תוצאת חיפוש

בלה קאופמן, רפאל קטן

המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מחלות ממאירות גורמות לשיעור התמותה הגבוה ביותר בישראל. לפי נתוני משרד הבריאות, כ-22% מהאוכלוסייה נפטרים מסרטן. לעומת זאת, שיעור התמותה ממחלות לב ומחלות זיהומיות, שהיו בעבר גורם תמותה עיקרי, פחת כיום. מאחר שמעט יותר מ-50% מאלו שאובחנו עם סרטן חודרני מבריאים ממחלתם, ניתן לקבוע כי 40% מהאוכלוסייה עתידים ללקות בסרטן במהלך חייהם.

יצחק רויזמן, יצחק ליפשיץ

מרכז רפואי חורב, חיפה, קופת חולים מאוחדת, ירושלים

קיים קשר בין כמות צריכת אלכוהול לבין התהוות סרטן השד, קרי, צריכה מוגברת של אלכוהול מעלה את הסיכון ללקות בסרטן השד. במאמר סקירה זה נדון הנושא תוך דיווח על תוצאות מחקרים עדכניים בנושא שנערכו בחו"ל.

גיל בר-סלע , אבישי גרשוני, ניסים חיים

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה, ²מירפאת הרדוף, קיבוץ הרדוף

הטיפול בתכשירים מצמח הדיבקון הלבן Viscum album)) בחולי סרטן החל לפני עשרות שנים. הטיפול בדיבקון הוצג לראשונה על-ידי שטיינר ו-וגמן, מייסדי הרפואה האנתרופוסופית. כיום ניתנים מירשמים לתכשירים אלו למחצית לערך מחולי הסרטן בגרמניה ולחולים רבים נוספים במדינות מערב-אירופה, במיסגרות של רפואה משלימה. למרות הטיפול הנרחב בתכשירים אלה, המידע הקליני לגבי יעילותם לוקה בחסר. התכשירים מופקים ממיצוי הצמח וניתנים בדרך-כלל בצורה של זריקות לתת-עור, למרות שקיימות צורות מתן נוספות.

במחקרים קדם-קליניים זוהו מספר מרכיבים בצמח בעלי פעילות נוגדת-סרטן ומשרה מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) בשאתות. כמו-כן, מתן התכשירים הביא להפרשה מוגברת של ציטוקינים ושיפעול תאי מערכת החיסון.

פורסמו מעל 15 תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים בחולים עם ממאירויות שונות. בחלק גדול מהם דווח על תוצאות חיוביות בשאלות המחקר שנבדקו, ואשר כללו תגובה לטיפול, זמן הישרדות, שיפור באיכות-החיים והפחתת השפעות-הלוואי לטיפולים המקובלים. היכולת להסיק מסקנות ממחקרים אלו מאוד מוגבלת, כיוון שברובם, ובעיקר באלו שבהם דווח על שיפור בזמן ההישרדות, היו ליקויים במיבנה המחקר, בניתוח התוצאות או חוסר בדיווח על מדדים מקובלים כמו תגובה לטיפול וזמן להתקדמות המחלה. למרות הטיפול בתכשירי דיבקון שונים במחקרים הקליניים, השפעות-הלוואי המדווחות היו מועטות ולא מסכנות חיים. בסקירה הנוכחית נכללות ביתר פירוט תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים האחרונות, וכן נכלל דיווח משני מחקרים בשלב שני (Phase II) שנערכו במרכז הרפואי רמב"ם. בשנים האחרונות קיימת מגמה של שיפור באיכות המחקר  הקליני וריבוי מחקרים המגיעים לפרסום מדעי. ייתכן ומגמה זו תאפשר בעתיד לקבל מסקנות ברורות באשר ליעילותם של תכשירים אלה בטיפול בחולי סרטן.

יקיר שגב, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

סרטן הערמונית הוא השאת השכיחה ביותר וסיבת המוות השנייה בשכיחותה עקב מחלות ממאירות בגברים. שאת זו מנוצל לניסיונות מניעה כימית ממספר סיבות. היא שכיחה מאוד ומתאפיינת בתקופת חביון ארוכה עד להסתמנות הקלינית. חלק מגורמי-הסיכון ידועים, קיים נגע טרום-ממאיר - PIN , וקיים סמן ביוכימי (PSA), הניתן למדידה בנסיוב והיכול להוות מטרת-ביניים להערכת תגובה. המטרה הראשונית היא למנוע מחולים ללא עדות למחלה, כולל אלו עם נגעים טרום-ממאירים, מללקות בסרטן פולשני. הזיהוי של אוכלוסייה בסיכון גבוה ללקות בשאת ממאירה מהווה אבן היסוד במניעה כימית (Chemoprevention). גורמי-הסיכון המוכרים הם גיל מבוגר, אנאמנזה משפחתית של סרטן ערמונית וגזע אפרו-אמריקאי. ברות והשמנה הם גורמי-סיכון חשודים. נגע טרום-ממאיר (PIN) בדרגה גבוהה יכול להיות נגע מקדים לסרטן הערמונית.

טיפול מונע בתרופות כולל מספר תרופות. נמצא, כי ל-Finasteride, מעכב סטרואידי של האנזים5-alpha reductase, יש היכולת להפחית באופן משמעותי סטטיסטית את שיעור השאתות בגברים עם רמות PSA תקינות וללא מימצא מחשיד בבדיקת הערמונית. עלייה בביטוי של פרוסטגלנדינים וגם של האנזים COX-2) Cycloxgenae 2) נמצאה ברקמות תאים של סרטן ערמונית. בעבודות אפידמיולוגיות הודגם, כי טיפול ב- NSAIDs, המעכבים COX-2, יכול להיות קשור בירידה בסיכון לסרטן הערמונית.

נמצא, כי צריכה מוגברת של מזון עשיר בעגבניות שעברו תהליך של בישול יכולה להביא לירידה בסיכון לסרטן ערמונית. ויטמין E נבדק בהקשר של סרטן ריאות בקרב מעשנים, ונמצא כי הוא מוריד סיכון לסרטן ערמונית באוכלוסייה זו. במחקרים קליניים הודגם, כי ויטמין D הוא בעל יכולת לעכב התהוותה של ממאירות בערמונית, ואילו צריכה מוגברת של סידן, ללא קשר למוצרי חלב, יכולה להגביר את הסיכון לסרטן ערמונית. אף שומן שמקורו מן החי יכול להגביר סיכון להתהוות סרטן ערמונית.

מחקר שייערך בעתיד יסייע לבסס רשימת גורמים תזונתיים שיכולים להשפיע באופן חיובי או שלילי על התהוות סרטן ערמונית, וכן לסייע בפיתוח תרופות שתסייענה בהקטנת הסיכון להתהוותה או להתקדמותה של המחלה.

שראל הלחמי, דוד קקיאשוולי, שמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

המטוריה בילדים נגרמת עקב מיגוון רחב של מחלות. הגישה לבירור המטוריה בילדים שונה לחלוטין מהגישה במבוגרים. במאמר זה נסקרות המחלות העיקריות הגורמות להמטוריה בילדים, ומובאות דרכים לבירור ואיבחון הגורם בילד מנקודת מבטו של האורולוג.

שגב שני, זוהר יהלום

מינהל רפואי, יאנסן-סילאג, ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, משרד עורכי דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

נדונים במאמר זה ההיבטים הנוגעים למירשמים מיוחדים - מירשמים שחלות עליהם הוראות נוספות מעבר להוראות הכלליות שנידונו במאמרנו הקודם. נדונים במאמר זה מירשמי מוסדרות רפואיים, ההוראות המינהליות הייחודיות להם, ההיבטים הכלכליים של מירשמים אלו וההוראות הנגזרות משיקולים כלכליים. כמו-כן, נדונים מירשמים לתרופות שאינן רשומות בישראל לפי תקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), ומירשמים לסמים מסוכנים כפי שהוגדרו בפקודת הסמים המסוכנים ותקנותיה.

איתן ישראלי, נועם ארז, שרון מלמד, תומר ישראלי, ניר פארן

המכון למחקר ביולוגי בישראל, נס ציונה

יום עיון בנושא זה התקיים ב-14 בנובמבר 2005 במרכז הרפואי שיבא. יום העיון אורגן ביוזמתה של ברכה רגר, נשיאת האגודה הישראלית למיקרוביולוגיה, בשיתוף עם לישכת המדען הראשי, משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למחלות זיהומיות, ובתמיכת המרכז לחקר מחלות מתהוות. ביום העיון השתתפו מדענים ורופאים מהאקדמיה, מבתי-חולים, ממכוני מחקר, ממשרד הבריאות ומהשירותים הווטרינריים.

רפאל כראל

בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

שלושת האירגונים הללו, ה-NCI, ה-UICC וה-AMACC, חברו יחד באירגון הכנס. הכנס נועד להעלות למודעות הקהילייה הרפואית-מדעית וכלל הציבור את היקף התחלואה ממחלות ממאירות ואת ממדיה במדינות מתפתחות.

יקי כהן, זיו גיל, דני פליס

מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

כאשר תוכן הקיבה מגיע דרך הוושט לגרון נגרם נזק לרירית בית-הדיבור והבליעה. התלונות השכיחות הן צרידות, כיחכוח גרון, הרגשת גוף זר בגרון, קושי בבליעה, שיעול, כאבים והרגשת צריבה בגרון. השם המקובל למחלה זו הוא מחלת הזרימה חזרה הלרינגופרינגאלית (הרפלוקס הלרינגופרינגאלי).

ה-Reflux Symptom Index (RSI)  הוא שאלון המיושם בארה"ב ומטרתו לאתר את הלוקים בזח”ל. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה תרגום ואישרור השאלון לאיבחן הזח”ל בחולים דוברי עברית.

השאלון המקורי תורגם על-ידי שלושה מתורגמנים מאנגלית לעברית. לאחר-מכן תורגם בחזרה מעברית לאנגלית על-ידי שלושה מתורגמנים אחרים. את השאלון המתורגם חזרה לאנגלית והשאלון המקורי מילאו  חולים במרכז להפרעות קול בצפון קרולינה, ארה"ב. תבחינים סטטיסטיים נערכו על-מנת לאשר את הזהות בין השאלונים. בשלב השני מילאו את השאלון בעברית 21 חולים עם הפרעות בקול שלא לקו בשאתות (Tumors), שיתוקים או נזקי עישון במיתרי הקול. כקבוצת בקרה נבחרה קבוצת נבדקים שהופנו למירפאת החוץ בשל בעיות סינוסים ואוזניים, שחייבו הכנסה של סיב אופטי גמיש לשם בדיקתם (9 נבדקים). חולים אלו נבדקו וענו על שאלון הזרימה חזרה.

לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הגירסאות. בין ציוני התשובות של התרגום והשאלון המקורי נמצא מקדם מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (ה- Correlation coefficient היה 0.97). עשרים ואחד נבדקים הוכנסו לעבודה. הגיל הממוצע היה53  שנה (טווח גילים 37-69 שנה). בעשרים חולים היה מדד הזח"ל מעל ל-10 (חיובי לנוכחות זח”ל).

רגישות השאלון שלנו בזיהוי חולים הלוקים בזח”ל הייתה 90.5% עם רווח בר-סמך של 77.9%-100%. סגוליות השאלון הייתה 100%. לאיש מקבוצת הבקרה לא היו סימנים המתאימים למחלת זח”ל.

לסיכום, מדד הזח”ל העברי קל למילוי ונמצא במיתאם עם המימצאים הקליניים. יישומו של שאלון זה בקהילה יעלה את המודעות לבעיה זו ויקל על איבחונה.

_______________________________________

1 זח"ל – זרימה חזרה לרינגופרינגאלית (רפלוקס לרינגופרינגאלי).
 

יפים ברודוב, אמיר סנדץ, שלמה בכר

מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, העמותה הישראלית למנע התקפי לב, המכון לחקר הלב על-שם נויפלד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

עולים חדשים בישראל עלולים להיות בעלי פרופיל כלילי גרוע, המתאפיין בשכיחות גבוהה של יתר-לחץ-דם, יתר שומנים בדם ועישון. במטרה לבדוק השערה זו, נסקרו 1,490 חולים עוקבים, שלקו באוטם שריר הלב ונכללו בסקר דו-חודשי, שנערך בשנת 2002 ב-26 מחלקות לטיפול נמרץ לב בישראל. מתוך 1,490 החולים, 256 היו עולים חדשים אשר הגיעו לישראל לאחר ה-1 בינואר 1990, והשאר היו תושבים ותיקים. קבוצת העולים החדשים הייתה מבוגרת יותר (12±67.5 שנה) וכללה שיעור גבוה יותר של נשים (30%) לעומת הוותיקים (13±63.6 שנה, P<0.001 ו-21%, P<0.003, בהתאמה). שיעור גבוה יותר של עולים לקו ביתר-לחץ-דם (60%), והיו בעלי רמות גבוהות יחסית של כולסטרול בדם (50±201 מ"ג/ד"ל) ותעוקה בעבר (45%) לעומת הוותיקים (45% P<0.001, 48±194 מ"ל/ד"ל  P<0.05, ו-30% P<0.003, בהתאמה). התערבות כלילית מילעורית (7%) וניתוח מעקפים (4%) בעבר בוצעו בשיעור מופחת בקרב העולים לעומת הוותיקים (14% P<0.005 ו-8% P<0.03, בהתאמה). לעומת זאת, באישפוז הנוכחי, לא נמצא הבדל במשך האישפוז ובגישה הטיפולית כגון טיפול ממס קרישים (תרומבוליטי), התערבות מילעורית ראשונית, צינתור כלילי, טיפול במעכבי קולטן IIb/IIIa וקלופידוגרל. שיעור התמותה המתוקנן לגיל נמצא גבוה יותר בקרב העולים החדשים לעומת הוותיקים, תמותה ב-7 ימים (6.3% מול 4.1%), 30 ימים (9.0% מול 6.3%), 6 חודשים (14.1% מול 10.0%, P<0.05) ושנה (18.0% מול 11.7%, P<0.006). הבדל זה מוסבר חלקית על-ידי שוני משמעותי בתכונות הבסיסיות והתחלואה בטרם האישפוז בין שתי הקבוצות. לאחר ביצוע תיקנון רב-משתנים לגיל, מין, דרגת קיליפ £ 2, תעוקה בעבר, יתר-לחץ-דם, התערבות כלילית וניתוח מעקפים בעבר, לא ניצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעורי התמותה בין קבוצת העולים החדשים וקבוצת הוותיקים.

בסקר הישראלי של אוטם חד בשריר הלב בשנת 2002, לעולים חדשים בישראל היה פרופיל כלילי בסיסי גרוע יותר לעומת הוותיקים, אך טופלו בעת האוטם בצורה שווה עם שיעורי תמותה דומים בהשוואה לתושבים הוותיקים.

שמית קדוש, גאלי קופטי, עידית פלטאו

המח' לרפואה פנימית ב' והמח' לרפואת משפחה מחוז צפון, מרכז רפואי העמק עפולה

לשיתוק סרעפת חד-צדדי או דו-צדדי מספר סיבות אפשריות: כאלה שמקורן בפגיעה עצבית וכאלה שמקורן בפגיעה שרירית.

נירופתיה שמסוכרת היא סיבוך שכיח בחולי סוכרת ובעלת מיגוון רחב של ביטויים קליניים.

במאמר זה מובאת פרשת חולה בת 52 שנה, חולת סוכרת שאושפזה עקב שיתוק הסרעפת הימנית. בבירור מקיף שבוצע לחולה לא נמצאה סיבה לשיתוק הסרעפת פרט לנירופתיה שמסוכרת. בבדיקת מעקב לאחר 6 חדשים חל שיפור בהסתמנות הקלינית והרנטגנית. מובאת סקירת הסיפרות שנדון בה הקשר שבין סוכרת לשיתוק סרעפת.
 

אפרים בילבסקי, חבצלת ירדן-בילבסקי, גדעון שטיין, זינאידה פראדין, עליזה זיידמן

מחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה – השרון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלת שד מפושטת המשלחת גרורות גורמת לעיתים רחוקות בלבד לאי-ספיקת כבד. לעיתים נדירות אף יותר, מהווה אי-ספיקת כבד ביטוי ראשוני לממאירות מפושטת בשד. אי-ספיקת כבד חדה נגרמת לרוב על רקע טיפול בתרופות מסיבות של מינון-יתר, מישלב של תרופות שונות העוברות חילוף-חומרים בכבד או כהשפעת-לוואי של תרופות. סיבה שכיחה נוספת היא על רקע זיהום, בעיקר נגיפי. רק בשיעור נמוך מאוד נמצא כי הסיבה היא מחלה ממאירה. בסקירת הסיפרות נמצאו פרשות חולים ספורים בלבד עם אי-ספיקת כבד סוערת כביטוי ראשוני למחלה שאתית של השד המשלחת גרורות. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על אישה צעירה שנשלחה לבירור בעקבות חשד להפרעה בתיפקודי כבד, ובהמשך אובחנה כלוקה בממאירות בשד עם גרורות מפושטות בכבד ומהלך מחלה סוער מאוד, אשר הביא לפטירתה תוך מספר ימים ממועד קביעת האבחנה.

יצחק מלצר¹, ניסים בנג'ויה², יעקב קפלנסקי³

¹המעבדה לשיקום ולחקר התנועה על-שם שוורץ, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן-גוריון, ²המעבדה לביו-מכניקה, המיכללה האקדמית לחינוך על-שם קיי, באר-שבע, ³המח' לפרמקולוגיה קלינית, אוניברסיטת בן-גוריון

שיווי-משקל בגיל הזיקנה מהווה יסוד חשוב בשמירת העצמאות התיפקודית. לליקויים בשיווי-משקל ולנפילות השפעה עצומה במדינות המערב על איכות-החיים של קשישים ועל הוצאות מערכות הבריאות. כחלק מתכנית אסטרטגית של שירותי הבריאות, קיים הצורך לפתח שיטות התערבות יעילות ומעשיות אשר באפשרותן לשפר שיווי-משקל בקרב קשישים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק צורות תירגול שונות והשפעתן על מערכת שיווי-משקל, ולהשוות בין תירגול ייעודי לבין תירגול לשיפור כוח שרירים בקרב קשישים.

לשם כך נכללו במחקר 42 קשישים עצמאיים שסווגו באופן אקראי לשלוש קבוצות: אימון שיווי-משקל (BT), אימון איזומטרי (IT) ובקרה ללא אימון (CG). בכל קבוצה נכללו 14 מתנדבים. בדיקות שיווי-משקל סטטיות במצבים שונים בעמידה (עיניים פקוחות או עצומות, בסיס עמידה רחב או צר ועמידה על-גבי מישטח קשה או רך) ודינמיות (גבולות שיווי-המשקל במישור הקידמי-אחורי ובמישור הצדדי) בוצעו במעבדה לביו-מכניקה תוך עמידה על פלטת כוח. כוח השרירים בגפיים התחתונים  נמדד באמצעות דינמומטר איזוקינטי. הבדיקה נעשתה לפני ולאחר 3 חודשי אימון. מדדי שיווי משקל וכוח שרירים הושוו באמצעות Repeated-measures ANOVA.

קבוצת ה-BT שיפרה באופן מובהק את גבולות שיווי-המשקל בעמידה הן במישור הקידמי-אחורי והן במישור הצדדי בהשוואה לקבוצות המחקר האחרות (IT, CG). לא חל שיפור בכוח שרירים בגפיים התחתונים. בשתיים מבדיקות שיווי המשקל הסטטי נמצא שיפור מובהק בקבוצת ה-BT בלבד. כמו-כן, 64.2% מהנכללים בקבוצת ה-BT דיווחו על עלייה בביטחון העצמי לעומת 35.7% בלבד בקרב קבוצת ה-IT.

לסיכום, נראה כי אימון ייעודי משפר את גבולות שיווי-המשקל (ההיבט הדינמי), ללא שינוי בכוח השרירים. לא ניתן לומר בוודאות שחל שיפור בשיווי-משקל סטטי כתוצאה מהאימון.

משה חיימוף, מריאן קלמנוביץ, רפאל פיינמסר

מירפאת סחרחורת, מח' אף אוזן גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין

נפילות קורות בכל קבוצות הגיל, אולם מרביתן מתרחשות בקבוצת הגיל עד 5 שנים ומעל 65 שנה. בהשוואה לידלדים, בגיל המבוגר הסיכון להתאשפז בעקבות נזקי נפילה גבוה פי 10, והסיכון למוות בגינה גבוה פי 8. חבלה היא הסיבה החמישית למוות בגילאים מעל 65 שנה, ונפילות גורמות ל-70% ממקרי מוות בתאונות בגילאי 75 שנה ומעלה.

אליעוז חפר

לשכת הבריאות המחוזית, חיפה, החוג למינהל מערכות בריאות, מיכללת עמק יזרעאל, אוניברסיטתNew England, המיכללה לישראל

כאשר מפורסמים מחקרים מדעיים יש לשקול גורמים שונים המשפיעים על תוצאותיהם. גורמים אלו מסווגים לקבוצת הסברים לא סיבתיים וסיבתיים, שאינם בהכרח אלו שהחוקרים מייחסים להם את תוצאותיהם. בחירת ההסבר הסיבתי הסביר ביותר לתוצאות המחקר נעשית לפי כלל "התער של אוקאם", אולם אין די בכך לסיבתיות. במקרים רבים הציבור והתקשורת נוטים לפרש מיידית קשר מובהק סטטיסטית כהוכחת סיבתיות, אולם קיימים מספר מדדים הקרויים על-שם Bradford Hill, אשר הקשר האפידמיולוגי הוא רק אחד מהם. וככל שמתקיימים מהם יותר, יש חיזוק רב יותר לכך שגורם החשיפה הוא הסיבה לתוצאה.

לבסוף, קיים פער בין מחקר על גורם סיבתי ומדיניות בריאות. גם לאחר שהחשיפה נמצאה כגורם סיבתי סביר, קיימים תהליכים מתווכים המערבים כוחות במנהל ציבורי, מעורבות של מקבלי החלטות ופעילות פוליטית, עד שמימצאים אודות גורם סיבתי על תחלואה או על השפעות מזיקות של טיפול רפואי יחוללו שינוי במדיניות בריאות.

כהמחשה לפער הזה יוצגו שלוש דוגמאות של מחקרים שתוצאותיהם היו מבוססות. הראשון על הנזקים הבריאותיים של התרופה "Vioxx" = Rofecoxib, השני אודות נזקי הטיפול ההורמוני החלופי לנשים בגיל חדילת-אורח, והשלישי אודות נזקי הקרינה מטלפונים ניידים. לעומת התוצאות המובהקות סטטיסטית, מדיניות הבריאות בכל אחד ממצבים אלו שונה ומובהקת פחות. מדיניות בריאות אינה מבוססת רק על מספרים ותוצאות כמותיות, אלא על שיקולים נרחבים ומורכבים הרבה יותר.