תוצאת חיפוש

אפרים בילבסקי, חבצלת ירדן-בילבסקי, גדעון שטיין, זינאידה פראדין, עליזה זיידמן

מחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה – השרון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלת שד מפושטת המשלחת גרורות גורמת לעיתים רחוקות בלבד לאי-ספיקת כבד. לעיתים נדירות אף יותר, מהווה אי-ספיקת כבד ביטוי ראשוני לממאירות מפושטת בשד. אי-ספיקת כבד חדה נגרמת לרוב על רקע טיפול בתרופות מסיבות של מינון-יתר, מישלב של תרופות שונות העוברות חילוף-חומרים בכבד או כהשפעת-לוואי של תרופות. סיבה שכיחה נוספת היא על רקע זיהום, בעיקר נגיפי. רק בשיעור נמוך מאוד נמצא כי הסיבה היא מחלה ממאירה. בסקירת הסיפרות נמצאו פרשות חולים ספורים בלבד עם אי-ספיקת כבד סוערת כביטוי ראשוני למחלה שאתית של השד המשלחת גרורות. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על אישה צעירה שנשלחה לבירור בעקבות חשד להפרעה בתיפקודי כבד, ובהמשך אובחנה כלוקה בממאירות בשד עם גרורות מפושטות בכבד ומהלך מחלה סוער מאוד, אשר הביא לפטירתה תוך מספר ימים ממועד קביעת האבחנה.

יצחק מלצר¹, ניסים בנג'ויה², יעקב קפלנסקי³

¹המעבדה לשיקום ולחקר התנועה על-שם שוורץ, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן-גוריון, ²המעבדה לביו-מכניקה, המיכללה האקדמית לחינוך על-שם קיי, באר-שבע, ³המח' לפרמקולוגיה קלינית, אוניברסיטת בן-גוריון

שיווי-משקל בגיל הזיקנה מהווה יסוד חשוב בשמירת העצמאות התיפקודית. לליקויים בשיווי-משקל ולנפילות השפעה עצומה במדינות המערב על איכות-החיים של קשישים ועל הוצאות מערכות הבריאות. כחלק מתכנית אסטרטגית של שירותי הבריאות, קיים הצורך לפתח שיטות התערבות יעילות ומעשיות אשר באפשרותן לשפר שיווי-משקל בקרב קשישים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק צורות תירגול שונות והשפעתן על מערכת שיווי-משקל, ולהשוות בין תירגול ייעודי לבין תירגול לשיפור כוח שרירים בקרב קשישים.

לשם כך נכללו במחקר 42 קשישים עצמאיים שסווגו באופן אקראי לשלוש קבוצות: אימון שיווי-משקל (BT), אימון איזומטרי (IT) ובקרה ללא אימון (CG). בכל קבוצה נכללו 14 מתנדבים. בדיקות שיווי-משקל סטטיות במצבים שונים בעמידה (עיניים פקוחות או עצומות, בסיס עמידה רחב או צר ועמידה על-גבי מישטח קשה או רך) ודינמיות (גבולות שיווי-המשקל במישור הקידמי-אחורי ובמישור הצדדי) בוצעו במעבדה לביו-מכניקה תוך עמידה על פלטת כוח. כוח השרירים בגפיים התחתונים  נמדד באמצעות דינמומטר איזוקינטי. הבדיקה נעשתה לפני ולאחר 3 חודשי אימון. מדדי שיווי משקל וכוח שרירים הושוו באמצעות Repeated-measures ANOVA.

קבוצת ה-BT שיפרה באופן מובהק את גבולות שיווי-המשקל בעמידה הן במישור הקידמי-אחורי והן במישור הצדדי בהשוואה לקבוצות המחקר האחרות (IT, CG). לא חל שיפור בכוח שרירים בגפיים התחתונים. בשתיים מבדיקות שיווי המשקל הסטטי נמצא שיפור מובהק בקבוצת ה-BT בלבד. כמו-כן, 64.2% מהנכללים בקבוצת ה-BT דיווחו על עלייה בביטחון העצמי לעומת 35.7% בלבד בקרב קבוצת ה-IT.

לסיכום, נראה כי אימון ייעודי משפר את גבולות שיווי-המשקל (ההיבט הדינמי), ללא שינוי בכוח השרירים. לא ניתן לומר בוודאות שחל שיפור בשיווי-משקל סטטי כתוצאה מהאימון.

משה חיימוף, מריאן קלמנוביץ, רפאל פיינמסר

מירפאת סחרחורת, מח' אף אוזן גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין

נפילות קורות בכל קבוצות הגיל, אולם מרביתן מתרחשות בקבוצת הגיל עד 5 שנים ומעל 65 שנה. בהשוואה לידלדים, בגיל המבוגר הסיכון להתאשפז בעקבות נזקי נפילה גבוה פי 10, והסיכון למוות בגינה גבוה פי 8. חבלה היא הסיבה החמישית למוות בגילאים מעל 65 שנה, ונפילות גורמות ל-70% ממקרי מוות בתאונות בגילאי 75 שנה ומעלה.

אליעוז חפר

לשכת הבריאות המחוזית, חיפה, החוג למינהל מערכות בריאות, מיכללת עמק יזרעאל, אוניברסיטתNew England, המיכללה לישראל

כאשר מפורסמים מחקרים מדעיים יש לשקול גורמים שונים המשפיעים על תוצאותיהם. גורמים אלו מסווגים לקבוצת הסברים לא סיבתיים וסיבתיים, שאינם בהכרח אלו שהחוקרים מייחסים להם את תוצאותיהם. בחירת ההסבר הסיבתי הסביר ביותר לתוצאות המחקר נעשית לפי כלל "התער של אוקאם", אולם אין די בכך לסיבתיות. במקרים רבים הציבור והתקשורת נוטים לפרש מיידית קשר מובהק סטטיסטית כהוכחת סיבתיות, אולם קיימים מספר מדדים הקרויים על-שם Bradford Hill, אשר הקשר האפידמיולוגי הוא רק אחד מהם. וככל שמתקיימים מהם יותר, יש חיזוק רב יותר לכך שגורם החשיפה הוא הסיבה לתוצאה.

לבסוף, קיים פער בין מחקר על גורם סיבתי ומדיניות בריאות. גם לאחר שהחשיפה נמצאה כגורם סיבתי סביר, קיימים תהליכים מתווכים המערבים כוחות במנהל ציבורי, מעורבות של מקבלי החלטות ופעילות פוליטית, עד שמימצאים אודות גורם סיבתי על תחלואה או על השפעות מזיקות של טיפול רפואי יחוללו שינוי במדיניות בריאות.

כהמחשה לפער הזה יוצגו שלוש דוגמאות של מחקרים שתוצאותיהם היו מבוססות. הראשון על הנזקים הבריאותיים של התרופה "Vioxx" = Rofecoxib, השני אודות נזקי הטיפול ההורמוני החלופי לנשים בגיל חדילת-אורח, והשלישי אודות נזקי הקרינה מטלפונים ניידים. לעומת התוצאות המובהקות סטטיסטית, מדיניות הבריאות בכל אחד ממצבים אלו שונה ומובהקת פחות. מדיניות בריאות אינה מבוססת רק על מספרים ותוצאות כמותיות, אלא על שיקולים נרחבים ומורכבים הרבה יותר.

אורי הלמן, יעקב בנטוב

בית-הספר רקנאטי למקצועות הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מומים קשים מלידה הם הסיבה המובילה לתמותת תינוקות - כ-21% מכלל מקרי המוות בתינוקות. הסיבות למומים מבניים משתייכות לשלוש קטגוריות: גורמים גנטיים, גורמים סביבתיים ושילוב ביניהם, כל אלה יכולים לבוא לידי ביטוי בטיפולי פוריות.

בשנת 1999 ערכוBergh  וחב' [11] מחקר רטרוספקטיבי בכל הילדים מהריונות הפריה חוץ-גופית (להלן – הח"ג1) בשבדיה. במחקר חושב הסיכון היחסי (RR) 1.39 (95% CI 1.25-1.54), ולא נעשה תקנון לגיל האם ולוולדנות.

בשנת 2002 שמו Hansen וחב' [7] דגש במחקרם על הימנעות מבעיות מתודולוגיות שנישנו במחקרים קודמים, ומצאו סיכון יחסי (OR) למומים הגבוה פי 2 (1.5-2.9) לאחר הח”ג ופי 2 (1.3-3.2) לאחר ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). כאשר חושב הסיכון היחסי בהריונות של עובר יחיד שנולד במועד  (Term singletons), נמצא כי הסיכון היחסי למומים נותר דומה 2.2 (1.2-4) ל-ICSI, ו-2.1 (1.4-3.2) להח”ג. התוצאות תוקננו לגיל האם, ולדנות ומין הילוד.

במטה-אנליזה של 19 עבודות נמצא סיכון יחסי של 1.29 למומים מלידה בהריונות מהח"ג לעומת הריונות עצמוניים (Spontaneous).

ניתן לסווג את ההסברים לקשר אפשרי לשלוש קבוצות: הקבוצה הראשונה כוללת את מאפייני האוכלוסייה הנמצאת בטיפולים. מספר גורמי-סיכון נמצאו מאפיינים אוכלוסייה זו: גיל מבוגר, ולדנות נמוכה, אי-פוריות והרגלים כגון עישון. הקבוצה השנייה קשורה לשיטות המיושמות בטיפולי פוריות: תהליך ההפריה כולו מתרחש בהשפעת תהליך שאינו פיזיולוגי. הקבוצה השלישית עוסקת במאפייני ההריון שהושג לאחר טיפולי פוריות: שכיחות הריונות מרובי עוברים היא גבוהה מאוד לעומת האוכלוסייה הכללית, ויש לזכור כי הריונות מרובי עוברים חושפים את הילודים לגורמי-סיכון נוספים, כגון לידת פג ומשקל לידה נמוך.

לסיכום, ההתקדמות הרבה שהתחוללה בתחום הטיפולי הפוריות בשנים האחרונות עוררה חששות בקרב מספר חוקרים, ונראה כי המגמה המסתמנת ממחקרים אחרונים בתחום אכן מצדיקה חששות אלו. יש לתת תשומת-לב מיוחדת לבדיקה מקדימה של גורמי-הסיכון באוכלוסייה המטופלת ולנסות למזער את השפעתם על הטיפול.

____________________________

1 הח"ג – הפריה חוץ-גופית

אסף בן-מאיר, דוד ורון, יובל גיאלצ'ינסקי, נתן רוז'נסקי

מח' נשים ויולדות ויח' הקרישה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

אירועים פקקתיים-תסחיפיים ורידיים שכיחים במיילדות ובמחלות נשים, ומהווים גורם משמעותי לתחלואה ותמותה. בשנים האחרונות חלה ירידה בשכיחות סיבוכים אלו בעקבות טיפולים מונעים יעילים.

המטרות במאמר הנוכחי היו לסקור את שיטות המניעה והטיפול השונות במיילדות וגינקולוגיה, להעריך את יעילותם, ולגבש גישה מובנת ופרוטוקולים מתאימים לאוכלוסייה בישראל.

במחקרים שונים הוכח כי הטיפול המונע בטוח יותר, יעיל קלינית וחסכוני בחישובי עלות-תועלת יחסית לשיטות המעקב השונות. למרות זאת, מסקרים שנערכו במדינות שונות בעולם עלה כי מנתחים רבים מהצפוי מעידים שאינם נוקטים בגישה טיפולית זו. במחלקתנו התקיים דיון מקיף עם ההמטולוגים ומומחי הקרישה, ובעקבות הידע שנצטבר בעולם ובמוסדנו, גיבשנו פרוטוקולים מובנים עם תרשימי זרימה פשוטים ובהירים לטיפול מונע בפקקת ורידית עמוקה ותסחיף בריאות, הן במחלקת נשים לאחר ניתוחים והן במחלקת יולדות.

לסיכום, קביעת מדיניות מחלקתית תעלה את המודעות ליישום הטיפול המונע, ועשויה להקטין את התחלואה והתמותה ממחלה פקקתית-תסחיפית.

אסנת לבציון-קורח, אבי ישראלי

הנהלת בית החולים האוניברסיטאי הדסה  משרד הבריאות בית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית והדסה

בשנת 1999, עקב משבר במערכת הבריאות, החל בבריטניה תהליך נרחב של רפורמה והתחדשות, שכלל הגדלה ניכרת של התקציב לבריאות. שיטת הכוכבים פותחה להערכת ביצוע המוסדות הרפואיים השונים. הערכת בתי-החולים הכלליים מורכבת מהשגת היעדים העיקריים ורמת הביצוע ב-36 מדדים שנקבעו וסווגו לשלושה נושאי מיקוד: היבט קליני, היבט החולה והיבט לוגיסטי. היעדים העיקריים ומדדי הביצוע נקבעים מידי שנה בהתאם להשגת היעדים בשנה הקודמת ולבעיות שהתעוררו במהלך שנה זו. בשנת 2004 היעדים העיקריים היו קיצור מישכי שהייה בחדר-המיון, קיצור מישכי התורים לביקורי מירפאה ולאישפוז ברירני, ניהול פיננסי, ניקיון בית-החולים ועוד. שיטת חישוב הניקוד וקביעת מספר הכוכבים (0-3) נעשית על-ידי שיקלול הציון ביעדים העיקריים וניקוד בנושאי המיקוד. לאחר שלוש שנות הערכה נבחנה הצלחת השיטה ביחס למטרות שהוצבו. ניתן לראות שיפור ניכר ברמת הרפואה והשירות הניתנים בתחומים שנבדקו. התהליך לווה בפירסום מידע אודות התוצאות. בד בבד מתוכננת רפורמה בתחום בחירת שירותי בריאות. בצד השיפור הובעה ביקורת רבה במספר נושאים: ציון בית-החולים אינו מלמד על איכות הטיפול במחלקות השונות, פירסום הציונים בעיתונות גורם לפגיעה באמון שיש לחולים בצוות הרפואי המטפל בהם ולירידה במורל בקרב אנשי הצוות. כמו-כן נמתחה ביקורת על היעדר מעורבות מספקת של בתי-החולים המוערכים בקביעת המדדים.

ראשי מערכת הבריאות בישראל מתחבטים בשאלת הערכת בתי-החולים. מהניסיון בעולם ידוע, כי עצם ביצוע ההערכה גורם לשיפור, אך כשהוא מבוצע בצורה לא נכונה הוא עלול להזיק. יישום עקרונות שיטת הכוכבים בישראל מחייב התאמת המדדים למציאות הקיימת בישראל ולבעיות הקיימות הייחודיות לה. נודעת חשיבות עליונה לאיכות הנתונים, להתייחסות נכונה לתמהיל החולים ולהנעת התהליך בשיתוף-פעולה מלא עם הגורמים המקצועיים בתחומים השונים בכלל ועם מנהלי בתי-החולים בפרט.

מאיר נדב, יעל בשור, אשר שיבר

המח' לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, והחטיבה לפסיכיאטריה מרכז למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, המח' לחינוך, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

לידת-מת (dead-birth או Stillbirth) היא תופעה מוכרת בסיפרות הרפואית אשר קיבלה התייחסות מועטה בלבד להיבטים הפסיכולוגיים שלה. רק בשנים האחרונות נערכו מספר מחקרים שנידונו בהם ההשפעות הפסיכולוגיות של התופעה על נשים ומשפחותיהן, וגישתם של אנשי צוות בבתי-חולים ללידת-מת.

במאמר הנוכחי אנו מצביעים על קושי ייחודי בעיבוד אבל על לידת-מת. להבדיל מגישה פסיכודינמית פרוידיאנית תוך-נפשית לאבל, מובאת בזאת גישה תיאורטית-פסיכולוגית של סמיוטיקה-חברתית המסבירה את הקשיים בייצוג התופעה על-ידי סממנים תרבותיים מקובלים. הגישה של סמיוטיקה-חברתית עשויה להבהיר את הקושי הייחודי הנעוץ באבל לאחר לידת-מת. הטענה העיקרית שלנו מצביעה על סיבוך אפשרי של האבל על לידת-מת כאבל מורכב, בגלל היות העובר המת "Non-person" עבור החברה, בעוד שהאם היולדת חשה באובדן בעוצמה רבה. פער זה יוצר את הפוטנציאל לפסיכופתולוגיה בעקבות לידת-מת. במאמר נסקרת הסיפרות הפסיכולוגית הקיימת ביחס להשפעות של לידת-מת על הורים ואנשי צוות המטפלים בהורים שילדו לידת-מת. לבסוף, מוצעות דרכי-פעולה מתאימות כדי להקל על ההורים האבלים.

זייד עבאסי, בשארה בשארה, עפיף יעקוב, אהרון הופמן

המח' לפיזיולוגיה וביופיזיקה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, המח' לכירורגית כלי-דם והשתלת כיליה, מרכז רפואי רמב"ם ,חיפה, המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי רמב"ם ,חיפה

הורמון הארגנין ואזופרסין ממלא תפקיד מרכזי בוויסות מאזן הנוזלים בגוף והאוסמולריות שלהם. הוא מופרש בתגובה לעלייה באוסמולריות הפלסמה או לירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי. אברי המטרה העיקריים  של ארגנין ואזופרסין הם הכיליה וכלי-דם, המגיבים באגירת מים ועלייה בלחץ-הדם. הפעילות הביולוגית של ארגנין ואזופרסין מתווכת על-ידי שני קולטנים: (1 V2, הנמצא בשפע בכיליה. הפעלתו מביאה לעלייה בצפיפות תעלת המים אקוואפורין-2, ועל-ידי כך מוגברת חדירת מאסף השתן למים; 2) V1, הנמצא בשפע בדופן כלי-דם והפעלתו מביאה לעלייה בטונוס שלהם. מלבד חשיבותה הפיזיולוגית, מערכת הארגנין ואזופרסין ממלאת תפקיד חשוב בפתופיזיולוגיה של מספר מחלות, כגון, אי-ספיקת לב מגודש, צמקת הכבד ו-SIADH. בכל המצבים האלה רמות הארגנין ואזופרסין בפלסמה עולות כתלות של חומרת המחלה, ותורמות תרומה משמעותית להיווצרות בצקות והיפונתרמיה. מסיבה זו נעשו מאמצים ניכרים מזה מספר עשורים לפתח חוסמים ברירניים של ארגנין ואזופרסין כאמצעי טיפול בהפרעות אלו. אולם הרפואה בכלל ותחום הנפרולוגיה בפרט לקו בהיעדר חוסמי ארגנין ואזופרסין יעילים שניתן ליטול אותם דרך הפה ושיהיו בעלי מחצית-חיים ארוכה. בשנים האחרונות פותחו מספר חוסמי ארגנין ואזופרסין בעלי מיבנה לא חלבוני ומחצית-חיים ארוכה שיעילותם הקלינית הודגמה בשלושת מצבי החולי שצוינו לעיל. מתן  חוסמי ארגנין ואזופרסין, ולו לתקופה קצרה, לחולים הלוקים באי-ספיקת לב, צמקת הכבד ו-SIADH, מביא לעלייה בהפרשת מים חופשיים ושיפור ההיפונתרמיה מבלי לגרום להפרעות בריכוז שאר המלחים בגוף. השפעות-הלוואי היו מיזעריות והתבטאו בעיקר בהרגשת צמא קלה. בסקירה זו ההתמקדות היא בשני היבטים: בתכונות הפרמקולוגיות של חוסמי ואזופרסין מחד-גיסא, והיישומים הקליניים שלהם במצבי חולי המאופיינים במאזן נוזלים חיובי והיפונתרמיה, מאידך-גיסא.

ערן תמיר, מיכאל היים, אורי אופנהים, יצחק זיו נר

מחלקת שיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

נעל רפואית מוגדרת כנעל הבנויה באופן הנותן מענה לבעיה תיפקודית או מיבנית בכף הרגל. לאדם עם מיבנה ותיפקוד תקינים של כפות הרגליים אין צורך בנעל רפואית.

בישראל נעליים רפואיות מסופקות לזכאים על-ידי משרד הבריאות. התנאים לזכאות כוללים עיוותים בכפות הרגליים המונעים אפשרות להתאמת נעל רגילה, נירופתיה עם כיבים פלנטריים, צורך במידות לא מקובלות, קיצור גף תחתון של שלושה סנטימטרים ומעלה וכפות רגליים בלתי שוות באורכן בהפרש של שתי מידות נעל לפחות.

לנעליים רפואיות תפקיד חשוב במניעת סיבוכים בכף הרגל של חולי סוכרת, והתאמת נעליים רפואיות מקטינה באופן משמעותי את סיבוכי הרגל בחולי סוכרת ובעקבות זאת את שיעור הקטיעות. נעל רפואית בחולה סוכרת מגנה על כף הרגל מפני חבלה חיצונית, מהיווצרות פצעי שיפשוף באזורים שונים ומפני היווצרות כיבים פלנטריים.

נעל רפואית בנויה משני חלקים עיקרים: מידרס וחלק עליון הבנויים גם הם מרכיבי מישנה. בניית הרכיבים השונים והשילוב בין הרכיבים השונים מבוצעים על-פי מירשם בהתאם ללקות (פתולוגיה).

זוהר יהלום, שגב שני

משרד עורכי-דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המיכללה האקדמית עמק יזרעאל, יאנסן-סילאג ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מתן מירשם לחולים, דהיינו מתן הוראה בכתב על טיפול במטופלים, הוא אחת מסמכויותיו המרכזיות של הרופא. בסעיף 1 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, שמוגדר בו מהו "עיסוק ברפואה", המיוחד אך ורק לרופאים מורשים, נימנה מתן המירשם כאחד מהעיסוקים המיוחדים לרופאים, לצד בדיקתם, אביחונם וריפויים של חולים ופצועים. בניגוד לסמכויות רפואיות אחרות, בכל הנוגע למתן מירשם, מעולם לא ניתנה הכרה חוקית (במיסגרת מה שמכונה כ"פעולות חריגות" על-פי סעיף 59 לפקודת הרופאים), לאפשרות של מתן מירשם בידי אנשי צוות רפואי שאינם רופאים. בהיבט המעשי, אין ספק שמתן מירשמים הוא מהפעולות השכיחות ביותר בעבודתם היומיומית של חלק ניכר מציבור הרופאים. במדינת ישראל, כבמרבית מדינות העולם, מרבית התרופות הזמינות, ובתחומי רפואה מסוימים, כל התרופות הזמינות, הן תרופות מירשם, דהיינו תרופות שניפוקן למטופלים מחייב קיום מירשם. הסדרי מימון שונים, ובראשם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העניקו מעמד מיוחד למירשמי רופא גם ביחס לתרופות שאינן תרופות מירשם, ואף ביחס למוצרים שאינם תרופות כלל. הסדרים אלה מגבירים עוד יותר מתן מירשמים. על-פי הערכות קופות-החולים, מספר המירשמים בישראל עומד על למעלה מ-50 מיליון בשנה, ומכאן שבממוצע כל רופא רושם מספר אלפי מירשמים בשנה! העלייה הגוברת והולכת בצריכת תרופות, בצירוף ה"מונופול" שמוקנה לרופאים במתן מירשמים מכוח החוק, מחייב חלק ניכר מציבור הרופאים להקדיש זמן רב ברישום מירשמים ובפעולות נילוות.

במצב זה, ובהתחשב בעובדה שתיעוד ההוראה הרפואית בדרך של מירשם הוא בעיקרו פעולה רשמית-משפטית, ניתן היה לצפות כי תחום מתן המירשמים יוסדר באופן מפורט בחוק. כמו-כן, ניתן היה לצפות כי הוראות החוק הנוגעות למתן מירשמים תהיינה שגורות בפיו של כל רופא העוסק במתן מירשמים כדבר שבשיגרה. בחינה של המציאות הישראלית מעידה שלא כך הוא הדבר. הוראות החוק העוסקות במתן מירשמים הן מעטות, ונותנות מענה לחלק קטן מהשאלות המתעוררות כתוצאה מיישום נרחב של נוהל (פרקטיקה) זה. במקרים רבים, אין בנמצא תשובה ברורה לשאלות שהן בעלות השפעה ניכרת על מערכת הבריאות בישראל ועל גורלם של מטופלים. יתרה מכך, גם הוראות החוק הקיימות אינן מוכרות בהכרח לציבור הרופאים, ולא ברור באיזו מידה הן נאכפות.

לפיכך, המטרה במאמר זה היא לסקור את הוראות החוק העוסקות במירשם הרופא ולנתח את משמעותן, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בנוהל הנהוג בישראל. עקב מורכבות הנושא, החלטנו לפצל מאמר זה לשני חלקים: בחלק הראשון נדונים היבטים משפטיים ורגולטוריים של מירשם רופא באופן כללי, בעוד שבחלק השני נדונים מירשמים מיוחדים – מירשמי מוסדות רפואיים, מירשמים לתרופות שאינן רשומות לפי תקנה 29 ומירשמים לסמים מסוכנים.

טיבריו עזרי, שמואל עברון, הנרי חדד, יהודה רוט

מח' הרדמה, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מח' הרדמה, בית-החולים האנגלי, נצרת, מחלקת אף-אוזן-גרון - ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי אדית וולפסון, חולון והפקולטה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התיאורים הראשונים לפיום הקנה (Tracheostomy) מופיעים בכתבים הינדים משנת 2000 לפנה"ס ובכתבים מצריים משנת 1500 לפנה"ס.

מאז ועד המאה ה-19 הופיעו תיאורים שונים לביסוס השיטה כמצילת חיים בבעלי-חיים ובבני-אדם.

צינרור הקנה תואר לראשונה על-ידי וזליוס בשנת 1543. בשנת 1833 דיווח טרוסו על הצלת חייהם של 200 חולי קרמת (Diphtheria) על-ידי פיום הקנה. בשנת 1871 הצליח טרנדלנבורג מגרמניה לבצע הרדמה תוך-קנית באדם על-ידי פיום הקנה והחדרת חומרי הרדמה דרך הצינורית. הטיפול הברירני (Elective) הראשון בצינרור הקנה לצורך הרדמה דווח על-ידי מקיואוון בשנת 1878, והוא גם היה הראשון שחסם את פתח הגרון לאחר הצינרור באמצעות תחבושת למנוע חדירת דם והפרשות לריאות.

ציון דרך נוסף היה עם מתן קוקאין על-ידי רוזנברג ו-קון (1895) כחומר מאלחש לגרון למניעת רפלקס שיעול בעת הצינרור. טיפול נרחב בצינרור ופיום הקנה נעשה בימי מלחמת העולם הראשונה.

מגיל (1888-1986) הבין את יתרון ההרדמה עם צינרור הקנה. בזכותו הפכה ההרדמה לתחום התמחות נפרד ומבוסס. בשנת 1913 פותח הלרינגוסקופ ההרדמתי הראשון על-ידי ג'קסון ושוכלל על-ידי מגיל, מילר ו-מקינטוש. בשנת 1942 הוכנס לראשונה הטיפול בקוררה לצורך הרפיית שרירים בעת ניתוחי בטן, וכך הפך צינרור הקנה הפך לטיפול שבשיגרה.

כן מצוין בסקירה זו מקצת התרומה של הרפואה בישראל לפיתוח פיום הקנה.

נחום ורבין

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אויברסיטת תל אביב

אמן נוהג להשאיר חתימה על יצירתו. לא מזמן קראתי באחד העיתונים, באותו עמוד המספר על מעשים מופלאים מהעולם הרחב, על מנתח שהגדיל לעשות ובתום ניתוח מוצלח חרט בסכין המנתחים את שמו על בטן החולה.

אבי עורי

סביון

לא עבר זמן רב מאז חזרתי מהשבי המצרי לאחר מלחמת יום הכיפורים, התחלתי את עבודתי בתל השומר במרכז השיקום, והחילותי לשלוח מאמרים, מכתבים וסקירות למערכת "הרפואה" ולכתבי עת אחרים. 

חגי לוין

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

פרס נובל ברפואה לשנת 2005 הוענק במשותף לשני חוקרים: רובין וורן ובארי מרשל, עבור גילוי החיידק הליקובקטר פילורי (ה"פ; Helicobacter pylori) ותפקידו בדלקת קיבה ומחלות כיב. גילוי זה נתקל בתחילה בחוסר אמון מצד המימסד המדעי, אך בהמשך הפך קיומו לעובדה וכתוצאה מכך התחוללה מהפיכה בטיפול במחלות הכיב. במאמר יסקרו התנאים שהובילו לגילוי ולהכרה בחיידק במקום ובזמן מסוימים, תוך התייחסות לשאלה – מדוע לא התגלה החיידק קודם לכן? הסקירה ההיסטורית תראה כי החיידק ניצפה קודם לכן, אך הקהילייה המדעית התעלמה מקיומו. בהתאם לדגם הפילוסופי של קון על מהפכות מדעיות, מדווח בסקירה זו כיצד במשך עשרות שנים גרמו התפיסות המוטעות בדבר הלחץ הנפשי הגורם לכיבים והעקרות של הקיבה להתעלמות מהחריגות בתיאוריה ומהמחקרים שהדגימו את קיומו של החיידק בקיבה. יודגם כיצד שינוי פרדיגמה לאחר תגלית מדעית נשען על גורמים רבים, ולאו דווקא על טיעונים הגיוניים טהורים.

הסקירה תאפשר לנו לשים לב ללקח ההיסטורי שעובדות וראיות הן תלויות תרבות, ושחוקרים ורופאים ביקורתיים חיוניים להתקדמות המדע והרפואה.