30 השנים האחרונות בעזרת מנועי החיפוש PubMed ו-Medline, ונבדק הקשר בין התרופות Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Ustekinumab לבין דרמטוזות אאוזינופיליות.

תוצאות: בחיפוש שערכנו נמצא קשר בין 17 דווחי מקרה של דרמטוזות אאוזינופיליות לבין התרופות הביולוגיות שנבדקו. איתרנו חמישה חולים בתסמונתWells , בארבעה מהם דווח על התפרצות המחלה לאחר טיפול ביולוגי ובאחד דווח על שיפור בעקבות הטיפול. בשישה מקרי דלקת חיתולית אאוזינופילית (Eosinophilic fasciitis) דווח על תגובה חיובית לטיפול. כמו כן נמצאו דיווחים על טיפול ביולוגי זה בארבעה חולים בתסמונת Chrug-Strauss, ובחולה בודד על Granuloma Faciale ו-Eosinophilic Pustular Folliculitis.

מסקנות: תרופות מסוג Ustekinumab ומעכביTNF alpha  יכולות להוות טיפול מוצלח בחלק מהדרמטוזות האאוזינופיליות, אך מאידך עשויות להשרות התפתחות של Wells' syndrome. מחקר נוסף דרוש בתחום.

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.

בולוס פמפיגואיד היא מחלה שלפוחיתית אוטואימונית שכיחה המתאפיינת בהפרדה תת אפידרמית ופוגעת בעיקר בקשישים. מדווח במאמרנו על חולה בן 78 שנים הלוקה בבולוס פמפיגואיד, לאחר כישלון טיפולים מקובלים למחלה זו בסטרואידים מקומיים פוטנטיים, בטטראציקלינים, בפרדניזון ובאזאטיופורין. לאחרונה, דווח על טיפול מוצלח באומליזומאב לחולי בולוס פמפיגואיד. אומליזומאב הוא נוגדן חד שבטי ל-IgE המשמש לטיפול בגנחת הסימפונות ובחרלת כרונית, וידוע בפרופיל הבטיחות הגבוה שלו. טיפול באומליזומאב בחולה זה עם בולוס פמפיגואיד עמיד, הביא לנסיגה משמעותית ומהירה במחלתו.

מיקוזיס פונגואידס היא הסוג הנפוץ ביותר של לימפומת עור מסוג T. קיימים וריאנטים קליניים-פתולוגיים רבים להסתמנות מחלה זו עם תיאורים בודדים שלה בהסתמנות סגמנטלית. קיימות מספר תבניות ייחודיות שבהן מתפתחות תפרחות בעור בפיזור סגמנטלי ובכלל זאת הקווים על שם בלשקו. מחלות מולדות מופיעות בתבנית זו עקב מוזאיציזם בעור. לעומת זאת, על פי Happle, ההסבר להתפתחות מחלות נרכשות בפיזור זה הוא עקב superimposed segmental manifestation, מנגנון אשר מבטא מוזאיציזם בעור "המתלבש" על גבי מוטציה מולדת קיימת. ההסברים שניתנו להופעה סגמנטלית של מיקוזיס פונגוידס בדיווחי פרשות חולים קודמות לא הסבירו במלואם את המנגנון המולקולארי לכך.

מובאת בזה פרשת חולה אשר אובחן עם מיקוזיס פונגיודס בפיזור סגמנטלי על פי קווי בלשקו. במטופל הנדון נמצאה מוטציה נרכשת בפיזור דמוי-פסיפס בגן GNAS בעור המעורב בלבד המשקפת ביטוי של superimposed segmental manifestation על פי התיאוריה של Happle.

פרשת החולה מדגימה את הפוטנציאל הטמון באותם מקרים סגמנטליים נדירים לחקר הפתוגנזה של מחלות נרכשות ולאיתור האטיולוגיה הגנטית בבסיסן. נוסף על כך, מחקר זה פותח צוהר למחקרים נוספים אודות הפתוגנזה של מוטציות אלו, ודרכם זיהוי מטרות טיפוליות חדשות עבור מטופלים הלוקים במיקוזיס פונגואידס בפרט ובמחלות נוספות עם בסיס גנטי דומה.

במאמר הנוכחי, מדווח על פרשת חולה אשר הציגה כיבים כרוניים קשיי ריפוי בגפיים התחתונים. המטופלת עברה ביופסיית עור אשר הדגימה ממצאים היסטופתולוגיים המתאימים לקלציפילקסיס. זוהי תופעה נדירה המלווה בתחלואה ותמותה גבוהה, הן מהמחלה עצמה והן מהטיפול בה. אפשרויות הטיפול מוגבלות ומבוססות בעיקר על פרשות חולים וסדרות קטנות, על כן יש צורך במחקר נוסף בתחום זה. פרשת החולה במאמר זה מדגישה את הצורך בביופסיית עור לאבחון כיבים כרוניים.

בגיליון הנוכחי, מובאים מאמרים מכל מחלקות העור בישראל המשקפים את המהפכה שחלה בתחום רפואת העור. ממקצוע תיאורי ברובו וצר, בעל מערך מצומצם יחסית של טיפולים מקומיים, הפכה הדרמטולוגיה למקצוע מגוון עם תת-התמחויות ותחומי מחקר רבים, אשר הובילו לפריצות דרך בהבנת הפתוגנזה של מחלות העור ולפיתוח טיפולים חדישים.

שירותי המניעה לאם ולילד, "טיפת חלב", כפי שנקראו מראשית ימיהם בארץ ישראל, מבוססים על מסורת רבת שנים של שירות איכותי המבטיח את בריאות הציבור בישראל. מטרת המאמר היא הסתכלות בכלים היסטוריים על העשייה והמוסדות המייסדים, וזאת בשל הוויכוח המתחדש לגבי מיקומו של השירות המונע במבנה מערכת הבריאות.

משלחת רפואית של "הדסה" שהגיעה לארץ לאחר מלחמת העולם הראשונה, בשנת 1918, היא שהביאה לארץ את המודל של מרפאות "טיפת חלב". עד אז שירותי רפואה מונעת לאם ולילד ניתנו על ידי קופת חולים הכללית, כחלק ממכלול השירותים לחבריה משנת 1911 ועד הצטרפותה להסתדרות בשנת 1920. את שירותי הרפואה המונעת במודל של מרכזי בריאות שהתמקדו באם ובילד ביססה הדסה לראשונה בשנת 1921. תחנה שהוקמה בעיר העתיקה ונוהלה על ידי ברטה לנדסמן, שמאוחר יותר הייתה לאחות הראשית של הדסה בירושלים. לאור הצלחתה הוחלט להרחיב את המודל למקומות נוספים.

בשנת 1922 נחתם הסכם בין הקופה ל"הדסה" אשר לפיו אמורות היו אחיות "הדסה" להעניק את השירות במרפאות הקופה. השיתוף לא עלה יפה, ומשנת 1924 הפעילה הקופה את השירות באמצעות הצוותים הרפואיים שלה. ראשי הקופה ראו יתרון בעובדה שהשירות ניתן במשולב על ידי רופא המשפחה במרפאה, שהכיר הן את האם והן את הילד, וזאת כחלק מתפישה חברתית. הרחבת הרפואה המונעת וקרוב לוודאי שגם התחרות בין המוסדות הביאו להצלחה.

סמוך להקמת המדינה הייתה התמותה בארץ ישראל מהנמוכות בעולם, ועמדה על 48 פטירות ל-1,000 לידות חי, שהייתה הנמוכה ביותר בעולם. זהו שיפור משמעותי, שכן בשנת 1927 לדוגמה עמדה התמותה בארץ ישראל על 108 ל-1,000 לידות חי והייתה מהגבוהות בעולם. עם קום המדינה, העבירה הדסה את התחנות שבניהולה להפעלת משרד הבריאות, ואילו הקופה המשיכה במודל המשולב שבו האמינה. בשנת 1957, היו בידי קופת חולים הכללית 198 תחנות לאם ולילד ו-323 מרפאות כפר, שגם בהן ניתנו שירותי "טיפת חלב" בפיקוח משרד הבריאות.

משרד הבריאות אף הוא האמין בשילוב כפי שמצוטט מנכ"ל המשרד ד"ר חיים שיבא באותם ימים: "אין להפריד רפואה מונעת מריפוי". כל הצדדים החזיקו בדעה כי יש לאחד את הטיפול הרפואי והשירות המונע. חילוקי הדעות נגעו רק לקורת הגג שתחתיה יש לאחד את השירותים. מעל לכל ספק וויכוח עולה, כי למדינת ישראל עמדו ושירותים מפותחים של רפואה מונעת, שתרומתם ניכרה במיוחד בשנים של עלייה המונית ולאחר קום המדינה.

בשנים האחרונות שב לשולחן הדיונים נושא העברת טיפות החלב לקופות, אך המהלך נדחה ולמעשה עד היום לא הושלם, ונשאר חלק מהתוספת השלישית לחוק בריאות ממלכתי.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

חבלה בבטן, ובמיוחד קהה, היא אירוע שכיח בהיריון שלרוב מסתיים בלא כלום מבחינה רפואית. יחד עם זאת, לחבלה מסוג זה קיים פוטנציאל סיכון ברמת האם, כמו גם ברמת העובר, ובכל אחד משלבי ההיריון. על כן יש להתייחס ברצינות לכל מקרה של חבלה בבטן ברמת חדרי מיון הנשים או היולדות בשל הנזק הפוטנציאלי לאם, לעוברה או לשניהם, העלול להיות חמור אם אינו מזוהה ומטופל במהירות המרבית האפשרית. זיהוי תוצאי חבלה משמעותית בעובר נשען בעבר על שטיפה צפקית לזיהוי דימום תוך בטני וכיום הוא נעשה בעיקר באמצעות סקירת על שמע (אולטרסאונד), בדיקת CT וניטור עוברי (בכפוף לגיל ההיריון בעת החבלה). יחד עם זאת, מידת החשד לפגיעה משמעותית באם או בעובר ועל פי ההתרשמות הקלינית היא באחריות הרופא המטפל, מאחר שאין תמיד הלימה בין חומרת הפגיעה לבין תלונות האישה ותסמיניה. הגורמים העיקריים לחבלה בבטן במהלך ההיריון כיום הם תאונות דרכים, נפילות ותקיפה של האישה ההרה. במאמר הנוכחי מפורטים המנגנונים הפיזיולוגיים הגורמים לפגיעה במקרה של חבלה בהיריון, כמו גם דרכי האבחון והטיפול. יש לזכור כי קיימת גם מציאות של חבלה בבטן חודרת, אשר מהווה גורם סיכון רב עוצמה לאישה ולעוברה. נושא זה אף הוא נדון במאמר הנוכחי.

פריצת דיסק מותני היא מצב רפואי שבו קיימת אי בהירות ביחס להגדרה הרדיולוגית והקלינית. מאמר זה נכתב בשיתופם של מנתחים ורדיולוג, העוסקים בתחום כבדרך שגרה. מטרתו: הבהרת מושגי יסוד במצב חולני זה, הגדרה נכונה שלהם, לדעת המחברים, ותיאור עברי מדויק ככל שניתן למושגים הלועזיים הרווחים בתחלואה זו. בנוסף, נעשה ניסיון ליצור אחידות בין הדיסציפלינות השונות העוסקות בתחום, כדי לקבוע שפה נכונה ובהירה ככל שניתן ועל מנת למנוע אי הבנות, בלבול או הטעיית הקוראים בנושא זה.

השראת לידה אלקטיבית היא השראת לידה יזומה המתבצעת ללא הוריה רפואית. יחד עם זאת, השראת לידה יכולה להתבצע מסיבות רפואית או מיילדותית כגון יתר לחץ דם, האטה בגדילה התוך הרחמית, מיעוט מי שפיר או היריון עודף. אם הוחלט על השראת לידה אלקטיבית, מומלץ לבצעה מעבר לשבוע 39 ו-0 ימים, מאחר שחלה עלייה בסיבוכים ובתמותה הסב-לידתית אם היא מתבצעת בשלבים מוקדמים יותר. השיעור הנמוך ביותר של תמותת עובר במועד הוא בשבוע 39, עם עלייה מתמדת בשיעור התמותה מעבר לשבוע הזה, ולכן מומלצת השראת לידה בהוריית היריון עודף בין השבועות 42-41 בנשים בהיריון בסיכון נמוך, כאשר הסיכון לתמותה עוברית בשלב הזה הינו 2-3 ל-1,000 לידות. יתרונות השראת לידה אלקטיבית בשבוע 39 להיריון כוללים הפחתה בשיעורי תמותת עובר ובשיעורי מקרוזומיה על השלכותיהם, הפחתה בתסמונת שאיפת מקוניום והאפשרות לתזמן את מועד הלידה. מנגד קיימים גם חסרונות להשראת לידה אלקטיבית והם כוללים משך אשפוז ממושך יותר עד הלידה, הגברת העומס בחדרי הלידה ועלויות כלכליות נוספות הכרוכות בתהליך.

כיום, לא קיימת המלצה ברורה להשראת לידה בין השבועות 39 ו-0 ימים ל-40 ו-6 ימים, מהחשש להעלות את שיעורי הסיבוכים לאם ולעובר, ואת שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, במיוחד בקרב נשים מבכירות עם ציון בישופ נמוך. ניהול קליני זה מתבסס בעיקר על עבודות קודמות רטרוספקטיביות שהעלו עלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית בהשוואה לנשים בלידה עצמונית, בייחוד בקרב נשים מבכירות. במחקרי תצפית מהעשור האחרון ומחקרים אקראיים שפורסמו לאחרונה, נערכה השוואה בין נשים מבכירות שעברו השראת לידה אלקטיבית לעומת קבוצת שכללה נשים אשר נוהלו באופן שמרני. מתוצאות המחקרים הללו, לא הודגמה עלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית, ובחלקם אף נצפתה ירידה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן ובשיעורי הסיבוכים הסב לידתיים והסיבוכים לאם. מטרת מאמר זה היא סקירת ספרות עדכנית בנושא השראת לידה אלקטיבית בנשים מבכירות בשבוע 39 לעומת ניהול שמרני, והשפעתה על תוצאות סב לידתיות ותוצאות באם, ועל שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן.